腰椎间盘突出症病例模板
腰椎间盘突出大病历
腰椎间盘突出大病历一、患者基本情况患者姓名：张先生性别：男年龄：42岁职业：司机二、主诉及病史主诉：腰背部疼痛，下肢无力，行走困难。
病史：张先生于3个月前开始出现腰背部疼痛，最初只是轻微的不适，但随着时间的推移，疼痛逐渐加重。
他曾自行服用止痛药和中药，但都没有起到明显的缓解作用。
近期，张先生开始感到下肢无力和行走困难，并且出现了尿失禁的情况。
于是他前往附近医院就诊并进行了MRI检查。
检查结果显示他患有腰椎间盘突出。
三、体格检查与辅助检查结果体格检查：1.神经系统：下肢肌力4级，足跟反射消失。
2.脊柱外观：腰椎弧度减少。
辅助检查结果：1.MRI检查显示L4/5和L5/S1两个节段均有不同程度的腰椎间盘突出。
2.EMG检查显示L5/S1节段的神经根受损。
四、诊断腰椎间盘突出五、治疗方案1.药物治疗：对于轻度的腰椎间盘突出，可以采用口服非甾体抗炎药（NSAIDs）和肌肉松弛剂等药物缓解疼痛和肌肉紧张。
2.物理治疗：包括按摩、理疗、牵引等，可以缓解压迫神经的情况，促进血液循环。
3.手术治疗：对于严重的腰椎间盘突出，手术是必要的选择。
手术方式包括微创手术和传统开放手术。
六、治疗效果张先生接受了药物和物理治疗，并在医生指导下进行了一些自我锻炼。
他的下肢无力和行走困难得到了明显改善，尿失禁的情况也得到了缓解。
MRI检查显示他的腰椎间盘突出已经减轻。
七、注意事项1.避免长时间保持同一姿势，如长时间坐着或站着。
2.加强锻炼，保持良好的体态和韧性。
3.避免过度劳累和重体力活动。
4.定期复查，及时发现并处理相关问题。
腰椎间盘突出病历模板
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。
于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。
门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。
2.查体：T：℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。
头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。
腰椎间盘突出(腰痛病)病程记录模版
腰椎间盘突出(腰痛病)病程记录模版XXX病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：首次病程记录2010年11月3日16:00病例特点:1、XXX，女，44岁，工人。
2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。
3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重，休息后稍缓解。
病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。
1周前弯腰劳作后感上症明显加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。
今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。
4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。
神志清楚，精神差，形体适中，痛楚面容，跛行步态，查体合作。
舌淡苔薄白脉沉涩。
头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
心、肺、腹搜检无异常。
腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），无下肢放射痛，挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。
生理反射一般存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。
拟诊会商:1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。
中年女患，历久劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不1XXX病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。
2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不考虑。
腰椎间盘突出的病历模板
腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。
现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。
2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。
诊断，腰椎间盘突出症。
治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。
观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。
注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。
出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。
以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。
腰椎间盘突出病历模板
腰椎间盘突出病历模板(共5页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--入院记录主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。
