高一新生调查表

高一新生基本情况调查问卷表

高一新生基本情况调查问卷表XXX高一（2）班新生基本情况调查问卷表亲爱的同学们：欢迎大家加入我们这个新的大家庭，我们将一起成长，一起成功！为了更好地满足学生个性化发展的需要，我们设计了本问卷调查表。

请根据实际情况诚实作答，并将答案写在括号里，我们将保密涉及隐私的内容。

1.在家里，你大多数时间里和谁生活在一起？( )A.与母亲或父亲B.与爷爷奶奶或亲戚C.与父母D.其他人2.在家最听谁的话？( )A.父亲B.母亲C.哥哥或姐姐D.爷爷奶奶E.其他3.对父母的教育，你的态度往往是？( )A.耐心听完B.他们很罗嗦，忍着听下C.顶撞4.你父亲的最后学历？( )A.未曾上学XXX或职高E.大学及以上5.你母亲的最后学历？( )A.未曾上学XXX或职高E.大学及以上6.你的父母是否有当着你的面吵架？( )A.经常B.偶尔C.从未7.你的父母打过你吗？( )A.经常打B.偶尔打C.从不打8.你房间有书架和藏书吗？（不包括学生课本）( )A.无B.有，30本以下C.有，100本以下D.有，100以上9.初中，你在家里通常研究到几点钟？( )A.8点B.9点半C.10点半D.11点钟以后10.上课时你记笔记吗？( )A.每堂课都必须记B.有时候记C.偶尔记D.根本不记11.你认为做好课堂笔记与你的学业成绩关系是怎样的？( )A.有很大关系B.有比较大的关系C.一般关系D.根本没关系12.对你来说，什么最重要：( )A.身体B.学业C.思想品德D.社会适应能力E.其它13.你的学历期望是：( )A.高中毕业，早点进入社会B.大专上线C.本科必须的D.研究生以上E.无所谓，考上就读，考不上就去工作14.你对自己未来的就业期望是：( )A.公务员B.实业经商C.教师、医生、警察D.军人E.蓝领F.白领G.设计师，会计师，经济师，程序师，发型师等15.推动你从事研究的动力是什么？( )A.为了祖国的繁荣昌盛B．家长的期望C．个人兴趣和爱好D．为了将来得到一份较好的职业E.为了实现自己的个体价值谢谢大家的配合！16.对于高中研究，你认为是一件什么样的事情？A。

