护理质控评价标准(基层医院用)
基层医院质控管理制度
一、总则为了加强基层医院医疗质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，依据《中华人民共和国医院管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合基层医院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 质控管理委员会（1）负责制定、修订和完善医院质控管理制度，组织实施和监督执行。
（2）研究解决医院质控工作中的重大问题，确保医院医疗质量持续改进。
（3）定期召开质控会议，分析医院医疗质量状况，提出改进措施。
2. 质控科（1）负责医院质控工作的具体实施，包括对医疗、护理、药剂、检验等科室的质控。
（2）定期对医院医疗质量进行监督检查，发现问题及时通报相关科室，督促整改。
（3）负责医院医疗质量数据的收集、整理、分析，为医院质控决策提供依据。
3. 科室质控小组（1）负责本科室医疗质量的日常监控，包括医疗文书、诊疗行为、护理操作等。
（2）定期开展科室内部质控活动，提高医务人员业务水平。
（3）发现本科室医疗质量存在的问题，及时上报质控科，协助整改。
三、医疗质量管理1. 严格执行国家有关医疗质量管理的法律法规和标准。
2. 加强医疗文书的规范管理，确保病历、处方、检查报告等文书的完整性和准确性。
3. 严格执行医疗操作规程，确保医疗安全。
4. 加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质。
5. 定期开展医疗质量教育培训，提高医务人员业务水平。
6. 定期对医疗质量进行评价，发现问题及时整改。
四、护理质量管理1. 严格执行护理操作规程，确保护理安全。
2. 加强护理人员的业务培训，提高护理质量。
3. 严格执行护理文书书写规范，确保护理文书的完整性和准确性。
4. 定期开展护理质量评价，发现问题及时整改。
五、其他管理1. 加强药品、器械、设备等物资管理，确保医疗安全。
2. 严格执行医院感染防控措施，降低医院感染发生率。
3. 加强医院信息化建设，提高医疗服务效率。
4. 定期开展医院内部审计，确保医院财务管理规范。
六、奖惩措施1. 对在医疗质量管理工作中做出突出贡献的个人和集体给予表彰和奖励。
浅谈基层医院护理工作中的质量管理
护 理 研
究
中 国 民 族 民 间 医 药
Ｃ ｉｅｅ ｊｕ ｎ ｌｏ ｔｎ ｍ ｄｅｎ ｎ ｔｎ ｐ ａｍａ ｙ ｈｎ ｓ ｏ ｒａ ｆ ｅ ｏ ｅ ｉｉｅ ａ ｄ ｅ ｏ ｈ ｒ ｃ ｈ ｈ ・１ ３・ ８
Ｎｕ ｓｎ ， ａ （ ｒ ｉｇ Ｒｅ ｅ ｒ。 ｈ
浅 谈 基 层 医 院 护 理 工 作 中 的 质 量 管 理
实施 控 制 ，运 』 代 科 学 管 理 的方 法 ，标 准 化 的 管 理 可 以 １ Ｊ 达 到 提 高 护 质 量 、预 防 篾 错 事 敝 从 达 到 利一 管 学 的 日的 ，使 ｝ｌ Ｉ ， 理 作处 于最 仆 运 行状 态 １ 制 定 护 理 质 量标 准 ，实行 标 准化 、 数 据 化 管 理
合 ，相 互 制 约 的 护 珲 质 控 网 络 ，护 理 部要 点 做 伞 院 护 理 质量 的督 查 和 指 导 ，定 期 进 行 质 检 查 、评 价 做 质 量
对 护 Ｔ 作 制 定 质 际 准 ，以 及 对 护 理 作 文 行 标 准 化管 理 是 提 高 护 理 管 水 甲 的 关 键 ， 也 是 进 行 全 而 质 量 控 制 的 币要 环 ，护 质 量 箭 始 于 标 准 、 乖 在 过 程 、终 于
是 甭 到 位 ， 日常 Ｉ 俭 情 况 及 科 事 质 量 控 制 情 况 ，护 理 ‘ 作 人 贝业 务学 习 记 录 ，ｊ１ 行 政 及 业 务 查 房 情 况 ，各 种 登 记 ， 统 汁情 况 ，根 据 护 理 质 量 准 严 格 考 ，根 据 标 准 格 扣 分 。 Ｉ消 毒 隔 离 检 组 ： 币 愉 ＿ 治 疗 窄 、换 药 窄 、注 射 【 存
二级质控优质护理服务及护理质量评价标准(护理安全管理)
扣分原因（存在问题）
严格执 行查对 、患者 身份识 别制度
抽查2名护理人员对查对制度的知晓情况。实地查看抽血 、给药或输血时落实患者身份识别的情况2例次，查看输 血记录本、腕带的使用情况，查看危重患者的专科、转床 流程和制度执行记录情况
10 一项一人次不规范扣2分
正确执
行医嘱 、规范 报告“ 危及值
不知晓扣2分/人；知晓 20分 不全1分/人次/项，记录
