picc置管前评估
浅谈PICC置管前评估的重要性
浅谈PICC置管前评估的重要性PICC（外周置入中心静脉）置管技术已得到广泛应用，近年来国内PICC置管也日益增多，它具有操作简单，留置时间长，安全性高等有点。
那PICC到底适应于哪些人群？作为护理人员我们该如何评估？1、评估患者是否有PICC置管的需要：主动评估治疗相关因素，需要中心静脉置管：A、渗透压＞500，B、PH值＜5或者PH值＞9，C、有内膜损伤。
2、PICC适应征及禁忌征A、PICC适应征：需要以时间输液的患者，缺乏外周静脉通路倾向者，有锁骨下或改内静脉穿刺禁忌征的患者，输液刺激性药物（如多巴胺、万古霉素、环丙沙星）输入高渗透压或粘稠性液体（如TPN、甘露醇、葡萄糖酸钙等），需要反复输血或血制品，或反复采血者，需要大量补液，输液泵或压刀输液，药物类繁杂多者。
B、PICC禁忌征：无合适的穿刺血管，穿刺部位有感染或损伤。
置管侧肢体有外伤史、放射治疗使，静脉血栓形成史。
接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术后的肢体，上腔静脉压迫综合征。
确诊患者或疑似对器材的材质过敏。
确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症。
凝血功能障碍者，血液透析能力相对禁忌征。
3、医学伦理准则：有益—做得好，减轻痛苦，提高生活质量，提供心理安慰。
无害—没有害处，自主—患者有自己做出决定的权利，及时、准确、清晰的交流共享信息，获得知情同意书。
公正：人人平等。
4、置管与知情同意医生向病人和家属谈话并签署知情同意书，沟通的内容包括：手术的名称，为什么要进行PICC置管术，可能存在的风险和意外，如果不进行PICC置管术的后果。
5、病人的评估评估病人的病情：皮肤情况、年龄、疾病状况（如骨髓炎、肺炎、心内膜炎、艾滋病等），压力、营养不良、心理因素，受教育情况以及病人身体状况及疾病有可能复杂输液治疗。
PICC管护理操作流程及评分标准
PICC管护理操作流程及评分标准PICC（全称：Peripherally Inserted Central Catheter）是一种经皮静脉中心插管，是一种中长期静脉置管，常用于静脉输液、营养支持和静脉药物给予等治疗过程中。
为了确保PICC的正常使用，保障患者的安全与舒适，在 PICC管留置期间需要进行管护理。
本文将介绍PICC管护理的操作流程，并详细介绍如何根据评分标准对其进行评估。
一、PICC管护理操作流程1. 准备工作在进行PICC管护理之前，护士需要进行详细的准备工作，包括准备所需要的工具和材料。
主要的准备工作包括清洁双手，佩戴手套和其他个人防护设备，确认患者的身份，检查医嘱和相关文书。
2. 患者沟通和准备在进行PICC管的留置前，护士应与患者进行沟通，详细解释该操作的目的、过程和风险，取得患者的同意，并告知患者如何配合操作。
然后帮助患者采取舒适的体位，并清洁插管部位。
3. 管道穿刺根据预定的插管部位，护士准备好所需的穿刺器具，确保其无菌状态。
然后，护士将穿刺针以适当的角度插入皮肤，并沿着穿刺导管导向进入静脉。
4. 引管和固定引入导向线后，护士用适当的方式将导管跟随引入静脉。
完成引入后，护士会留下一段导管在体外，以便后续使用。
接下来，护士会使用透明半透膜固定导管，避免其脱落。
5. 管道评估和清洗在管道固定完成后，护士需要进行管道的评估和清洗。
评估包括检查导管插管深度和站立性褪色指数（STASIS），以确保导管位置正确。
然后，用生理盐水进行导管清洗，以确保导管通畅。
6. 导管连接和泵设定完成管道清洗后，护士将连接导管至输液设备或其他静脉通路，确保其正确连接且无漏气。
然后，根据医嘱设置输液设备，设定液体流速和泵的相关参数。
7. 导管皮肤固定和敷料将导管连接到泵设备后，护士需要注意固定导管与患者皮肤的连接，以确保导管不会被拉扯或移位。
然后，使用透明透气敷料覆盖插入点，以保持皮肤干燥和减少感染风险。
PICC术前评估表
2、穿刺部位皮肤：完整、破损、感染、水肿、瘢痕
3、穿刺肢体及胸部：血栓史、外伤手术史、放疗史
、 4、深既静往脉史置：管心史脏起搏器、乳腺癌手术史病历：心电图
化验单：白细胞、血小板
白蛋白、血糖
血凝系列
传染病系列
病人准备好了吗？
是
否
PICC术前评估表
一、适应症：需要长期输液（>7天）需要输注刺激性 强、高渗透压液体（发泡剂）、血管条件差，难以外 是 否 周输液
二、绝对禁忌症：上腔静脉压迫综合征(导致静脉管 腔完全压迫者)双上臂已确诊血栓形成、水肿、感染 是 否 的患者血小板<3×109/L