高一新生入学调查记录

高一新生入学调查记录
根据对高一新生的入学调查，以下是我们收集到的主要信息和结果。

调查参与人数
参与调查的高一新生总人数为200人。

家庭背景
- 家庭人口：大部分的学生(80%)来自三口之家，其余的学生主要来自四口及以上的大家庭。

- 家庭收入：约60%的学生家庭年收入在10万元以下， 30%的学生家庭年收入在10万元至20万元之间，另外10%的学生家庭年收入超过20万元。

- 家庭住址：大多数学生(70%)住在城市中心区域，其余学生则分布在城市的郊区或乡村地区。

研究情况
- 研究动力：绝大多数学生(95%)具备较高的研究动力，他们对
研究充满热情，并希望取得好的成绩。

- 研究方法：大部分学生(70%)喜欢通过阅读教材和参与课堂讨
论的方式研究，其余学生则倾向于通过辅导班和在线研究来提升自
己的研究成绩。

兴趣爱好
- 体育运动：约60%的学生喜欢参与各种体育运动，如篮球、
足球、乒乓球等。

- 艺术活动：约30%的学生对艺术活动感兴趣，他们喜欢绘画、音乐、舞蹈等艺术形式。

- 社交媒体：绝大多数学生(95%)使用社交媒体，并将其作为与
朋友交流的主要渠道。

职业规划
- 职业选择：大多数学生(80%)还未确定自己的职业选择，他们
认为高中阶段应该更多地了解和探索各种职业方向。

- 就业意向：约60%的学生希望将来能够进入知名大学深造，
剩余的学生则希望直接就业或进入技术学院。

以上是对高一新生入学调查的主要记录和结果。

根据这些信息，我们可以更好地了解他们的背景、兴趣和职业规划，并为他们提供
相应的支持和指导。

高一新生调查问卷

高一新生调查问卷亲爱的同学们欢迎加入贵阳41中这个充满活力的大家庭。

为了解同学们刚进入高中的各类情况，进行此次问卷调查。

问卷采取不记名方式，所有数据均用于统计研究。

请您按实际情况和真实想法回答问题，衷心感谢您对本次调查的大力支持！1、你填报我校出于何种因素？（）A、学校的社会声誉B、中考成绩所限C、父母、老师建议2、你在入学前对我校是否了解？（）A、非常了解B、比较了解C、略微了解3、你是通过什么渠道了解到学校信息的？（）A、学校网站、贴吧B、他人介绍C、实地参观4 、进入41中与想象中是否有差别？（）A、没有差别B、差别不大C、差别很大5、进入高中前，你有没有住宿经历？（）A 、没有B、一至三年C、三年以上6、你对学校环境是否满意？（）A 、满意B、较为满意 C 、不满意7、你一般选择在哪就餐？（)A 、学校食堂B、学校门口小餐馆 C 、回家吃8、你对学校食堂饭菜的评价是：（）A、饭菜可口B、饭菜一般 C 、难以下咽（未在食堂就餐请忽略）9、你对此次新生军训的评价是：（）A 、组织良好，内容丰富，自身素质得到很大提升B 、组织一般，内容平淡，自身素质得到一定提高C 、组织无序，内容陈旧，自身素质没有得到提高10、你认为此次新生军训强度如何：（)A、强度太大，难以承受B、强度适中，可以承受C、强度过小11、你是否有意向参加学校组织、社团活动：（)A、有B、不确定 C 、完全没有12 、你对高中课程设置、高考讯息是否了解：( )A 、完全了解B有一定了解C、没有了解13 、你跟身边的新同学相处如何?( )A 、很融洽B、一般C、相处的不是很好再次感谢你的认真填写！贵阳市第四十一中学2014年8月。

高一新生入学家庭情况调查表

綦江实验中学2020级学生及家庭情况调查表
班级：
一．基本情况
二、问卷调查
1.你觉得自己是一个什么样的人？（可以从性格、学习、生活等方面说一说自己的优缺点）
2.父母对你的期望是什么？你希望父母如何看待你？（性格、爱好、学习、生活等方面）
3.你心中理想的班集体是什么样的？（A.温馨和谐的大家庭 B.民主自由提供展示自我风采的舞台 C.纪律性强、学习氛围浓厚的备战团队 D.充分自由、无拘无束、互不干涉的散漫乐园E.为了一个共同的目标，团结一致、积极努力、互相帮助，每天都在进步的集体。

）为这样一个集体的建设制定班规，你觉得最重要的一条是什么？
4.为了建设好班级，你愿意为班级担任何种职务（班长/学委/生委/体委/文委/科代表/组长等）？为什么？
5、班级管理需要班干部的大力支持，你认为老师应采取什么方式组成班委？
（A、老师通过观察直接任命。

B、学生推荐后，由老师选拔任命。

C、学生自我推荐，发表竞选演说，同学们投票选举。

）
6、如果要制定班级管理制度，你认为采取哪种方法较好？
（A、同学们先发表意见，班委和老师进行综合补充。

B、班委自行制定。

C老师先制定后再和同学们一起讨论修改。

）
7.你心中理想的班主任是什么样的？
8.如果老师针对违纪学生采取惩罚措施，你认为哪些方法是可以接受的？（A.批评教育B.写检查保证书
C.叫家长
D.罚站反思
E.回家反省
F.被迫性学习
G.劳动性惩罚）请提出一些好的建议。

