完整病历-腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出大病历
腰椎间盘突出大病历一、患者基本情况患者姓名：张先生性别：男年龄：42岁职业：司机二、主诉及病史主诉：腰背部疼痛，下肢无力，行走困难。
病史：张先生于3个月前开始出现腰背部疼痛，最初只是轻微的不适，但随着时间的推移，疼痛逐渐加重。
他曾自行服用止痛药和中药，但都没有起到明显的缓解作用。
近期，张先生开始感到下肢无力和行走困难，并且出现了尿失禁的情况。
于是他前往附近医院就诊并进行了MRI检查。
检查结果显示他患有腰椎间盘突出。
三、体格检查与辅助检查结果体格检查：1.神经系统：下肢肌力4级，足跟反射消失。
2.脊柱外观：腰椎弧度减少。
辅助检查结果：1.MRI检查显示L4/5和L5/S1两个节段均有不同程度的腰椎间盘突出。
2.EMG检查显示L5/S1节段的神经根受损。
四、诊断腰椎间盘突出五、治疗方案1.药物治疗：对于轻度的腰椎间盘突出，可以采用口服非甾体抗炎药（NSAIDs）和肌肉松弛剂等药物缓解疼痛和肌肉紧张。
2.物理治疗：包括按摩、理疗、牵引等，可以缓解压迫神经的情况，促进血液循环。
3.手术治疗：对于严重的腰椎间盘突出，手术是必要的选择。
手术方式包括微创手术和传统开放手术。
六、治疗效果张先生接受了药物和物理治疗，并在医生指导下进行了一些自我锻炼。
他的下肢无力和行走困难得到了明显改善，尿失禁的情况也得到了缓解。
MRI检查显示他的腰椎间盘突出已经减轻。
七、注意事项1.避免长时间保持同一姿势，如长时间坐着或站着。
2.加强锻炼，保持良好的体态和韧性。
3.避免过度劳累和重体力活动。
4.定期复查，及时发现并处理相关问题。
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板 - 腰椎间盘突出症
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
初诊就诊时间：
主诉：
患者于xxxx年xx月xx日开始感到腰部疼痛，并且腰部疼痛向下延伸至腿部，行走时疼痛加重。
病史：
既往史：无
家族史：无
体格检查：
外观：平卧位，表情正常，未见皮肤破损、红肿等症状。
神经系统检查：感觉有下降，两侧腿肌力对称性下降。
检查腰椎区：压痛点在腰1-腰5，加压时出现强烈疼痛，叩击跟腱时两侧阵挛表现明显。
诊断：
腰椎间盘突出症
治疗方案：
1、药物治疗：口服镇痛药与抗炎药，每日1-2次，连续服用
7天。
2、热敷：每日可热敷2-3次，每次10-15分钟。
3、物理治疗：电疗和按摩，每周2次，每次30分钟。
4、康复训练：每周3次，每次40分钟，包括腰部三角肌强化、下肢肌肉放松等。
随访：
第一次随访：xxxx年xx月xx日，症状减轻，腿部肌力有所
增强。
第二次随访：xxxx年xx月xx日，症状明显好转，腰部疼痛
明显减轻，可以行走。
第三次随访：xxxx年xx月xx日，症状消失，腿部肌力完全
恢复，没有复发。
备注：
腰椎间盘突出症是一种常见的颈椎疾病，通常出现在45岁以
上的人群中。
为了避免复发，患者需要注意平时注意腰部保护，如避免长时间静坐或站立、保持良好的坐姿、适度运动等。
腰椎间盘突出病历模板 (1)
腰椎间盘突出病历模板 (1)患者XXX，男性，46岁，汉族，已婚，农民。
他主诉腰部疼痛已有3年之久，加重并伴随左下肢放射性疼痛已有1周。
于2016/01/12 08:47，他因“腰椎间盘突出”而入院治疗。
病例特点：1.病史：患者在3年前因过度劳累引起腰部疼痛和僵硬感。
弯腰和侧腰时疼痛加重，休息后减轻。
他在当地卫生院就诊，口服活血止痛药物（具体药物和剂量不详），症状有所缓解。
之后，他的症状间歇性发作。
在入院前一周，他进行了重体力劳动，导致腰部疼痛加重，腰部活动受限和僵硬感加重，同时左下肢出现放射性胀痛，尤其是左侧大腿前侧。
他自行口服活血止痛药物和休息，但症状未缓解。
家人曾进行拔罐理疗，但症状仍未缓解。
昨天，他去县人民医院就诊，门诊检查发现腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。
门诊建议住院治疗，患者为方便治疗，遂来我院住院治疗。
门诊检查后，他被诊断为“腰椎间盘突出”。
自发病以来，他没有头晕、头痛，胸闷、心慌，咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻等症状。
他的饮食正常，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。
查体显示患者发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，回答切题，步入病房。
头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。
腰椎间盘突出症完整病历