三、相对禁忌症：上腔静脉压迫综合征(静脉管腔部
分压迫者)血液粘滞度增高；血小板＞300×109/L；
FIB(纤维蛋白)升高1倍以上：肿瘤疾病进展，有转移
病灶，相应肿瘤标志物异常：有血栓病史：出凝血时 是
否
间异常者，应暂缓置管，监测出凝血时间至正常后再
置管：置管部位拟行放疗应暂缓置管
四、评估内容： 1、血管：左（贵要、正中、头）
右（贵要、正中、头）
基于德尔菲法构建PICC置管术前评估表
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PICC置管标准流程
了解患者用药；药物；治疗疗程 静脉的正确评估——是否适合 以往的手术或放疗；患者的个体状况 ---胸廓是否畸形 是否乳腺癌根治术后 ---是否有手臂、肩部、胸部有外伤史 ---上腔静脉压迫综合症 ---血常规、凝血项目、血清四项、白蛋白等 患者对PICC导管的接受程度
药物、治疗疗程
扎止血带
助手位于对侧 在预穿刺部位上方倒扎止血带
嘱病人握拳
使静脉充盈
穿刺
以15-30度角进行静脉穿刺 见回血后，放平穿刺针继续推进0.5-1cm，送
插管鞘，鞘内可见回血。 左手食指按压插管鞘前端止血，拇指固定插管 鞘，嘱病人松拳，助手协助松止血带，右手撤 出穿刺针，固定好插管鞘，鞘下垫无菌纱布。
为什么一定要剪掉导管最后的1cm?
安装连接器
抽回血、安装输液接头及封管
抽回血，确认导管位于静脉内 不要将血抽到注射器内，在透明
的延长管处见到回血即可 正压脉冲式冲管 安装输液接头 正压脉冲式封管
安装导管固定器
皮肤保护剂擦拭预固定部位皮肤，等干：10-
15秒 箭头指向穿刺点摆放导管固定器，将导管固定 在固定器内，将锁扣锁死。 与穿刺点呈“S”型固定导管，依次撕除固定器 的背胶纸，将固定器固定在皮肤上
皮肤消毒
戴无菌手套，病人臂下铺垫无菌治疗巾 2%碘酒、75%酒精或75%酒精、碘伏
以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤
消毒范围：穿刺点上下各不小于10cm（即上下
直径不小于20cm），左右至臂缘 消毒时顺时针和逆时针方向交互使用
建立无菌区
铺孔巾及治疗巾 覆盖术肢
暴露穿刺点。
用药要求 影响皮肤及血管完整性的药物
picc置管前评估内容
picc置管前评估内容1. 患者的血管状况：评估患者的血管状况，包括有无狭窄、血栓形成、静脉炎症等情况。
这可以通过体格检查和医学影像学检查如超声波进行评估。
2. 患者的皮肤状况：评估患者的皮肤状况，包括有无红肿、破损、感染等情况。
这可以通过视觉检查和触觉检查进行评估。
3. 患者的疼痛水平：评估患者的疼痛水平，包括有无疼痛或不适感。
可以使用疼痛量表，如数字评分量表或面部表情评分量表来评估疼痛水平。
4. 患者的感染风险：评估患者的感染风险，包括有无免疫功能低下、使用抗生素或免疫抑制药物等情况。
这可以通过询问患者的病史和进行实验室检查，如白细胞计数来评估。
5. 患者的血流需求：评估患者的血流需求，包括有无液体输注需求、药物输注需求等。
这可以通过评估患者的当前情况和医嘱进行评估。
6. 患者的预期使用期限：评估患者的预期使用期限，包括有无长期置管需求或短期置管需求。
这可以通过与医疗团队和患者进行讨论来确定。
7. 患者的生活方式和活动水平：评估患者的生活方式和活动水平，包括有无需求进行常规活动或特殊活动。
这可以通过与患者进行交谈和观察来评估。
8. 患者的个人偏好和需求：评估患者的个人偏好和需求，包括有无对置管的偏好、对置管位置的偏好、对置管固定方式的偏好等。
这可以通过与患者进行沟通和讨论来确定。
9. 患者的应急情况处理能力：评估患者的应急情况处理能力，包括有无需要教育和指导的情况。
这可以通过与患者进行交谈和观察来评估。
10. 患者的心理健康：评估患者的心理健康状况，包括有无焦虑、抑郁或其他心理状况。
这可以通过与患者进行交谈和使用相应评估工具来评估。
picc置管前评估
选择依据：根据 评估结果选择合 适的置管类型
注意事项：避免 不必要置管，减 少并发症发生
PICC置管材料选择
PICC置管材料种 类：硅胶、聚氨 酯、聚氯乙烯等
材料选择依据： 患者病情、置管 目的、维护成本
等
常见材料优缺点： 硅胶材质柔软、 组织相容性好； 聚氨酯材质轻便、 价格实惠；聚氯 乙烯材质易老化、
需定期更换
材料选择建议： 根据患者具体情 况选择合适的置 管材料，确保安
全有效
PICC置管长度选择
