妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南
最新：卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南第四版主要内容
最新：卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南第四版主要内容卵巢恶性肿瘤为妇科恶性肿瘤发病的第3位，尚未找到有效的早期筛查方法，治疗后复发率高。
近年来，聚腺昔二磷酸-核酸聚合酶(PARP )抑制剂治疗上皮性卵巢癌取得显著进展。
1、筛查、遗传倾向与干预大部分卵巢癌是散发性的，遗传性卵巢癌约占所有卵巢癌患者的15%β遗传性卵巢癌患者平均发病年龄较散发性卵巢癌患者早，多携带BRCA基因(breast cancer susceptibility gene )的突变，罹患其他恶性肿瘤的风险增加。
病理类型主要为浆液性乳头状囊腺癌，预后较好。
流行病学资料显示，无胚系BRCA基因突变的女性一生中患卵巢癌的几率为1% ~ 2% ,而有BRCAl突变的女性一生的患病风险为21% ~ 51% , 有BRCA2突变的女性一生的患病风险为11%〜17%。
因此，有必要对高危人群进行BRCA基因的检测。
高危人群包括：近亲有人患乳腺癌、卵巢癌或其他相关癌症；或绝经前患乳腺癌；或同时患多个相关的肿瘤，如乳腺癌、卵巢癌；或家族中有男性乳腺癌；或有德系犹太人血统等。
与卵巢癌相关的遗传性肿瘤综合征主要有：遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征(hereditary breast and ovarian cancer syndrome , HBOC )、林奇综合征（Lynch Syndrome , LS ）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome , PJS ）等。
这些综合征的共同特点为：常染色体显性遗传，平均发病年龄较散发性患者早，对侧卵巢发病风险高，患多种原发肿瘤的风险增加，可表现为一人罹患多种原发肿瘤，和（或）家族中多人罹患同种或多种原发肿瘤。
1.1筛查由于目前没有有效的筛查手段,也不支持对一般人群进行常规的卵巢癌筛查。
但应重视一些卵巢癌相关的临床症状，如腹胀、盆腔或腹部疼痛、腹围增加、易饱感，或尿频尿急，特别是这些症状新发，或经常出现，应及时进一步检查。
子宫内膜癌保留生育功能的研究与治疗
子宫内膜癌保留生育功能的研究与治疗【摘要】子宫内膜癌是现今一种较为常见的妇科恶性肿瘤疾病，且发病人群逐年呈年轻化趋势。
年轻的子宫内膜癌患者多为尚未生育的妇女，其患者通常会具有强烈保留生育功能的愿望。
在治疗上，如何使年轻子宫内膜癌患者尽可能的保留其生育功能以及改善生活质量已成为医疗界密切关注的课题。
本文现就对年轻子宫内膜癌患者其保留生育功能的研究与治疗问题作简单综述。
关键词：子宫内膜癌；保留生育功能；治疗；子宫内膜癌（endometrial cancer，EC）是如今较常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一。
在传统的临床治疗上，多采用进行全子宫加双附件切除手术，部分患者则需进行腹膜后淋巴结切除。
此类方法虽具有一定的临床疗效，但也会使患者彻底丧失生育功能。
由于此病多发于绝经后以及围绝经期的妇女，故此种影响一直被临床忽视。
近年来，此病的发病率呈现逐年上升且年轻化趋势。
其此病的年轻患者所占比例已从往年的5%上升到了3%至14%。
大多数的年轻患者是在进行不孕检查时发现此病症，故多数都具有强烈的要求保留生育功能的要求与愿望[1，2]。
如何使年轻子宫内膜癌患者尽可能的保留其生育功能以及改善生活质量已成为现今妇科医疗密切关注的课题。
1. 子宫内膜癌保育治疗前评估首先，因多数年轻的子宫内膜癌患者是在进行不孕检查中发现此病症的，患者均属于生育年龄阶段，相对子宫内膜癌症状出现较早，且病症分化程度要比绝经妇女要好，预后优势也相对明显。
在实施子宫内膜癌保留生育功能的治疗过程前，对患者进行详细的病情评估有着非常重要的作用。
且在患者采取治疗措施前有多种方法能有效的对病情进行评估。
临床上要根据多次的内膜诊刮来有效确定其患者病理类型及分级情况。
通常经过诊刮确定后，保育功能治疗以癌症分级为限于I期的高分化阶段内膜腺癌患者为益。
患者年龄以小于40岁为最佳，且排除患者有其它妇科肿瘤家族病史，无药物禁忌症等。
在宫腔镜下对病情评估属于现阶段仍有争议的评估方法。
卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育与生理功能的治疗
卵巢恶性生殖细胞肿瘤的特点与保留生育和生理功 能的可行性
• 子宫和对侧卵巢复发亦相对罕见。初次手术时看到肿瘤仅限于一侧卵巢， 但不能排除对侧正常卵巢和子宫日后复发。根据北京协和医院1992年的 资料收治的持续缓解的45例初治病人随诊结果，在复发的8例中，仅有2 例盆腔复发。占持续缓解病例的4﹒4%，其中1例复发部位在盆腔腹膜， 另1例为对侧卵巢表面和子宫表面的种植，与其余6例（13﹒3%）上腹腔
