诊疗知情同意书1解析
患者就诊自费知情同意书
患者就诊自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。
为了保障您的权益，使您充分了解并同意接受自费项目，特制定本知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解并同意后，签名确认。
一、自费项目概述本次就诊涉及的自费项目包括但不限于以下内容：1. 特殊检查：如心脏超声、CT、MRI等。
2. 特殊治疗：如针灸、理疗、康复治疗等。
3. 药品：如进口药品、高价药品等。
4. 其他：如营养支持、康复器具等。
具体的自费项目及费用，请以医生的建议和收费单据为准。
二、自费项目风险及可能的后果请您了解，自费项目可能存在一定的风险和不确定性，包括但不限于：1. 特殊检查可能存在过敏反应、辐射风险等。
2. 特殊治疗可能存在效果不明显、治疗风险等。
3. 药品可能存在副作用、药物相互作用等。
4. 其他可能的风险和后果。
具体的 risk & consequences，请根据医生的解释和告知为准。
三、患者的权利和义务1. 您有权了解并选择自费项目，有权拒绝自费项目。
2. 您有权要求解释自费项目的风险和可能的后果。
3. 您有权要求提供相关医疗文档和收费单据。
您的义务：1. 您需要按照医生的建议，配合完成自费项目。
2. 您需要支付自费项目的费用。
四、知情同意的确认我/我们，作为患者的法定代理人/患者本人，已经充分了解并同意接受上述自费项目。
我/我们了解并同意自费项目的风险和可能的后果，并愿意承担相应的责任。
患者/家属签名：______________________ 日期：________________法定代理人签名：______________________ 日期：________________以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
患者亲属对诊疗方案选择知情同意书
诊疗方案选择知情同意书
患者姓名：性别：年龄：民族：床号：住院号：
尊敬的患者朋友：
本着保障患者合法权益，尊重患者的知情选择权利的精神，本院要求患者主管医生必须向入院患者介绍各种诊疗方案的利弊。
患者有选择诊疗方案的权利，但由于患方可能存在医学知识方面的局限性，选择的诊疗方案可能不是最有利的。
因此，应该在充分理解方案并向包括主管医生在内的医生进行咨询的情况下做出选择，并对选择的后果承担相应的责任。
请认真阅读如下告知内容：
方案一：
优点：
缺点：
方案二：
优点：
缺点：
方案三：
优点：
缺点：
医师推荐治疗方案：
谈话医师签名：年月日时分
患者或代理人选择治疗方案：
医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点，我对上述治疗方案进行了自主选择，决定选择第方案。
选择人签名：（手
印）年月日
选择人身份：□患者的委托人□患者的监护人□患者的法定代理人。
患者就诊自费知情同意书
患者就诊自费知情同意书
一、自费治疗的目的和内容
自费治疗是指患者自愿选择并支付费用进行的医疗治疗。
患者在此确认，已经充分了解自费治疗的目的和内容，并且自愿接受该项治疗。
二、风险和效果
患者在此确认，已经向医生充分了解了自费治疗可能存在的风险和效果。
患者明确知悉，自费治疗可能带来的效果和风险因人而异，医生无法保证治疗的成功和效果。
三、费用支付
患者在此确认，自愿承担自费治疗所需的全部费用，并会按照约定的支付方式和时间支付费用。
患者明确知悉，如果未按时支付费用，医院有权中止或终止自费治疗。
四、知情同意
患者在此明确表示，已经充分了解并理解自费治疗的目的、内容、风险和效果，愿意接受该项治疗，并自愿承担相应费用。
患者同意在自费治疗过程中，按照医生的建议进行治疗，并遵守医生的指导和规定。
五、知情权保护
患者在此确认，医院将尊重和保护患者的知情权，确保患者充分了解自费治疗的相关信息，并提供必要的解释和说明。
患者可随时向医生提出疑问，并要求获得进一步的信息和解释。
患者签名：____________________
日期：____________________。
医疗知情同意书通用版
医疗知情同意书通用版一、前言1、目的和背景医疗知情同意书是在患者接受医疗诊治过程中，确保其权益得到充分保障的一份重要文件。
本文旨在介绍医疗知情同意书的目的和背景，以便患者和医师共同理解并遵守相关规定。
随着社会的发展和人们对个人权益的日益关注，医疗行业逐渐形成了严格的法律法规体系。
其中，医疗知情同意书作为保障患者知情权和自主决策权的重要手段，受到了广泛关注。
签署知情同意书不仅体现了对患者权益的尊重，还能在发生医疗纠纷时提供有效证据。
在过去的几十年里，医疗知情同意书逐渐发展成为一种通用的法律文书。
尽管各地的具体规定存在差异，但都强调了患者有权了解医疗程序、风险以及可能产生的后果。
知情同意书作为医患沟通的桥梁，有助于减少误解和不必要的纠纷。
为了规范医疗行业行为，保障患者权益，知情同意书通用版的制定具有重要意义。