测量方法：从预穿刺点沿静脉走向量取至右胸锁关节，再向下量至第3肋间 选择标准：根据患者具体情况选择合适的置管长度，避免过长或过短 注意事项：在测量时注意患者体位、姿势和测量点的准确性 评估因素：综合考虑患者的病情、身高、臂围等因素进行评估
按照医生的建议ห้องสมุดไป่ตู้ 行置管后的护理， 如定期更换敷料、 冲洗导管等，保持 导管通畅。
PICC置管后并发症预防
定期检查：定期进行PICC置管维护，观察置管位置和周围皮肤情况，及时 发现并处理并发症。 保持清洁：保持置管周围皮肤清洁干燥，避免感染。
避免剧烈运动：避免剧烈运动导致PICC置管移位或脱落。
及时就医：如有任何不适，应及时就医，以便早期治疗和管理。
PICC置管目的
长期输液治疗 肿瘤化疗 肠外营养 血样采集
PICC置管风险
感染：置管过 程中可能引起
感染
出血：置管时 可能损伤血管
导致出血
导管移位：置 管后可能因活 动等原因导致
导管移位
过敏：部分患 者可能对导管 材料产生过敏
反应
患者对PICC置管的认知程度
患者对PICC置 管的目的和作用 了解程度
PICC置管术操作标准
涿州市医院护理部基础技术规范(9) ２016年6月25日第三次修订PICC置管术操作标准一、【目得】１、提供中长期得静脉治疗。
2。
减少频繁得静脉穿刺痛苦,以保护病人外周血管、二、【操作前准备】1。
评估: (1)核对医嘱,进行评估,评估患者得病情、年龄、血管条件、意识状态、治疗需求、心理反应及合作程度、向病人解释操作目得,详细讲解置管得过程需要配合得注意事项,消除患者紧张恐惧得心理,以取得配合。
签署PICC知情同意书、(2)阅读病历:了解患者得病情,治疗方案,疗程。
查瞧血常规、血凝、乙肝、艾滋病、梅毒、淋病、肝肾功能、D２聚体。
了解既往静脉穿刺史、化疗史、放疗史、有无相应静脉得损伤及穿刺侧肢体功能状况。
(３)评估就是否需要借助影像技术帮助辨认与选择血管。
(4)了解过敏史、用药史及就是否安装起搏器。
2、患者准备:取舒适卧位,暴露穿刺部位。
3、护士准备:衣帽整洁,修剪指甲,七步洗手法洗手,戴口罩、圆帽。
4、物品准备:ＰICC穿刺包(１个)、PＩＣC导管(1个)、一次性垫巾(1个)、无菌手套(1付)、3M贴膜(1个)、输液接头(1个)、无菌纱布(5块)、碘伏(１瓶)、75％酒精(１瓶)、２５0ML生理盐水(1袋)、肝素钠注射液(1支)、20ML注射器(2个)、弹力绷带(1个)、输液贴(1个)、皮尺、止血带、(B超引导下得PＩＣC置管准备彩色多普勒超声机、专用PICC穿刺包,B超引导下得PＩCC导管１套)5.环境准备:清洁、安静、光线充足或有足够得照明,必要时屏风或拉帘遮挡。
三、【操作步骤】１、携用物至床旁,核对患者床号、姓名,根据患者病情摆舒适体位,暴露穿刺区域,给患者戴口罩,女性戴帽子。
2、在穿刺肢体下铺治疗巾,扎止血带,评估并选择静脉:按贵要静脉、肘正中静脉、头静脉为序选择,首选右侧。
确定穿刺点,松开止血带。
３、测量置入导管长度,上肢外展90度,第一种方法:预穿刺点到右胸锁关节,向下至第三肋间。
第二种方法:穿刺点到右胸锁关节后,根据身高加５、６、7、8厘米。
picc置管前评估
•pH •渗透压
输液目的
• • • • • • 液体和电解质治疗 抗感染治疗 抗肿瘤治疗 全血和血液成分 营养治疗 其他
药物性质－pH值
• PH值是指氢离子浓度的负对数 值 • 表示溶液或体液的酸碱性
•
血液pH值为7.35-7.45 pH<7.0为酸性，<4.1为强酸性； pH>9.0为强碱性
局部因素
• • • • • 静脉置管史：置管次数、位置、顺利与否、留置时间、有无并发症 起搏器置入史 穿刺侧肢体肌张力？有无偏瘫或肌张力过高 关节疾病史，活动度？ 预插路径的肿瘤或外科手术史：锁骨肉瘤、乳腺肿瘤伴淋巴清扫、肺癌伴淋 巴结肿大、食道癌、胸腺肿瘤、上纵隔肿瘤
过
• 用药过敏史
敏
• 首剂风险
3.不易脱出，液体流速不受病人体位影响
4.化疗病人避免了化疗药物的外渗 5.保留时间长,导管最长可留置1年
6.感染率的发生率较CVC低， ＜3%
PICC管的适应症
1.有缺乏外周静脉通道的倾向 2.需输注刺激性药物，如化疗药
3.需输注高渗性或粘稠性液体，如 肠外营养液、脂肪乳等
4.需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 5.需反复输血或血制品，或反复采血的患者 6.有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者
穿刺部位评估
