病例分析：一例老年高血压患者的药学监护
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美托洛尔减量
D22 出院
治疗过程—患者出院带药物
药物作用
药品名称
降压
缬沙坦胶囊
酒石酸美托洛尔片
呋塞米片
螺内酯片
硝苯地平控释片
盐酸贝尼地平片
扩冠
单硝酸异山梨酯缓释片
补钙
碳酸钙-维生素D3片
骨化三醇胶囊
降糖
精蛋白重组人胰岛素注射液预混 70/30
保肾
复方α-酮酸片
规格 80mg 25mg 20mg 20mg 30mg 4mg 30mg 600mg 0.25ug 300IU
病例简介
? 体格检查 ? 体温：36.4℃ ，脉搏：68 次 / 分，血压：193/70 mmHg，神
志清，精神不振，查体合作，贫血貌，眼睑轻度水肿，双下 肢轻度水肿。可闻及颈部血管及脐周血管明显杂音。 ? 辅助检查 ? 尿素 31.8 mmol/L，肌酐 626.4 μmol/L，尿酸515μmol/L ? 钙1.91 mmol/L，磷1.48mmol/L
? 3.的主慢中要性小原肾血因管脏为病水病变钠致，潴肾血留素管。病-血变管所紧导致张的素动系脉统粥（样硬RA化S）可使激血活管平滑肌
收缩功能障碍，使其对CCB类降压药物敏感性下降。
肾脏病变引起肾血流灌注减少，引起肾缺血，刺激肾小球旁细胞分泌大 量肾素，激活RAS，使血管收缩、水钠潴留，致血压升高。
药学监护—患者教育
病例简介
? 初步诊断 ： ? 1.高血压3级（极高危） ? 2.冠心病（心功能 Ⅲ级） ? 3.糖尿病肾病 Ⅴ期 ? 4.慢性肾脏病 5 期 ? 5. 2 型糖尿病
治疗经过 D2美托洛尔 D3硝加苯用地呋平塞米、 缬沙螺坦内酯 美托坦D方洛剂4利加尔量血用、增平复缬加沙
D10加用 贝尼地平 D15硝苯地平、
药学监护
? 分析该患者血压难以控制的原因？
? 1. 肾性水钠潴留
患者目前为慢性肾脏病Ⅴ期，GFR 仅6.56 mL/min。肾功能不全可
? 2.造糖成尿肾病脏所对钠致负血荷管过病多或容量过多的适应能力下降，可表现为不
患同者程查度体的可皮闻下及水颈肿部或血体管腔及积脐液周。血所管以明，显考杂虑音患，者考血虑压为不糖易尿控病制所的致
药学监wk.baidu.com—药物相互作用
? 2. 促红细胞生成素对血压的影响 ? 重组人促红细胞生成素可导致血压升高，使原有高
血压恶化。对于该患者而言，可能影响其降压治疗 的效果，对于不易控制的高血压应考虑药物性高血 压的影响，必要时停药或调整降压药物剂量。
药学监护—药物相互作用
? 3.钙磷代谢紊乱治疗监护
? 患者入院检查示血钙1.91 mmol/L，血磷 1.48 mmol/L，显 示存在低钙高磷的情况，同时骨化三醇可增加肠道和肾 脏对钙磷的重吸收，使血磷进一步升高。为控制血磷， 碳酸钙餐中服用可在补充血钙的同时，结合食物中的磷 排出体外，起到补钙降磷的作用。同时每片复方 α- 酮酸 片中含元素钙50 mg，联合碳酸钙与骨化三醇可起到协同 补钙的效果。
? 1. 限制水钠的摄入
患者由于肾功能不全导致体内水钠排泄障碍，高容量负荷本身可导致高血 压，同时高盐饮食还可部分抵消 β- 受体阻断药和ACEI/ ARB的作用。考虑 该患者血容量情况，治疗均以口服药物为主，未给予静脉治疗。同时嘱患 者减少食盐的摄入，控制饮水量。
? 2. 指导服药时间
正常人体血压峰值分别出现在早、晚6 ~ 8 点；降压药物一般在服药后 1.5 ~ 2 h 达峰值，晚饭后服药不但不能有效覆盖其下午的血压高峰，还可能导致 其夜间血压过低，增加老年糖尿病患者的脑血栓风险。 建议降压药物服用时间改为：1天1次给药时间：早晨 6 ~ 7 点；
1天2次给药时间：早晨 6 ~ 7 点，下午 4点； 1天3次给药时间：早晨7点，中午12：30，晚上7点。
药学监护—药物相互作用
? 1. 美托洛尔与胰岛素 ? 美托洛尔为 β1受体阻滞药，由于其可能增加胰岛素
抵抗，掩盖或延长降糖治疗过程中的低血压症，联 合应用时应注意对患者血糖的监测，避免老年患者 严重低血糖的发生。
病例简介
? 患者，女，70岁，48kg ? 既往糖尿病 20 余年，平时胰岛素治疗，空腹血糖控制在 6 ~ 8