现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________住址：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊时间：__________就诊科室：__________诊断：腰椎间盘突出症主诉：患者__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，并向右下肢放射，右下肢酸胀、麻木，影响正常生活和工作。
现病史：患者诉__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行休息。
此后疼痛反复发作，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，尤其在站立、行走、弯腰时加重，并放射至右下肢，右下肢酸胀、麻木。
曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予药物治疗，症状有所缓解。
但近__________来，症状再次加重，故来我院就诊。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史。
否认传染病史、药物过敏史及家族遗传病史。
查体：一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色无殊，步态正常。
专科检查：腰部活动受限，尤其是向左弯腰时。
右下肢肌力正常，皮肤感觉迟钝，膝腱反射正常，病理征（-）。
辅助检查：1. X线片：腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。
2. MRI：腰椎间盘突出，压迫神经根。
诊断：腰椎间盘突出症治疗计划：1. 保守治疗：包括药物治疗（如抗炎、止痛、营养神经药物）、物理治疗（如热敷、按摩、牵引）、康复锻炼等。
2. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗，如椎间盘摘除术、椎体融合术等。
3. 定期随访，观察病情变化，调整治疗方案。
医生签名：__________日期：__________。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文一、基本信息。
患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[例如办公室职员、体力劳动者等]。
今天是[具体日期]，患者来到门诊，一进门就带着一种痛苦又无奈的表情。
二、主诉。
患者说啊，“大夫，我这腰啊，疼得不行了。
就感觉像有根刺在扎似的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那疼就像小恶魔在捣乱，一下子就窜上来了。
”原来呢，这疼痛已经持续了[X]周/月了。
开始的时候还只是偶尔隐隐作痛，患者没太在意，以为是累着了，休息休息就好。
可是啊，这疼痛越来越严重，现在都影响到正常生活了。
三、现病史。
我就详细地问患者，最近有没有受过什么外伤啊？患者想了想，说没有特别明显的外伤，就是平常工作的时候老是弯腰搬东西，也不知道是不是这个原因。
而且啊，每天在办公室一坐就是好几个小时，很少起来活动活动。
这腰啊，就像是被慢慢折磨坏了一样。
患者还说，这几天感觉左腿也有点麻，就像有小蚂蚁在爬一样，可难受了。
有时候晚上睡觉都睡不好，翻个身都疼得龇牙咧嘴的。
四、既往史。
再问患者以前有没有什么疾病呢？患者说以前身体还不错，就是有点小感冒啥的，也没什么大病。
不过啊，患者的家族里，爷爷好像有过腰椎方面的问题，但是具体情况患者也不是很清楚。
五、体格检查。
让患者躺在检查床上，我先检查了一下腰部。
发现腰部肌肉有些紧张，轻轻一按，患者就喊疼。
然后呢，做了直腿抬高试验，患者的左腿啊，抬高到一定程度就疼得不行了，这就很有可能是腰椎间盘突出压迫到神经了。
再检查了一下下肢的感觉，发现左腿外侧的感觉确实比右腿要差一些，就像蒙上了一层薄纱似的，不那么灵敏了。
六、辅助检查。
我就跟患者说啊，“咱得做几个检查，看看这腰椎到底怎么回事。
”给患者开了腰椎的X光片和磁共振成像（MRI）检查。
这X光片呢，可以看看腰椎的整体结构有没有什么问题，像骨头有没有变形之类的。
而MRI呢，就能清楚地看到腰椎间盘有没有突出，突出的程度如何，是不是压迫到神经了。
椎间盘突出病历（五篇范文）
椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
椎间盘突出病历模板
首次病程记录20XX.01.02 15:26一、病例特点：1、患者XXX，女，岁。
2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。
3、患者诉4年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，腰部活动受限，患者一直未系统实施任何康复治疗，近2周腰部疼痛加重，疼痛随神经根放射牵连至双下肢，活动时疼痛加剧，平卧时稍有缓解，严重影响劳动与生活，为求进一步治疗，故今来我院求治。
现患者精神一般，睡眠一般，饮食可，二便正常，体力差，体重无明显变化。
4、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。
否认结核、肝炎等传染病史。
否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。
5、查体：T：36.4℃、P：63次/分BP：164/112mmHg R：20次/分。
神清、精神一般，查体合作。
浅表淋巴结未及肿大。
头颅外形正常。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双侧额纹、鼻唇沟基本对称，嘴唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血。
颈软，气管居中。
胸廓外形正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