卵巢恶性生殖细胞肿瘤的特点与保留生育和 生理功能的可行性
• AFP和hCG阳性的患者治疗后转为阴性，即可认为体内肿物已被消灭。AFP 除存在于胚胎组织及少数肝癌患者，HCG除存在于妊娠和滋养细胞肿瘤外， 很少存在于其他肿瘤或正常人，故为内胚窦瘤和原发绒癌所特有的，敏 感性很高，可作为病情监测的可靠依据。
卵巢恶性生殖细胞肿瘤的特点与保留生育和 生理功能的可行性
• 神经细胞特异性烯醇化酶（NSE）存在于正常神经组织及神经细胞肿瘤中， 在卵巢未成熟畸胎瘤及无性细胞瘤患者的血清内也有升高现象，对未成 熟畸胎瘤及无性细胞瘤的病情监测及治疗效果的观察有参考意义。这些 敏感性高的标记物对了解保留生育与生理功能患者治疗后的复发及长期 随诊、监测病情变化起到了重要作用
手术与化学治疗对卵巢生理功能的影响
• 手术对卵巢功能的影响 • 恶性生殖细胞肿瘤有明显的单侧发病倾向，而且Ⅰ期多见。国内外已有 比较统一的看法，有学者认为在手术过程中对卵巢进行楔型切除可能造 成粘连及卵巢衰竭会降低生育能力，不育的发生率达10%～20%；如果对 侧卵巢发生肿瘤的几率低，术中外观正常，不宜行对侧卵巢楔形切除。
保留生育与生理功能的适应证
• 2001年，Zanetta报道138例实行保留生育功能的患者，其中临床
卵巢肿瘤保留生育功能的研究
２ 讨 论
卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤 ，随着检测手段 的不断提 高， 越来越多的恶性肿瘤得 以早期诊 断和治疗 ， 因此保 留患 者的生 育功能 已引起临床工作者 的极大关 注 ，特别是卵巢
年来治疗 的 ７ １例 ４ ０岁 以内的卵巢肿瘤 患者 情况 总结如
下。
１ 临 床 资 料 １ 一 般 资料 ． １
率为 ７％， ２ 足月分娩率 ６ ％， 中 １ ８ 其 例无 性细胞瘤 患者 、 ２
参考 文 献
【ｌａ ｅａ ｃ ｉｉ ． ｏｓｒａｖ ｒｅｙｆ ａｅ Ｉｖｒ ｎｃｒｉｏ ｌ ｎｔ Ｇ，ｈａ Ｃ ｎ ｅ ｔ ｅ ｕｇｒ ｒ ｔｇ．ｏａｉ ａｅ ｍａ Ｚ ｔ ｒＳ ｖｉ ｓ ｏｓ ａ ｎ
胎瘤 ５ ； 例 交界性浆液 性囊 腺瘤 ４例 ； 颗粒细胞瘤 ３例 ； 无 性 细胞瘤 ２例 ； 内胎窦瘤 ２例 ； 明细胞瘤 １ ； 透 例 粘液性囊 腺癌 ｌ ； 例 混合性瘤 １ 。 例 １ 治疗方法 ． ２ １ ９例单侧恶性及交 界性卵巢肿瘤工期 患者 中，８例行 １ 患侧 附件 切除术 ；例行患侧 附件切 除术加对侧卵巢剖视 。 ｌ 双侧 卵巢肿瘤 中，０例 良性病例行一侧 附件加对侧 肿瘤剥 ５ 出术 ３ ； ４例 双侧肿瘤切除 １ 例 ； ５ 一侧 附件切除加对侧 肿瘤 内囊液抽 出 １ 。２例恶性病例行双侧卵巢肿瘤 加大网膜 例
性手术 ， 保守性手术切 除患侧 附件 ， 其适应证 为年轻 、 渴望 生育 、 确定 为工期且术后 有条件长期随访的患者 ， 只要适应 证选择恰当 ， 就有望获得恢复正常 的卵巢功能 ， 获得 正常的
妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治
（一）子宫颈癌
• 随着子宫颈癌筛查的普及，早期患者增 多，其年龄也趋于年轻化，且随着国家计 划生育政策的开放，很多年轻的子宫颈癌 患者渴望保留生育子宫颈癌患者渴望保留 生育功能。 子宫颈癌保留生育功能治疗以 手术为主
(二)子宫内膜癌
• 随着我国妇女生活方式和饮食结构的变化， 子宫内膜癌的发病也有上升的趋势。 对年 轻的子宫内膜癌患者，采用大剂量高效孕 激素保留生育功能治疗已被证明是一种有 效的治疗方案
（三）卵巢恶性肿瘤
• 卵巢恶性肿瘤是妇科恶性肿瘤中病死率最 高的一类肿瘤，不同病理类型卵巢恶性肿 瘤的临床表现不同，处理和预后也不尽相 同。 卵巢恶性肿瘤是否可行保留生育功能 的手术治疗取决于患者的年龄、病理类型 及手术病理分期。
四）妊娠滋养细胞肿瘤
• 妊娠滋养细胞肿瘤保留生育功能治疗已是临床 • 共识，主要的原则如下： • （１）滋养细胞肿瘤主要发生于育龄期妇女，治疗以化疗 为主。 • （２）保留生育功能是治疗滋养细胞肿瘤的一项基本原则。 （３）对晚期已有远处转移包括神经系统转移的滋养细胞 肿瘤患者，只要治疗结果满意，均可保留其生育功能。 • （４）滋养细胞肿瘤患者化疗引起的流产、胎儿畸形及产 科并发症的发生率无明显升高，长期随访治愈患者所生新 生儿染色体畸变率与正常人群比较无明关的生殖内分泌治疗
• １畅胚胎冷冻保存：胚胎冷冻是最为成熟、 成功 • 率最高的保留生育功能方法。 体外受精后 剩余胚胎 • 冷冻保存早已常规应用于临床并获得很高 的成功 • 率。
分析保留生育功能手术治疗卵巢恶性生殖细胞肿瘤的预后影响因素
１ ． ２方法
１ ． ２ ． Ｉ 治疗 方 法 所 有 患 者 行 保 留 生 育 功 能 手 术 联 合 术 后 规 范
恶性肿 瘤。 多 发 生 于 青少 年 及 年 轻 妇 女 ， 恶性程 度较 高 、 生 长 迅 化 疗 的 治 疗 方 案 。 手 术方 案 ： ２ ５ 例 患者 行全 面分 期手术 （ Ａ） ，
Ｍ Ｅ 口 工 Ａ Ｌ Ｌ Ａ 目 口 Ａ Ｔ 口 口 Ｙ Ｂ 巴 工 Ｅ Ｎ Ｅ Ｂ 医 学 检 验 ｌ