它将为各医疗机构提供统一的文本模板，确保患者在接受医疗诊治时能得到充分的信息披露和权益保障。
通用版知情同意书还能帮助医师更好地履行职责，降低潜在的法律风险。
2、同意书的适用范围本同意书适用于以下医疗活动：（1）诊断性医疗行为：包括但不限于身体检查、影像学检查、实验室检查、病理学检查等。
（2）治疗性医疗行为：包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗等。
（3）其他医疗行为：包括但不限于会诊、护理、转运、抢救等。
请注意，本同意书不适用于以下情况：（1）紧急医疗行为：在紧急情况下为抢救患者生命而采取的医疗行为，如心肺复苏、急救等。
（2）法律规定必须本人同意的医疗行为：如堕胎、变性手术等涉及个人隐私或重大利益的医疗行为，必须得到本人同意才能进行。
（3）未成年人的医疗行为：未满18周岁的未成年人无法独立作出医疗决定，需由监护人代为行使权利。
请在了解适用范围的基础上，仔细阅读同意书的其他条款，确保大家充分了解并同意医疗活动的相关内容。
如果大家对任何条款存在疑问或担忧，请随时与医生或法律专业人士沟通。
诊疗方案知情选择同意书
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有疾病，
需要进行
一、拟实施的诊疗方案的目的和预期效果：
1、可选择的诊疗方案
（1）手术治疗：
（2）保守治疗：
（3）其它治疗：
二、诊疗存在的风险和对策
医生已告知患者，针对及其并发症可能发生的风险，但有些不常见的并发症及风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案患者可与医生进行讨论。
1、患者理解任何治疗方法都存在风险。
2、患者理解任何药物都可能产生过敏及其它副作用包括轻度的恶心、皮疹、到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、患者理解本诊疗方案中任何一个治疗可能发生的风险。
患者知情权选择：
患者的医生已经告知患者将要进行的诊疗方案、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日
**********人民医院诊疗方案知情选择同意书
患者同意在诊疗中医生可以根据患者的病情对预定的诊疗方案做出调整。
患者并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者依据医生提供的信息和诊疗方案，自主决定选择治疗。
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系
签名日期：年月行的诊疗方案、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
关于规患者签署知情同意书的注意事项-概述说明以及解释
关于规患者签署知情同意书的注意事项-概述说明以及解释1.引言1.1 概述:知情同意书是指患者或参与者在接受诊疗或参与研究前，经过充分了解相关信息后，自愿同意接受治疗或参与研究的书面文件。
知情同意书是患者和医务人员或研究人员之间达成的一种法律协议，是保护患者权益和确保医疗活动或研究合法性、道德性的重要工具。
一个合格的知情同意书应当包括患者或参与者所需知道的关于治疗或研究的详细信息，包括目的、过程、预期效果、风险和可能的并发症等内容。
患者应该在充分理解这些信息后，做出自主、理性的决定，并通过签署知情同意书表达自己的意愿。
本文旨在探讨规范患者签署知情同意书的注意事项，帮助医务人员和研究人员更好地指导患者如何正确理解和签署知情同意书，保障患者的权益和医疗行为的合法性。
1.2 文章结构本文主要围绕规范患者签署知情同意书的注意事项展开讨论，分为引言、正文和结论三个部分。
在引言部分，我们将对知情同意书的概念进行概述，说明文章的结构和目的，引导读者对主题有一个整体的认识。
正文部分将分为三个小节展开具体内容。
首先，我们会介绍知情同意书的定义和重要性，解释为什么患者签署知情同意书是必要的。
接着，我们会探讨签署知情同意书的基本要点，包括内容、格式和签署流程等方面。
最后，我们将重点关注规范患者签署知情同意书的注意事项，帮助医疗机构和患者正确理解和执行签署程序。
在结论部分，我们将对文章的要点进行总结，并强调患者知情同意的必要性。
同时，我们还会展望未来患者知情同意书的发展趋势，指出可能出现的问题和改进方向，为更好地保障患者权益提供思路和建议。
1.3 目的知情同意书是医疗机构与患者之间重要的法律文件，其目的在于确保患者在接受医疗服务过程中能够充分了解自己的疾病情况、治疗方案、风险和可能的后果，从而做出知情和自主的决定。
规范患者签署知情同意书的注意事项是为了保障患者的知情权和自主权，避免发生纠纷和法律风险，提升医疗服务质量和患者满意度。
诊疗政策知情同意书
医院
姓名：
住院号：
科室：
尊敬的新农合参合患者：