9.你有无个人情况需向老师说明（如视力，身体状况等）。

高中新生入学调查问卷

高中新生入学调查问卷1. 调查目的本问卷的目的是为了了解高中新生的研究背景、兴趣爱好、目标和期望，以便学校能更好地为新生提供适合的教育资源和支持。

2. 调查指南请在以下问题中选择最合适的答案，并在括号内标记对应的序号或填写相应的信息。

请如实回答，保证结果的真实性和准确性。

感谢您的配合！3. 个人信息1. 姓名：______________________2. 性别：(a) 男性 (b) 女性3. 出生日期：______________________4. 居住城市：______________________4. 研究背景5. 您所在的初中是：(a) 市重点中学 (b) 区重点中学 (c) 普通中学6. 您在初中的研究成绩如何？(a) 优秀 (b) 良好 (c) 中等 (d) 较差7. 在初中您最喜欢的科目是什么？______________________8. 您在初中时参加过哪些学科竞赛或活动？请列举：______________________5. 兴趣爱好9. 您感兴趣的文化艺术类活动是什么？(可多选) (a) 音乐 (b) 舞蹈 (c) 绘画 (d) 戏剧 (e) 其他，请注明：______________________10. 您感兴趣的体育运动是什么？(可多选) (a) 足球 (b) 篮球 (c) 网球 (d) 乒乓球 (e) 其他，请注明：______________________11. 您参与过哪些校内或校外的兴趣爱好班？请列举：______________________12. 您有没有特长或特别的技能？请描述：______________________6. 目标和期望13. 您对高中学业的期望是什么？请详细描述：______________________14. 您对未来职业的兴趣是什么？请注明：______________________15. 您希望在高中期间参与哪些课外活动或社团？请列举：______________________7. 其他补充信息16. 是否有任何其他事项或特殊需求需要提前告知学校？请说明：______________________以上是本次调查问卷，请将填写完毕的问卷交给班主任或指定的老师。

高一新生调查问卷

高一新生生基本情况调查（一）个人情况调查1、你对下列哪些科目最感兴趣？（）A、绘画B、体育2、有无意愿担任班级职务，有的话，何职务？3、有无担任科代表的意愿？有的话，会选哪科？4、为建设一个优秀班级，是否有意担任志愿者、小组长等等。

5、是否出过黑板报？6、你有无个人情况需向老师说明（如视力，身体状况等）。

7、孤独无助心情不好时，你是选择这些对自身发展阻碍较大的发泄渠道( 网游、赌博、网聊、恋爱、情色魔幻小说)，还是选择这些起真正起调节作用的的发泄渠道(体育活动、与同学老师交流)？8、过去的三年里你有哪些成长或收获？在哪些方面存在不足？（人生、家庭、学校、社会等方面）9、你经历过的班集体生活里肯定有一些好的或不好的做法，为建设一个优秀班级，你有何建议？10、如果老师针对违纪学生采取惩罚措施，你认为哪些方法是可以接受的？请提出一些好的建议。

11、班级管理需要班干部的大力支持，你认为老师应采取什么方式组成班委？（A、老师通过观察直接任命。

B、学生推荐后，由老师选拔任命。

C、学生自我推荐，发表竞选演说，同学们投票选举。

）12、如果要制定班级管理制度，你认为采取哪种方法较好？同学们先发表意见，班委和老师进行综合补充。

B、班委自行制定。

C老师先制定后再和同学们一起讨论修改。

）13、心目中的理想班集体是什么样的？为这样一个集体的建设制定班规，你觉得最重要的一条是什么？14、严师出高徒，你怎么看？你心目中的好老师是怎样的或者不该是怎样的？、15、除了上面的问题外，你还有想对班主任和老师说的话么？16、你家离学校有多远？5公里之内（）5——10公里（）10——20公里（）20公里以上（）（二）家庭情况调查。

深圳某高中高一新生家长问卷调查表

高一新生家长调查表姓名：问卷时间：一、选择题（请将选项字母填在后面的刮弧内）1、您对孩子中考的成绩满意吗？（）A、满意B、还可以C、不满意2、您对孩子初中时期学习态度和学习方法满意吗？（）A、满意 B 、还可以 C、不满意3、您平时有没有找时间跟孩子沟通和交流？（）A、有 B 、很少 C 、没有4、您希望孩子高中三年后有何出息？（）A、上大学 B 、拿毕业证 C 、做生意、打工5、您希望孩子上什么样的大学？（）A、本科 B 、大专 C 、高职院校6、您的家庭环境有没有给孩子造成不良影响？（）A、有 B 、有一点 C、没有7、您的孩子能主动跟您交流学习及学校生活情况吗？（）A、有 B 、有时有 C 、没有8、您对孩子早恋现象持什么态度？（）A、觉得正常 B 、觉得不正常 C 、应该禁止 D、正确引导9、学校提倡学生不带手机上学，您能配合学校吗？（）A、能配合 B 、不能配合10、您能按时参加学校的家长会吗？（）A、能 B 、不能 C 、有时间就参加11、您愿意作为家长代表参加学校的期中、期末监考吗？（）A、愿意 B 、不愿意二、问答题1.当子女假期外出没按约定时间回家时，您怎么办？2.当子女和您的想法不一致甚至分歧很大时，您会怎么办？3.您在家里会要求子女看书写作业吗？主要看的书是哪方面的？请您写出书名和作者。