不规范扣1分
跌倒 坠床 管理
严格执行坠床、跌倒管理规范，抽查2名护理人员对防跌 倒、坠床制度的知晓情况；抽查2份病历查看评估和预防 措施的落实情况，并抽查患者坠床、跌倒措施的知晓和执 行情况
15分
一项不合格扣2分
压疮 管道 管理
严格执行压疮的诊疗和护理规范，各种管理符合要求，护 理人员知晓相关内容及合理措施
人民医院特殊科室 二级质控优质护理服务及护理质量评价标准（护理安全管理）
检查日期：
检查科室： 检查人员：
项目
评价标准
分值 100分
评价方法
制度 有护理安全组织、安全警示教育、职业暴露的应急处理流 组织 程，管理规范，至少每季度有一次应急预案演练及记录13预案源自一级质控落实情况2
不项不符合要求扣2分 不符合要求扣2分
复查者签名： 复查日期：201 年 月日
不知晓扣2分/人；知晓 10 不全1分/人次/项，记录
不规范扣1分。
得分： 扣分
抽查2名护理人员：对病房内药品的存放、使用、限额、 检查的制度知晓情况，对本专科重点药物用后的观察制度 用药安 与程序。毒、麻、限、剧、高危药品的管理，登记符合要 全管理 求。科室有新药、特殊药品用药前学习记录，有专用药物 过敏实验盘。
基层医院护士长质控记录本
基层医院护士长质控记录护理质控中心----- 年度护理质量检查制度1、周一至周五执行护士长查房制度，负责检查当天治疗护理情况，对当天工作实行日清月结，周六、日由责任护士负责。
2、每月质控小组进行一次全面护理质量自查，对存在的问题及时记录并提出防范改进意见报告护士长。
3、护理部每季组织一次全院的护理质量大检查，发放病人满意度调查表，并将调查结果及时进行反馈整改。
4、护士长平时下病房随机抽查（包括周末、夜晚、节假日护理质量查房等），进行质量现场控制。
5、护士长每月组织一次科室护理质量分析会，分析当月存在的护理质量问题，提出改进措施，布置下月质控重点。
护理质量与护士绩效挂钩。
6、护理质控记录格式：具体时间、班次/发生的问题/责任人/处理/检查者签名。
护理质量达标要求基础护理合格率295%分级护理合格率295%危重病人护理合格率295%护理文件书写合格率295%健康教育覆盖率100%,病人知晓率285%病人对护理工作及服务态度满意度295%护理人员三基理论水平考核达标率290%护理人员技术操作水平考核达标率290%年护理事故发生率0消毒灭菌合格率100%急救药品、设备完好率100%住院病人跌倒/坠床发生率：比例下降住院病人压疮发生率WO.O5%科室质控组织、分工及职责科内质控目标及达标措施每月护理质量检查结果每月护理质量检查结果护士长月工作计划安排落实表责任制整体护理（注明当日检查数、危重病人数、合格数）护理文书（各种文件书写检查数210份）护理安全管理消毒隔离管理病区综合管理满意度调查夜查房其他项目：（供应室、手术室、产房、门诊等，至少每月一次）一月份护理质量管理分析与持续改进时间：主持人:参加人员：存在的主要问题:原因分析:一月份护理质量管理分析与持续改进整改情况（制度流程改进措施）:复检情况:备注（需下一月持续改进的问题）:护土长月工作计划安排落实表责任制整体护理（注明当日检查数、危重病人数、合格数）护理文书（各种文件书写检查数210份）护理安全管理消毒隔离管理病区综合管理满意度调查夜查房其他项目：（供应室、手术室、产房、门诊等，至少每月一次）持续改进时间：主持人: 参加人员：存在的主要问题:原因分析:持续改进整改情况（制度流程改进措施）: 复检情况:备注（需下一月持续改进的问题）:护士长月工作计划安排落实表一月份护理质量控制检查记录责任制整体护理（注明当日检查数、危重病人数、合格数）护理文书（各种文件书写检查数210份）护理安全管理消毒隔离管理病区综合管理满意度调查夜查房其他项目：（供应室、手术室、产房、门诊等，至少每月一次）持续改进时间：主持人: 参加人员：存在的主要问题:原因分析:持续改进整改情况（制度流程改进措施）: 复检情况:备注（需下一月持续改进的问题）:护士长月工作计划安排落实表责任制整体护理（注明当日检查数、危重病人数、合格数）护理文书（各种文件书写检查数210份）护理安全管理消毒隔离管理病区综合管理满意度调查夜查房其他项目：（供应室、手术室、产房、门诊等，至少每月一次）持续改进时间：主持人: 参加人员：存在的主要问题:原因分析:持续改进整改情况（制度流程改进措施）: 复检情况:备注（需下一月持续改进的问题）:护土长月工作计划安排落实表责任制整体护理（注明当日检查数、危重病人数、合格数）护理文书（各种文件书写检查数210份）护理安全管理消毒隔离管理病区综合管理满意度调查夜查房其他项目：（供应室、手术室、产房、门诊等，至少每月一次）持续改进时间：主持人: 