您好！您所患疾病属于新农合县级250种或乡级50种分级诊疗病种之一，按照《甘肃省分级诊疗工作实施方案》规定, 诊断符合分级诊疗病种的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。如您越级诊疗，新农合将按照以下政策进行补偿：
3、对拒不办理转诊转院手续执意外出看病就医的分级诊疗病种患者新农合一律不予报销。
4、其他需要告知事项。
我已认真阅读以上全部条款，并且医院工作人员也向我详尽介绍了新农合分级诊疗的有关政策规定，我已完全知晓，坚决遵守新农合各项政策规定，住院期间积极配合医疗机构做好疾病治疗，争取早日康复。
患者或其家属（签Βιβλιοθήκη ）： 年 月 日1、若经过当地医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者， 2016年分别按照县乡级住院病种费用定额标准的20%的比例报销；2017年不予报销。
2、外出务工、求学及长期在参合地以外居住的人员，患病后必须在当地相应级别的新农合定点医疗机构就近选择就医，补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行，但不得越级（急危重症患者除外）直接到省、市级医疗机构就诊。
患者个人承担检查费用高的诊疗活动知情同意书
患者个人承担检查费用高的诊疗活动知情
同意书
日期：
尊敬的患者：
您好！在您接受我们医院提供的诊疗活动之前，我们需要就可能产生的高额检查费用向您说明，并征得您的知情同意。
请您仔细阅读本知情同意书的内容，并作出是否同意的选择。
1. 活动介绍
我们的诊疗活动旨在帮助您准确诊断疾病，并提供相应的治疗方案，以期改善您的健康状况。
为确保诊断结果的准确性，我们可能需要进行一系列的检查，并参考医学影像资料、实验室检验等。
请注意，某些检查项目费用较高，需要由患者个人承担。
2. 检查费用
根据您的病情及需要进行的检查项目，我们估计您可能需要承担较高的检查费用。
具体费用包括但不限于医学影像资料费用、实验室检验费用、特殊检查项目费用等。
您可以向我们的医务人员咨询具体的费用清单，以便您全面了解。
请注意，检查费用可能根据您的病情及您所在地区的不同而有所差异。
3. 个人承担责任
在您同意参与我们的诊疗活动前，请您清楚地了解并承担以下责任：
- 同意按照医生的诊疗计划进行检查，并全面配合医务人员的工作。
- 理解并同意个人承担可能产生的高额检查费用，并承诺按照规定时间支付相关费用。
4. 知情同意
请您在签字确认前仔细阅读以上内容，并慎重考虑。
如您对本知情同意书的任何条款存在疑问，请您与我们的医务人员进行沟通并咨询相关医疗法律专业人士。
我已经仔细阅读并理解以上内容，并同意按照医生的建议进行诊疗活动和支付相关费用。
患者姓名：
患者签字：
日期：。
医疗诊疗知情同意规范解读
医疗诊疗知情同意规范解读医疗诊疗知情同意是指医疗机构在诊疗中向患者充分、明确地解释医疗诊疗的目的、方法、风险等相关信息，并征得患者的同意，确保患者在医疗过程中拥有知情权与自主决策权的一种规范行为。
下面将对医疗诊疗知情同意的相关要素进行解读。
一、知情同意的核心原则1. 信息和自主权原则医疗诊疗知情同意的核心原则是确保患者获得充分、准确、明了的医疗信息，并保障其自主决策权。
患者有权知晓与自己相关的诊疗信息，包括疾病诊断、治疗方案、可能的风险和预后等内容。
2. 能力和尊重原则医疗机构在征得患者同意之前，应当评估患者的决策能力。
对于成年人来说，他们有能力自主决策；而对于未成年人或心智不健全者，则应依法依规进行权益保障。
3. 公正和公平原则医疗机构在提供诊疗信息时，应当尽量避免主观判断、个人意见或对特定治疗方式的偏好。
医疗机构应当公正、公平地向患者提供多个治疗方案及其相应的风险、效果等信息，让患者在明确了解的基础上做出决策。
二、知情同意的主要内容1. 诊疗目的和治疗方案医疗机构对于患者的病情应当进行准确的评估，并向患者解释其疾病的诊断结果以及可能的治疗方案。
医生应当以通俗易懂的语言向患者介绍不同的治疗方式，并指出每种方式的风险和效果。
2. 实施手术与药物治疗如果患者需要手术或药物治疗，医生应当向患者详细解释手术或药物治疗的具体步骤、风险和可能的并发症。
在尊重患者知情权的前提下，医生可以根据患者的具体情况，提出自己的专业建议。
3. 风险与预后评估医生应当向患者介绍可能存在的治疗风险和预后情况，包括术后恢复情况、生活质量变化、并发症和长期效果等。
医生应当基于科学依据，准确地评估患者的预后，并向患者提供可行的治疗方案。
4. 支持与护理在医疗诊疗的过程中，患者可能会经历一系列的身心状况变化，医生应当向患者提供必要的支持与护理措施，以确保患者的舒适和康复。
三、知情同意的程序和要求1. 书面同意医疗机构通常要求患者签署知情同意书，确认已经充分了解相关信息并同意接受医疗诊疗。
医院知情同意相关医疗文书解析
知情同意书的基本内容
（1）关于医师已明确履行告知义务（包括 提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代 风险及原因等）的说明；