4.您子女喜欢的是哪几门学科？不喜欢的是哪几门学科？5.您子女上课时违纪，如打瞌睡、玩手机、讲闲话、随便进出教室、看与学习无关的书籍，您认为老师应该怎样处理？6.当您的子女与别人发生重大冲突时，您会怎么处理？7、您怎样看待高中阶段的学生谈恋爱？8、当您子女在学校严重违纪，学校按制度对您子女作出劝退、劝转学、或开除学籍的处理，您能接受学校的处理吗？谈谈您的看法。

高一新生调查问卷表

致高2026届追光的你们
亲爱的孩子们：
山水一程，三生有幸，与你们相遇三中。

抱着最诚挚的心，欢迎大家加入这个崭新的大家庭，我们将在这里一起成长，一起成功！为了解你们的基本情况，构建适合的教学规划，更好地满足你们的个性化发展需要，我们设计了本次问卷调查。

这不是考试，与成绩无关，所涉及的隐私内容我们将保密。

请根据自己的实际情况如实作答，完成后统一由班主任收集，
远的路，看不同的风景，最后能追寻到属于自己的诗和远方！加油，少年！。

高一新生综合情况调查表

○56、我考试时题目一定是从前往后做。
○57、考试时遇到不会做的题目，我总是先跳过去，最后再研究。
○58、我认为考试中将简单题目和中等难度题目全都作对比做出难题更重要。
○59、我会依据考试分数的分配来安排考试时间的分配。
○50、在期中、期末等考试前，我会制订相应复习计划并照计划进行复习
○51、为了随时都能考得好,我经常在平时努力复习学过的知识
○52、在做复习题时，我经常假设自己正在参加实际考试，严格要求自己
○53、我经常和朋友们一起互相提问来检验自己的学习能力
○54、我考试时稍微感觉紧张，但并不影响考试发挥。
○55、我考试时不想自己要超水平发挥或自己考试失败的问题。
○25、违反规章制度或者打架有时让我觉得很有满足感。
○26、我喜欢找某些同学的麻烦，他们窝窝囊囊、胆小怕事。
○27、如果我做错事，家长通常会很严厉的惩罚我（如体罚）。
○28、父母在家经常无缘无故对我发脾气，或者抓住我的小错误对我发泄他们的不良情绪。
表3：学习风格调查表
以下问题是为了了解大家普遍的学习风格所设计的调查，答案无对错之分，请按照题号顺序阅读，将符合你情况的项目前的○涂成●，心理咨询室的老师们将以满腔的热情和爱心，以及严格保密的职业道德，对你的个人信息进行保密，并根据大家的整体情况为你提高学习效率提供建议，希望你根据自身情况如实作答。
○7、我有时无缘无故不愿上学。
○8、见到同学我习惯主动打招呼或者微笑。
○9、见到老师我会主动问好，不会觉得很别扭。
○10、与同学们在一起时我一般主动讲故事或者引发话题。
○11、看到周围同学们兴高采烈地聚在一起聊天或游戏时，我能很容易地参与进去。
○12、我的朋友很多，我几乎与班上所有同学都说过话。（指原初中班级）

高一新生基本信息调查表

高一新生基本信息调查表
高一新生基本信息调查表
亲爱的同学们：
为了更好地了解高一新生个人及家庭的基本情况，我们需要构建适合学生的教学规划，让学生更好地适应新环境和高中研究生活，并养成良好的研究惯。

请认真填写相关内容，我们将保密所涉及的隐私内容。

请根据自己的实际情况诚实作答，完成后统一交班主任收集。

个人基本情况：
姓名：
性别：
出生日期：
是否团员：
民族：
家庭地址：
曾用名：
一寸照片：
毕业学校：
QQ或邮箱：
性格特点：
家庭成员情况：
称呼姓名：
关系：
学历工作（研究）单位及职务：电话号码：
中考成绩：
语文：
数学：
英语：
物理：
化学：
体育：
总分：
是否有加分：
曾担任班级职务：
特长、爱好：
不足之处：
是否愿意参加班委竞选（竞选何种职务）：受过何种奖励：
打算学文科还是学理科：
理想大学职业规划：
对学校的印象：
你对学校的印象如何？
有何期待？
有何好的改进意见？
班集体情况：
你对新集体最大希望是什么？
你最不希望班集体内出现什么？
你愿意为班集体做些什么？
新学年计划：
你在新学年中有什么打算？
你喜欢的老师是什么类型的？
你不喜欢的老师是什么类型的？
你最不能容忍老师对你做什么事？
当和同学产生矛盾时，你认为最好的解决方法是什么？你最喜欢的学科和不喜欢的学科是什么原因是？。