HR：63次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，全腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。
双下肢无肿胀。
专科检查：腰椎生理弧度消失，腰椎后凸畸形，腰椎活动受限，腰前屈10°，后伸5°，腰部肌肉紧张，L3-L5棘突、棘突间隙及棘旁均有压痛及叩击痛，棘上韧带有指下滚动感，双侧直腿抬高试验（+），4字试验（+），肌力正常，双下肢麻木，腱反射未见异常，病理反射未引出。
6、门诊资料：无。
二、拟诊讨论：初步诊断：腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者XXX女，岁；2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。
3、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。
否认结核、肝炎等传染病史。
否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。
腰椎间盘突出症病历模版
诊断：腰椎间盘突出症（L4/5 腰椎间盘突出，压迫左侧神经根）
处理方案：1. 药物治疗：镇痛药物、消炎药物、神经营养药物等。2. 牵引治疗：采用腰椎牵引治疗。3. 保守治疗：定期康复理疗，加强腰背部肌肉锻炼。4.手术治疗：如保守治疗无效或出现严重神经功能损害，考虑手术减压。
腰椎间盘突出症病历模版
患者姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁
病历号：XXX 就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：腰背部疼痛半年，伴有下肢麻木，活动受限，加重后难忍受。
现病史：患者半年前开始出现腰背部疼痛症状，疼痛呈持续性，伴有下肢麻木感，尤其是左侧下肢感觉减退。疼痛以腰部为主，向下肢放射，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解。近期疼痛加重，且出现步态不稳和下肢乏力症状，影响正常生活和工作。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：无腰椎间盘突出相关疾病家族史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，工作生活规律。
体格检查：患者神志清楚，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率78次/分。腰背部压痛明显，腰椎生理曲度消失，双下肢肌力4级，腱反射减弱。
辅助检查：
1. 腰椎MRI：腰椎2-3、3-4、4-5、5-6椎间盘出现不同程度突出，压迫腰骶神经，明显压迫左侧神经根。
随访：患者需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。定期进行康复理疗，并注意生活细节，避免反复劳累，保持乐观心态，配合医护人员治疗。
签名：医生签名 日期：XXXX年XX月XX日
腰椎间盘突出症住院病历模板
2016-02-03-11：00 首次病程录患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。
病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。
2.本次发病前有长期体力负重劳累史。
腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
3、查体：T36.4℃ P80次/分 R19次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。
4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。
中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。
西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。
2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
腰椎间盘突出症病例模板
入 院 记 录姓 名： *** 部 职 别：***省**市****** 性 别： 男/女性 住院日期：200*-*-* 年 龄： *岁 病史采取日期：200*-*-* 婚 否： 已/未婚 病史记录日期：200*-*-* 籍 贯： ***省**市 病史陈述者：患者本人 民 族： *族可靠程度： 可靠/不可靠 主 诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。
现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。
**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。
后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。
至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT 示“**椎间盘突出”。
给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。
为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。
患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。
个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。
*婚，爱人及子女***。
月经史：****--。
家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。
