居民健康档案(信息采集用表)

表2.2,身体活动信息采集用表
请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0）”：
1.您的工作主要属于以下何种活动 □
① 以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等
2以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等
3含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦 工、保洁等 ④ 含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等
上的活动）
3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等
□天/周；平均每天 □□小时 □□分钟
3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓 球、扇子舞、交谊舞、秧歌等 □天/周；平均每天 □□小时 □□分钟
3.3快速步行锻炼□天/周；平均每天口 □、时□分钟
① 没有②1—2天③3—4天④5—6天⑤7天
3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？
① 没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟
⑤61分钟一2小时⑥2小时以上
四、体格检查
4.1身高：□口□厘来
4.2体重：□□□公斤3
4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期 ①是②否口
4.3腰围：□□厘米
15.您家通常每个月吃多少斤植物油？ □□斤.□/月
16.您家通常每个月吃多少斤动物油？ □□斤.□/月
17.您家通常每个月吃多少两盐？ □□两.□/月
18.您家通常每个月吃多少斤酱油？ □□斤.□/月
19.您家通常每个月吃多少斤酱？ □□斤.□/月
20.您家通常每个月吃多少两咸菜？ □□两.□/月
2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计 算每次持续10分钟以上的活动）
2.1自行车□天/周；平均每天□小时口^分钟
2.2步行□天/周；平均每天口 □、时□分钟
2.3乘车或开车□天/周；平均每天□□、时□分钟
3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以
9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？ □□两.□
10.您通常食用水产品的次数？ □
①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次
⑤ 每月1—3次⑥ 每年6—11次⑦ 基本不吃或不吃
10.1您平均每次吃多少水产品？ □□两.□
①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次口
⑤ 每月1—3次⑥ 基本不吃或不吃
4.4血压（两次均值）收缩压 □□□mmHg
舒张压 □□□mmHg
五、实验室检查
5.1空腹血糖（FBG）:□口.□□mn或□ □□mg/dl
5.2血总胆固醇（TC:□□.□□mm或□ □□mg/dl
5.3血甘油三脂（TC:□□.□□mm或l/E□□mg/dl
信息收集人签名：收集日期：□□□□□□!□旧
⑤ 每月1—3次⑥ 每年6—11次⑦ 基本不吃或不吃
13.1您平均每次吃多少干豆类？ □□ 两.□
14.您通常食用豆制品的次数？□
①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次
⑤ 每月1—3次⑥ 每年6—11次⑦ 基本不吃或不吃
14.1您平均每次吃多少豆制品？ □□两.□
三、调味品
以下信息以家庭为单位回答（15—20）
1患有高血压 ② 血压正常 ③ 测过但不清楚 ④ 从未测过
2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□口mmHg舒张压□□□mmHg
222您近2周内是否服用降压药？①是②否口
2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？ □
① 患有糖尿病 ② 患空腹血糖受损或糖耐量受损 ③ 血糖正常
5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□町
6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜？口口町
7.您平均每天吃多少水果？□□町
8.您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml） □杯
9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？口
①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次
5每月1—3次⑥ 每年6—11次⑦ 基本不吃或不吃
居民健康档案（信息采集用表）
居民编码：□□□□□□□□□□□□□□93位）□□口 一、一般信息
1.1姓名
1.2性别①男②女口
1.3出生日期□□□□□因□ca
1.4证件号码（身份证、）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.5家庭地址
1.6联系电话（固定电话、手机）
二、慢病病史及慢病知晓治疗情况
2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？□
2.5.2脑卒中①是②否口
2.5.3慢性阻塞性肺部疾病 ①是②否口
2.5.4癌症①是②否口
三、吸烟
3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶？□
① 是② 否
3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟？（可以代换为烟叶） □
① 是② 否
3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？ □
4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以
上的活动）
4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等
□天/周；平均每天口□、时□分钟
4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏 走动）□天/周；平均每天□□、时□分钟
11.1您平均每次吃多少蛋类？ □□个口
12.您通常食用奶及奶制品的次数？ □
①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次
⑤ 每月1—3次⑥ 基本不吃或不吃
12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶） □□□□克.□
13.您通常食用干豆类的次数？ □
①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次
表2,慢病高危人群和患者管理信息表
表2.1,膳食信息采集用表 Nhomakorabea一、就餐习惯
1.您家通常在一起就餐的人数 □
1.1其中6岁及以下的人数 □
2.你早餐通常在哪里吃孑①家里②食堂③餐馆④不吃口
3.你午餐通常在哪里吃孑①家里②食堂③ 餐馆④不吃口
4.你晚餐通常在哪里吃孑①家里②食堂③ 餐馆④不吃口
二、各类食物摄入情况
④ 测过但不清楚 ⑤ 从未测过
2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？ ①是②否口
2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？ □
① 血脂异常 ② 血脂正常 ③ 测过但不清楚 ④ 从未测过
2.4您知道自己目前的体重吗？ ① 知道② 不知道 □
2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?
2.5.1冠心病①是②否口