高一新生学情调查表精选全文完整版

可编辑修改精选全文完整版
高一新生学习调查表
一、进入三十六中后，我对自己的要求是否松懈了？假如松懈了，原因是
什么？具体表现是什么？
二、对于自己当前的表现和状况，满意的有：
不满意的有：
三、我对三年的高中（有、没有）明确的规划，我对每天的学习
（A、有明确的计划，并且一定想办法落实计划；B、有大致的安排，并且基本能完成；C、没计划，主要是应付一天的作业；D、混天度日，得过且过。

）
四、我（是、不是）一个对学习有热情的人。

原因是
五、我是否适合了高中的学习与生活？
A、适合了，做得好的有
B、不适合，具体表现有
六、我每次新课前（A、有；B、没有）时间预习新课，原因是
七、面对本次期中考试自己的成绩，我的感受是：
我后期的打算是：
八、对于各学科的教学，你有什么建议和愿望？。

高一新生入学调查调查表

高一新生入学调查调查表
以下是针对高一新生的入学调查表，希望你能认真回答所有问题。

我们将根据这些信息为你提供更好的教育服务。

---
个人信息
1. 姓名：[回答]
2. 性别：[回答]
3. 出生日期：[回答]
4. 家庭住址：[回答]
5. 联系[回答]
6. 电子邮箱：[回答]
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学校信息
1. 您此前所就读的初中名称是什么？：[回答]
2. 您选择本校的原因是什么？：[回答]
3. 您期望在本校学到哪些技能或知识？：[回答]
4. 您是否参加过任何学术或艺术比赛？请列举一些您参与过的比赛：[回答]
5. 您是否有任何特殊的研究需求或困难？请说明：[回答]
6. 您对本校的期望有哪些？：[回答]
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兴趣爱好和特长
1. 您的个人兴趣爱好有哪些？：[回答]
2. 您是否有特长或特别擅长的领域？请具体说明：[回答]
3. 您是否有参加过任何团队活动或社团？请列举一些您参加过的活动：[回答]
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研究计划
1. 您是否有制定过研究计划？请简要描述一下：[回答]
2. 您的研究惯是怎样的？：[回答]
3. 您在研究中遇到过的最大难题是什么？请说明：[回答]
4. 您希望学校在研究支持方面能提供什么帮助？：[回答]
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补充信息
1. 您是否有任何其他信息或建议想与我们分享？：[回答]
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感谢您抽出时间填写这份调查表。

您提供的信息将有助于我们更好地了解您的需求和期望，以提供更好的教育质量。

如果您有任何其他问题或需要进一步咨询，请随时与我们联系。

高一新生入学调查调查记录

高一新生入学调查调查记录
调查记录：
调查目的：了解高一新生在入学前的基本情况和研究态度。

调查时间：2021年8月
调查对象：高一新生
调查方式：问卷调查
调查结果总结：
经过一段时间的调查，我们收集到了高一新生入学前的一些基本情况和研究态度。

以下是调查结果的总结：
1. 大部分高一新生对于进入高中有积极的态度，并对未来的研究表示期待。

2. 关于研究惯和方法，大部分新生表示他们会组织研究时间，制定研究计划，并积极参加课外辅导班。

3. 从调查结果来看，绝大多数高一新生对于知识的掌握有一定程度的自信，并愿意付出努力来提高研究成绩。

4. 关于个人兴趣爱好，调查显示高一新生对于各种兴趣爱好都有一定的兴趣和参与度，例如运动、音乐、绘画等。

5. 部分新生对于研究压力和适应高中生活表达了一些担忧，希望能获得更多支持和指导。

6. 希望学校能够提供更多的社团和俱乐部活动，以丰富高一新生的课余生活。

7. 关于研究目标，大部分高一新生表示希望能够在高中期间取得好的研究成绩，并为未来的大学申请奠定基础。

调查结论：
通过这次调查，我们对高一新生的入学情况和研究态度有了更深入的了解。

大部分新生对于高中生活充满期待，并愿意付出努力来提高研究成绩。

学校可以进一步为新生提供支持和指导，以帮助他们适应高中生活，并在研究上取得更好的成绩。

调查人员签名：。

高一新生入学调查表
员，小组长，宿舍长，课代表，纪律委员，安全委员等）
（奖励有各种评优，文艺表演，社会性比赛等）
⑴高一阶段，你的励志警句是：____________________________________________________
⑵孤独无助心情不好时，你是选择这些对自身发展阻碍较大的发泄渠道（网游、赌博、网聊、恋爱、爱情魔幻小说），还是选择这些真正起调节作用的发泄渠道（体育活动、与朋友，同学老师交流）？______________________
（三）关于新集体
⑴接下来的三年里你希望自己能有哪些成长或收获？为此你需要怎样做？
⑵如果老师针对违纪学生采取惩罚措施，你认为哪些方法是可以接受的？请提出一些好建议。