mmol/L。高血压病史 10余年，血压最高达 209/89 mmHg，平时 服用美托洛尔、硝苯地平控释片、缬沙坦胶囊等降压药物治疗， 血压控制在160 ~ 170/60 ~ 80 mmHg，1 年前患者查体发现血肌 酐升高至 300 μmol/L，GFR为 11.64 mL/min，诊断为“糖尿病 肾病Ⅴ期”。后由于持续胸闷憋气加重伴双下肢水肿，经一般 治疗不能缓解，于2月前首次入院行血液透析治疗。此次因为 “乏力、多饮、多尿 20 余年，血肌酐升高1年，腹胀、下肢水 肿10余天”入院治疗。
一例老年高血压患者的药学监护
主要内容
疾病简介 病例分析 药学监护
疾病简介
? 高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人心力 衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉疾病发 病率和病死率升高的重要危险因素，严重影响了老 年人的生活质量和寿命。
? WHO/ISH高血压防治指南，年龄在60岁以上、血压持 续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP） ≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg，定义 为老年高血压。
? 若收缩压（SBP）≥140mmHg，舒张压（DBP）＜ 90mmHg，则称为老年单纯收缩期高血压（ISH）。
老年高血压的临床特点
? 1.单纯收缩期高血压患病率高和脉压大 ? 2.血压波动大 ? 3.易发生体位性低血压 ? 4.晨峰高血压现象 ? 5.并发症多
老年高血压治疗策略
? 非药物治疗 ? 戒烟、戒酒、控制体重、限钠、改善饮食、适当运动 ? 药物治疗 ——联合用药 ? 多种不同机制降压，效果好、不良反应少 ? 利于保护靶器官 ? 同时提高患者用药依从性和成本 —效益比 ? 推荐方案 ? 利尿剂与CCB、ACEI、ARB联合 ? CCB与ACEI、ARB、β-受体阻滞剂联合
0.63g
用法用量 2/日，1粒/次 2/日，0.5片/次 2/日，2片/次 2/日，1片/次 1/日，1片/次 1/日，2片/次 1/日，1片/次 3/日，1片/次 1/日，1片/次
2/日，早晚餐前分别 为10IU、8IU
3/日，4片/次
重组人促红细胞生成素注射液
10000IU 1/周，每次10000IU
D22 出院
治疗过程—患者出院带药物
药物作用
药品名称
降压
缬沙坦胶囊
酒石酸美托洛尔片
呋塞米片
螺内酯片
硝苯地平控释片
盐酸贝尼地平片
扩冠
单硝酸异山梨酯缓释片
补钙
碳酸钙-维生素D3片
骨化三醇胶囊
降糖
精蛋白重组人胰岛素注射液预混 70/30
保肾
复方α-酮酸片
规格 80mg 25mg 20mg 20mg 30mg 4mg 30mg 600mg 0.25ug 300IU
病例简介
? 体格检查 ? 体温：36.4℃ ，脉搏：68 次 / 分，血压：193/70 mmHg，神
志清，精神不振，查体合作，贫血貌，眼睑轻度水肿，双下 肢轻度水肿。可闻及颈部血管及脐周血管明显杂音。 ? 辅助检查 ? 尿素 31.8 mmol/L，肌酐 626.4 μmol/L，尿酸515μmol/L ? 钙1.91 mmol/L，磷1.48mmol/L
? 3.的主慢中要性小原肾血因管脏为病水病变钠致，潴肾血留素管。病-血变管所紧导致张的素动系脉统粥（样硬RA化S）可使激血活管平滑肌
收缩功能障碍，使其对CCB类降压药物敏感性下降。
肾脏病变引起肾血流灌注减少，引起肾缺血，刺激肾小球旁细胞分泌大 量肾素，激活RAS，使血管收缩、水钠潴留，致血压升高。
药学监护—患者教育
病例简介
? 初步诊断 ： ? 1.高血压3级（极高危） ? 2.冠心病（心功能 Ⅲ级） ? 3.糖尿病肾病 Ⅴ期 ? 4.慢性肾脏病 5 期 ? 5. 2 型糖尿病
治疗经过 D2美托洛尔 D3硝加苯用地呋平塞米、 缬沙螺坦内酯 美托坦D方洛剂4利加尔量血用、增平复缬加沙
D10加用 贝尼地平 D15硝苯地平、
药学监护
? 分析该患者血压难以控制的原因？
? 1. 肾性水钠潴留
患者目前为慢性肾脏病Ⅴ期，GFR 仅6.56 mL/min。肾功能不全可
