城乡医疗救助审批表
农村集体经济组织成员医疗救助申请审批表
农村集体经济组织成员医疗救助申请审批表注：此表仅适用于镇、街道、开发区农村集体经济组织成员医疗救助申请审批。
城乡医疗救助申请审批程序一、申请医疗救助须履行下列程序：（一）申请。
申请人通过户籍所在地村(居)民委员会、工作单位向镇街区或主管部门提出书面申请，并如实提供家庭经济状况、医疗诊断书、病史病历资料复印件、各种医疗报销凭证、医疗费用收据、申请人身份证复印件、家庭户口本复印件、城乡低保、农村五保等身份证明、家庭收入状况证明等材料。
（二）审查。
村（居）民委员会或有关单位对申请人的申请材料进行审查，确认属实的，张榜公布，公示时间不少于7天。
经公示无异议的，填写医疗救助申请审批表，连同有关证明材料，报镇政府、街道办事处、开发区管委会或主管部门审核。
（三）审核。
各镇政府、街道办事处、开发区管委会和主管部门对上报的申请审批表、有关材料逐项审核，并入户核实，准确了解申请人家庭经济状况、医疗费用开支等情况，提出审核意见。
符合救助条件的，报市民政局审批；不符合救助条件的，向申请人说明理由。
（四）审批。
市民政局对上报的申请审批表、有关材料逐项复查核实，必要时进行入户调查。
符合救助条件的，签署同意批准意见；不符合救助条件的，签署不同意批准意见，并委托各镇政府、街道办事处、开发区管委会和主管部门向申请人说明理由。
市财政局负责抽检审核，作为发放医疗救助金的依据。
二、下列项目所产生的费用不列入医疗救助范围：（一）超出我市农村合作医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录的；（二）因自杀、他杀、酗酒、打架、吸毒、公伤、外伤、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医疗费用；因第三者责任引起的意外伤害的医疗费用；（三）交通事故和医疗事故等发生的医药费用；（四）美容保健、整形及类似手术、镶牙、验光配镜、安装假肢和器官移植等特殊医疗的服务和材料费用，用于疾病医疗的支架、导管、人工晶体、起搏器、助听器等高质耗材费用；（五）住院分娩（包括病理产科、新生儿并发症）、人工流产、放环、不育（孕）症、性功能障碍治疗、计划生育手术及并发症发生的费用；（六）司法鉴定、劳动鉴定、工伤、职业病、自请医生等行为发生的费用；（七）升学、招工、婚前体检等费用；（八）使用血液、血液代用品、营养滋补品等费用；（九）性传播疾病、艾滋病等发生的医疗费用；（十）挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用；（十一）非本救助年度发生的住院医疗费用。
城乡困难群众医疗救助申请审批表
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城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名 家庭人口 患者与户主关系 患者姓名
性别
身份证号码 家庭住址 医保 农合卡号
一卡通账号 农户编码
申请人类别
、农村五保户、城镇“三无”人员 、城乡低保户 、重点优抚对象 、低收入人员
、其他困难人员
就诊医院
大病种类
住院门诊总费 用
其中，合规
费用
合作医疗医保报销金额
个人负担合规金额
乡镇、街道审核意见
盖章 年 月
民政局审批意见
经研究，同意救助该患者医疗费用 元（按自付合规
费用的 执行）。
盖章 年 月。
城乡医疗救助申请审批表
晋江市民政局 印
局分管领导（签名）：
市民 政局 主要 领导 审批 意见 局主要领导（签名/盖章）：
年月日
年月日
