出院病历评分表
出院病历评分表
出院病历质量评分表科室床号姓名住院号住院医师主治医师主任医师项目分值考核内容扣分标准考核结果具体说明病历首页10分首页医疗信息未填写乙级门（急）诊诊断未填写2分；有缺陷1分入院诊断未填写2分；有缺陷1分出院诊断未填写2分；有缺陷1分首页诊断与出院小结诊断不符合1分出院情况栏未填写2分医院感染栏未填写2分药物过敏栏空白或填写错误2分血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误1分手术、操作名称未填或填写有缺陷3分有病理报告，病理诊断未填写1分缺主任（副）、主治、住院医师签名1分/签名除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.5分/项入院记录20分缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级未在患者入院24小时内完成入院录 5患者一般项目填写不全0.2/项无主诉 5主诉描述有缺陷 2现病史与主诉不符 5现病史发病诱因描述不清 1现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 2发病后诊治情况记述不清 2症状描述不全，有伴随症状未记录 2缺既往史 2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺个人史 2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺婚育史、女性月经史 1缺家族史 2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺体格检查 5体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2体格检查顺序颠倒 1体格检查记录有缺陷 1表格病历体检记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况 3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容） 2辅助检查抄写有缺陷0.5/项*缺诊断或诊断错误 5初步诊断书写有缺陷1/处缺住院医师签名及确诊日期 2缺主治医师签名及确诊日期 2更正、明确、补充诊断未记录1/处病程记录40分缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划乙级缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案乙级病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5病例特点记录不全面 3诊疗计划不符合病情 3诊断依据、鉴别诊断逻辑性差 2首次病程记录缺某一项2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征2分/次首次主任（副）查房记录无分析讨论4分首次主治医师查房记录未在48小时内完成，无鉴别诊断2首次主任医师查房记录未在7天内完成，无分析讨论2首次病程录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同4分/次病程记录中对病情变化缺记录、分析、相应处理意见及结果2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的记录、分析、相应处理意见及结果2/次病程录未体现抗生素合理使用的相关内容2/次使用贵重药物、大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查等)未写明指征2/项输血病人病程记录中未记录输血种类、输血量、3/项输血指标和输血后反应、输血效果评价抢救医嘱、抢救记录次数与病历首页不一致3/次未在6小时内补记抢救记录3/次1/部分抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字 5死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺死亡讨论记录或未在一周内完成 41/部分死亡讨论记录有缺项（内容需包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等）5做尸检死亡病人，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录缺交（接）班记录4/次交（接）班记录有缺陷2/处未在规定时限内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录4/次转出（入）记录有缺陷2/处未在规定时限（24小时）内完成转出（入）记录2/次无阶段小结( 每月一次，最长不超过31天) 4/次阶段小结有缺陷 2缺会诊记录单4/次会诊记录单有缺陷2/处病程记录未反映会诊意见及执行情况 1会诊单与会诊医嘱不一致2/次急会诊未精确记录会诊时间到分钟2/次缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨5/次髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检查、起搏器安装、各种造影检查等）有创诊疗操作记录无操作名称；操作时间；操作2/项步骤；结果；患者一般情况；记录过程是否顺利；有无不良反应；术后注意事项及是否向患者说明；操作医师签名；未即刻书写。