（2）医疗措施可能出现的并发症和不良后 果；
12
知情同意书的基本内容
（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特 定的检查、治疗方案并承担相应风险及对 医师某些特殊医疗行为的授权或自愿选择 拒绝、放弃检查、治疗等；
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患者住院须知
“患者住院须知”应由患者签名和 接受入院的护士签名，如患者无完 全民事行为能力，或者暂时丧失民 事行为能力由其法定代理人签名。
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（4）医患双方签名及注明各自签名时间。
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如何使用知情同意书
• 特殊检查、特殊治疗：
是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1. 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治
疗； 2.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者
产生不良后果和危险的检查和治疗； 3. 临床试验性检查和治疗； 4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治
知； • 陪护等。
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患者住院须知 • “患者住院须知”基本内容：
• 保护人身安全包括对住院期间外出的管理， 近亲属对患者是否需要留陪应承担责任等。
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患者住院须知
• 授权告知系指提示患者是否能承受自行 接受知情同意书谈话签字的压力，是否 要求签署授权委托书等。
• 医疗过程中患者应有的权利和义务的告 知系指告知患者在医疗过程中其有尊重 医务人员、配合医疗、护理工作及不侵 犯其他患者合法权益的义务；同时患者 享有对病情的知情同意权（不违反保护 性医疗措施的前提下），自行选择检查、 治疗方案等权利。
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湖北省医疗机构病历书写规范讲座
如何使用知情同意书
分级诊疗知情同意书、承诺书（参考样本）
知情同意书
（参考样本）
本人已认识到年月日到年月日在××医院住院治疗不符合分级诊疗原则，因属首次违规，新农合经办机构对本次住院治疗的费用进行了报销，并对我进行了分级诊疗政策宣讲，我已完全理解全市分级诊疗的规定，此后如再次发生违反分级诊疗原则住院治疗的情况，新农合经办机构将不予报销。
患者姓名：
家庭住址：
身份证号码：
签字：
年月日
承诺书
（参考样本）
接诊医疗机构已经向我详细介绍了新农合关于分级诊疗的有关政策规定，我已完全知晓。
此次主动要求住院治疗，不符合分级诊疗的规定，住院治疗的费用将无法报销，但我经充分考虑仍然要求住院治疗，并承诺本次住院治疗的费用自行负担，不再提出由新农合基金补偿的要求。
承诺人：主治医师：
代签：与患者关系：
年月日。
有创、诊疗操作诊疗知情同意书
可能发生的风险：
出血、感染、疼痛，出现穿刺部位种植转移，神经血管损伤等可能。
家属及其关系人意见：
医师签名：
时间：
文安浙华医院
有创诊疗、操作知情同意书
姓名：
崔大追
性别：
男
年龄：
50岁
科室：
外科
床号：
14住Leabharlann 号：77简要病情：患者于入院前4月余因“咳嗽、喘憋”在县医院检查胸片示：右肺占位性病变，CT报告单提示：肺癌；当时因病情因素未在县医院继续治疗。随后患者赴北京胸科医院化疗3次（多西他赛+奈达铂），放疗1次（因身体不适未完成足疗程放疗），治疗期间患者自觉效果一般，4月来患者自觉咳嗽、喘憋症状稍有缓解，咯血情况较前有所减轻，2月前患者第二次化疗后发现左大腿出现肿胀疼痛不适，无下肢活动受限，无下肢麻木、抽搐，门诊拟“肺癌”收住入院。
医院知情同意书、医疗相关同意书讲义
权和自主权。同时，随着医疗技术的进步和患者需求的提高，知情同意
书的内容和形式也在不断更新和完善。
02 知情同意书的内容与格式
内容要求
明确告知
确保患者充分了解病情、 治疗方案、风险及后果， 不遗漏重要信息。
清晰简洁
避免使用过于专业或晦涩 的术语，确保患者能够理 解。
具体实例
提供具体病例或情境描述， 帮助患者理解。
格式要求
标题
醒目、明确的标题，如“知情同 意书”。
患者信息
姓名、年龄、性别、联系方式等 。
医生信息
姓名、职称、联系方式等。
同意条款
患者签名及日期，注明“已阅读 并同意”。
风险与后果
明确列出可能的风险及后果。
治疗方案