1、申请者必须用钢笔正楷如实填写本表，并附以下材料：①本人身份证及户口簿复印件； ②当年度二级或以上医院出具的疾病诊断证明原件、检查报告、出院小结及其它证明材 料；③低保户提供低保证，重度残疾人提供第二代残疾证等；④本人或被委托人银行卡 （存折）复印件，使用非本人银行卡（存折）的需提供持卡人与申请人关系证明；⑤新型 填表说 农村合作医疗出院（门诊）补偿审核表或城镇医保报销凭证原件，转外就医的提供医疗机 明及要 构住院收费票据原件；⑥申请医前救助的，不必提供出院小结和新农合补偿审核表等报销 求 凭证。 2、困难类别指：低保、五保、优抚、五老、重残、三无、精简退职、低收入困难户等对 象； 3、本表必须全部填写完整，不得为空，否则予以退回； 4、本表一式两份。
合医疗救助条件，同意上报市民政局。
。医保或新农合补偿范围内医疗费
镇（街 道）民 政部门 或市直
晋江 用合计 市民 额 政局 用 相关 医疗救助
元，实际补偿金 元，个人负担医疗费 元，建议按规定给予
元。
单位审
科室
核意见 负责人（签名/盖章）：
意见 经办人（签名）：
负责人（签名）：
年月日
年月日
晋江
晋江市 民政局 分管领 导意见
根据《晋江市城乡医疗救助暂行规定 》，本人符合医疗救助申请条件，表中 所填写的内容及提供的材料均真实无 误，同意接受村居委会及各级民政部门 申请人 对本人家庭收入、生活水平、健康状况 承诺 等进行调查，如有不实，本人愿放弃接 受救助权利，并承担责任。
村 （居 ）委 会或 企事 业单 位初
省城乡居民医疗救助金申请审批表【模板】
市县（市、区）乡（镇、街道）编号
申请人姓名
性别
年龄
出生时间
年月日
户籍地址
邮政编码
家庭人口
居住地址
身份证号码
单位及地址
联系电话
户主姓名
家庭月总收入（元）
是否低保对象
是
否
低保证号码
患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：
签名：
年月日
预计（实际支出）医疗费用（元）
分管领导：
县（市、区）民政部门审批意见
金额： （盖章） 年 月 日
经办人：
股室负责人：
分管领导：
主要领导：
本年度第几次申请
申请年月
疾病种类
申请救助金额（元）
批准救助金额（元）
结算资助金额（元）
经办人
资助金用途
门诊特定项目
元
住院
元Байду номын сангаас
代理人情况
姓名
性别
年龄
与申请人关系
单位
单位地址
邮政编码
联系电话
申请人（或代理人）签名：
年 月 日
居（村）民委员会证明意见
（盖章）
年 月 日
镇（乡、街道）审核意见
经办人：
民政办负责人(盖章及签名)：
农村医疗救助审批表
年
月
日
年
月
日
年
月
日
注：城乡医疗救助是政府对患打病的城市三无人员，城市低保户、困难户、农村五保户、农村 低保户、困难户家庭成员给予一定的医疗费用补助，补助标准、办法按照港南区城乡医疗救助 实施暂行办发执行，救助对象类别分为城市三无人员、低保户、困难户、和农村五保户、农村 低保户、困难户。
港南区农村医疗救助审批表
户主姓名 对象类型 户口地址 家庭住址 性别 年龄 家庭人口 家庭年收入（元）
申请病因
医疗单位
诊断病情
总金额（元)
获城镇医保 自付金额 （新农合）报 （元） 销（元）
患病医治 基本情况
合 计 居（村）委会或单位意见 乡镇（街道办事处）审核意见 区民政部门意见
经调查，困难、医治情况属实， 经复查、符合医疗救助条件， 经审核，同意解决医 准许享受救助 准许救助 元报区民政局审批 疗救助 元。
城乡医疗救助申请审批表
城乡居民医疗救助申请审批表编号：申请时间：
个人申请
救助对象
姓名
户主
姓名
救助对
象与
户主关
系
照片
救助证
号码
身份证
号码
联系电话
住院日
期
疾病名称
诊治
医院
医疗总费用
社会医疗
保险机构/
合作医疗支
付
商业保
险赔付
社会帮