腰椎间盘突出症完整病历入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
(五)腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。
完整病历-腰椎间盘突出症-大病历,完整病历-腰椎间盘突出伴坐骨神经痛-大病历
入院记录姓名：王桂贵籍贯：XX省XX市性别：男性住址：XX市XX区XX路111号年龄：46岁入院时间：2021-07-04 18：00婚姻：已婚记录时间：2021-07-04 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其妻子职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：王圣石（夫妻）***********主诉：腰部疼痛伴右臀及右下肢麻痛5天。
现病史：患者自诉5天前搬运重物时出现出现腰部疼痛，为持续性胀痛，伴右臀部及右下肢麻痛，活动后加重，行走困难，休息可稍缓解。
无恶心、呕吐，无发热，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无四肢乏力，无肉眼血尿。
病后曾到当地卫生院治疗（具体不详），效果不佳。
今来我院就诊，行腰椎CT示：L3/4腰椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出。
患者为住院进一步治疗，门诊医师拟：“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”收入我科。
自发病以来，患者精神可，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
腰间盘突出病历范文
腰间盘突出病历范文
病人基本信息
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：司机
主诉
腰痛、下肢放射痛、腰部僵硬、行走困难。
病史
患者于半年前开始出现腰痛症状，起初只是偶尔出现，但随着时间的推移，症状逐渐加重。
患者曾到当地医院就诊，经过CT检查，被诊断为腰椎间盘突
出症。
患者接受了一段时间的保守治疗，但症状并未得到缓解。
最近一周，患者出现了下肢放射痛、腰部僵硬、行走困难等症状，严重影响了工作和生活。
体格检查
患者神志清醒，精神状态良好。
腰部有明显压痛，腰椎活动度受限，腰部肌肉紧张。
下肢肌力正常，但有明显的放射痛，尤其是左侧。
神经系统检查未见明显异常。
辅助检查
1.CT检查：腰椎间盘突出，L4/5椎间盘突出，压迫神经根。
2.MRI检查：腰椎间盘突出，L4/5椎间盘突出，压迫神经根。
诊断
腰椎间盘突出症，L4/5椎间盘突出，压迫神经根。
治疗
患者接受了手术治疗，手术过程顺利，术后恢复良好。
术后患者接受了康复训练，包括物理治疗、康复运动等，症状得到了明显缓解。
患者目前已经出院，
建议继续进行康复训练，避免过度劳累和长时间保持一个姿势，以预防症状复发。
随访
患者出院后，定期进行随访，目前症状得到了明显缓解，生活和工作都没有受到太大影响。
建议患者继续进行康复训练，保持良好的生活习惯，避免过度劳累和长时间保持一个姿势，以预防症状复发。
病历模板--腰椎间盘突出症(2023范文免修改)
病历模板--腰椎间盘突出症病史主诉患者主诉腰痛，伴有下肢放射痛。
现病史患者腰痛病程已长达6个月，近期开始出现下肢放射痛，主要集中在左腿，并向下延伸至足部。
疼痛程度逐渐加重，影响了患者的工作和日常生活。
疼痛会在活动时加重，休息可以缓解症状。
既往史患者没有相关疾病史，过去没有经历过类似症状。
家族史患者没有家族史。
体格检查一般情况患者精神状态良好，一般情况可。
神经系统检查双下肢肌力：受限于左侧L4和L5神经受累，左侧下肢肌力减弱。
双下肢肌张力：正常。
双下肢腱反射：左膝反射、左踝反射减弱。
感觉检查：左侧L4和L5区域感觉减退。
直腿抬高试验（Laseque's sign）：左侧直腿抬高试验阳性。
肌力检查：左侧大腿股四头肌和腓肠肌肌力减弱。
实验室检查患者进行了实验室检查：血常规：无异常。
尿常规：无异常。
血电解质：无异常。
肝肾功能：正常。
C-反应蛋白：正常。
影像学检查X线片患者腰椎正侧位X线片显示：L4-L5椎间盘间距明显减小。
L5-S1椎间盘间距正常。
MRI经MRI检查显示：L4-L5椎间盘突出，向后方压迫脊髓。
L5-S1椎间盘未见明显异常。
诊断根据患者的病史、体格检查和影像学检查结果，初步诊断为腰椎间盘突出症。
治疗方案建议采用保守治疗，包括措施：1. 休息：避免长时间站立或坐姿，尽量躺卧休息，减轻腰椎间盘的负担。
2. 药物治疗：采用非甾体消炎药（NSDs）缓解疼痛和减轻炎症反应。
3. 牵引治疗：通过牵引脊柱，减轻腰椎间盘的压力。
4. 物理治疗：包括热敷、电疗、理疗等方法，缓解疼痛和改善脊柱功能。
