普外科主治医师考试基础知识讲义

外科病人得体液失调

大纲要求ﻫ1、概述:量、分布、组成、代谢、平衡调节ﻫ2、水与钠得代谢紊乱

3、钾、钙、镁、磷得代谢异常ﻫ４、酸碱平衡紊乱

5、水电解质代谢与酸碱平衡失调得防治原则

概述

ﻫ一、体液：细胞内液+细胞外液

体重百分比：男性６0%,女性50%，新生儿８０％ﻫ

电解质分布

细胞外液细胞内液

主要阳离子Na+K+、Ｍg2＋

主要阴离子Cl-、HCＯ３-、蛋白质HPO4２－、蛋白质

渗透压：细胞内＝细胞外=２９0~310mｍol/Ｌ

二、体液代谢

1、水代谢ﻫ（１）水得摄入:20００～25０0ｍl/d，其中直接摄入水1７00～２200ml、体内氧化生成水200～4００ｍl。ﻫ（2)水得排出：2０00～２500mｌ/d

1）肾排出：1000～１500ml/d。

2）皮肤得蒸发与出汗：50０ｍl/d;体温每升高1℃，水分丧失增加100ml／d。

3）肺呼出：400mｌ/d,非显性失水皮肤蒸发与肺呼出得水分.

4）肠排出：消化液80００ml/d,吸收９８%,排出1０0ｍl/d。

2、钠代谢常人体钠总量3７0０mmoｌ

（１）钠摄入:食物，4。５g/d(含Na＋约７7mｍｏl）。ﻫ（２）钠排出：主要肾排出（70～90mmol/ｄ）,少量汗排出。

（3）钠就是维持细胞外液渗透压得主要成分。

1、下丘脑—神经垂体-抗利尿激素系统渗透压升高时，

三、体液平衡调节——两系统均作用于肾脏ﻫ

通过调节使之正常。ﻫ 2、肾素-血管紧张素—醛固酮系统血容量下降时，通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压,优先保证血容量。

体液失衡—脱水

ﻫ1、等渗性缺水——急性缺水，水钠等失ﻫ病因：消化液得急性丧失,如肠外瘘、呕吐、腹泻ﻫ体液丧失在第三间隙，如胸腹腔、肠梗阻、感染区ﻫ临床表现

缺水:皮肤、唇舌干燥，少尿

缺钠：恶心、厌食、乏力,可无明显口渴ﻫ血容量下降：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降诊断:病史及临床表现

实验室检查：血液浓缩、Ｎａ+、Cl—正常,尿比重升高ﻫ治疗：治疗原发病

补充水钠：平衡盐水或等渗盐水，前者更优

补等渗盐水量（L）=(HCT上升值／正常值)×体重（kg）×0、20+日需水(2L）+日需钠（4．５g）

或(４～6g）

容量不足先三千，若无不足给一半,见尿以后要补钾

2、低渗性缺水——慢性缺水、继发性缺水,更缺钠，易发生休克

病因：消化液持续大量丢失，如长期呕吐、胃肠减压

大创面得慢性渗液

利尿剂

临床表现：无口渴ﻫ轻度 130～13５mmol/L,食欲差、头晕、乏力、尿钠减少ﻫ中度＜13０mmｏl/L，尿少、血压不稳、尿中不含Na+、Cl—

重度１２0mmol/L以下,神志不清、休克与昏迷ﻫ体液失衡—脱水

诊断：病史与临床表现

尿Na+与Cl-明显减少ﻫ血清Ｎa+低于135mmol/L。

血浆渗透压降低:(血钾+血钠)×2+血糖＋尿素氮（mｍol/Ｌ)

RＢＣ、Ｈb、HCT、BＵN升高ﻫ尿比重下降至１、0１０以下

治疗：补Na+量(mｍｏl）=［Na+正常值- Na＋测得值］×体重×０、６（女性为０、５)；17mmolNａ=1ｇ钠盐

（1）轻、中度缺钠：一半量+日需要量4。5g(第一天），与日需水量2００0ml，其余一半得量,可在第２日补充。

（2）重度缺钠：休克者,应先补充血容量；高渗盐水（5％氯化钠溶液)200～300ml,尽快纠正血钠过低,根据病情再决定就是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。

（3）缺钠伴酸中毒:在补充血容量与钠盐后,常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。ﻫ(4)尿量达到40mｌ/ｈ，补充钾.

3、高渗性缺水——原发性缺水，缺水更多ﻫ病因:水分摄入不够-静脉营养补水不足

水分丧失过多-大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷ﻫ临床表现

轻度２%～４% 口渴

中度４％～6％极度口渴，有乏力、尿少与尿比重增高，ﻫ唇舌干燥,皮肤弹性差,眼窝凹陷ﻫ重度>6% 躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷

诊断:病史与临床表现ﻫ血清Na＋升高，血浆渗透压升高ﻫ尿比重升高；

ＲＢC、Ｈb、HCT升高

治疗:

(1)根据临床表现：每丧失体重1％补液４00~500ml；ﻫ（2)根据血钠浓度：补水量(mｌ）=[Ｎa+正常值— Na+测得值］×体重×4

(３)计算得补水量分2日补充，当日给一半量，加上日需水、钠量；尿量超过４0ml/ｈ后补钾。

4、水过多—水中毒或稀释性低血钠ﻫ病因：ADH分泌过多或肾功能不全ﻫ机体摄入水分过多或接受过多得静脉输液

临床表现ﻫ (１)急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。ﻫ（2）慢性水中毒:体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。

体液失衡—脱水

诊断：

血浆渗透压下降，ﻫＲＢC、Hb、ＨＣT、血浆蛋白量下降,ﻫ红细胞平均容积升高、红细胞平均血红蛋白浓度下降-细胞水肿表现

体液失衡—脱水

治疗:

重在预防ﻫ严格限制入水量：出入量

利尿：20%甘露醇、速尿

高渗盐水：5%NaCl，迅速改善体液得低渗状态与减轻脑水肿ﻫ体液失衡—脱水

体液失衡—钾代谢紊乱

ﻫ1、低钾血症ﻫ病因:ﻫ补钾不足：进食不足、营养支持时补充不足

丢失过多:排钾利尿剂ﻫ消化液丧失:呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘

钾分布异常:碱中毒,H+—Ｋ+交换

低钾血症－血清钾低于3、5mmol/Lﻫ临床表现:ﻫ最早表现为肌无力,四肢-躯干—呼吸肌，吞咽、呼吸困难、腹胀,腱反射减弱

典型心电图改变就是T波降低、变宽、双相或倒置，U波出现ﻫ代谢性碱中毒,反常性酸性尿

临床表现-ECG ﻫﻫ

治疗

治疗原发病ﻫ补钾：速度、浓度、见尿补钾；1、5gKCｌ（一支）=２0mmｏlK+