体 格 检 查 体温： *℃ 脉搏： *次/分 呼吸： *次/分 血压： */*KPa发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。
全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。
头颅有/无畸形，五官**。
眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。
耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。
鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。
腰间盘突出病历模板
腰间盘突出病历模板
病历模板：
患者信息：
患者姓名：（请填写患者姓名）
性别：（请填写患者性别）
年龄：（请填写患者年龄）
病历摘要：
患者因腰部疼痛，活动受限，伴下肢放射性疼痛，跛行等症状，于我院诊断为腰间盘突出。
经过X光片、CT扫描等检查，发现腰椎间盘向后方突出，压迫神经根，导致患者症状。
详细症状：
1. 腰部疼痛明显，活动时加剧。
2. 坐位及站立时症状加重，平卧时稍缓解。
3. 下肢放射性疼痛，行走、弯腰、咳嗽时加重。
4. 伴有麻木感，严重影响行走距离。
过往病史：
患者否认其他可能导致该症状的过往病史。
影像学资料：
X光片：（请上传X光片）显示腰椎间盘形态正常，但未见明显退行性改变。
CT扫描：（请上传CT扫描报告）显示腰椎间盘向后方突出，压迫神经根。
诊断结论：
根据患者症状、体查和影像学资料，诊断为腰间盘突出。
建议进行保守治疗，包括卧床休息、物理治疗、药物治疗等，观察病情变化。
注意事项：
1. 避免长时间弯腰，减少腰椎负担。
2. 加强腰背部肌肉锻炼，增强腰椎稳定性。
3. 若症状持续不减或加重，建议及时就医，考虑手术治疗。
患者签名：（请患者签名）医生签名：（请医生签名）日期：（请填写日期）医院盖章：（请医院盖章）。
腰椎间盘突出症病例模板
姓名：科室：床号：住院号：入院记录姓名: 职业:性别: 工作单位:年龄: 联系人:民族: 电话:婚姻: 联系地址:籍贯: 病史陈述者:住址: 入院日期:发病节气: 记录日期:主诉: 腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。
现病史: 患者素有腰痛病史, 于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛, 休息后症状略减轻,未予重视, 症状持续加重, 随后出现左下肢放射痛, 为求系统治疗, 遂于今日来我院就诊, 门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。
刻下: 腰骶部疼痛伴左下肢放射痛, 放射痛以臀部为甚, 久坐及平卧时放射痛明显, 翻身、弯腰时疼痛加重, 坐位起立时疼痛症状加重, 行走时疼痛症状明显, 未见间歇性跛行, 无夜间加重, 无双下肢踩棉花感, 纳可, 寐差, 二便调, 舌淡苔薄白, 脉弦。
既往史: 否认肝炎结核等传染病病史。
否认高血压糖尿病病史。
否认食物药物过敏史。
于10年前头部受外伤, 曾行手术治疗, 有输血史（具体不详）。
个人史：生于原籍, 无外地长期居住史, 无疫区居住史。
平素生活规律, 无吸烟史, 无毒物接触史。
婚育史：适龄婚育, 配偶及子女体健。
家族史: 否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合, 请患者或家属确认签名：体格检查T:36.6℃姓名：科室：床号：住院号：姓名：科室：床号：住院号：(左锁骨中线距胸骨中线为8cm)腹部平坦, 未见胃肠型及蠕动波, 腹软, 无压痛及反跳痛, 未及包块, 肝脾肋下未触及, Murphy’s征阴性, 麦氏点无压痛；腹部叩鼓音, 移动性浊音阴性, 肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。
肛门、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形, 脊柱及关节无肿胀压痛, 运动度正常。
双下肢无水肿。
四肢肌力、肌张力正常, 腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
专科检查：脊柱居中, 生理曲度存在, 腰4-骶1棘间压痛（+）, 腰4-骶1棘突左侧压痛（+）, 腰4-骶1棘突右侧压痛（±）, 叩击疼（+）, 放射痛（±）, 仰卧挺腹试验（+）, 加强实验（±）,梨状肌牵拉试验（±）, 直腿抬高试验左侧55°、右侧65°, 加强试验左侧（±）、右侧（-）, 双侧“4”字试验(-),双下肢肌力正常, 跟腱、膝腱反射正常, 巴彬斯基征（-）, 余病理反射未引出。
椎间盘突出病历模板
椎间盘突出病历模板
患者姓名：李某性别：男年龄：45岁
主诉：腰疼，左腿无力。
现病史：患者于半年前再次出现腰疼，开始时疼痛轻微，经常发生在长时间坐着或站
着后，稍作休息后症状会缓解。
患者一开始未引起重视，自行服用止痛药后症状有所缓解。
但疼痛逐渐加剧，开始发生在稍微运动或过度劳累后，后来发现左腿无力，走路时不得不
扶着墙或家庭成员才能行走。
患者曾到当地医院就诊，进行CT检查后诊断为腰椎间盘突出，被给予药物治疗和物理治疗，但效果不明显。
既往病史：患者有高血压和糖尿病病史，近期血糖控制较好，无其他明显疾病历史。
个人史：患者工作较忙，长期工作压力大，饮食不规律，习惯逛街购物，不定期进行
体育锻炼。
家族史：患者家族成员无相关疾病。
体格检查：神志清楚，精神状态正常，体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分。
患者腰椎活动存在明显疼痛，双下肢肌力检查：左侧股四头肌、小腿内侧肌力明显减弱，
正常肌力无明显异常。
左下肢马步试验阳性。
双下肢疼痛情况相同，无明显感觉异常，无
反射减弱或消失。
诊断：腰椎间盘突出症。
治疗：给予口服止痛药，加强营养补充，同时进行物理治疗、温热疗法和康复训练。
建议患者控制饮食，增加定期体育锻炼。