5. 康复治疗：进行腰部肌肉力量训练，加强腹肌和背肌的支撑力，改善腰椎的稳定性。
随访计划患者将进行定期随访，监测症状的改善情况，并根据需要调整治疗方案。
随访周期为每月一次，直到症状缓解或稳定。
预后评估根据患者的病情，预计经过综合治疗，症状将得到明显缓解。
然而，腰椎间盘突出症属于慢性疾病，预后与个体差异相关。
腰椎间盘突出完整病历
腰椎间盘突出完整病历入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文一、基本信息。
患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[例如办公室职员、体力劳动者等]。
今天是[具体日期]，患者来到门诊，一进门就带着一种痛苦又无奈的表情。
二、主诉。
患者说啊，“大夫，我这腰啊，疼得不行了。
就感觉像有根刺在扎似的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那疼就像小恶魔在捣乱，一下子就窜上来了。
”原来呢，这疼痛已经持续了[X]周/月了。
开始的时候还只是偶尔隐隐作痛，患者没太在意，以为是累着了，休息休息就好。
可是啊，这疼痛越来越严重，现在都影响到正常生活了。
三、现病史。
我就详细地问患者，最近有没有受过什么外伤啊？患者想了想，说没有特别明显的外伤，就是平常工作的时候老是弯腰搬东西，也不知道是不是这个原因。
而且啊，每天在办公室一坐就是好几个小时，很少起来活动活动。
这腰啊，就像是被慢慢折磨坏了一样。
患者还说，这几天感觉左腿也有点麻，就像有小蚂蚁在爬一样，可难受了。
有时候晚上睡觉都睡不好，翻个身都疼得龇牙咧嘴的。
四、既往史。
再问患者以前有没有什么疾病呢？患者说以前身体还不错，就是有点小感冒啥的，也没什么大病。
不过啊，患者的家族里，爷爷好像有过腰椎方面的问题，但是具体情况患者也不是很清楚。
五、体格检查。
让患者躺在检查床上，我先检查了一下腰部。
发现腰部肌肉有些紧张，轻轻一按，患者就喊疼。
然后呢，做了直腿抬高试验，患者的左腿啊，抬高到一定程度就疼得不行了，这就很有可能是腰椎间盘突出压迫到神经了。
再检查了一下下肢的感觉，发现左腿外侧的感觉确实比右腿要差一些，就像蒙上了一层薄纱似的，不那么灵敏了。
六、辅助检查。
我就跟患者说啊，“咱得做几个检查，看看这腰椎到底怎么回事。
”给患者开了腰椎的X光片和磁共振成像（MRI）检查。
这X光片呢，可以看看腰椎的整体结构有没有什么问题，像骨头有没有变形之类的。
而MRI呢，就能清楚地看到腰椎间盘有没有突出，突出的程度如何，是不是压迫到神经了。
椎间盘突出病历（五篇范文）
椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文病历概要：患者，男，[X]岁，因“腰痛伴左下肢放射痛 1 月余”就诊。
患者 1 月前无明显诱因出现腰痛，向左下肢放射，咳嗽、打喷嚏时加重，伴左小腿及足部麻木，卧床休息后可缓解，劳累及长时间行走后加重，无双下肢无力、踩棉花感，无大小便异常。
曾在外院行针灸、推拿等治疗，症状缓解不明显。
为进一步诊治，来我院就诊，查腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。
现为求系统治疗，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
自发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无放射线及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：T：36.5℃，P：75 次/分，R：18 次/分，BP：120/80mmHg。
神志清楚，查体合作。
腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1 棘突间及左侧旁压痛，叩击痛阳性，左侧直腿抬高试验及加强试验阳性，左小腿及足部皮肤感觉减退，左踇背伸肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。
辅助检查：腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。
初步诊断：腰椎间盘突出症。
鉴别诊断：1. 腰椎管狭窄症：主要为下腰痛及间歇性跛行，影像学检查可资鉴别。
2. 腰肌劳损：多有腰部过劳或扭伤史，腰部酸痛，时轻时重，劳累加重，休息减轻，喜按揉。
3. 梨状肌综合征：臀部疼痛，向下肢放射，小腿及足部麻木无力，直腿抬高试验阳性，但无腰痛。
诊疗计划：1. 完善相关检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 给予针灸、推拿、中频脉冲电治疗等中医传统治疗，以疏通经络、活血化瘀。