⑶到新集体的第一周内你能为大家做一件什么好事？
（4）除了上面的问题外，你还有想对班主任和老师说的话么？
（四）学习分析
令你头痛的学科：
你的改进措施（行动、态度及身边资源的利用）。

深圳某高中高一新生家长问卷调查表（推荐五篇）

深圳某高中高一新生家长问卷调查表（推荐五篇）第一篇：深圳某高中高一新生家长问卷调查表高一新生家长调查表姓名：问卷时间：一、选择题（请将选项字母填在后面的刮弧内）1、您对孩子中考的成绩满意吗？（）A、满意B、还可以C、不满意2、您对孩子初中时期学习态度和学习方法满意吗？（）A、满意B、还可以C、不满意3、您平时有没有找时间跟孩子沟通和交流？（）A、有B、很少C、没有4、您希望孩子高中三年后有何出息？（）A、上大学B、拿毕业证C、做生意、打工5、您希望孩子上什么样的大学？（）A、本科B、大专C、高职院校6、您的家庭环境有没有给孩子造成不良影响？（）A、有B、有一点C、没有7、您的孩子能主动跟您交流学习及学校生活情况吗？（）A、有B、有时有C、没有8、您对孩子早恋现象持什么态度？（）A、觉得正常B、觉得不正常C、应该禁止D、正确引导9、学校提倡学生不带手机上学，您能配合学校吗？（）A、能配合B、不能配合10、您能按时参加学校的家长会吗？（）A、能B、不能C、有时间就参加11、您愿意作为家长代表参加学校的期中、期末监考吗？（）A、愿意B、不愿意二、问答题1.当子女假期外出没按约定时间回家时，您怎么办？2.当子女和您的想法不一致甚至分歧很大时，您会怎么办？3.您在家里会要求子女看书写作业吗？主要看的书是哪方面的？请您写出书名和作者。

4.您子女喜欢的是哪几门学科？不喜欢的是哪几门学科？5.您子女上课时违纪，如打瞌睡、玩手机、讲闲话、随便进出教室、看与学习无关的书籍，您认为老师应该怎样处理？6.当您的子女与别人发生重大冲突时，您会怎么处理？7、您怎样看待高中阶段的学生谈恋爱？8、当您子女在学校严重违纪，学校按制度对您子女作出劝退、劝转学、或开除学籍的处理，您能接受学校的处理吗？谈谈您的看法。

第二篇：家长问卷调查表家长问卷调查表尊敬的家长朋友：您好！为了更有效、更有针对性地促进家园共育，不断提高我园保教能力，打造一支责任心强、服务质量好、教学质量高，充满爱心、细心、耐心、热心的保教队伍，我们真诚需要您的支持和配合，并希望您给我们提出宝贵的建议。

顺德区青云中学高一新生健康调查表

顺德区青云中学高一新生健康调查表
尊敬的家长：您好！为了让您的孩子顺利完成军训任务，并顺利完成高中三年学业，我们需要了解您的孩子的身体健康状况。

请您如实填好此调查表，谢谢您的合作！
学生基本资料
班级姓名出生日期
学号性别毕业学校
学生健康史：
一、您认为您孩子现在的身体状况如何？请在“□”里打√。

□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、您孩子现在或曾有下列病症吗？请在“□”里打√。

疾病类别发生时间目前状况
□心脏病□肾病□糖尿病
年月日□仍治疗中
□癫痫□脑炎□高血压□已痊愈
□贫血□白血病□血友病
□其它说明：
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肺炎
□其他（请注明疾病名称）：
□手术史
年月日
□仍治疗中
手术名称：□已痊愈
□药物或事物过敏史□过敏药物及食物名称：
□外伤史（请注明部位及级别）
□晕倒史
□梦游症
家长：（□同意□不同意）孩子参加军训。

不同意的原因及反馈意见：
家长或法定监护人签名：填写日期：
（该调查为学生军训及日后在校期间采取安全保障措施参考使用，调查内容及结果保密。

）。