病历质量评分表
卫生院病历质量评分表科别：病人姓名：住院号：病历书写者：项目缺陷及扣分原因扣分一、书写基本要求（5分）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。
单项否决二、入院记录：20分未在24小时内完成或非执业医师书写。
单项否决1.一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、个人史婚育史、月经史6、家族史7、体格检查8、辅助检查9、初步诊断10、医师签名三、病程记录：50分缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决1.首次病程记录2上级医师首次查房记录无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成（单项否决）3.日常上级医师查房记录4．日常病程记录5.有创诊疗操作记录介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录（单项否决）6.会诊记录7.疑难病例讨论记录8.抢救记录9.交接班记录、转科记录、阶段小结10.病重（病危）患者护理记录缺病重（病危）患者护理记录（单项否决）11.术前小结12.术前讨论记录病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论（单项否决）13.手术记录无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字（单项否决）14.术后首次病程记录15.麻醉术前访视记录16.麻醉记录无麻醉记录（单项否决）17.麻醉术后访视记录18.手术安全核查记录缺手术安全核查记录（单项否决）19.手术清点记录缺手术清点记录（单项否决）20.出院(死亡记录) 死亡病例讨论记录缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成（单项否决）四、知情同意书：10分缺患方签名的知情同意书单项否决其他五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：10分1、医嘱单2、辅助检查报告单3、体温单六、病案首页： 5分首页主要信息未填写单项否决其他七、其他得分分病历等级甲级病历＞90分（）乙级病历76-90分（）丙级病历≤75分（）病历评审员签字：日期：说明：1、本标准适用于终末病历和运行病历质量评价。
2、首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病例不再进行病历质量评分。
最新版医院评审病历质量评分表
A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。
4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。
病历质量控制表(评分表)
住院病历质量质量控制标准
科别： 姓名： 住院号： 病历书写者：考核人：入院诊断：
、家族史齐全。
以上疗等
记录应当由手术者书写，特殊情况下症及风险、患者签名,医师签名等
、材手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
说明
适用范围:适用于对医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
操作程序
1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。
2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级
3、用于病历的终末质量时:
(1)首先用单项否定法进行筛选(单项否决共计14条,评分表上以*号注明,单列附后);病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历:存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历:存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
(2)经筛选病历按照评分标准进行质量评分。
(3)对每一书写项目内扣分采取累加的记分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。
住院病历评分表(国家标准版)
★影响诊断与治疗的阳性结果，无相 应处理和记录
★择期手术缺术前小结
★病情较重或难度较大的手术缺术 前讨论记录
11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 缺术前手术者查看病人的记录
12、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录，有手 术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或
缺麻醉医师术前访视病人记录
丙级 1/个
2
2
评分
目
病 程 记 录
出院 记录 辅助 检查
标准 分值
40 分
10 分 5分
基本要求Biblioteka 缺 陷 内项容首次病程记录未在 8 小时内完成