3. 口服腰痛宁胶囊、甲钴胺片等药物，以缓解症状。
4. 嘱患者卧硬板床休息，避免久坐久站，避免弯腰负重。
腰椎间盘突出症病例模板
姓名：科室：床号：住院号：入院记录姓名: 职业:性别: 工作单位:年龄: 联系人:民族: 电话:婚姻: 联系地址:籍贯: 病史陈述者:住址: 入院日期:发病节气: 记录日期:主诉: 腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。
现病史: 患者素有腰痛病史, 于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛, 休息后症状略减轻,未予重视, 症状持续加重, 随后出现左下肢放射痛, 为求系统治疗, 遂于今日来我院就诊, 门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。
刻下: 腰骶部疼痛伴左下肢放射痛, 放射痛以臀部为甚, 久坐及平卧时放射痛明显, 翻身、弯腰时疼痛加重, 坐位起立时疼痛症状加重, 行走时疼痛症状明显, 未见间歇性跛行, 无夜间加重, 无双下肢踩棉花感, 纳可, 寐差, 二便调, 舌淡苔薄白, 脉弦。
既往史: 否认肝炎结核等传染病病史。
否认高血压糖尿病病史。
否认食物药物过敏史。
于10年前头部受外伤, 曾行手术治疗, 有输血史（具体不详）。
个人史：生于原籍, 无外地长期居住史, 无疫区居住史。
平素生活规律, 无吸烟史, 无毒物接触史。
婚育史：适龄婚育, 配偶及子女体健。
家族史: 否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合, 请患者或家属确认签名：体格检查T:36.6℃姓名：科室：床号：住院号：姓名：科室：床号：住院号：(左锁骨中线距胸骨中线为8cm)腹部平坦, 未见胃肠型及蠕动波, 腹软, 无压痛及反跳痛, 未及包块, 肝脾肋下未触及, Murphy’s征阴性, 麦氏点无压痛；腹部叩鼓音, 移动性浊音阴性, 肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。
肛门、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形, 脊柱及关节无肿胀压痛, 运动度正常。
双下肢无水肿。
四肢肌力、肌张力正常, 腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
专科检查：脊柱居中, 生理曲度存在, 腰4-骶1棘间压痛（+）, 腰4-骶1棘突左侧压痛（+）, 腰4-骶1棘突右侧压痛（±）, 叩击疼（+）, 放射痛（±）, 仰卧挺腹试验（+）, 加强实验（±）,梨状肌牵拉试验（±）, 直腿抬高试验左侧55°、右侧65°, 加强试验左侧（±）、右侧（-）, 双侧“4”字试验(-),双下肢肌力正常, 跟腱、膝腱反射正常, 巴彬斯基征（-）, 余病理反射未引出。
椎间盘突出病历模板
椎间盘突出病历模板
患者姓名：李某性别：男年龄：45岁
主诉：腰疼，左腿无力。
现病史：患者于半年前再次出现腰疼，开始时疼痛轻微，经常发生在长时间坐着或站
着后，稍作休息后症状会缓解。
患者一开始未引起重视，自行服用止痛药后症状有所缓解。
但疼痛逐渐加剧，开始发生在稍微运动或过度劳累后，后来发现左腿无力，走路时不得不
扶着墙或家庭成员才能行走。
患者曾到当地医院就诊，进行CT检查后诊断为腰椎间盘突出，被给予药物治疗和物理治疗，但效果不明显。
既往病史：患者有高血压和糖尿病病史，近期血糖控制较好，无其他明显疾病历史。
个人史：患者工作较忙，长期工作压力大，饮食不规律，习惯逛街购物，不定期进行
体育锻炼。
家族史：患者家族成员无相关疾病。
体格检查：神志清楚，精神状态正常，体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分。
患者腰椎活动存在明显疼痛，双下肢肌力检查：左侧股四头肌、小腿内侧肌力明显减弱，
正常肌力无明显异常。
左下肢马步试验阳性。
双下肢疼痛情况相同，无明显感觉异常，无
反射减弱或消失。
诊断：腰椎间盘突出症。
治疗：给予口服止痛药，加强营养补充，同时进行物理治疗、温热疗法和康复训练。
建议患者控制饮食，增加定期体育锻炼。
观察病情变化，及时调整治疗方案。
随访：患者每周来院随访一次。
随访过程中，患者腰疼症状逐渐缓解，左腿肌力得到
恢复，但仍有轻微感觉异常。
患者积极配合治疗，注意日常生活中腰部保护，加强体育锻炼，体重减轻，疾病控制较好。
治疗周期2个月后随访结束。
2023病历模板--腰椎间盘突出症正规范本(通用版)
病历模板–腰椎间盘突出症一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.职业：5.就诊日期：二、主诉患者主诉腰背疼痛，伴有下肢放射痛。