参加人员：存在的主要问题:原因分析:持续改进整改情况（制度流程改进措施）: 复检情况:备注（需下一月持续改进的问题）:护土长月工作计划安排落实表责任制整体护理（注明当日检查数、危重病人数、合格数）护理文书（各种文件书写检查数210份）护理安全管理消毒隔离管理病区综合管理满意度调查夜查房其他项目：（供应室、手术室、产房、门诊等，至少每月一次）持续改进时间：主持人: 参加人员：存在的主要问题:原因分析:持续改进整改情况（制度流程改进措施）: 复检情况:备注（需下一月持续改进的问题）:护土长月工作计划安排落实表责任制整体护理（注明当日检查数、危重病人数、合格数）护理文书（各种文件书写检查数210份）护理安全管理消毒隔离管理病区综合管理满意度调查夜查房其他项目：（供应室、手术室、产房、门诊等，至少每月一次）持续改进时间：主持人: 参加人员：存在的主要问题:原因分析:持续改进整改情况（制度流程改进措施）: 复检情况:备注（需下一月持续改进的问题）:护土长月工作计划安排落实表一月份护理质量控制检查记录责任制整体护理（注明当日检查数、危重病人数、合格数）护理文书（各种文件书写检查数210份）。
手术室护理质控标准
手术室护理质控标准一、急救物品管理：1、药柜放置定位，清洁、整齐、无灰尘。
2、柜内药品有基数单，帐物相符，各种标签清楚，无过期、变质。
3、吸引器性能良好，电源插座性能良好。
4、值班人员每日检查、签名。
5、熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉抢救药品的性能，剂量和使用注意事项。
二、器械室管理：（专人管理）12345123456712.3.412、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时，标记清楚，有灭菌、使用日期，不得连台使用。
3、按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离，医疗垃圾处理按照特殊感染手术标准处理。
4、隔离手术手术通知单有标注，安排在隔离手术间，术后终末消毒，不得参观，工作人员防护用品齐全。
5、采用对接车，被服每日更换并消毒，感染病人专用，用后并消毒。
6、洗手毛巾刷手刷一人一用一灭菌。
7、止血带一人一用一消毒8、术后器械密闭运送消毒供应中心统一处理，特殊感染手术手术按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离。
9、手术后的废弃物按照《医疗废物管理条例》处理。
10、湿化瓶、吸引瓶一用一消毒，干燥保存，瓶子光亮清洁，管壁无污物。
六、卫生保洁1、每日手术后对手术间壁柜、无影灯、仪器、器械车、手术床、操作台面、地面进行擦拭。
2、每周对天花板、、墙壁、空调机网进行彻底清洁。
3、内外走廊、辅助间地面每天拖抹两次。
4、不同区域的清洁工具不能混用，有明显标记。
5、手术床单清洁、整齐，一人一单。
67使用。
手术室突发事件应急预案一、手术患者发生呼吸、心跳骤停的应急预案及处理流程【应急预案】（1）手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外按压、人工呼吸、气管插管、快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物，同时呼叫其他医务人员帮助抢救。
必要时准备开胸器械，行胸外心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏，必要时开放两条静脉通道。
（2）术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术；未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，保持有效静脉通道，必要时在开一条静脉（5）发生心脏骤停，立即进行CPR等抢救措施。
基层医院设立专项护理质控小组的方法及效果
护理质 量考 核标 准。职 责是 突出抓 好基础 质量 、环节 质量 和终末 质
量。抓基础质量注 重人才素质提高 ，制定 “ 三、基 … 三 、严 ”培 训
计划 ，举行 了护理 “ 三 、基”知识培训 ，护理操作培训 ，病历 书写质
量培训 ，护± 服务礼仪培训 ，新进人 员岗前培训 。环节质量控制 ，抓 各项 制度 、 岗位 职责 的落实 到位 ，护理 紧急风 险预 案 ，对压 疮 、跌 倒 、危重患者 加强了管理 。抓 终末质量 过程 中，做好护理质量 的综合 评价 ，对信息资料进行整治 ，分析处理传递 ，使终末质量持续改进。