首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨
论或诊疗计划
首次病程记录内容不规范
未按规定时间书写病程记录
病程记录内容不全面(包括其他特殊
记录)
★抢救病历无抢救记录
1、首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成，内 抢救记录内容有缺陷
★缺出院(死亡)记录 出院(死亡)记录 24 小时内未完成
名。
出院(死亡)记录有缺陷
2、死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。
出院(死亡)记录缺上级医师签名
按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查 ★缺与主要诊断相关的辅助检查报 告单 缺应有的检查报告单
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐 或缺标记
（1）≥90 为甲级病案；（2）75-89.9 分为乙级病案；（3）＜75 分为丙级病案；
（4）单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
乙级
丙级
1/处 2
0.5/项
5 2/处 乙级 2/项 乙级
乙级
2/项
2
4
粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
归档病历评分表
0.5 医师签名要求清晰，可认。
字迹潦草，不易辨认扣0.5分。
1、由经治或值班执业医师书写，在 患者入院24小时内完成，急症危重 病人，记录日期、时间要到分。
1、非执业医师书写不得分，记录不及时， 超过24小时扣2分。
5
首次病程 记录
6 病程记录
7 特殊记录
8
相关医疗 资料
9
医嘱
10
其它
2、病例特点记录全面完整、规范、 2、不能全面反映病例特点扣2分，病例特点
5
2、上级医师要阅改下级医师的病 历，签名字迹清楚。
2、签名不易辨认，1次扣0.5分。
3、书写语言通顺、字迹清楚、页面 整洁，按规定修改，无涂改，正确 使用专业术语。
3、书写不规范扣1分，未按规定修改1处扣 0.1分。用语不规范或错误1处扣0.1分。
注：（一）本标准制定依据：中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》等。 （二）标准分为100分，每项扣完为止，不倒扣。根据所得分划分病历等级： (1) ≥90为甲级病案； (2) 80-89.9分为乙级病案； (3) <80分为丙级病案。
揭西县中医医院住院归档病历质量评分表
科室： 内一科
住院号：
患者姓名：
病历书写者：
主要诊断：
入院时间： 年 月 日
出院时间： 年 月 日 评审人员： 孙德耀
检查时间： 年 月 日
实际总得分：
病历等级：
序号 评价项目 标准分
评价标准
评分方法及扣分
1 一般项目
2 病案首页
出院记录 3 或死亡记
录
1
一般项目填写齐全、准确、楣栏无 漏项
断，其中中医诊断包括疾病诊断与 证候诊断，要求规范、准确、完 整，第一诊断必须与主诉一致，初
出院病历质量评分表(1)
(2)手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
(3)因病历记载有误导致严重医疗差错即为丙级病历。
(4)各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。
诊断：
23
一项不符合扣2分，四史缺应有的一项扣2分；四史记录过简单每项扣1分
体检
1、一般项目齐全；2、各系统检查齐全有序；3、阳性体征及与鉴别诊断有关的阴性体征描述准确无遗漏；4、有专科或重点检查。
15
漏一般项目一项扣0.5分，漏一个系统或阳性体征或专科或重点检查扣3分
诊断
1、确切、依据充分；2、主次排列有序；3、应有的辅助检查及检验齐全；4、住院病历左下角有确诊、签名、日期。
12
缺应有的一项扣1分
准
确
性
62
分
主诉
1、简练，不超过20个字；2、体现出症状+时间；3、症状不用诊断名词；4、能导出第一诊断。
4
一项不符合扣1分
病史
1、与主诉相关、相符；2、有起时间、诱因、主要症状与伴随症状，主要病症的发展、变化过程，有鉴别诊断的阴性资料，一般情况（饮食，二便、睡眠),治疗经过；3、重点突出；层次分明、术语正确；4、既往史、个人是、月经生育史、家族史齐全、传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
7
每延迟一小时扣1分
病程记录
病重每天记一次，病危随时记，一般病人2天记1次，慢性病或病情稳定者每周记1-2次。
3
一次不按时扣1分
整洁性8分
字迹清晰无错别字、无涂改；上级医师修改病历用红笔；病历排列张贴按规范。
8
一次一项不符合扣2分
评
语
总分
评分者：201年月日
说明：(1)病历质量评分标准以100分为满分，总分在90分以上为甲级病历，80分一89分为乙级病厉
病历书写考核评分表格范例范例
