picc置管前评估

输液治疗的最佳实践
1、程序化操作 2、减少穿刺次数 3、减少并发症 4、减少病人费用 5、提高病人满意度 6、减少劳动强度 7、减少针刺伤
感谢下 载
治疗方案的评估
输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质
－pH值 －渗透压
穿刺部位的评估
皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易度
执行穿刺者
普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team
输液工具的应用
止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术
头静 脉（第三选择）
贵要静脉
（首选）
正中静脉
（次选）
PICC静脉选择--贵要静脉
• 90%的PICC放置于此。 • 直、粗，静脉瓣较少。 • 当手臂与躯干垂直时，为最
直和最直接的途径，经腋静 脉、锁骨下、无名静脉，达 上腔静脉。
PICC静脉选择--肘正中静脉
• 粗直，但个体差异较大，静 脉瓣较多。
中心静脉疗法
渗透压的最大值 >500 mOsm/L pH值的最大值 >10%葡萄糖 刺激性药物 发泡剂
2. 病人情况的评估
全身因素
• 意识状况：是否昏迷、躁动，能否配合穿刺；置管后有无意外拔管的危险因 素。
• 精神状况：过度紧张可能引起血管收缩、痉挛导致送管困难。 • 是否抗凝治疗或出血倾向。 • 病情危重：脱水、血容量不足导致血管塌陷引起穿刺困难；穿刺后可能引起
病情急变，家属能否接受？ • 有否机械通气：正压通气使胸腔压升高，导管易回血，堵管发生率增高。
局部因素
• 静脉置管史：置管次数、位置、顺利与否、留置时间、有无并发症 • 起搏器置入史 • 穿刺侧肢体肌张力？有无偏瘫或肌张力过高 • 关节疾病史，活动度？ • 预插路径的肿瘤或外科手术史：锁骨肉瘤、乳腺肿瘤伴淋巴清扫、肺癌伴淋
• 故应于静脉穿刺前确认定位。 • 理想情况下，肘正中静脉加
入贵要静脉，形成最直接的 途径，经腋静脉、锁骨下、 无名静脉，达上腔静脉。
PICC静脉选择--头静脉
• 前粗后细，且高低起伏。在锁 骨下方汇入腋静脉。
• 进入腋静脉处有较大角度，可 能有分支与颈静脉或锁骨下静 脉相连，引起推进导管困难。
• 导管易反折进入腋静脉/颈静 脉。
穿刺部位的评估
• 评估包括：
– 两侧手臂静脉状况 – 周边组织状况 – 皮肤完整性 – 禁忌症
置管因素评估
穿刺工具的选择 ➢ 拟置导管类型 ➢ 拟置导管型号 ➢ 辅助工具
选择导管的规格及型号
• 根据置管部位的血管大小，导管选择最小原则 ➢ 血管的特性 ➢ 穿刺点外的状况 ➢ 治疗及输液的要求
BD DecisIV™ 鱼骨图
• 研究证明
• 炎
渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉
临床常用药物的渗透压
• 药物 • 阿霉素 • 5-FU • 环磷酰胺 • 长春新碱 • 3%氯化钠 • TPN • 甘露醇 • 5%碳酸氢钠 • 50%葡萄糖
渗透压 280 650 352 610 1030 1400 1098 1190 2526
PICC置管评估
治疗方案的评估 病人情况的评估 穿刺部位的评估
置管因素的评估
1. 治疗方案的评估
•输液目的 •药物ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性
•pH •渗透压
输液目的
• 液体和电解质治疗 • 抗感染治疗 • 抗肿瘤治疗 • 全血和血液成分 • 营养治疗 • 其他
药物性质－pH值
• PH值是指氢离子浓度的负对数值 • 表示溶液或体液的酸碱性
评估
病人情况的评估
病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育
穿刺工具的选择
合理选择工具类 型
穿刺导管材料的 选择
穿刺导管型号的 选择
风险管理
穿刺部位的准备
无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用
护理、维持及管理
敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估
巴结肿大、食道癌、胸腺肿瘤、上纵隔肿瘤
过敏
• 用药过敏史 • 首剂风险 • 碘剂过敏
– 改用酒精或洗必泰
• 胶乳过敏 • 局麻 • 是否过敏体质
实验室指标
易感染：中性粒细胞＜0.5千/ul
易出血：PLT （血小板计数）＜30千/ul
PT（血浆凝血酶原时间）延长＞3″
APTT（活化部分凝血活酶时间）延长＞10″
渗透压与静脉炎的关系