观察病情变化，及时调整治疗方案。
随访：患者每周来院随访一次。
随访过程中，患者腰疼症状逐渐缓解，左腿肌力得到
恢复，但仍有轻微感觉异常。
患者积极配合治疗，注意日常生活中腰部保护，加强体育锻炼，体重减轻，疾病控制较好。
治疗周期2个月后随访结束。
腰椎间盘突出病历模板
腰椎间盘突出病历模板患者基本信息：姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，司机。
主诉，腰痛伴下肢放射痛半年。
现病史：患者半年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为持续性钝痛，伴有下肢放射痛，疼痛部位为左侧臀部、大腿后侧，放射至小腿和足背，伴有麻木感。
疼痛加重于咳嗽、屈腿、久站、久坐后。
患者未及时就诊，自行服用止痛药缓解疼痛，但效果不佳。
近期症状加重，出现下肢乏力，行走困难，影响日常生活和工作。
未伴有尿、便潴留及进行性肌力减退。
既往史：既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史，无外伤史。
个人史：吸烟史，有，20年，每天20支。
饮酒史，无。
药物过敏史，无。
家族史，无特殊。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色正常，步态异常，腰椎生理曲度减小，腰椎活动受限。
直腿抬高试验阳性，左侧明显受限，双下肢肌力、肌张力未见明显异常，双侧腘窝反射存在，双侧膝腱反射存在，双侧踝腱反射存在。
双侧下肢生理反射存在，双侧跟腱反射存在。
双下肢感觉减退，T12-L5脊神经节段受累表现。
辅助检查：1. 腰椎MRI示，L4/5椎间盘向后突出，压迫腰髓及双侧神经根。
2. 腰椎X光片示，腰椎生理曲度减小，L4/5椎间盘退变。
诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）。
治疗方案：1. 休息，卧床休息，避免长时间站立和久坐，保持腰部适当温暖。
2. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬、甲基硫唑嘌呤等，以减轻疼痛和消炎。
必要时可口服神经营养药物，如维生素B族等。
3. 牵引治疗，可采用医用腰部牵引器进行腰椎牵引治疗，减轻腰椎间盘压迫，缓解疼痛。
4. 物理治疗，可进行理疗、针灸、推拿等物理治疗，促进腰部血液循环，缓解疼痛。
5. 手术治疗，对于保守治疗无效，出现进行性神经功能障碍或疼痛难以忍受者，可考虑手术治疗，如椎间盘切除术、椎间融合术等。
随访及预后：患者需定期复查，密切观察病情变化，根据病情调整治疗方案。
积极配合治疗，避免不当姿势和剧烈运动，保持心情舒畅，预后良好。
腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)
第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。
二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。
患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。
近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。
否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。
四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。
五、家族史父母健康，无家族遗传病史。
六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。
2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
3. 神经系统检查：无异常发现。
4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。
（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。
（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。
（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。
七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。
2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。
3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。
八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。
3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。
病历模板--腰椎间盘突出症
正文：姓名：性别：年龄：科室：住院号：主诉：患者主诉腰痛，伴有放射性疼痛、感觉异常。
现病史：患者起病急骤，腰痛明显，疼痛范围局限在腰背部，并向下放射至下肢，尤以腿痛为甚。
伴有下肢乏力及感觉异常，出现步态异常等症状。
既往史：1、患者无手术史。
2、患者无重要过敏史。
3、患者无重大疾病史。
辅助检查结果：1、腰椎X线片显示腰椎间盘突出。
2、腰椎MRI显示腰椎间盘突出。
诊断：腰椎间盘突出症。
治疗方案：1、休息：患者建议卧床休息，避免剧烈运动和重物提拿。
2、药物治疗：建议患者口服非甾体消炎药物，如布洛芬，减轻炎症反应；同时可口服镇痛药物，缓解腰痛和下肢疼痛。
3、物理治疗：建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗和按摩等，促进局部血液循环，缓解疼痛和肌肉紧张。
4、腰椎间盘突出手术：对于病情严重无效的患者，可考虑手术治疗，如椎间盘切除术等。