详细描述治疗方案、手术名称等 。
语言要求
准确无误
通俗易懂
确保所有信息准确无误，不产生歧义。
规定、签署流程和注意事项等。
提高患者权益意识
02
向患者宣传知情同意书的权益，提高其自我保护意识和能力。
建立沟通机制
03
建立医务人员与患者之间的沟通机制，确保患者在签署知情同
意书前充分了解相关信息。
知情同意书的改进与完善
收集反馈意见
通过患者、医务人员和其他相关方的反馈，了解知情同意书的不 足和问题。
案例三：特殊检查知情同意书的法律问题
总结词
涉及法律禁止的内容，引发法律问题
详细描述
某医院在为患者进行特殊检查前，签署的知情同意书中包含了某些法律禁止的内容，如 同意进行违法的医学实验等。这份知情同意书被患者家属举报到相关部门，导致医院面
临法律责任。
THANKS FOR WATCHING
医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
北京大学人民医院《诊疗知情同意书汇编》1.公共告知部分
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》
主编：王杉黎晓新
公共告知部分
1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
公共告知部分
1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
）
）
）
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书。
医疗知情同意书
医疗知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗诊疗之前，我们需要您了解并同意相关的医疗知情事项。
本知情同意书旨在向您全面介绍与您的诊疗方案相关的信息，以便您能够做出知情、自主的决策。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署同意。
一、诊疗目的与方法根据您的病情，我们建议进行以下诊疗方案：（根据实际情况填写）1. 诊疗目的：详细描述您的病情及所需的治疗目标。
2. 诊疗方法：介绍所选用的治疗方法及其原理，包括手术、药物治疗、物理治疗等。
3. 风险与并发症：说明可能存在的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、疼痛、过敏反应等。
请注意，风险与并发症的发生可能会对您的健康产生一定的影响。
二、替代方案除了上述提及的诊疗方案，还存在其他可选的替代方案。
这些方案可能具有相似的疗效，但在治疗方法、风险和并发症等方面可能存在差异。
请您了解并考虑这些替代方案，以便做出更合适的决策。
三、风险与效益评估在您决定接受特定诊疗方案之前，我们已对相关风险与效益进行了评估。
我们会根据您的病情和个人特点，综合考虑治疗效果、可能的风险以及您的健康状况等因素，以确保您的健康和安全。
四、知情同意我已经详细了解并接受了上述的诊疗方案、替代方案以及相关风险与效益评估。
我理解并同意，在接受该诊疗方案之前，我有权向医生提问、了解更多信息，并在充分理解的基础上做出自主决策。
我明白，医生和医疗团队将尽力提供最佳的医疗服务，但无法保证诊疗过程中不会出现意外情况。
我愿意承担因治疗带来的风险，并将积极配合医生的治疗。
我同时了解，我有权随时撤回或拒绝同意接受该诊疗方案，并可以要求医生提供其他替代方案的信息。
五、隐私保护我同意医生和医疗团队在诊疗过程中获取和使用我个人的医疗信息，以便进行准确的诊断和治疗。
我理解这些信息将被严格保密，并仅用于医疗目的。
六、法律责任我理解，医生和医疗团队将按照国家法律法规、医疗伦理规范和医院制度履行诊疗职责。
我同意在接受诊疗过程中遵守医生和医院的规定，并承担因自身违反规定而产生的相应法律责任。
医院规范诊疗知情同意书
**医院规范诊疗知情同意书
患者姓名性别年龄病历号床号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！首先感谢您入住我院和您对我院的信任和支持。
为了落实患者知情权，加强医患沟通，以下内容需要您签字并同意，请您给予配合。
一、根据患者病情需进行CT、磁共振等大型设备检查
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
二、根据患者病情医学检验结果、放射资料需重新检查
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
三、根据患者病情医师开具处方遵循“急三慢七”原则，每张处方不得超过五种药品，对老年病、慢性病等特殊患者最多不超过15天用量
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
四、根据患者病情，手术须使用高值耗材
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