• 穿刺点选择 • 静脉评估
不同部位血管的回血流量
手背及前臂静脉 1 - 95 肘部及上臂静脉 100 – 300 ml/分 ml/分
锁骨下静脉 1 - 1.5
上腔静脉 2 - 2.5
L/分
L/分
头静脉
（第三选择）
贵要静脉
（首选）
正中静脉
（次选）
picc置管前评估内容
picc置管前评估内容PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）是一种经皮穿刺插管技术，在临床上广泛应用于输液、输血、化疗等治疗过程中。
然而，在进行PICC置管前，需要进行一系列的评估工作，以确保患者的安全和置管的顺利进行。
进行PICC置管前，需要评估患者的血管情况。
血管的直径和健康状况直接影响到置管的成功率和置管后的并发症发生率。
评估血管的直径可以通过超声技术进行测量，一般来说，血管直径在3mm 以上较为适合进行PICC置管。
此外，还需要评估血管的健康情况，如有无血栓、狭窄等问题，这些都可能影响到置管的顺利进行。
还需要评估患者的皮肤情况。
PICC置管需要经过皮肤，因此，评估皮肤的健康状况至关重要。
需要检查皮肤是否有感染、炎症等问题，如有发现，需要及时处理。
此外，还需要评估皮肤的弹性和适合置管的部位，一般来说，静脉丰富、皮肤光滑的部位较为适合进行PICC置管。
还需要评估患者的全身情况。
包括患者的一般情况、疾病状况、过敏史等。
通过对患者的全面评估，可以了解患者的身体状况，判断是否适合进行PICC置管。
如患者有明显的全身疾病、感染等问题，可能会增加置管的风险，需要谨慎评估。
还需要评估患者的血液检查指标。
血液检查可以了解患者的血液凝固功能、血小板计数等指标，判断患者的出血风险。
如果患者有明显的凝血功能异常，可能会增加置管后的出血风险，需要谨慎评估。
还需要评估患者的心理状况和配合程度。
PICC置管需要患者的配合和合作，因此，评估患者的心理状况和配合程度对置管的顺利进行有重要影响。
如患者有明显的焦虑、紧张等心理问题，可能会影响到置管的进行，需要进行相应的心理干预。
PICC置管前的评估工作非常重要。
通过对血管、皮肤、全身情况、血液检查指标以及心理状况和配合程度的评估，可以确保置管的顺利进行，并减少置管后的并发症发生。
在进行评估的过程中，需要综合考虑患者的特点和实际情况，制定个性化的置管方案，为患者提供更安全、有效的治疗。
PICC置管前评估的研究进展
PICC置管前评估的研究进展经外周穿刺中心静脉导管（PICC）广泛应用在长期静脉营养、化疗、抗生素治疗等领域，为患者静脉输液提供了安全可靠的通道[1-2]。
PICC置管属于侵入性的有创操作具有一定的难度和不可预测的风险，全面、系统的规范评估是预防风险的必要条件[2-3]。
本文阐述了 PICC置管前评估意义及内容，展示PICC置管前评估的国内外研究状况及国内的评估现状，以期为PICC置管的临床实践提供信息。
PICC置管前评估意义及内容1．置管前评估的意义PICC置管前评估作为PICC留置的第一步关系到后续穿刺、置管、使用和维护等多个环节［4］。
置管前评估的意义首先可以判断患者是否适合放置PICC; 其次对于适合放置PICC 的患者，决定选择何种PICC 导管、选择何处进行穿刺、是否需要借助超声辅助设备等一系列具体问题；而且还可提高PICC穿刺成功率，规避因评估不全导致的相关并发症[5]。
2．置管前评估内容2.1禁忌证和适应症的评估王建荣主编[6]的《输液治疗护理实践指南与实施细则》明确了PICC置管的适应症和禁忌证。
通过评估患者治疗方案、药物性质等是否符合适应证。
置管前对患者是否存禁忌证进行准确地评估，能够筛查不合适位置管的患者，并给予正确处置，避免了不良后果的发生[7]。
2.2风险因素评估风险因素的评估是对患者的病史、身体状况、支持系统、患者的意愿、认知与配合、穿刺部位皮肤情况和置管通路、导管材料、麻醉药是否过敏等［6-10］。
美国INS的2011版《输液治疗护理实践标准》关于导管相关的静脉血栓实施细则中明确指出在中心血管装置置入前，护士应对患者发生静脉血栓的危险因素进行评估［10］。
PICC置管前评估国内外的研究状况及国内的评估现状1．国外置管前评估的研究状况国外有成熟的临床实践指南，美国 INS 在循证研究基础上，听取多学科权威的意见，制定了PICC实践标准。
该标准全国统一，定期改版，不断更新[11] 。
PICC置管置管前评估
输液工具的应用
止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术
