下呼吸道感染用药

下呼吸道感染用药

急性下呼吸道感染抗菌药物的合理应用

1.下呼吸道感染：

包括气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎。强调定位诊断。气管炎、支气管炎大多不是细菌感染，毛细支气管炎100%不是细菌感染。肺炎重又1/3是单独病毒感染。

2.肺炎：

1）病程诊断：1月内——急性，3月以上——慢性，1—3月——迁延性。

2）疾病程度：

轻度：（轻—中度）有气促、发热。

重度：（中度至重度）。气短、发热伴呼吸困难、吸气性抑郁症

极重度：。气促、发热伴呼吸困难，吸气性凹陷伴低氧血症。

3）病理诊断：；成像

4）病原学诊断;

肺炎的诊断应包括以上四个方面。

临床肺炎是包括了社区获得性肺炎（cap）与医源性肺炎（hap)，hap时间概念应向基层延伸，如在门诊、急诊治疗中发生的肺炎（使用过抗生素），叫门急诊相关性肺炎,齐抗菌谱不同。

3.肺炎的常见病原体和持久性：

注意定植菌在抗生素使用过程中可导致感染、耐药。

1）病毒：年龄是判断病毒或细菌的主要因素。单纯病毒感染药物占14-30%，呼吸道合胞病毒居首位，其他包括流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。病毒感染随着年龄的增长而减少，但应注意saps、新冠状病毒和高致病性禽流感等新病毒。

2）细菌：提倡对小儿cap作血培养，约10—15%阳性。痰培养多要做侵入性操作，有困难。

发展中国家的细菌感染源大于发达国家。常见细菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（注意攻击2个月以下的婴儿）、卡拉莫拉菌和金黄色葡萄球菌。注意结核分枝杆菌。

3）非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体。肺炎支原体是5—15岁cap常见病原。占10—30%，流行期可达60%。沙眼衣原体是6月以内小儿常见病原。

4）军团菌可能是重症肺炎的病原体。

5）也要注意也可能是混合感染。有60%肺炎查不出病原菌，与检测的方法、标本的采集方式、等有关，液与抗生素的使用有关。

4、抗生素的使用（参见2022条指南）

首选区分是感染性、肺感染性肺炎。

超过90%的支气管炎是病毒感染，而不是常规使用。如果病情严重，病程延长，出现

并发症，可以考虑混合感染，从青霉素和第一代头孢菌素开始。

经验性治疗（大多开始都是）：取自文献提供、指南推荐、小儿年龄情况、当地细菌

耐药情况，经验、（但不排除作病原菌检测，检测出来后，就开始目标治疗。）

a、 .不到3个月：衣原体，主要是大环内酯类抗生素，如阿奇霉素和红霉素。

b.。4月—5岁：选b-内酰胺酶抗生素，或加以阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾、1、2代头孢，严重者甚至三代头孢，头孢地尼对金葡菌效好。

c、 5岁以上：大环内酯类抗生素，或添加B-内酰胺类抗生素阿莫西林或阿莫西林/

克拉维酸钾。所有儿童在选择抗生素时都应排除肺结核。

d.阿奇霉素不主张过多使用，16岁以下安全性未确定。

e、肺炎链球菌：青霉素是中间产物，具有耐药性。增加剂量是有效的。也可以选择

头孢吡肟、头孢曲松，甚至万古霉素。

f.轻度cap可在门诊、基础医院治疗。可口服抗生素。

g、在经验性药物选择中，应选择能够覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（使用酶抑制剂）、卡拉莫拉和金黄色葡萄球菌的抗生素。

h.。方案：

（1）阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦钠。

（2）2、3代头孢，如头孢呋辛、头孢曲松、头孢塞肟，不推荐头孢他定、头孢哌酮、头孢比肟，因为注意是肺炎链球菌感染。

（3）抗金黄色葡萄球菌；苯唑西林，氯唑西林。

（4）重度cap;可考虑联合用药，如头孢曲松、头孢塞肟加大环内酯类抗生素。（大环内酯类抗生素也有免疫作用）。18岁以下儿童不用奎诺酮类、氨基糖苷类抗生素。

服药72小时后，观察体温是否下降，全身症状是否改善。呼吸道症状是次要的。如果是好的，可以使用5-7天。效果很差。更换敷料或增加剂量。两代以上的头孢菌素对β-内酰胺酶稳定。

耐甲氧西林金葡菌耐药：万古霉素。

肠杆菌：不动杆菌：头孢他啶、头孢哌酮、耶尔森菌：碳青霉烯类。铜绿假单胞菌：头孢哌酮加氨苄西林/舒巴坦钠等。厌氧菌：与甲硝唑、替硝唑合用

i.抗生素序贯疗法：静脉用药2-3天如全身症状明显好转，及时转换为口服同样药。液可在同一类药重转换。

重视阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾。

如当地肺炎链球菌耐药率高，且未全程接种，可选用头孢曲松、头孢塞肟。

对于HAP，我们应该高度重视病原微生物。