签名日期年月日良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！。
有创诊疗、操作知情同意书
有创诊疗、操作知情同意书
双牌县中医院
有创诊疗、操作知情同意书
术前诊断
拟定于年月日在麻醉下行
（检查/治疗），该检查/治疗有发生以下情况的危险性：
1.过敏性休克。
2?各种感染（细菌、真菌、病毒等）。
3?操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔及损伤邻近脏器等。
4?出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、脑等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。
5?实施麻醉可引起麻醉并发症或麻醉意外，出现并发症或意外，将会导致功能残疾、昏迷或死亡。
6?术后功能障碍。
7?空气、脂肪栓塞。
8?发生其他难以预料的，危及患者生命或致残的意外情况。
对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项检查/治
疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。
患者或法定代理人签名与患者本人关系
______ 年月—日时分医师签名
上级医生签名
谈话地点
年月日时分
姓名性别年龄科别住院号：
病室床号
精品文档。
诊疗整复知情同意书
诊疗整复知情同意书本人，________（患者姓名），因身体不适，前往________（医疗机构名称）就医。
在此，我充分了解并同意，根据医生的诊断结果，采取诊疗整复措施来治疗我的病症。
一、诊断结果根据医生的诊断，我被诊断为________（疾病名称），需要进行诊疗整复以恢复健康。
我明白该诊断结果的临床判断由医生根据专业知识和经验作出，其可能会因具体情况而有所不同。
二、诊疗整复措施为了治疗____________（患者疾病名称），医生建议采取以下诊疗整复措施：1. 药物治疗：根据病情，以医生开具的处方为准，按时按量服用。
2. 手术治疗：如果需要手术，医生将在口头或书面形式上进行详细说明，并告知手术风险和后果。
3. 康复训练：根据病情需要，进行相关康复训练，恢复功能。
4. 其他治疗措施：根据具体情况，进行针灸、推拿、中药等治疗。
我已经充分了解并同意上述诊疗整复措施，理解其可能的风险、效果和不确定性。
我将积极配合医生的治疗和康复指导，切实采取必要的自我保健措施。
三、风险和责任关于诊疗整复存在的风险和不确定性，我已被医生充分告知，并理解以下内容：1. 药物治疗可能存在不良反应，如过敏、药物相互作用等。
2. 手术治疗可能存在手术风险，如出血、感染等。
3. 康复训练可能会有一定的不适感，但在医生的指导下可以帮助恢复功能。
4. 其他治疗措施可能有一定的疗效，但因人而异。
我理解，患者在接受诊疗整复过程中，存在不确定性和风险。
我同意知情地作出决定并承担相关责任。
四、隐私保护在诊疗整复过程中，医疗机构将妥善保护我的个人隐私，并严格遵守相关法律法规。
未经我的明确同意，医疗机构不得私自泄露我的个人信息。
五、同意声明我已充分了解诊疗整复的目的、措施、风险和责任，并在明确知情的情况下自愿接受治疗。
我同意在治疗过程中，医生根据我的病情进行必要的调整，以达到最佳治疗效果。
本同意书具有法律效力，自签字之日起生效。
如有需要，我可随时撤销或修改本同意书。
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胸腔积液诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：病历号：一、疾病介绍和治疗建议：医生已告诉我患有胸腔积液，需要在内科病房进行化验检查及治疗。
拟实施的医疗方案名称：1、拟实施的检查方案：（1）一般常规化验检查：血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹部B超；乙肝三系；（2）胸腔积液相关检查：胸腔积液B超定位；结核菌素试验；肿瘤标志物测定；胸水常规；胸水生化；拟实施的胸腔积液治疗措施：胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。
漏出液常在纠正病因后可吸收。
渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。
（1）胸腔穿刺：少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。
（2）根据胸液化验结果，采取不同的病因治疗，包括全身给药、局部用药、胸腔闭式引流等。
（3）防治并发症的发生：要防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能不受影响。