三、现病史患者于就诊日期前开始出现腰背疼痛的症状，并逐渐加重。
疼痛部位主要在腰部，同时存在放射痛，疼痛感可从腰部逐渐向臀部、大腿后侧以及小腿后侧放射，时有刺痛、酸胀感。
活动后疼痛程度加重，休息后稍有缓解。
四、既往史1.是否有腰部外伤史：2.是否有其他重要病史：五、家族史是否有亲属患有腰椎间盘突出症或其他相关疾病。
六、体格检查1.一般情况：患者神志清楚，面色正常，体型正常/肥胖。
2.身体姿势：腰背直立，无明显畸形。
3.腰背部外观：无红肿、皮肤改变、瘢痕、肿块等。
4.脊柱活动度：患者可自由活动，但腰背活动受限。
5.神经系统检查：双下肢肌力、肌髓感觉、肌腱反射等项目检查，具体结果待填。
七、辅助检查1.腰椎X线片/CT/MRI检查结果：（在此填写具体结果）2.其他辅助检查（如电生理检查）结果：（在此填写具体结果）八、初步诊断腰椎间盘突出症（具体类型待填）。
九、治疗方案1.保守治疗：–疼痛控制：（具体药物治疗）–生活习惯调整：（如保持正确的姿势、避免长时间保持同一姿势等）–物理疗法：（如理疗、针灸、推拿等）–运动治疗：（如腰背肌肉锻炼、康复训练等）2.手术治疗：–手术方式：（如腰椎间盘切除术、植入人工椎间盘等）–手术适应证：（如病情严重、保守治疗无效等）十、预后评估腰椎间盘突出症的预后与许多因素有关，包括患者的年龄、病情的严重程度以及治疗的及时性和有效性等。
通过合理的治疗和生活方式调整，大多数患者能够得到明显的缓解和改善。
十一、随访计划1.随访时间：2.随访内容：复查症状、体格检查、辅助检查等，判断治疗效果，调整治疗方案。
十二、注意事项在日常生活中，患者应注意保持良好的体姿和正确的腰背用力方式，避免长时间保持同一姿势、过度劳累，以及避免过度搬运重物等操作，以减少腰椎间盘突出症的复发风险。
完整病历-腰椎间盘突出症
入院记录姓名：梁思成工作单位：性别：男性地址：XX市XX区XX路8号年龄：33岁入院时间：2016-11-27 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-27 12：00民族：汉族病史陈述者 :患者及其家属职业：--可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王敏139********主诉：突发腰臀部及左下肢疼痛8小时。
现病史：患者自诉于8小时前无明显诱因出现腰部，左臀部，左下肢疼痛，为针刺样疼痛，以臀部为重，稍活动时疼痛明显加重。
患者无昏迷，无恶心呕吐，无发热，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无四肢抽搐，无大小便失禁情况。
发病后在家中休息，但疼痛无缓解。
后为进一步治疗，来我院。
门诊医师行相关检查后考虑“ 1梨状肌综合征；2、腰椎间盘突出；3、腰椎管狭窄。
”遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。
自发病以来，无发热畏寒，小便正常，大便未解。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)
第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。
二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。
患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。
近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。
否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。
四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。
五、家族史父母健康，无家族遗传病史。
六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。
2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
3. 神经系统检查：无异常发现。
4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。
（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。
（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。
（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。
七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。