Ｃ 工ＮＡ ＨＥ Ａ ＬＴＨ 工Ｎ口Ｕ Ｂ Ｔ盆 Ｙ
分析 保 留生 育功 能 手 术治 疗 卵巢 恶性 生殖 细胞 肿 瘤 的预 后影 响 因素
贾晓 慧
郑州人民医院， 河南郑州
育功 能的保 守 性手术 方案 成 为了ＭＯＧＣＴ治疗研 究 的热 点， 此 托 泊 苷 ＋ 博来霉素 方 案 （ Ｐ ＥＢ） 、 长春 新 碱＋ 放 线 菌 素 Ｄ＋ 环 磷 酰
Ｖ ＡＣ） ； 化 疗疗 程２ — ９ 个。 同时， 术后 给予抗 感染 、 对 症 手术对患者 的损伤 小 ， 既能提 高术后 疗效 又不 降低 远 期生 活质 胺 方 案 （ 量， 然 而 仍 有 部 分 患 者 术 后 疗 效 欠佳 】 。 目前 ， 有 关 影 响 保 留生 和 支 持 治疗 。
７ 例 行肿 物 切除 术 （ Ｃ） 。 术后 辅以规 范联 合化 疗， 采 伤 较 大、 时 间长、 术后并发症 相对 较 高， 通 常无法 使 患者保 留正 卵 巢 活 检 。 常生育和生 理 功能 ， 降 低 患 者 远 期 生 活 质 量 】 。 近年 来 ， 保 留生 用 化 疗 方 案 ： 顺铂 ＋ 长 春新 碱＋ 博 来霉素 方案 （ Ｐ ＶＢ） 、 顺 铂＋ 依
早期子宫内膜癌保留生育功能的治疗进展
2019年5月C 第6卷/第15期May. C. 2019 V ol.6, No.1514实用妇科内分泌电子杂志Electronic Journal Of Practical Gynecologic Endocrinology早期子宫内膜癌保留生育功能的治疗进展刘剑英，杨 莹，张 颖，王晓娟，谢红梅，兰 健，刘晓云*（遵义医学院第三附属医院妇产科，贵州 遵义 563003）【摘要】子宫内膜癌（endometrial cancer EC ）是女性群体中对健康产生威胁的常见肿瘤。
当前在我国乃至于全世界，此类疾病的发生率逐渐提升，发病年龄日趋年轻化，严重危害育龄期妇女健康。
因此，保留生育功能的个体化治疗方案已成为临床医师和患者关注的焦点。
本文将有关早期子宫内膜癌患者保留生育功能治疗的最新研究予以综述，旨在为早期子宫内膜癌的临床治疗提供参考。
【关键词】子宫内膜癌;保留生育;治疗【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8803.2019.15.14.02子宫内膜癌主要就是将子宫内膜上皮作为载体的肿瘤疾病，对于女性的身心健康乃至于生殖系统都会产生一定的影响，多发生于绝经后妇女。
近年来，EC 的发病率呈现出上升的趋势，发病的年龄也趋于年轻化[1]，严重危害着我国妇女的健康。
因此为年轻未育的早期EC 患者保留生育功能的治疗已成为我们临床医生不得不解决的问题。
本文对近年来国内外早期子宫内膜癌患者保留生育功能的治疗（以下简称：保育治疗）进展进行综述。
1 保育治疗的理论依据结合相关的症状特点、影响因素以及各类知识等，可以将其划分成为两种类型，主要为：①Ⅰ型与雌激素相关，是因在长时间没有相关孕激素拮抗、雄激素的影响之下，子宫内膜组织出现了增生现象，可能是单纯种类、复杂种类，可能伴有典型症状，也可能不伴有，如果不能合理的进行控制，甚至会癌变，Ⅰ型多为腺癌，分化较好，孕激素受体阳性率高，预后较好，这就为孕激素治疗 EC 提供了理论基础[2]。
《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南(2021年版)》要点(全文)
《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南（2021年版）》要点（全文）卵巢癌是严重威胁妇女健康的恶性肿瘤之一，发病率在女性生殖系统恶性肿瘤中位居第3位，病死率居妇科恶性肿瘤之首。
卵巢癌发病隐匿，因目前尚缺乏有效的筛查及早期诊断措施，绝大多数患者在确诊时已存在局部或远处播散，5年生存率约为46％。
据其组织病理学特征，卵巢癌主要分为上皮性卵巢癌、生殖细胞肿瘤以及性索-间质肿瘤三大类。
上皮性卵巢癌多见于绝经后女性，而恶性生殖细胞肿瘤则高发于儿童和青春期女性。
不同病理学类型的卵巢癌在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有些许不同。
1 筛查与遗传基因检测大部分卵巢癌是散发的，遗传性卵巢癌约占所有卵巢癌患者的15%。
1.1 筛查目前缺乏有效的筛查手段，也不支持对一般人群进行常规的卵巢癌筛查，但应重视一些卵巢癌相关的临床症状，如腹胀、盆腔或腹部疼痛、腹围增加、易饱感、尿频或尿急，特别是这些症状为新发，或经常出现，应及时进一步检查。
1.2 遗传基因检测目前，主张对上皮性卵巢癌患者进行遗传致病基因突变的筛查，特别是对所有非黏液性上皮性卵巢癌患者进行BRCA1/2胚系突变的检测。
2 组织病理学分类上皮性肿瘤最为常见，占90%以上。
性索间质肿瘤占5%～6%，生殖细胞肿瘤占2%～3%。
3 分期采用国际妇产科联盟国际妇产科联盟（FIGO）（FIGO）的手术病理学分期，2014年进行了最新修订。
其分期标准见表2。
4 诊断原则和依据详细的病史采集（强调家族遗传史的询问）。
全面的体格检查（包括妇科检查）。
影像学检查：CT、MRI或超声，必要时行PET/CT检查。