评估
病人情况的评估
病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育
穿刺工具的选择
合理选择工具类 型
穿刺导管材料的 选择
穿刺导管型号的 选择
风险管理
穿刺部位的准备
无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用
中心静脉疗法
渗透压的最大值 >500 mOsm/L pH值的最大值 >10%葡萄糖 刺激性药物 发泡剂
2. 病人情况的评估
• 年龄性别
• 疾病状况 • 活动状况
病人的配合程度
• 心理状况 • 病程 • 病人准备 • 教育
疾病状态
• 心脏疾病/水肿
– 静脉不明显 – 刺激性心血管药物 – 液体过剩
PICC置管置管前评估
PICC经外周插管的中心静脉导管
（Peripherally Inserted Central Catheter）
• 什么是PICC：经外 周插管的中心静脉 导管，用于为病人 提供中期至长期的 静脉治疗（5天-1 年）
PICC的特点
1. 减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 2. 成功率高，并发症少 3. 不易脱出，液体流速不受病人体位影响 4. 化疗病人避免了化疗药物的外渗 5. 保留时间长,导管最长可留置1年 6. 可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定
皮肤解剖 – 皮下组织
皮下组织
第三层 个体差异大 组织疏松、能吸收大量水份 弹性组织、血管、淋巴管、毛囊、神经末梢、脂肪 贮存热量
IV输液相关因素
渗出/坏死发生的部位，尤其与年龄相关 较厚的皮下组织可导致较难穿刺到血管 一旦感染，扩散快、出现蜂窝组织状，尤其是皮下组织
picc置管前评估
血管状况
评估患者的血管状况，如血管的 粗细、弹性以及有无动脉粥样硬 化等情况，这些因素会影响穿刺 和置管的成功率，并可能增加出
血风险。
既往病史
了解患者是否有既往的出血史或 血液系统疾病，这些因素会增加
出血风险。
其他并发症风险评估
血管炎
评估患者是否有血管炎病史或相关症状，置管过 程中可能会刺激血管壁引发炎症。
患者治疗需求
了解患者的治疗需求，确定是否需 要进行长期输液治疗，以及PICC置 管是否符合患者的治疗需求。
患者血管评估
01
02
03
血管状况
评估患者的血管状况，了 解血管的走向、弹性、管 径等，以确保PICC置管的 安全和有效性。
血管选择
根据患者的血管状况，选 择适合的血管进行PICC置 管，确保置管过程顺利且 对血管损伤最小。
感染风险评估
皮肤状况
观察患者置管部位周围的 皮肤状况，如有无破损、 炎症、湿疹等，这些因素 会增加感染的风险。
免疫功能
了解患者的免疫功能状况， 免疫力低下者感染的风险 相对较高。
导管材料与消毒
确保导管材料无菌，并对 导管和相关器械进行严格 的消毒处理，以降低感染 风险。
出血风险评估
凝血功能
检测患者的凝血功能，了解是否 存在凝血障碍或血小板减少等情 况，这些因素可能导致置管过程
护理人员沟通能力评估
评估护理人员与患者及其家属的 沟通能力，确保患者能够充分了 解置管的目的、风险和注意事项。
评估护理人员在置管过程中与患 者及其家属的沟通效果，以及在 置管后对患者的随访和指导能力。
评估护理人员在面对患者及其家 属的疑虑和担忧时的应对能力， 以及在处理纠纷时的沟通技巧。
最新picc置管前评估
治疗考虑因素
外周静脉疗法
等渗溶液240-340 mOsm/L < 500 mOsm/L 正常PH值>5或 <9 <10%葡萄糖 非刺激性 非发泡剂
中心静脉疗法
渗透压的最大值 >500 mOsm/L pH值的最大值 >10%葡萄糖 刺激性药物 发泡剂
2. 病人情况的评估
全身因素
• 意识状况：是否昏迷、躁动，能否配合穿刺；置管后有无意外拔管的危险因 素。
Hb ＞16g/dl 纤维蛋白原＞49g/dl D-二聚体 ＞500ug/l PT缩短＞3″ APTT缩短＞10″ 血小板增多＜800千/ul
穿刺部位评估
• 穿刺点选择 • 静脉评估
不同部位血管的回血流量
手背及前臂静脉 1 - 95
ml/分
肘部及上臂静脉 100 – 300 ml/分
锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分
• 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.