扶及
其他
个人负
担
医疗费
用
救助类型□低保□五保□优抚□低收入□特殊困难□其他本人因家庭困难特申请城乡贫困群众医疗救助。
以上所填写情况真实有效，若不实，愿承担
相应处罚。
申请人（签字）：年月日低收入家庭
经济情况
经调查，被救助户家庭人均纯收入低于（农村年低于2895元，城市月平均收
入495元）为元，符合救助条件。
调查人签字（民政助理员）：年月日
审核审批村（居）委
会初审意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
乡（镇）、
街道办事处
审核意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
民政局
审批意见
经研究，同意按个人自行负担医疗费用（起付线以上） %，予以救助
元或给予定额救助元。
审核人：审批人：
( 盖章 ) 年月日。
县城乡医疗救助申请及审批表001
年月
患者姓名
性别
身份证
号码
家庭
人口
是否计生家 庭
工作
单位
身份
类别
家庭住址
患何重病
确诊医院
确诊
时间
医疗保
障类别
1、城镇职工医疗保险
2、城镇居民医疗保险
３、新农合
４、无
医疗保险或
新农合证号
电话号码
个人申报费用材料情况
报销凭证张共元，报销元；
另有单据元，个人共负担医疗（药）费元．
与新农合、医疗保险核对情况
自年月至年月共审核报销次,医疗费总额元,其中医保报销元,大病报销元，个人共负担医疗费元.
已救助或
接受捐赠
情况
家庭
经济
状况
１、较好，2、好，３、一般，４、差，
５、很差。ห้องสมุดไป่ตู้
调核后
初步救
助意见
县民政
部门审
批意见
年
(盖章)
年月日
调查人：审核人:复核人：
工作单位
或主管部门
审查意见
经办人：(盖章)
年 月日
乡镇（办事处、
开发区）
审核意见
经办人：（盖章）
年月日
备注
医疗救助申请审批表
□其他对象
就诊类型 就诊起止时间 主要病情说明 项 目
□门诊 月 日--
就诊医院 年 月 日 联系电话
医疗发生费用
农合(医保)报销金额
本人自付金额
住院药费 日常用药 合 计
单 据 ( ) 张
村(居)民 委员会审 查意见
负责人(签字):
(公章) 年Leabharlann 月 日乡镇(单 位)审核意 见
负责人(签字):
(公章) 年 月 日
县民政局 审批意见
主管局长(签字):
(公章) 年 月 日
注：所需材料①个人申请，②身份证、户口本复印件，③医院出具的诊断证明，④农合或医 保报销后的药费单据(或费用总单据、住院药费日清单、病历)。
威县城乡特困群众医疗救助申请审批表申请人姓名性别年龄身份证号家庭住址户口类型非农业低保对象五保对象三无对象特困户其他对象就诊类型住院门诊就诊医院就诊起止时间联系电话主要病情说明医疗发生费用本人自付金额住院药费日常用药村居民委员会审查意见负责人签字
威县城乡特困群众医疗救助申请审批表
申请人姓名 家庭住址 类 别 □低保对象 □住院 年 □五保对象 □三无对象 □特困户 性别 年龄 身份证号 户口类型 家庭 人口 □非农业 □农 业
城乡医疗救助申请审批表.docx
XX县城乡医疗救助申请审批表
填表说明及要求:
1、申请者必须用钢笔（签字笔）正楷如实填写本表，并附以下材料：
①申请书；
②户口簿、身份证复印件；
③低保证（五保证）、建档立卡贫困户
④疾病诊断书或医疗病历资料；
⑤医疗费用原始收据或农合办出具的原始医疗补偿表（加盖农合办公章）或医保中心出具的城乡居民医疗保险基金结算单（加盖医保中心公章）或大病保险二次补偿费用结算单；
⑥患者本人农商银行账号复印件,使用非本人银行卡（存折）的需提供持卡人与申请人关系证明。
2、对象属别：特困供养人员，低保户，建档立卡贫困
户，低收入人员，其它特殊困难人员。