病 历 书 写 考 核 评 分 表科室姓名总得分查核内应扣实质 备注评分标准得容分得分 （扣分依照）分1、主要症状及或患病时间有错误扣1分一、主52、主要症状及或患病时间有遗漏扣2分诉2分（如主诉用诊3、主诉表达不切合要求扣断用语，主诉过于繁琐）1、起病状况及患病时间表达不清，未说明有二、现1-2分无诱因与可能的病因扣病史2、发病经过次序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分3、主要症状特色未加描绘或描绘不清扣1-3分204、陪伴症状不清扣1-2分5、有关鉴其他症状或重要的阴性症状不清扣1-3分6、诊断经过表达不全面扣1-3分7、一般状况未表达扣1-2分8、现病史与主诉内容不一致扣1-3分1、项目有遗漏者扣1-3分三、其1分52、有关阴性病史未说起扣它病史1分3、次序错误扣1、项目有遗漏扣1-2分四、体1-2分2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣检1分103、次序错误扣4、结果错误扣1-3分51-2血尿便惯例、重要化验、X 线、心电图、 B 超等五、辅5有关检查遗漏或表达不正确每项扣分助检查住院主要症状（原由）与时间：一般状况：重六、病1要的既往史：阳性体征及主要协助检查遗漏历纲要5项扣1分，表达过繁、过简、语句不通畅扣1-2分1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、七、诊2-5分不规范（如甲亢、风芥蒂等）扣10断1-32、次要诊断遗漏或有错误、不规范扣分3、诊断主要次序错误扣 1-2分1、诊断依照不足扣2-5分八、诊2、未做必需的鉴识诊断及或缺乏鉴其他依照断剖析13或方法扣2-5分3、仅排列书籍内容缺乏对本病例实质状况的详细剖析与联系扣2-5分1、有错误、有遗漏分别扣1-2分九、诊1分72、有无实质内容空间抽象的描绘扣疗计划3、针对性差扣1-2分1、病程记录不实时，住院后3天无病程记十、病录，长久住院病人超出一周无病程记录扣程记录1-2分2、病程记录不可以反应上司医师查房的建议（三级查房）扣1-2分3、病程不可以反应病情变化、无病情剖析、对1重要化验及其余协助检查结果无剖析评价、未记录病情变化后治疗举措更改的理由扣1-3分4、危重症病例无急救记录或记录不实时、不正确扣1-2分5、长久住院病人无阶段小结扣2分整体性不够，有漏项（共5项指标）十一、1、一般项目扣分出院录52、住院诊断扣分3、出院诊断扣1分4、无诊治经过或诊治经过过简扣1 -2分5、出院医嘱扣1分1、无交接班记录或书写不正规扣分十二、2、实习医生书写病历上司医师无署名扣分其余3、会诊记录单及各科记录检查单填写出缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断署名等）扣分4、各项化验单粘贴不齐整、标志不清楚（异常用红笔标志扣分）合100计主考医师署名：查核日期：年月日。
病历评分表及病历重要缺陷扣罚项目
关于单项否决病历及病历重要缺陷评估说明一、根据《河北省病历书写规范》（2013）我院将终末病历以下缺陷定为单项否决病历：1．病案首页缺失，或首页医疗信息未填写。
2．缺入院记录（实习医师代写视为缺如）。
3．缺出院（死亡）记录。
4．缺死亡讨论记录。
5．死亡病历缺死亡前的抢救记录。
6．缺手术记录。
7．缺医嘱单。
8．缺体温单。
9．缺病程记录。
10．以上资料中任何1页缺失或其他资料缺失导致病历不完整。
11．病历中夹带他人资料。
12．缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。
13．缺少重要的知情告知书或告知书中无医生、患者的签字（如手术告知及输血告知等）。
14．因拷贝行为导致的原则性错误（如①原则性部位记录错误的；②产科新生儿性别不一致的；③病历记录有证据表明的其它原则性错误）。
二、运行病历检查时，评定标准参照2013版《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准》，并结合二甲评审相关的规定。
此处特提出以下内容超时限完成者为单项否决：1.入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内未完成。
2.24小时内入出院记录于患者出院后24小时内未完成。
3.24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
4.首次病程记录于患者入院8小时内未完成。
5.新入院的危重患者24小时内未完成上级医师查房记录。
6.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内未完成。
7.科主任或副高以上职称医师查房记录于患者入院72小时内未完成。
8.转入科室医师于患者转入后24小时内未完成转入记录。
9.抢救记录于抢救结束后6小时内未完成。
10.手术记录于在术后24小时内未完成。
11.出院记录于患者出院后24小时内未完成。
12.死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
13.死亡病例讨论记录于患者死亡1周内未完成。
14.危急值报告未及时记录。
15.病历中摹仿或替他人签名。
三、《河北省病历书写质量评估标准》（2013年）中扣5分项目：1. 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)。
病历质量评分表
既往史、个人 三史（妇产科五史）中缺一项扣1-2分，记录不全扣0.1分。 史、家族史 一 般 情 况 缺一项扣0.1分。
病 历
体 格 检 查 实 验 室 及 特 殊 检 查 诊 断
未按顺序书写扣0.2分，遗漏阳性体征一项扣1分，查体与病史 18 矛盾，脱节扣2分，缺专科情况扣2分。 为抄写院前结果扣1分，张贴不合格扣0.5分，标记不明显扣0.5 3 分，与诊治不符扣2分，反映病情变化不合理扣1分。 不齐全扣2分，不妥当扣0.5-1分，诊断错误不得分。 5