拟实施医疗方案的目的及预期效果：胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。
根据病因不同，胸腔积液可分为漏出性和渗出性。
（1）一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与胸腔积液病因相关的潜在的伴随疾病。
（2）胸腔积液相关检查：主要是了解胸腔积液的性质、病因、部位、积液的多少等情况。
为确定进一步的治疗方案。
二、诊疗潜在的风险和对策医生告知我针对胸腔积液及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。
我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早查出胸腔积液的病因并及早治疗，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。
我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定影响。
我理解胸腔抽液，会有恐惧感和胸膜反映，甚至有晕厥、休克的危险。
我理解胸腔积液患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其他疾患者，不管在住院前还是在住院后，都存在发生猝死及其他危害患者生命健康的意外事件发生（包括感染、急性心脑血管事件，外伤，药物不良反映等）的风险，尽管住院期间会得到更及时的救助，但有时是无法预测的，一旦发生将得到全力抢救。
我理解现有的医疗水平条件的限制，胸腔积液本身及其影响因素的复杂性，以及治疗措施疗效出现的延后性，住院期间不可能完全达到治疗目的，且胸腔积液的有些病因是不可治愈的，只能缓解症状为主。
我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物不良反映的放生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在我的配合下，根据临床情况不断调整治疗方案一旦发生严重不良反应，将得到全力救治。
我理解对于住院期间性发现的其他医疗健康问题，需要进行上述检查以外的其他辅助检查，医务人员将及时与我沟通，以取得我的配合。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症意外的风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
三、患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日四、医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日尿路感染诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：病历号：一、疾病介绍和治疗建议：医生已告诉我患有尿路感染，需要在内科病房进行化验检查及治疗。
（一）拟实施的医疗方案名称：1、拟实施的检查方案：（1）一般常规化验检查：血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；胸片；心电图；腹部B超；乙肝三系；（2）尿路感染相关检查：尿液细菌培养、泌尿系B超、泌尿系造影等。
（3）拟实施的尿路感染治疗措施：1）通过各种辅助检查方法来明确致病菌，再针对致病菌使用有效的抗微生物药物。
（4）拟实施医疗方案的目的及预期效果：尿路感染是指不同的病原微生物通过不同的途径，侵入泌尿系统后发生一种炎症性疾病。
1）一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与尿路感染病因相关的潜在的伴随疾病。
2）尿路感染相关检查：主要是了解尿路感染的病因、部位、致病菌及药物敏感性等情况。
以确定进一步的治疗方案。
二、诊疗潜在的风险和对策医生告知我针对尿路感染及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。
我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早查出尿路感染的病因并及早治疗，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。
我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定影响。
我理解尿路感染患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其他疾患者，不管在住院前还是在住院后，都存在发生猝死及其他危害患者生命健康的意外事件发生（包括感染扩散，急性心脑血管事件，外伤，药物不良反映等）的风险，尽管住院期间会得到更及时的救助，但有时是无法预测的，一旦发生将得到全力抢救。