– pH<4.1
- 在无充分血流下明显静脉内膜组织改变
– pH6.0-8.0
- 内膜刺激小
– pH> 8.0
- 使内膜粗糙后，血栓形成可能性
· 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。
渗透压与静脉炎的关系
• 正常人血液的渗透压: 280-295mOsm/L
• 低渗溶液 <240 mOsm/L
– 使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激 与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物
• 等渗溶液 240-340mOsm/L
– 与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动
• 高渗溶液 > 340mOsm/L
– 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受 损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物
PICC置管操作规程及质量评价标准
PICC置管的目的及注意事项PICC置管的目的: 导管可以长时间留置在体内，提供长期静脉给药的通道. 避免重复穿刺静脉.减少药物对外周静脉的刺激.评估患者：询间、了解患者的身体状况、出凝血情况。
2、评估患者局部皮肤组织及血管情况。
3、由医生负责与患者签署知情同意书。
置管后的注意事项:1.注意保护导管，避免感染和导管损伤：平素穿长袖衬衫以保护导管免受外力撞击、摩擦和利器损坏。
病人置管的上肢勿负重（举重、提重物、用力），避免剧烈运动，限制病人浸泡于水中的活动（游泳、水上作业等）避免导管与水直接接触，淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好使口与水隔绝，勿湿伤口敷料，弄湿了要及时更换。
2.每周采用以10ml 以上的注射器吸生理盐水以脉冲式动作冲管，确保导管通畅。
3.携带PICC患者应每周定时至医院进行一次冲管，一次换贴膜，一次换肝素帽等专业护理，不得擅自自行处理。
出汗较多、沐浴等因素导致贴膜褶皱、滑落等现象，请及时至医院更换贴膜。
保持穿刺处皮肤的清洁干燥。
4.当做CT和MRI检查时，应提醒医务人员禁止在这根导管上使用高压注射泵推注造影剂，而影响到正常使用。
如果到外地或到其他医院就诊（输液、维护时），应提醒护士使用10—20ml 注射器。
5.请注意不要在置管侧手臂上方扎止血带、测血压，以防血液返流造成导管堵塞; 衣服的袖口不宜过紧，尤其在冬天穿脱衣服时，应防止把导管带出，由于PICC 导管有外露接头容易钩住衣服，为防止这一现象可用干净的女士无跟袜或透明袜子剪去袜头和松紧带，套在外露的PICC导管外，这样可以巧妙的起到保护导管的作用。
6、如发现以下情况请及时来医院就诊：（1）如遇透明敷料污染、卷边、潮湿等导致不完全脱落时，应及时到医院更换敷料.（2）如发现穿刺点及周围皮肤有瘙痒、皮疹、红肿、肿胀、疼痛、有分泌物活动障碍等异常情况，应及时至医院就诊；（3）如遇输液时疼痛、输液停滴、缓慢等异常情况，应及时至医院就诊.（4）如发现导管内有血液返流，外露导管打折、脱落、漏水等异常情况，应及时至医院就诊。
PICC的置管前的评估及维护
PICC的置管前的评估及维护PICC的置管前的评估及维护PICC (peripherally inserted central catheter)经外周静脉置⼊导管,并将导管尖端置于上腔静脉的⽅法。
（⼀）PICC适应症、并发症及优越性适应症：1、需要长期静脉输液（连续7天以上）的患者2、缺乏外周静脉通路倾向的患者3、有锁⾻下或颈内静脉插管禁忌症的患者4、需要输注⾼渗或⾼浓度药液（如TPN、脂肪乳、氨基酸等）5、需要输注刺激性药物，如化疗药物等患者6、20-30周的早产⼉（极低体重⼉⼩于1.5KG）营养⽀持治疗7、需要反复输⾎或⾎制品，或反复采⾎的患者8、家庭病床的患者禁忌症：1、双上臂已知有⾎栓形成、梗阻、畸形者2、患者有明显上腔静脉压迫症者3、有严重的出⾎及全⾝感染（败⾎症、菌⾎症）4、预置管⾎管有放疗史、⾻折史、⾎管外科⼿术史者5、近期患侧乳腺患者切除术后，上臂肿胀者6、已知或怀疑患者对导管材料或消毒剂过敏7、肘部外周静脉⾎管⾛向不清或⾎管未触及者（⽆超声技术辅助时）8、病⼈的顺应性差优越性：1、极⼤地减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦。
2、导管不易脱出、液体流速不受患者体位影响。
3、避免刺激性药物对静脉的影响和破坏。
4、保留时间长：推荐时间为⼀年。
5、操作相对简单，可由护⼠床旁插管。
6、相⽐其他中⼼静脉导管并发症发⽣率低。
（⼆）置管前评估评估重要性：确保置管成功率；降低护理纠纷；保证良好的依从性。
?评估的内容：治疗⽅案的评估；病⼈情况的评估；输液治疗的最佳实践。
1、治疗评估：治疗性质、⽬的、速度、药液性质等（1）化疗药物对外周⾎管的副作⽤：刺激性⼤，可致化学性静脉炎和静脉周围炎，药液外漏可致组织损伤、坏死。
化疗药物外渗临床表现：渗漏部位⽪肤红、肿、⽪下硬结、疼痛，重者出现⽪肤及⽪下组织坏死，形成经久不愈的溃疡，甚⾄侵及肌腱。
化疗外渗常见刺激性药物：青霉素、头孢菌素、阿昔洛韦、苯丙巴⽐妥、多巴胺、氯化钾、⽢露醇、脂肪乳等。
picc置管前评估
picc置管前评估picc置管前评估是指在给患者进行外周静脉插管前对患者进行全面评估和准备工作的过程。