病历质量评分表
科
项
病案号
目
患者姓名
考核标准 空缺一项扣0.1分，签字不清扣0.5分
本院手术（是 否）
分值 得分 6 5 2 5 20 5 1
病历首页 出院（死亡）记录单 一 般 项 目 主 住 院 现 诉 病 史
缺一项扣0.2分，叙述不完整扣0.5-1分，未用专用单不得分。 缺一项扣0.1分，24小时内未完成扣2分。 主诉不确切扣2分，超过20个字扣0.5分。 八项内容缺某项扣某项分，某项叙述不全扣0.2-0.5分。
病程记录
首次病程六项内容缺一项扣1分，诊断、鉴别诊断依据不合理扣 2分，治疗原则有错误扣1-3分，未按时完成扣1分，月无小结扣 1分，三日内无上级医生查房意见或修改签名扣2分，叙述不全 20 每处扣0.5分，无病情分析扣2分，内容不具体扣2分，使用杜撰 词语每处扣0.5分。 不符合省卫生厅规定的书写标准不得分，不妥当每处扣0.1分。 2 某项填写不合格扣0.5-1分，会诊单主治医师未签名扣0.5分。
病历书写者
病历评审者
病历得分年月日手术（是 否）扣分
扣分合计
月
日
遗嘱书写 其它记录单 手术记录单 病历书写
护理病历质量评分表
重症护理记录不全、不及时一处扣2分。
护理记录不规范、错误或缺项一处扣1分。
病情变化记录缺项一处扣1分。
手术护理记录单中敷料、器械数量清点核对记录不准确、不清楚一处扣1分。
楣栏填写不符合要求一项扣0.2分。
有错别字、漏字或刮、粘、涂改一处扣0.2分。
2、护理记录应真实、客观、准确、及时、完整。
（3）一级护理病人班班记录，病情稳定的患者每周记录1-2次，病情变化、特殊检查、特殊治疗、特殊用药随时记录。
（4）手术当天要有术后护理情况的记录，术后根据病情决定护理记录的频次。
（5）手术护理单中敷料、器械数量清点核对记录准确、清楚、签名清楚可认。
（6）出院护理记录包括出院小结和出院指导。
4、死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应具体到分钟。
4、生命体征及其他客观记录的数据、单位、符号准确、曲线描绘清楚。
5、记录内容真实，与实际相符。
6、有过敏试验记录。
医
瞩
单
1、楣栏（科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、页数）填写完整、准确。
20
楣栏填写不符合要求一项扣0.2分。
执行时间与实际不符一处扣1分。
其他项目内容填写不符合要求一处扣0.5分。
3、记录符合规范要求：
（1）首次护理记录当班完成，记录内容主要包括患者本次入院的原因，入院时间，护理常规要求的病情观察内容，入院后治疗和护理情况，需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点等。
（2）病情护理记录应反映护理工作的连续性,体现整体护理的理念按照护理程序的思路，结合专科疾病护理特点，确定病情观察重点内容，并及时客观地记录病情、护理措施和效果。
科室病人姓名住院号检查日期年月日
出院归档病历质量评定标准
缺《死亡医学证明》/死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间等不符
丙级
出院（死亡）记录、讨论分析记录、出院医嘱缺陷不具体
乙级
出院(死广)记录、讨论分析记录、出院医嘱缺陷不具体
1-2/项
知情同意
手术、麻醉、物血、放疗、化疗、特殊检查（治疗》单等缺知情同意书/缺必备的授权委托书/无患方签学
丙级
亲属或关系人签名与授权委托书签名不一致
1/处
总分：病例等级：评分人签名：评分时间：
1/项
书写基本要求5分
各种记录缺手写签名
乙级
缺新生儿脚印和母亲右手衍指印,或新生儿性别填写错误。
丙级
涂改/伪造/找贝病历造成原则错误/整页缺失
丙级
书写不规范、排序有误、病案不整洁(污损、面页破损、写画与病人无关内容)
0.5/处
日期和时间记录不符合要求、修改不规范、用笔颜色不符合规定
0.2/处
病历内容前后者入院48小时内完成
乙级
上级医师首次查房未记录，或记录中对病史、体征无补充内容,缺病情评估内容;无必要的分析讨论，无鉴别诊断:分析讨论不够或复制首次病程记录内容
2/次
日常上级医师记录姓名专业技术职务、查房无内容、无分析、无诊疗意见
1~2/项
有创诊疗操作无记录或有会诊以医嘱无会诊记录单
1~2/项
缺必备阶段小结
乙级
交接班/转入科/阶段小结等记录内容雷同、缺病情评估内容或书写有缺陷
1~2/项
缺病重（病危)患者护理记录
丙级
缺术前小结
5
术前小结有缺陷、漏项等/手术记录缺陷或不规范/手术后首次记录不规范
1/项
未按规定要求进行术前讨论或手术者未参加
病历质量评分表
全国三级综合病院病历质量评比活动
病历质量评价尺度
卫生部医政司
二00九年十月
目录
一、入院记录25分...................................1-2
二、病程记录40分................................... 2-4
三、出院记录10分....................................4-5
四、病案首页5分 (5)
五、知情同意书10分 (5)
六、医嘱单及辅助查抄5分............... . (5)
七、书写底子原那么5分 (6)
病历质量评价尺度
说明：
1、本尺度适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。