对于晚期卵巢癌患者的肿瘤可切除性评价，首选增强CT、增强MRI或PET/CT（需排除检查禁忌）。
（4）胸部X线或CT检查，若有胸腔积液需穿刺抽取积液做细胞学检查。
肿瘤标志物检测：针对不同的患者选择对应的肿瘤标志物检测，如CA125、人附睾蛋白4（HE4）、糖类抗原15-3（CA15-3）、糖类抗原19-9（CA19-9）、甲胎蛋白（AFP）、β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）、雌二醇（E2）、孕酮、鳞状细胞癌抗原（SCCA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）等；基于CA125和HE4检测的卵巢癌风险预测值（ROMA）对鉴别盆腔肿物的良恶性有帮助。
妇科恶性肿瘤患者生育功能的保留与保护
高毒：环磷酰胺、异环磷酰胺、马法兰 中毒:顺铂和卡铂的低蓄积性剂量、阿霉素 低到无毒：博来霉素、更生霉素、长春新碱、 MTX、5-FU
不清楚：某些新药、如紫杉醇、单抗等
保护生育功能的方法
GNRh-a 化疗对青春期前患者的性腺很少毒性 GNRHa的治疗可以模仿青春期前的性腺状态，在化疗 期间可能有助于卵巢功能的保护
I期无性细胞瘤和I期/G1的未成熟畸胎瘤术后无 需化疗
I期其他生殖细胞肿瘤和所有晚期生殖细胞肿瘤
术后均需要化疗
（三）卵巢交界性肿瘤
单侧卵巢交界性肿瘤：对于年龄＜40岁的年轻患者，通常 行患侧附件切除术，保留生育功能。对于早期患者多不主
张进行分期手术，因为手术范围过大会造成盆腔粘连，导
致术后不育；而且早期患者术后几乎不需要进行化疗。
子宫移植术
2014年子宫移植术后第一新生儿的诞生是全世界 妇产科界最重要的事件，有瑞典学者完成
该例子宫移植病例的成功给众多因生殖系统恶性
肿瘤切除子宫的年轻患者重新燃起自主生育的梦
想
放疗对卵巢功能的影响
放疗可以引起女性不育、生育期缩短已及卵巢功能早 衰竭
放疗引起的卵巢功能改变是计量依赖性的，2GY能够 造成50%卵巢储备丧失
双侧卵巢交界性肿瘤：其发生率为 38% ，只要有正常卵巢
组织存在，也可仅行肿瘤剔除术，保留生育功能。
期别较晚的卵巢交界性肿瘤：只要对侧卵巢和子宫未受累， 无外生型乳头结构及浸润性种植，也可考虑进行保留生育 功能治疗。由于卵巢交界性肿瘤患者大多年轻，手术后容 易复发，处理比较棘手。
交界性肿瘤一般不需要化疗。除以下：
保留生育功能手术治疗妇科恶性肿瘤的意义
［ ２ ］ 李杰 ， 樊永忠 ， 唐勇 ， 等． 脑动静脉 畸形急性 出血致脑内血肿 形成的诊 疗 体 会 ［ Ｊ ］ ． 现代 医 药 卫 生， ２ ０ １ ０ ， ４ （ ２ ２ ） ： ３ ３ ６ ８
—
３ ３ ６ ９ ．
［ ３ ］ 尹康 ， 林正 ． 脑动静畸形破裂 出血伴脑 内血肿 ２ ２例临床分 析［ Ｊ ］ ． 中国乡村医药杂志 ， ２ ０ １ ２ ， ２ （ ０ ９ ） ： ５ ６— ５ ７ ．
锥形切除术联合腹膜外 （ 腹 腔镜下 ） 淋 巴结 切除术 、 根治性 宫颈切除术联 合盆 腔淋 巴结切 除术 。所有 患者 均进行 腹
龄较小并 且有生 育要 求 的患者 ， 则 不能 继续 生育 ， 患者为 之 痛苦 ， 研究表 明扩大切 除肿 瘤范 围并不 能真正 的延长患 者的生存率 Ｊ 。现在 的科学技 术逐渐 的发展 ， 女性 自我健 康 意识 的提高 ， 早期 的肿 瘤诊断率 也逐渐 升高 。对 于想保
妇科恶性肿瘤在传 统治疗上 ， 主要是 以提高生存率 和
修 回 日期 ： ２ ０ １ ３— ０ ２— ２ １
生存期 为主Ⅲ 。手术 治疗上 为 了能够将 已存 在 的病 灶切
第 ４期
张文 先 ． 保 留 生 育 功 能 手 术 治 疗 妇 科 恶 性 肿 瘤 的 意 义
・ｌ ８ ３・
疗后观察两组患者复发 情况。结果 ： 采取根 治手术组 患者复发 率与采取保 留生育功 能手术 患者复发率 差异 不明显 ， 不具
有统计 学意义（ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。５ ８例有生育要求患者 中有 ４ ｌ 例 患者妊娠 ， 发 生妊娠 ５ ２次， 成功分娩 ３ ６次。结论 ： 保 留生育功 能手术治疗 ， 并不会提 高患者的复发 率 ， 其复发 率与采取 根治 术患者复发 率相 近 ， 而且成功分娩 率较 高， 满足 了患者分娩
郄明蓉--妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗
P-value 0.08
FSS
83
0.8 (0.4-1.6)
15 ± 2.9 16 ± 4.1
No FSS 84
OR (95% CI)
CKC vs. trachelectomy OR 0.6 (0.2-1.7)
Sexual Health QOL
15.1± 4.1
P-value
0.63
CKC
62
……
NCCN 推荐方案：
Megestrol, Medroxyprogesterone, Levonorgestrel IUD
Lee. Taiwan J Obstet Gynecol. 2012, 51:495-505. NCCN. 2015 V2.