我理解现有的医疗水平条件的限制，尿路感染本身及其影响因素的复杂性，以及治疗措施疗效出现的延后性，住院期间不可能完全达到治疗目的。
且有些复杂性尿路感染很难治愈，部分患者治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。
我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物不良反映的放生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在我的配合下，根据临床情况不断调整治疗方案一旦发生严重不良反应，将得到全力救治。
我理解对于住院期间性发现的其他医疗健康问题，需要进行上述检查以外的其他辅助检查，医务人员将及时与我沟通，以取得我的配合。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症意外的风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
三、患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日四、医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日农药中毒诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：病历号：一、疾病介绍和治疗建议：医生已告诉我为农药中毒，需要在内科病房进行化验检查及治疗。
拟实施的医疗方案名称：1、拟实施的检查方案：（1）一般常规化验检查：血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹部B超；乙肝三系；（2）农药中毒相关检查：全血胆碱酯酶活力测定、尿中农药分解产物测定等。
2、拟实施的农药中毒治疗措施：（1）迅速清除毒物：脱去污染的衣物、清洗污染的皮肤、反复洗胃、血液透析等。
（2）特效解毒药物的应用。
（3）对症治疗：维持生命体征的平稳。
拟实施医疗方案的目的及预期效果：1、一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，和农药中毒对全身组织器官的损伤情况。
2、农药中毒相关检查：主要是了农药中毒对特定组织器官的损伤程度，为确定进一步的治疗方案。
二、诊疗潜在的风险和对策医生告知我针对农药中毒及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。
我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。
我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定影响。
我理解农药中毒患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其他疾患者，不管在住院前还是在住院后，都存在发生猝死及其他危害患者生命健康的意外事件发生（包括感染，急性心脑血管事件，外伤，药物不良反映等）的风险，尽管住院期间会得到更及时的救助，但有时是无法预测的，一旦发生将得到全力抢救。
我理解现有的医疗水平条件的限制，农药中毒本身及其影响因素的复杂性，以及治疗措施疗效出现的延后性，住院期间不可能完全达到治疗目的，且农药中毒严重的有生命危险或留下后遗症。
我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物不良反映的放生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在我的配合下，根据临床情况不断调整治疗方案一旦发生严重不良反应，将得到全力救治。
我理解对于住院期间性发现的其他医疗健康问题，需要进行上述检查以外的其他辅助检查，医务人员将及时与我沟通，以取得我的配合。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症意外的风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
三、患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日四、医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日药物中毒诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：病历号：一、疾病介绍和治疗建议：医生已告诉我为药物中毒，需要在内科病房进行化验检查及治疗。
拟实施的医疗方案名称：1、拟实施的检查方案：（1）一般常规化验检查：血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹部B超；乙肝三系；（3）药物中毒相关检查：血中药物浓度测定、尿中药物分解产物测定等。