2、终末病历总评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76分-90分，级病历<=75分。
3、运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65分-77分，丙级病历<=65分。
4、表中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。
5、每一书写工程内扣分采纳累加的计分方法，扣分最多不超过本工程的尺度分值〔单否扣分不计入内〕。
6、对病历中严重不符合尺度，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
出院病历质量评价表
科室： 项目 眉栏 及 首页 填写错误扣2分/处。 2、传染病项目检查结果、药敏、病检未填扣1分/项，缺疾病编码扣 分。 3、眉栏项目空缺扣1分/处。 主诉 1、主诉描述欠正确扣2分，诊断代主诉扣2分。 2、主诉不能导出第一诊断扣1分，主诉不完整扣2分。 1、病史不能与主诉紧密结合扣2分，发病时间、原因/诱因记 述不清扣1分/处。 病 入 院 记 体 录 检 史 2、注要症状发生发展变化过程描述不清扣3分。 3、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录扣 2分，若有重要遗漏扣3分。 4、四史缺一项扣3分。 1、生命体征缺一项扣0.5分一般体检项目缺一项扣1分，重要 系统检查漏一个扣3分。 2、遗漏一般阳性体征扣1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关 的阴性体征扣3分。 3、遗漏专科检查情况扣4分。 诊断 1、诊断不合理、依据不充分扣2分，次要诊断中有重要遗漏扣 1分，诊断主次排序不当扣1分。 书写质量扣分标准 1、首页有项必填，空项或填写不全扣0.5分/项，缺签名扣0.5分/处 分数： 扣分原因
签名 初步诊断及入院诊断无上级医师签名各扣1分。 首次 1、首次病程记录缺病例特点、诊断依据、必要鉴别诊断和处 病程 理措施扣2分/项。 记录 2、病例特点全部复制现病史和体格检查内容，废话连篇扣5分 病 程 记 录 日 常 记 录 1、日常记录缺上级医师签名或未按规定签名扣1分。手术同意 签 名 书、各种知情谈话缺签名扣2分/项。术前讨论和手术记录单缺 签名扣2分/项。 2、麻醉记录单缺签名扣2分/项。 1、病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，不符要 求，千篇一律扣3分 2、重要病情变化、体征变化未记录或记录不全、描述不清扣 2分/次。病理报告结果未记录扣2分，重要诊疗措施变更未记 录扣1.5分。 3、未记录合并症/并发症及相应处理措施扣3分。
病历质量检查评分表
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
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缺由主治及以上的医师签名确认的诊疗方案
乙级
病程部分：未在患者入院6小时内完成首次病程记录
5
未能全面反映病例特点
3
诊疗计划不符合病情
3
诊断依据、鉴别诊断逻辑性差
2
首次病程记录缺某一项
2/部分
首次病程记录某一部分书写有缺陷
1/部分
病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次
出院（死亡）记录缺某一部分内容
2/部分
出院（死亡）记录某一部分内容不全
1/部分
出院记录缺医师签名
2
辅助检查5分
缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级
住院超过48小时缺血尿常规化验结果
1
有医嘱但缺辅助检查报告
1/项
病程已记录某项辅助检查结果，缺相应辅助检查报告单
1
缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）
1/部分
死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交（接）班记录
4/次
交（接）班记录有缺陷
2/处
未在规定时限内完成交（接）班记录
2/次
缺转出（入）记录
4/次
转出（入）记录有缺陷
2/处
未在规定时限内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结
4/次
阶段小结有缺陷
2
缺会诊记录单
4/次
会诊记录单有缺陷
2/处
病程记录未反映会诊意见及执行情况
病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2/次
输血病人病程记录中未记录输血量、输血指标和输血后反应
3/次
有抢救医嘱缺抢救记录
3/次
未在6小时内补记抢救记录
3/次
抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称
1
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
缺出院前一天病程记录
1
缺死亡讨论记录
4
死亡讨论记录有缺陷
2
上级查房：缺上级医师首次查房记录
5
首次主治医师查房记录未在48小时内完成
2
首次主任医师查房记录未在7天内完成
2
首次上级医师查房诊疗措施错误或无具体诊疗意见
4
收次查房记录有缺陷（每次）
缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）