子宫内膜癌保留生育功能治疗—what
子宫内膜癌保留生育功能的方式
子宫内膜癌保留生育功能治疗—what
子宫内膜癌保留生育功能的方式
孕激素的使用（孰优孰劣？）
1. 在子宫内膜癌的使用中缺乏经验 KGOG研究的多因素分析显示，使用MPA的患者其达到完全 缓解的几率高于使用MA者(OR,0.44; 95% CI, 0.22-0.88; P=0.021) 2. Meta分析显示，在子宫内膜非典型增生及复杂性增生中， LNG-IUS所达到的缓解率优于口服孕激素 （90% vs 69%, P=0.03; 92% vs 66%, P<0.01）
子宫内膜癌保留生育功能的方式
孕激素的使用（治疗时间：3-12个月？）
MPA 49% 200-800mg、Megestrol acetate 25%
40-320mg、LNG-IUS 19%、natural progesterones
中国妇科恶性肿瘤诊治现状
现状
卵巢癌的病死率在女性生殖系统恶性肿瘤中位于首位，多 因其发现时常常已属晚期，治疗效果差。
研究证明，筛查确实可以提高卵巢癌的生存率，目前认为 对具有卵巢癌高危因素的高危人群采用诊断技术进行筛查 是一种切实可行的方法。
（一） 子宫颈癌及癌前病变的筛查方法 （二） 卵巢癌的早期诊断方法 （三） 子宫内膜癌的早期诊断和筛查
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，每年全球有新增病例45.9 万，其中我国13.5万，占28.7%。在这些病例中，几乎80%都发生在发 展中国家。（Parkin et al, 2001）
Estimated numbers of new cases (incidence) and deaths (mortality), by sex and site.
HPV与宫颈癌的关系
人乳头瘤病毒 (HPV，才会有宫颈癌的发生
高危型人乳头瘤病毒（ HRHPV）持续感染引发子 宫颈癌，目前对HRHPV检 测的意义研究较多，特别 是HPV-HC2的应用，阴性 预测值可高达98%以上， 因此HPV-DNA检测已作为 宫颈细胞学检查的辅助手 段有助于筛选子宫颈癌的 高危人群，用于早期诊断 子宫颈癌。
现状
近30年来，我国子宫内膜癌与子宫颈癌发病率
之比由1:5-1:10上升为1:1-1:1.5。
Now
宫内膜癌
30 years ago
子宫颈癌
高危人群确定
不孕不育史 月经初潮早而绝经年龄延迟 伴有肥胖、糖尿病、高血压 特别类型的卵巢肿瘤如卵泡细胞瘤、颗粒
细胞瘤能分泌雌激素以及无排卵性月经
筛查方法
妇科恶性肿瘤保留生育及内分泌功能的治疗
[1] Ota T,YoshidaM,KimuraM, eta.l Clinicopathologic study of uterine endometrial carcinoma in youngwomen aged 40 years and younger[J]. Int JGynecolCancer, 2005, 15(4): 657 [2]Niwa K, Tagami K, Lian Z, et al1Outcome of fertility-preserving treatment in young women with endometrial carcinomas1BJOG,2005, 112: 317-3201 [3]王华英等.年轻早期高分化子宫内膜样腺癌或子宫内膜不典型增生保留生育功能的Ⅱ期临床研究.中国癌症杂志,2013,22:424-429. [4]钟梅等. 16 例早期子宫内膜癌患者保留生育功能的疗效观察.临床肿瘤学杂志.2014,19:164-167.
宫颈癌 保留生育及内分泌功能治疗
宫颈癌保留生育功能治疗的发展现状
原位癌
• 宫颈原位鳞癌、腺癌的患者在保证切缘干净的情 况下可以进行锥切 • 但是原位腺癌患者术后复发率为6％，术后要密 切随诊。
宫颈癌保留生育功能治疗的发展现状
浸润癌
Ia1期：如果切缘干净且没有血管和淋巴管浸润、 颈管内诊刮阴性，锥切可作为保留生育功能的治 疗方法，淋巴转移率小于1％，复发率也极低。 Ia2期：淋巴结转移率为5％，应行根治性子宫切 除术及盆腔淋巴结清扫术。
易学兰[1]等对 98 例接受保留卵巢的根治性子宫切除术的早期宫颈癌患者进 行半年以上的术后随访，测定性激素（FSH、E2）水平。
临床特征 年龄 分期 分组 <40(n=61) >40(n=37) Ⅰa (n=59) Ⅰb (n=28) Ⅱa (n=11) 病理 卵巢移位手术 术后放疗 鳞癌(n=82) 腺癌(n=16) 移位(n=65) 原位(n=33) 是(n=54) 否(n=45) FSH(IU/L) 31.6±5.3 51.2±7.5 31.2±3.5 33.5±3.6 34.3±4.3 33.8±8.9 33.4±8.7 34.2±8.1 33.1±8.0 75.1±6.2 29.6±4.8 E2(pmol/L) 65.1±7.6 33.1±5.2 65.1±7.9 61.2±7.1 60.4±7.5 61.3±7.6 62.1±7.1 33.7±7.6 33.6±7.5 42.8±7.1 112.3±9.8
2022女性恶性肿瘤患者生育力的保护与保存(全文)
2022女性恶性肿瘤患者生育力的保护与保存（全文）子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌是最常见的妇科恶性肿瘤，严重威胁着女性健康。