医疗救助申请审批表
大病种类
低保证号
住院时间、地点
联系电话
住院医疗费用
城市居民医疗保险（新农合）报销金额
社会资助金额
元
个人自付金额
救助起付线
500元
救助比例
救助金额
元
申请救助理由
后续治疗费用，非常困难，盼望政府给予救助。
社区居（村）委会意见
单位（盖章）评议组长（签名）
年月日
街道（乡镇）审批意见
单位（盖章）评议委员会主任（签名）
医疗救助申请审批表姓名性别年龄身份证号码家庭人口家庭住址救助对象类型大病种类低保证号住院时间地点联系电话住院医疗费用城市居民医疗保险新农合报销金额社会资助金额个人自付金额救助起付线500救助比例救助金额申请救助理由后续治疗费用非常困难盼望政府给予救助
医疗救助申请审批表
姓名
性别
年龄
身份证号码
家庭人口
家庭住址
年月日
区民政部门审批
意见
单位（盖章）评议委员会主任（签名）
年月日
注：救助对象类别是指五保户、常补、非常补、优抚对象、边缘户等。
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社旗县城乡医疗救助审批表（县内定点医院住院治疗）人员类别：城市低保( )、农村低保( )、农村五保（)、其他，低（五）证件编号：
病人情况姓名性别年龄
病
人
住
院
部
照
片身份证号住院时间
家庭住址乡（镇）村自然村（组）
病情
简介主治医师（签字盖章）年月日
本人承诺与申请
我叫，本人因患疾病，于年月日入住医院住院治疗；本人确属农村低保（城市低保、五保）对象户，若有虚假或证件转借他人使用，我自愿取消本人所享受的低保（五保）待遇5年内不再申请城乡低保（五保），同时主动上缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。
因本人家庭特别困难，特申请城乡医疗救助。
承诺人（本人签字盖章）：年月日
乡镇民政办审核意见
经审核，患者病情属实，该同志属对象户，确属本人患病住院治疗，若有虚假或证件转借他人使用，同意取消该同志所享有的低保（五保）等待遇，该指标上缴民政局，自愿意接受党政纪处分，本人自愿接受医疗救助资金三倍罚款。
经办人（签字）：领导（签字）：单位盖章：年月日
主治医院审核意见
经审核，患者本人与所持低保（五保）证件完全一致，确属持证件人本人患病住院在我院房间号病床住院治疗，确属低保（五保）对象户，患疾病，若有虚假或证件转借他人使用，依据城乡医疗救助政策，本人自愿接受党政纪处分，由我负责追缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。
主治医师（签字）：院领导（签字）: 单位盖章：年月日
定点医院审核意见
经审核，患者本人与所持低保（五保）证件完全一致，确属持证件人本人患病住院在我院房间号病床住院治疗，确属低保（五保）对象户，患疾病，若有虚假或证件转借他人使用，我院同意取消本院城乡医疗救助定点医院资格，依据城乡医疗救助政策，自愿接受党政纪处分，负责追缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。
主治医师（签字）：院领导（签字）: 单位盖章：年月日
定点医院与县民政局审核、结算意见
经审核，患者病情属实，确属对象，符合城乡医疗救助条件，同意给予医疗救助。
依据县新农合（医保）等审核凭据和城乡医疗救助政策，该患者住院医疗费共计元，非补助费用元，可补助费用元，新农合（医保）已补助费用元，还余医疗费用元，救助比例为% 同意城乡医疗救助元。
定点医院县民政局
报账人（签字）：审核人（签字）：单位盖章：年月日
此表一式三份，县民政局、乡（镇）民政办、定点医院各存一份；手续不全者，不予救助。
救助对象必须住院后3日内办齐一切医疗救助手续，否则，将不予救助。