2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。
3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。
八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。
3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。
病历模板--腰椎间盘突出症
正文：姓名：性别：年龄：科室：住院号：主诉：患者主诉腰痛，伴有放射性疼痛、感觉异常。
现病史：患者起病急骤，腰痛明显，疼痛范围局限在腰背部，并向下放射至下肢，尤以腿痛为甚。
伴有下肢乏力及感觉异常，出现步态异常等症状。
既往史：1、患者无手术史。
2、患者无重要过敏史。
3、患者无重大疾病史。
辅助检查结果：1、腰椎X线片显示腰椎间盘突出。
2、腰椎MRI显示腰椎间盘突出。
诊断：腰椎间盘突出症。
治疗方案：1、休息：患者建议卧床休息，避免剧烈运动和重物提拿。
2、药物治疗：建议患者口服非甾体消炎药物，如布洛芬，减轻炎症反应；同时可口服镇痛药物，缓解腰痛和下肢疼痛。
3、物理治疗：建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗和按摩等，促进局部血液循环，缓解疼痛和肌肉紧张。
4、腰椎间盘突出手术：对于病情严重无效的患者，可考虑手术治疗，如椎间盘切除术等。
随访及复发预防：1、随访：患者建议定期随访，观察症状的变化和治疗效果，并根据病情调整治疗方案。
2、复发预防：建议患者避免长时间保持同一姿势，如站立或坐着，尽量避免扭转腰部；同时加强腰背肌肉的锻炼，以增强腰椎支持力。
附件：（在此添加病历的相关附件，如X线片、MRI报告等）法律名词及注释：1、腰椎间盘突出症：指椎间盘退变或损伤后，椎间盘组织向椎间隙内膨出，压迫或刺激神经根或脊髓，引起相应的症状和体征。
2、非甾体消炎药物：一类能抑制体内炎症反应、镇痛和退热作用的药物。
3、椎间盘切除术：一种手术治疗腰椎间盘突出症的方法，通过切除突出的椎间盘组织，减轻神经根或脊髓的压迫。
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板
主诉：
患者称出现腰痛症状，并放射至下肢。
现病史：
患者自述1个月前开始出现腰痛症状，疼痛程度逐渐加重，经常放射至右下肢，伴有麻木感。
活动或坐立时间过长后，疼痛加重。
没有伴随腰部外伤史。
既往史：
患者无其他重大疾病史。
个人史：
患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势，没有参加过力量训练或体育锻炼。
家族史：
患者家族成员没有类似疾病史。
体格检查：
1. 腰椎活动受限：患者腰部活动受限，伴有疼痛。
2. 椎间盘压痛：患者腰椎前方有明显压痛点，咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。
3. 神经系统检查：右下肢感觉减退，肌力相对减弱，深腱反射减弱。
辅助检查：
1. X线检查：腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。
2. CT/MRI检查：确认腰椎间盘突出症，判断突出情况和压迫神经根程度。
诊断：
腰椎间盘突出症（L4-L5椎间盘突出症）
治疗方案：
1. 保守治疗：患者将进行保守治疗，包括休息、物理治疗和药物治疗，以减轻疼痛和炎症。
2. 外科手术治疗：如果保守治疗无效，或者病情严重影响生活质量，患者可能需要考虑手术治疗，如椎间盘切除术或椎间盘置换术。
随访计划：
患者将定期复诊，观察疼痛和神经功能改善情况，调整治疗方案，并进行康复训练。
注意事项：
患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势，避免剧烈运动和重物提取，保持良好的姿势和体重控制。
及时就医并遵从医生的建议。
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入院记录
姓名：梁思成工作单位：——
性别：男性地址：XX市XX区XX路8号
年龄：33岁入院时间：2016-11-27 10：00
婚姻：已婚记录时间：2016-11-27 12：00
民族：汉族病史陈述者：患者及其家属
职业：-- 可靠程度：可靠
籍贯：XX省XX市联系人及电话：王敏139********
主诉：突发腰臀部及左下肢疼痛8小时。
现病史：患者自诉于8小时前无明显诱因出现腰部，左臀部，左下肢疼痛，为针刺样疼痛，以臀部为重，稍活动时疼痛明显加重。
患者无昏迷，无恶心呕吐，无发热，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无四肢抽搐，无大小便失禁情况。
发病后在家中休息，但疼痛无缓解。