2021年的全球癌症统计数据显示：子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌的新发病例数分别为60.4万/年、41.7万/年和31.3万/年。
作为人口大国,我国2020年癌症新发人数和死亡人数位居全球第一,子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌分别排在女性癌症新发病例数的第6位、第8位和第10位。
而在总体上，约有10%的妇科恶性肿瘤患者的年龄小于50岁，相当一部分患者渴求保留生育功能。
因此，女性恶性肿瘤患者生育力的保护与保存，已成为肿瘤治疗的重要组成部分和临床工作的重要内容。
1子宫颈癌近年来，随着子宫颈癌年轻化的发病趋势，超过40%的早期子宫颈癌发生于渴望保留生育功能的生育期妇女。
子宫颈癌的某些扩散特征使保留生育功能成为可能。
如早期子宫颈癌累及卵巢的比例较低，在子宫颈鳞癌为1%~2.5%在子宫颈腺癌约为3.6%且疾病较少扩散至子宫侬0.33%\另外，保留卵巢的治疗方式对患者的生存预后没有显著影响。
1.1 子宫颈癌保留生育功能指征保留生育功能手术的指征为：IAl-IBl期子宫颈鳞癌[美国国立综合癌症网络（NCCNX国际妇产科联盟（FIGoX欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等指南多推荐肿瘤直径需≤2cm],不推荐小细胞神经内分泌癌和胃型腺癌，普通腺癌并非绝对禁忌。
1.2 子宫颈癌保留生育功能的方法手术范围和方式取决于肿瘤分期。
1.2.1 IAl期无淋巴脉管间隙浸润推荐先行子宫颈锥切术（整块切除组织，至少3mm阴性切缘），如切缘阳性，建议再次锥切或行子宫颈切除术。
1.2.2 IAl期伴淋巴脉管间隙浸润和IA2期可选择子宫颈锥切术或者根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术，可考虑加前哨淋巴结（SLN）切除检查；如锥切切缘为阴性，术后随访观察；切缘阳性者，再次锥切或行子宫颈切除术。
123 IBl期和选择性IB2期NCCN指南推荐行根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术士主动脉旁淋巴结切除术,可考虑行SLN显影。
子宫内膜癌保留生育功能多学科诊疗中国专家共识精选全文
子宫内膜癌保留生育功能MDT的目的和职责
（一）目标 ▪ 通过规范的MDT，为患者提供包括评估、治疗、辅助生殖和预防在内的全周期
一体化管理，全面提升子宫内膜癌保留生育功能治疗结局。 （二）针对人群 ▪ 包括但不仅限于有保留生育需要，经接诊医生初步评估可能实施保留生育功能
治疗的子宫内膜癌和癌前病变（子宫内膜不典型增生）患者。其他特殊的子宫 内膜或宫体病变，例如经规范治疗无法完全缓解的子宫内膜增生，子宫内膜不 典型息肉状腺肌瘤、低级别子宫内膜间质肉瘤等，有强烈保留生育功能意愿者， 也适用于子宫内膜癌保留生育功能MDT。
子宫内膜癌保留生育功能MDT各学科职责和诊疗要点
5. 分子检测：
▪ 所有拟行保留生育功能治疗的子宫内膜病变在启动保留生育功能治疗前，需常 规进行雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、磷酸酯酶与张力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）、P53、Ki67、错配修复（mismatch repair，MMR）蛋白 （MLH1、PMS2、MSH2及MSH6）的免疫组织化学检测。治疗过程中动态评估ER、 PR及Ki67的表达变化。
子宫内膜癌保留生育功能MDT各学科职责和诊疗要点
▪ 子宫内膜病变评估首选盆腔增强MRI，应以宫腔线为基准 确定扫描矢状位、横断位及冠状位。应详细评估和报告 病灶具体位置和大小（如宫腔上段近宫底、宫腔下段、 宫角区）；对影像学可疑肌层浸润区应重点描述以指导 宫腔镜定位活检，应注意鉴别机械性损伤或子宫腺肌病 与子宫内膜癌肌层浸润导致的结合带缺失或模糊。
▪ 注意评估有无宫颈间质累及、子宫外累及、盆腔淋巴结 有无肿大或可疑转移（主要基于淋巴结短轴直径：盆腔 淋巴结>8mm，主动脉旁淋巴结>10mm）。九宫格宫腔定位 图可用于可疑病灶定位标记（图2）。
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妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南中华医学会妇产科学分会妇科肿瘤学组随着价值医学理念的不断发展和肿瘤人性化治疗的不断深入，妇科肿瘤患者保留生育功能已成为肿瘤治疗的重要组成部分和临床工作的重要内容。
2006年，美国临床肿瘤学会(ASCO)发表了第1个肿瘤患者(包括成人和儿童)保留生育功能诊治的临床指南：2012年，该指南由专家小组修订，新版指南的总体推荐原则基本未变。
在我国，妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗越来越受到重视，很多相关的研究也在进行之中。
但在临床诊治中，治疗方法各式各样，治疗效果也不尽相同，临床医师对此时常感到非常棘手，为了尽快改变这种局面，更好地为患者提供科学有效的诊治方案和医疗服务，因此制定相应的专家共识或诊治指南势在必行。