• 正常人血液的渗透压: 280-295mOsm/L
• 低渗溶液 <240 mOsm/L
– 使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激 与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物
• 等渗溶液 240-340mOsm/L
– 与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动
• 高渗溶液 > 340mOsm/L
– 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受 损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物
• 渗透压越渗透压越高，静脉刺激越大
• 高度危险
>600mOsm/L
• 中度危险
400-600mOsm/L
• 低度危险
<400mOsm/L
• 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值
PICC管的适应症
1.有缺乏外周静脉通道的倾向 2.需输注刺激性药物，如化疗药 3.需输注高渗性或粘稠性液体，如 肠外营养液、脂肪乳等 4.需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 5.需反复输血或血制品，或反复采血的患者 6.有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者
禁忌症
1.无合适的穿刺置管血管 2.穿刺部位有感染或损伤 3.预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血 管外科手术史、放疗史 4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧上肢 5.上腔静脉压迫综合征
• 血液pH值为7.35-7.45 pH<7.0为酸性，<4.1为强酸性； pH>9.0为强碱性
• 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.
– pH<4.1
- 在无充分血流下明显静脉内膜组织改变
– pH6.0-8.0
- 内膜刺激小
– pH> 8.0
- 使内膜粗糙后，血栓形成可能性
· 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。
常见的刺激性及毒性药物
常见的刺激性药物 常见的毒性药物
青霉素
钙制剂
头孢菌素
显影剂
二性霉素
多巴胺
阿昔洛韦
硝普钠
更昔洛韦
安定
苯丙巴比妥
钾制剂
10，20，50%的葡萄糖制剂
抗肿瘤药物 长春碱 长春新碱
盐酸阿霉素
影响皮肤/静脉完整的药物
• 类固醇皮质激素 • 化疗药物
INS实践标准
不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：
高凝状态易堵管或形成血栓：红细胞压积＞40%
Hb ＞16g/dl
＞49g/dl
纤维蛋白原
500ug/l
D-二聚体 ＞
PT缩短＞3″
10″
APTT缩短＞
800千/ul
血小板增多＜
穿刺部位评估
• 穿刺点选择 • 静脉评估
不同部位血管的回血流量
手背及前臂静脉 1 - 95 ml/分 肘部及上臂静脉 100 – 300 ml/分 锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分 上腔静脉 2 - 2.5 L/分
PICC置管前评估
PICC经外周插管的中心静脉导管
（Peripherally Inserted Central Catheter）
• 什么是PICC：经外 周插管的中心静脉 导管，用于为病人 提供中期至长期的 静脉治疗（5天-1年）
PICC的特点
1.减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 2.成功率高，并发症少 3.不易脱出，液体流速不受病人体位影响 4.化疗病人避免了化疗药物的外渗 5.保留时间长,导管最长可留置1年 6.感染率的发生率较CVC低， ＜3%
液
持续腐蚀性药物化疗 超过10％葡萄糖和/或5％蛋白质的肠胃外的高营养
PH值低于5或大于9的液体和/或药物 渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物。
治疗考虑因素
外周静脉疗法
等渗溶液240-340 mOsm/L < 500 mOsm/L 正常PH值>5或 <9 <10%葡萄糖 非刺激性 非发泡剂