以下是一个关于picc置管前评估的700字的例子：picc置管前评估是一项非常重要的步骤，它可以确保患者在外周静脉插管过程中的安全和有效性。
在进行picc置管前评估时，首先要对患者的病史进行详细了解。
这包括患者的年龄、性别、基本疾病情况、基础病情及接受的治疗等。
这些信息可以帮助我们更好地了解患者的病情，并预测他们的术后恢复情况。
其次，我们需要对患者进行身体检查。
这包括血压、心率、体温、呼吸状况等常规生命体征的评估。
还要评估患者的皮肤情况，看看是否有水肿、破损、红肿等。
这些信息可以帮助我们判断患者是否具备进行外周静脉插管的适应症。
再次，我们需要评估患者的血管情况。
这包括观察患者外周静脉是否清晰可见，是否有血栓形成、狭窄等问题。
我们还需要评估患者的血液流量，这可以通过观察和触摸患者皮肤上的血管得出。
此外，如果患者有其他形式的血管通路，如中心静脉导管等，我们还需要评估这些通路的情况。
此外，我们还需要进行一些实验室检查。
这包括患者的血常规、凝血功能、肝功能、肾功能等方面的检查。
这些检查可以帮助我们了解患者的基本健康状况，以及是否存在血栓、感染等潜在的风险因素。
最后，我们还需要评估患者的意愿和合作程度。
外周静脉插管是一个需要患者积极合作的过程，否则可能会增加插管的困难和并发症的风险。
因此，我们需要和患者沟通，了解他们对这个过程的理解和愿意参与的程度。
综上所述，picc置管前评估是确保外周静脉插管过程顺利进行的重要环节。
通过详细了解患者的病史、身体情况、血管状况、实验室检查结果以及患者的意愿和合作程度，我们可以更好地评估患者的术前风险，并作出相应的准备和处理措施，最大程度地保证患者的安全和治疗效果。
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中心静脉疗法
渗透压的最大值 >500 mOsm/L pH值的最大值 >10%葡萄糖 刺激性药物 发泡剂
2. 病人情况的评估
全身因素
• 意识状况：是否昏迷、躁动，能否配合穿刺；置管后有无意外拔管的危险因 素。
• 精神状况：过度紧张可能引起血管收缩、痉挛导致送管困难。 • 是否抗凝治疗或出血倾向。 • 病情危重：脱水、血容量不足导致血管塌陷引起穿刺困难；穿刺后可能引起
PICC管的适应症
1.有缺乏外周静脉通道的倾向 2.需输注刺激性药物，如化疗药 3.需输注高渗性或粘稠性液体，如 肠外营养液、脂肪乳等 4.需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 5.需反复输血或血制品，或反复采血的患者 6.有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者
禁忌症
1.无合适的穿刺置管血管 2.穿刺部位有感染或损伤 3.预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血 管外科手术史、放疗史 4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧上肢 5.上腔静脉压迫综合征
• 故应于静脉穿刺前确认定位。 • 理想情况下，肘正中静脉加
入贵要静脉，形成最直接的 途径，经腋静脉、锁骨下、 无名静脉，达上腔静脉。
PICC静脉选择--头静脉
• 前粗后细，且高低起伏。在锁 骨下方汇入腋静脉。
• 进入腋静脉处有较大角度，可 能有分支与颈静脉或锁骨下静 脉相连，引起推进导管困难。
• 导管易反折进入腋静脉/颈静 脉。
病情急变，家属能否接受？ • 有否机械通气：正压通气使胸腔压升高，导管易回血，堵管发生率增高。
局部因素
• 静脉置管史：置管次数、位置、顺利与否、留置时间、有无并发症 • 起搏器置入史 • 穿刺侧肢体肌张力？有无偏瘫或肌张力过高 • 关节疾病史，活动度？ • 预插路径的肿瘤或外科手术史：锁骨肉瘤、乳腺肿瘤伴淋巴清扫、肺癌伴淋
头静 脉（第三选择）
贵要静脉
（首选）
正中静脉
（次选）
PICC静脉选择--贵要静脉
• 90%的PICC放置于此。 • 直、粗，静脉瓣较少。 • 当手臂与躯干垂直时，为最
直和最直接的途径，经腋静 脉、锁骨下、无名静脉，达 上腔静脉。
PICC静脉选择--肘正中静脉
• 粗直，但个体差异较大，静 脉瓣较多。
PICC置管评估
治疗方案的评估 病人情况的评估 穿刺部位的评估
置管因素的评估
1. 治疗方案的评估
•输液目的 •药物特性
•pH •渗透压
输液目的
• 液体和电解质治疗 • 抗感染治疗 • 抗肿瘤治疗 • 全血和血液成分 • 营养治疗 • 其他
药物性质－pH值
• PH值是指氢离子浓度的负对数值 • 表示溶液或体液的酸碱性
巴结肿大、食道癌、胸腺肿瘤、上纵隔肿瘤
过敏
• 用药过敏史 • 首剂风险 • 碘剂过敏
– 改用酒精或洗必泰
• 胶乳过敏 • 局麻 • 是否过敏体质
实验室指标
易感染：中性粒细胞＜0.5千/ul
易出血：PLT （血小板计数）＜30千/ul
PT（血浆凝血酶原时间）延长＞3″
APTT（活化部分凝血活酶时间）延长＞10″
输液治疗的最佳实践
1、程序化操作 2、减少穿刺次数 3、减少并发症 4、减少病人费用 5、提高病人满意度 6、减少劳动强度 7、减少针刺伤
感谢下 载
渗透压与静脉炎的关系
• 正常人血液的渗透压: 280-295mOsm/L
• 低渗溶液 <240 mOsm/L
– 使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激 与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物