根据我国的具体情况，借鉴ASCO制定保留生育功能诊治临床指南的经验，汇总和分析相关数据库的重要文献，通过妇科肿瘤学、生殖医学、妇科内分泌学专家充分讨论，达成共识，制定了中国第一部妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南。
本指南的制定，可为临床医师制定决策提供重要依据，更好地为患者服务；同时还可对患者进行相关医学知识的教育和科学引导，鼓励她们积极参加多中心临床试验，这对推动我国妇科恶性肿瘤患者保留生育功能治疗方案的改进起着积极的促进作用。
一、妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗(一)子宫颈癌随着子宫颈癌筛查的普及，早期患者增多，其年龄也趋于年轻化，且随着国家计划生育政策的开放，很多年轻的子宫颈癌患者渴望保留生育功能。
子宫颈癌保留生育功能治疗以手术为主。
1．子宫颈锥切术：子宫颈锥切术(cervical conization)的手术指征：（1）Ⅰa1期和Ⅰa2期子宫颈鳞癌；（2）Ⅰa1期子宫颈腺癌。
许多文献报道，早期的子宫颈浸润癌只要其浸润深度≤3 mm，且无淋巴血管间隙受累，均可以成功地应用子宫颈锥切术进行治疗。
注意事项：（1）切缘阳性、淋巴血管间隙受累、子宫颈间质受累和病变的多中心性是子宫颈锥切术后病变残留或复发的决定性因素。
因此，术后病理检查结果一定要明确说明这4个方面的情况，这是制定患者子宫颈锥切术后处理方案的依据。
（2）为了避免病变的残留，应根据患者的年龄、阴道镜检查结果和肿瘤的病理类型选择适当的锥切范围。
总的来说，切除宽度应在病灶外0.3 cm，锥高延至颈管2.0～2.5 cm，锥切时必须将鳞柱交界一并切除。
（3）切缘阳性的子宫颈微小浸润癌，国际妇产科联盟（FIGO）推荐再做一次子宫颈锥切活检或者按Ⅰb1期子宫颈癌处理。
（4）对于Ⅰa1期子宫颈癌伴有淋巴血管间隙受累和Ⅰa2期子宫颈癌患者应同时行盆腔淋巴结切除术，若同时伴阴道上皮内瘤变者应切除部分受累的阴道。
2．子宫颈广泛性切除术：子宫颈广泛性切除术（radical trachelectomy）可通过阴式、开腹和腹腔镜进行，其最大优点是治疗子宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能。
子宫颈广泛性切除术的手术指征：（1）渴望生育的年轻患者；（2）患者不存在不育的因素；（3）肿瘤≤2 cm；（4）临床分期为Ⅰa2～Ⅰb1期；（5）鳞癌或腺癌；（6）阴道镜检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润；（7）未发现区域淋巴结有转移。
注意事项：（1）术前明确子宫颈癌的病理诊断和临床分期，进行精确评估，严格掌握手术指征。
（2）子宫颈广泛性切除术仅适用于早期子宫颈癌，而对于肿瘤>2cm和（或）累及血管和淋巴管的Ⅰb2期以上的子宫颈癌患者术后容易复发，原则上也不宜行子宫颈广泛性切除术。
（3）术前判断子宫颈肿瘤大小、肿瘤与子宫颈管内口的关系和子宫下段肌层是否有浸润很重要，应用MRI检查测量并评估，其准确率达96.7％。
（4）术中应按常规行冰冻病理检查，并尽可能保证其准确性，盆腔淋巴结和子宫颈切缘的病理检查结果对是否行保留生育功能治疗有指导意义。
（5）随访保留生育功能手术治疗后的妊娠情况。
术后随诊方法：术后半年内应每月对患者进行随诊，随诊内容包括妇科检查、B超检查和血清鳞状上皮细胞癌抗原（SCC-Ag）水平检测，必要时可行CT、MRI和正电子发射体层摄影术（PET）-CT检查。
若无异常，此后每2个月随诊1次；1年后每3个月随诊1次；3年后每半年随诊1次。
每3个月进行1次子宫颈细胞学检查，若两次细胞学检查阴性，可建议患者妊娠。
多数学者建议在术后6个月后可以妊娠，如自然受孕失败，可以考虑采用辅助生殖技术。
3．保留卵巢问题：早期子宫颈癌的卵巢转移率很低，其中子宫颈鳞癌的卵巢转移率<1< span="">％，子宫颈腺癌约10％。
临床资料也显示，卵巢分泌的性激素与子宫颈鳞癌的发生无明确关系。
因此，早期子宫颈鳞癌患者术中可常规保留双侧卵巢，而早期子宫颈腺癌患者常规切除双侧卵巢。
保留卵巢的指征：（1）病理类型为子宫颈鳞癌；（2）患者年龄≤45岁；（3）肿瘤≤2 cm；（4）无子宫体和宫旁组织的肿瘤浸润；（5）无明确的淋巴结转移。
对需要进行盆腔放化疗的子宫颈癌患者．可通过手术（开腹或腹腔镜）在放疗前将卵巢移位至盆腔放射野以外的部位．常常固定在结肠侧沟、横结肠下方，以保留卵巢的内分泌功能，有利于提高患者治疗后的生命质量。
卵巢移位前应行双侧卵巢的活检和快速冰冻病理检查并证实无肿瘤转移。
(二)子宫内膜癌随着我国妇女生活方式和饮食结构的变化，子宫内膜癌的发病也有上升的趋势。
对年轻的子宫内膜癌患者，采用大剂量高效孕激素保留生育功能治疗已被证明是一种有效的治疗方案。
1．适应证：（1）患者年龄≤40岁；（2）有强烈的生育要求；（3）病理类型为子宫内膜样腺癌；（4）病理分化程度为高分化；（5）病变局限于子宫内膜内，无肌层浸润、子宫外扩散及淋巴结受累；（6）PR表达阳性（适用于孕激素治疗者）)；（7）患者无孕激素治疗禁忌证（适用于孕激素治疗者）；（8）患者经充分知情并能顺应治疗和随诊。