丙级
未在患者入院24小时内完成入院录
5
患者一般项目填写不全
0.2/项
缺主诉或主诉不能导致第一诊断
5
主诉描述有缺陷
2
缺现病史
5
主诉与现病史不符
3
现病史发病诱因描述不清
1
现病史主要疾病发展变化过程描述不清
2
缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述
2
发病后诊治情况记述不清
缺麻醉随访记录
2
手术记录无术者签名
2
缺手术记录
乙级
手术记录内容有明显缺陷
2/处
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天）
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
出院记录10分
缺出院（或死亡）的记录
乙级
未在出院后24小时内完成出院记录书写
5
2
已输血病历中缺输血前相关检查结果
1/项
报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记
1/处
基本要求5分
有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
有明显涂改
乙级
在病历中模仿他人或代替他人签名
乙级
用非蓝黑墨水或碳素墨水笔书写
1
医师无签名或仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处
出院病历质量评分表
科室床号姓名住院号
住院医师主治医师主任医师考核日期
项目分值
考核内容
扣分标准
考核结果
具体说明
病历首页10分
首页医疗信息未填写（白版病历）
乙级
缺科主任或副主任医师以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
乙级
缺手术同意书或缺患者（或亲属）签名
乙级
缺有创检查（治疗）、化疗、输血、手术同意书等缺项
2/项
有创检查（治疗）、化疗、输血、手术同意书等缺谈话医师签名
2/次
使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），贵重药（及检查）缺有患者签名的同意书
2/项
自动出院患者，缺患者（或亲属）意见及签名
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
1/处
正常修改明显影响病历整洁
1
重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版
1/处
签名潦草不能辨认
1/处
病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
0.2/项
知情同意书及医嘱单10分
缺有创检查（治疗）、化疗、输血同意书或缺患者（或亲属）签名或者签名与委托书不一致
1
上级医师指导下级医师作用不明显(主治与主任查房雷同)
2
未及时纠正病历中的诊疗缺陷
2
告危重病例缺科主任或副主任医师以上人员连续三天查房记录
乙级
危重病例主任查房未记录当前主要矛盾及解决主要矛盾的主要途径、措施和方法
5
住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论
5
待诊病人未记录临床症状、体征和实验室检查结果在临床鉴别的诊断意义以及明确诊断的途径、措施和方法
5
日常查房记录未按规定时限完成书写
2/次
缺出院前上级医师同意出院记录
2
手术相关记录：择期手术缺术前小结、讨论
3
缺由主治及以上的医师签名确认手术方案
乙级
新开展手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
乙级
缺术前第一手术者查看病人的记录
2
醉记录有缺陷
1/项
2
症状描述不全，有伴随症状未记录
2
缺既往史
2
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺个人史
2
个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺婚育史、女性月经史
1
缺家族史
2
家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺体格检查
5
体格检查遗漏主要阳性体征
3
体格检查缺有鉴别诊断意义的阳性体征
2
体格检查顺序颠倒
1
体格检查记录有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷（每项）
0.5
出院情况栏未填写或填写有缺陷
0.5/项
院内感染栏未填写
2
手术操作名称栏未填写
2
手术操作名称填写有缺陷
0.5/项
有病理报告，病理诊断未填写
1
病理诊断填写有缺陷
0.5
药物过敏栏空白或填写错误
2
除单列项目以外的某栏未填写或填写有缺陷
0.2/项
入院记录20分
1
表格病历体检记录有漏项
0.2/项
需写专科情况的病历缺专科情况
3
专科情况记录有缺陷
0.5/项
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/项
缺诊断或诊断错误
5
初步诊断书写有缺陷
1/处
缺住院医师签名
2
缺主治医师签名
2
更正、明确、补充诊断未记录
1/处
病程记录40分
缺首次病程录或首次病程录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划