• 等渗溶液 240-340mOsm/L
– 与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动
• 高渗溶液 > 340mOsm/L
பைடு நூலகம்
液
持续腐蚀性药物化疗 超过10％葡萄糖和/或5％蛋白质的肠胃外的高营养
PH值低于5或大于9的液体和/或药物 渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物。
治疗考虑因素
外周静脉疗法
等渗溶液240-340 mOsm/L < 500 mOsm/L 正常PH值>5或 <9 <10%葡萄糖 非刺激性 非发泡剂
治疗方案的评估
输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质
－pH值 －渗透压
穿刺部位的评估
皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易度
执行穿刺者
普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team
输液工具的应用
止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术
PICC置管前评估
PICC经外周插管的中心静脉导管
（Peripherally Inserted Central Catheter）
• 什么是PICC：经外 周插管的中心静脉 导管，用于为病人 提供中期至长期的 静脉治疗（5天-1年）
PICC的特点
1.减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 2.成功率高，并发症少 3.不易脱出，液体流速不受病人体位影响 4.化疗病人避免了化疗药物的外渗 5.保留时间长,导管最长可留置1年 6.感染率的发生率较CVC低， ＜3%
– 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受 损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物
• 渗透压越渗透压越高，静脉刺激越大
• 高度危险
>600mOsm/L
• 中度危险
400-600mOsm/L
• 低度危险
<400mOsm/L
• 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值
• 研究证明
• 炎
渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉
临床常用药物的渗透压
• 药物 • 阿霉素 • 5-FU • 环磷酰胺 • 长春新碱 • 3%氯化钠 • TPN • 甘露醇 • 5%碳酸氢钠 • 50%葡萄糖
渗透压 280 650 352 610 1030 1400 1098 1190 2526
评估
病人情况的评估
病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育
穿刺工具的选择
合理选择工具类 型
穿刺导管材料的 选择
穿刺导管型号的 选择
风险管理
穿刺部位的准备
无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用
护理、维持及管理
敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估
穿刺部位的评估
• 评估包括：
– 两侧手臂静脉状况 – 周边组织状况 – 皮肤完整性 – 禁忌症
置管因素评估
穿刺工具的选择 ➢ 拟置导管类型 ➢ 拟置导管型号 ➢ 辅助工具
选择导管的规格及型号
• 根据置管部位的血管大小，导管选择最小原则 ➢ 血管的特性 ➢ 穿刺点外的状况 ➢ 治疗及输液的要求
BD DecisIV™ 鱼骨图
常见的刺激性及毒性药物
常见的刺激性药物 常见的毒性药物
青霉素
钙制剂
头孢菌素
显影剂
二性霉素
多巴胺
阿昔洛韦
硝普钠
更昔洛韦
安定
苯丙巴比妥
钾制剂
10，20，50%的葡萄糖制剂
抗肿瘤药物 长春碱 长春新碱
盐酸阿霉素
影响皮肤/静脉完整的药物
• 类固醇皮质激素 • 化疗药物
INS实践标准
不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：
高凝状态易堵管或形成血栓：红细胞压积＞40%
Hb ＞16g/dl
＞49g/dl
纤维蛋白原
500ug/l
D-二聚体 ＞
PT缩短＞3″
10″
APTT缩短＞
800千/ul
血小板增多＜
穿刺部位评估
• 穿刺点选择 • 静脉评估
不同部位血管的回血流量
手背及前臂静脉 1 - 95 ml/分 肘部及上臂静脉 100 – 300 ml/分 锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分 上腔静脉 2 - 2.5 L/分
• 血液pH值为7.35-7.45 pH<7.0为酸性，<4.1为强酸性； pH>9.0为强碱性
• 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.
– pH<4.1
- 在无充分血流下明显静脉内膜组织改变
– pH6.0-8.0
- 内膜刺激小
– pH> 8.0
- 使内膜粗糙后，血栓形成可能性
· 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。