2．治疗前评估：（1）病史采集：详细询问月经、婚育史；既往治疗过程及治疗反应；并发症病史，如多囊卵巢综合征（PCOS）、不孕症、糖尿病、高脂血症等。
（2）查体及全身状况评估：包括身高、体质量、体质指数(BMI)等；妇科检查；全血细胞计数正常；肝、肾功能正常；出凝血功能正常；心电图正常；胸片除外肺转移、胸水、肺结核、肺癌。
（3）病理诊断复核：由资深妇瘤病理科医师进行审核，病理类型为子宫内膜样腺癌、病理分化程度为高分化、免疫组化染色PR为阳性。
（4）疾病程度评估：①无子宫肌层浸润：经阴道彩超检查（TVUS）或盆腔MRI检查；②未同时合并卵巢恶性肿瘤：行血清CA125水平检测和TVUS，必要时行腹腔镜检查及活检；③无盆腔淋巴结受累：行盆腔CT、MRI 检查，必要时行PET-CT或腹腔镜检查及活检。
知情同意：详细向患者阐述手术治疗和药物保守治疗的利弊；讲解保留生育功能治疗的流程、药物副反应及病情进展的风险；确保患者完全了解治疗流程及风险，能够坚持完成治疗及随诊；并给予患者充分的时间考虑和咨询，在其自愿选择保守治疗并签署治疗知情同意书后开始治疗。
3．治疗方法：（1）大剂量高效孕激素治疗：①药物选择：甲羟孕酮片，持续口服，250～500 m/d；或甲地孕酮片，持续口服，160～480 m/d。
②剂量调整：治疗期间可根据有无阴道流血、子宫内膜厚度的变化在上述剂量范围内增减剂量。
（2）其他治疗方法：适用于具有肥胖症、肝功能异常等孕激素治疗禁忌证的患者，很少单独使用，多为两种方法合用。
①促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）；②左炔诺酮宫内缓释系统（LNG-IUS）；③芳香化酶抑制剂，如来曲唑。
（3）合并症的全身综合治疗：①减肥、降脂：知识宣教、饮食控制、运动指导；②诊断和治疗糖尿病。
4．副反应监测：（1）可能出现的副反应：体质量增加，不规则阴道流血，乳房胀痛，食欲下降、恶心呕吐，皮疹，血栓栓塞性疾病。
（2）监测方法：观察上述症状，每月测量体质量，测定肝、肾功能，经阴道超声检查测量子宫内膜厚度、观察卵巢大小。
5．疗效评估：（1）评估时机及方法：连续药物治疗3个月为1个疗程，每3个月常规行彩超和（或）MRI检查以评估子宫大小、子宫内膜厚度及有无肌层浸润，了解盆腹腔内卵巢等其他脏器情况；宫腔镜或诊刮获取子宫内膜组织送病理检查。
（2）疗效判定标准：①完全缓解：治疗后子宫内膜完全退缩，间质蜕膜样变，未见任何子宫内膜增生或癌灶；②部分缓解：子宫内膜病变降低级别或有残余癌灶，伴腺体退化萎缩；③无反应或病情稳定：治疗后子宫内膜无变化，有残余癌灶，子宫内膜无退化和萎缩现象；④疾病进展：子宫内膜癌患者出现明确的肌层浸润或子宫外病变。
6．药物治疗终止的指征：符合下列任何情况之一，可终止药物治疗。
（1）有确切证据证实有子宫肌层浸润或子宫外病变，即疾病进展。
（2）患者不再要求保留生育功能。
(3)疗效评估已达完全缓解（视具体情况停止治疗或巩固治疗1个疗程）。
（4）出现严重副反应无法继续治疗。
（5）持续治疗6个月，肿瘤无反应者。
7．随诊及后续治疗：（1）暂无生育要求者：其治疗的目的是维持规律月经、防止复发。
①治疗对象：已完成大剂量孕激素治疗并获得完全缓解者；未婚或离异者；已完成生育者。
②治疗方法：有自然月经者，给予观察、测基础体温。
无自然月经或基础体温监测提示无排卵者，给予口服孕激素≥12 d/月，然后撤退出血；或口服短效避孕药，每月定期撤退出血；或宫内置人LNG-IUS。
已完成生育者，给予子宫内置人LNG-IUS，或手术切除子宫。
③病情监测：每3～6个月定期随诊，记录月经情况、盆腔超声检测子宫内膜情况，如有子宫内膜异常增厚或占位病变、不规则阴道流血，行诊刮以了解子宫内膜情况。
（2）迫切要求生育者：其治疗的目的是监测排卵、积极助孕。
①既往有不孕病史：行不孕检查，包括精液常规、子宫碘油造影及有无排卵障碍等，如发现任何一项异常．根据不孕原因及程度进行个体化处理：如未发现异常，则监测排卵、期待妊娠，仍不孕者应用辅助生殖技术助孕。
②既往无不孕病史：观察自然周期月经恢复情况，监测基础体温以了解排卵情况，排卵期同房争取自然妊娠，如发现无排卵或有排卵但6个月仍未自然妊娠，进入上述不孕检查和治疗流程。
③病情监测：方法同前。
（三）卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤是妇科恶性肿瘤中病死率最高的一类肿瘤，不同病理类型卵巢恶性肿瘤的临床表现不同，处理和预后也不尽相同。
卵巢恶性肿瘤是否可行保留生育功能的手术治疗取决于患者的年龄、病理类型及手术病理分期。
1．卵巢上皮性癌：对于卵巢上皮性癌（卵巢癌）患者施行保留生育功能治疗应持谨慎的态度，必须经过严格选择，向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊和风险，争得其理解和同意，并签署治疗同意书。
卵巢癌保留生育功能的手术必须具备以下条件方可施行：（1）患者年龄<35< span="">岁，渴望生育；（2）手术病理分期为ⅰa期；（3）病理分化程度为高分化；（4）对侧卵巢外观正常，活检后病理检查阴性；（5）腹腔细胞学检查阴性；（6）“高危区域”（包括子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结）探查及多点活检均阴性；（7）有随诊条件；（8）完成生育后视情况再行子宫及对侧附件切除术。