后为进一步治疗，来我院。
门诊医师行相关检查后考虑“1、梨状肌综合征；2、腰椎间盘突出；3、腰椎管狭窄。
”遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。
自发病以来，无发热畏寒，小便正常，大便未解。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，
无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：
五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。
否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
体格检查
生命体征：体温：36.4℃,脉搏：88次/分,呼吸：20次/分,血压：120/80mmHg。
一般情况：发育正常。
营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。
巩膜无黄染。
角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。
双侧瞳孔等大同圆。
对光反射敏感，调节反应正常。
晶状体清亮透明。
视力正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。
耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。
乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。
通气良好。
鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。
口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。
牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。
牙发育正常。
无缺齿及义齿，无龋病。
伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。
悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。
咽部无充血及滤泡。
咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。
甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。
胸壁无肿块及血管扩张。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。
语音传导双侧相等。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。
左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 6
Ⅴ8
听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，
腹部视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。
无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱情况详见专科情况。
四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。
神经系四肢运动及感觉正常。
膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专科情况
腰椎生理曲度存在，腰3-5椎间隙有压痛及叩痛。
骨盆分离、挤压试验阴性，左下肢无明显萎缩，左侧臀部压痛，左下肢直腿抬高试验及加试验阳性，右下肢直腿抬高试验阴性，右下肢感觉较对侧无明显减弱，双下肢肌力肌张力正常。
辅助检查
（2016-11-27 ；XX市人民医院）腰椎间盘CT提示：1、L4/5椎间盘膨出并突出，相应椎管及左侧侧隐窝狭窄。
L5/S1椎间盘轻度狭窄。
腰椎轻度退行性改变。
摘要
患者男性，33岁。
因突发腰臀部及左下肢疼痛8小时入院。
查体：腰椎生理曲度存在，腰3-5椎间隙有压痛及叩痛。
骨盆分离、挤压试验阴性，左下肢无明显萎缩，左侧臀部压痛，左下肢直腿抬高试验及加试验阳性，右下肢直腿抬高试验阴性，右下肢感觉较对侧无明显减弱，双下肢肌力肌张力正常。
辅助检查：腰椎间盘CT提示：1、L4/5椎间盘膨出并突出，相应椎管及左侧侧隐窝狭窄。
L5/S1椎间盘轻度狭窄。
腰椎轻度退行性改变。
入院诊断：初步诊断：
1、腰椎间盘突出症。
2、腰椎管狭窄症。
医师签名：医师签名：。