随访及复发预防：1、随访：患者建议定期随访，观察症状的变化和治疗效果，并根据病情调整治疗方案。
2、复发预防：建议患者避免长时间保持同一姿势，如站立或坐着，尽量避免扭转腰部；同时加强腰背肌肉的锻炼，以增强腰椎支持力。
附件：（在此添加病历的相关附件，如X线片、MRI报告等）法律名词及注释：1、腰椎间盘突出症：指椎间盘退变或损伤后，椎间盘组织向椎间隙内膨出，压迫或刺激神经根或脊髓，引起相应的症状和体征。
2、非甾体消炎药物：一类能抑制体内炎症反应、镇痛和退热作用的药物。
3、椎间盘切除术：一种手术治疗腰椎间盘突出症的方法，通过切除突出的椎间盘组织，减轻神经根或脊髓的压迫。
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板
主诉：
患者称出现腰痛症状，并放射至下肢。
现病史：
患者自述1个月前开始出现腰痛症状，疼痛程度逐渐加重，经常放射至右下肢，伴有麻木感。
活动或坐立时间过长后，疼痛加重。
没有伴随腰部外伤史。
既往史：
患者无其他重大疾病史。
个人史：
患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势，没有参加过力量训练或体育锻炼。
家族史：
患者家族成员没有类似疾病史。
体格检查：
1. 腰椎活动受限：患者腰部活动受限，伴有疼痛。
2. 椎间盘压痛：患者腰椎前方有明显压痛点，咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。
3. 神经系统检查：右下肢感觉减退，肌力相对减弱，深腱反射减弱。
辅助检查：
1. X线检查：腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。
2. CT/MRI检查：确认腰椎间盘突出症，判断突出情况和压迫神经根程度。
诊断：
腰椎间盘突出症（L4-L5椎间盘突出症）
治疗方案：
1. 保守治疗：患者将进行保守治疗，包括休息、物理治疗和药物治疗，以减轻疼痛和炎症。
2. 外科手术治疗：如果保守治疗无效，或者病情严重影响生活质量，患者可能需要考虑手术治疗，如椎间盘切除术或椎间盘置换术。
随访计划：
患者将定期复诊，观察疼痛和神经功能改善情况，调整治疗方案，并进行康复训练。
注意事项：
患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势，避免剧烈运动和重物提取，保持良好的姿势和体重控制。
及时就医并遵从医生的建议。
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姓名：科室：床号：住院号：
入院记录
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：联系人：
民族：电话：
婚姻：联系地址：
籍贯：病史陈述者：
住址：入院日期：
发病节气：记录日期：
主诉：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。
现病史：患者素有腰痛病史，于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛，休息后症状略减轻，未予重视，症状持续加重，随后出现左下肢放射痛，为求系统治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。
刻下：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛，放射痛以臀部为甚，久坐及平卧时放射痛明显，翻身、弯腰时疼痛加重，坐位起立时疼痛症状加重，行走时疼痛症状明显，未见间歇性跛行，无夜间加重，无双下肢踩棉花感，纳可，寐差，二便调，舌淡苔薄白，脉弦。
既往史：否认肝炎结核等传染病病史。
否认高血压糖尿病病史。
否认食物药物过敏史。
于10年前头部受外伤，曾行手术治疗，有输血史（具体不详）。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。
平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。
家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：
体格检查
T:36.6℃ P:76次/分 R:18次/分 BP:145/90mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动
姓名：科室：床号：住院号：
度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。
双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率76次/
(左锁骨中线距胸骨中线为8cm)
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s 征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。
肛门、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。
双下肢无水肿。
四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
专科检查：脊柱居中，生理曲度存在，腰4-骶1棘间压痛（+），腰4-骶1棘突左侧压痛（+），腰4-骶1棘突右侧压痛（±），叩击疼（+），放射痛（±），仰卧挺腹试验（+），加强实验（±）,梨状肌牵拉试验（±），直腿抬高试验左侧55°、右侧65°，加强试验左侧（±）、右侧（-），双侧“4”字试验(-),双下肢肌力正常，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-），余病理反射未引出。
辅助检查：腰椎CT提示：L4-5、L5-S1椎间盘突出。
腰椎正侧位片提示：腰椎骨质增生。
初步诊断：
中医诊断：腰痛
气滞血瘀
西医诊断:1、腰椎间盘突出症
2、腰椎退行性骨关节病
医师签名：。