１ ． ３专项质控小组质控方法 １ ． ３ ． １制 定护 理质量考 核标准 。护 理部 同各质控小组 制定医 院护 理质
的实践，取得了显著成效 ，质量控制全面、实效，护理质量不断完善
和提高 。
１方
法
１ ． １专项质控小 组的成 立
量考核标准 ，内容是 ；护理服务礼仪 、病区管理 、消毒 隔离 、基 础护
考核 、护理 病历书写 护理服务 效果、节假 日 及夜查房考 核标准。考
核标 准制定后组织全 院护士学习 。使每位护士 掌握 考之成为护士工作的指南 。
范》 所要求的内容，医院设立了５ 个专项护理质控小组，质控小组成
员由护理部 、护 士长 、质检员 组成 ，每组设组 长１ 名 ，组员３ 名 。组长
量明显提高 。 ５结 论
参 考文 献 ［ １ 】 高玉 华 ． 自体动 静 脉 内瘘 闭塞 和狭 窄 的体 会 【 Ｃ ］ ． 中国透 析移 植
研 究会 浙江分 会第 五界 学术会 议论 文集 ， １ ９ ９ ７ ： ２ － ３ ．
血液净 化， ２ ０ ０ ２ ， ２ （ １ ２ ） ： ３ ８ — ３ ９ ．
护理质量评价标准的修订与应用2019.04—四川省人民医院蒋文春
二、标准修订方法
函询表内容
第四部分 每个条款的重 要性评价 重要性评价设3个层次 保留 删除 修改后保留
（提出修改意见）
二、标准修订方法
专家咨询结果
参与调研的单位
全省21个市州的三级医院、二级医院共计86家 调研的86家医院中，1家医院未使用该标准
帮助/协助患者床上移动
为患者及时更换衣服/床单
帮助/协助患者剪指/趾甲
修改说明
基础护理部份简化：指导/协助患者 完成生活护理 患者口腔、皮肤、头发、会阴清洁 患者胡须、指/趾甲清洁，长短符合 病情要求
修订的主要内容
例2：二、三级护理质量评价标准（修订后）
病历号及检查结果
1.基础护理
检查内容
病区 成绩
标准简化的背景
2014版标准使用情况
质量管理抓重点、抓关键的原则 结合国家护理质控中心敏感质量指标 各级医疗机构及护理管理人员的需要
标准修订内容及依据
《四川省医院护理质量管理评价标准（试行）-2014 版》中临床通用标准24项 国家护理质控中心三管感染预防管理（新增） 《等级医院评审标准2011版》、《等级医院评审标准 2018通用版》 国家护理质控中心敏感质量指标及工具包
分 值
病区 成绩
3215
3211
3361
备注
分值 删除
修改为：有效落实预防压力性损伤的制度流程
选择合适的评估工具进行风险识别
高危患者入院有压疮风险评估 程过部分
根据患者病情、用药变化进行动 结合国家护理质控中心预防住院患者压
过程 风险 态评估 40分 评估
力性损伤工具包中的查检表修订完善
护理工作考核标准
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4
4
消毒供应室工作管理
基本设施齐全：高压灭菌锅、操作台、无菌物品柜、流水洗手池，纱门纱窗，消毒供应工作制度。室内无杂物，避开食堂、垃圾池及医疗废物暂存点。
有专人负责消毒灭菌工作，有消毒物品登记及室内空气消毒记录，消毒包外注明包的名称，包布清洁无带无破损。
5
临床护
用药错误等，防范措施到位。
理管理
3.全院有统一的病区药品管理制度，高危药品、高浓度电解质等单独存放，标识清楚。麻醉药品、第一类精神药品，毒、限、剧及特殊药品按有关规定进行管理。
5
4.严格落实医疗废物管理制度，按感染控制要求分类存放、处理，密封转运并登记，医疗废物交接本记录及时、完整。
5
5.各种护理工作记录本填写完整，真实，规范。
5
5
5
病区环境管理
护士办公室挂有四轻、十不交接制度、十不准制度。病区走廊有“静”字、“请勿吸烟”标志、“病人住院须知二走廊设有健康教育专栏，摆有垃圾篓和痰盂，地面清洁。病房有床号，床头卡填写完整，药敏标志醒目。床单位整洁，无血渍，无破损，室内清洁。
4
3
3
治疗室换药室管理
治疗室布局合理，有纱门纱窗，有空气消毒设备，室内挂有配伍禁忌表、治疗室管理制度，各种皮试配制方法、三查八对、有治疗盘、青霉素专用盘、急救盒。
5
护士在职培训
1.结合本科室特点，各科室制订工作计划及业务学习计划，定期开展培训，定期组织理论考试与技能考核，有记录可查。
5
2.有新聘护士规范化培训计划，单独上班前有考核记录。
5
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