? 2.造糖成尿肾病脏所对钠致负血荷管过病多或容量过多的适应能力下降，可表现为不
患同者程查度体的可皮闻下及水颈肿部或血体管腔及积脐液周。血所管以明，显考杂虑音患，者考血虑压为不糖易尿控病制所的致
药学监wk.baidu.com—药物相互作用
? 2. 促红细胞生成素对血压的影响 ? 重组人促红细胞生成素可导致血压升高，使原有高
血压恶化。对于该患者而言，可能影响其降压治疗 的效果，对于不易控制的高血压应考虑药物性高血 压的影响，必要时停药或调整降压药物剂量。
药学监护—药物相互作用
? 3.钙磷代谢紊乱治疗监护
? 患者入院检查示血钙1.91 mmol/L，血磷 1.48 mmol/L，显 示存在低钙高磷的情况，同时骨化三醇可增加肠道和肾 脏对钙磷的重吸收，使血磷进一步升高。为控制血磷， 碳酸钙餐中服用可在补充血钙的同时，结合食物中的磷 排出体外，起到补钙降磷的作用。同时每片复方 α- 酮酸 片中含元素钙50 mg，联合碳酸钙与骨化三醇可起到协同 补钙的效果。
? 1. 限制水钠的摄入
患者由于肾功能不全导致体内水钠排泄障碍，高容量负荷本身可导致高血 压，同时高盐饮食还可部分抵消 β- 受体阻断药和ACEI/ ARB的作用。考虑 该患者血容量情况，治疗均以口服药物为主，未给予静脉治疗。同时嘱患 者减少食盐的摄入，控制饮水量。
? 2. 指导服药时间
正常人体血压峰值分别出现在早、晚6 ~ 8 点；降压药物一般在服药后 1.5 ~ 2 h 达峰值，晚饭后服药不但不能有效覆盖其下午的血压高峰，还可能导致 其夜间血压过低，增加老年糖尿病患者的脑血栓风险。 建议降压药物服用时间改为：1天1次给药时间：早晨 6 ~ 7 点；
1天2次给药时间：早晨 6 ~ 7 点，下午 4点； 1天3次给药时间：早晨7点，中午12：30，晚上7点。
药学监护—药物相互作用
? 1. 美托洛尔与胰岛素 ? 美托洛尔为 β1受体阻滞药，由于其可能增加胰岛素
抵抗，掩盖或延长降糖治疗过程中的低血压症，联 合应用时应注意对患者血糖的监测，避免老年患者 严重低血糖的发生。
病例简介
? 患者，女，70岁，48kg ? 既往糖尿病 20 余年，平时胰岛素治疗，空腹血糖控制在 6 ~ 8
mmol/L。高血压病史 10余年，血压最高达 209/89 mmHg，平时 服用美托洛尔、硝苯地平控释片、缬沙坦胶囊等降压药物治疗， 血压控制在160 ~ 170/60 ~ 80 mmHg，1 年前患者查体发现血肌 酐升高至 300 μmol/L，GFR为 11.64 mL/min，诊断为“糖尿病 肾病Ⅴ期”。后由于持续胸闷憋气加重伴双下肢水肿，经一般 治疗不能缓解，于2月前首次入院行血液透析治疗。此次因为 “乏力、多饮、多尿 20 余年，血肌酐升高1年，腹胀、下肢水 肿10余天”入院治疗。
一例老年高血压患者的药学监护
主要内容
疾病简介 病例分析 药学监护
疾病简介
? 高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人心力 衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉疾病发 病率和病死率升高的重要危险因素，严重影响了老 年人的生活质量和寿命。
? WHO/ISH高血压防治指南，年龄在60岁以上、血压持 续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP） ≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg，定义 为老年高血压。
? 若收缩压（SBP）≥140mmHg，舒张压（DBP）＜ 90mmHg，则称为老年单纯收缩期高血压（ISH）。
老年高血压的临床特点
? 1.单纯收缩期高血压患病率高和脉压大 ? 2.血压波动大 ? 3.易发生体位性低血压 ? 4.晨峰高血压现象 ? 5.并发症多
老年高血压治疗策略
? 非药物治疗 ? 戒烟、戒酒、控制体重、限钠、改善饮食、适当运动 ? 药物治疗 ——联合用药 ? 多种不同机制降压，效果好、不良反应少 ? 利于保护靶器官 ? 同时提高患者用药依从性和成本 —效益比 ? 推荐方案 ? 利尿剂与CCB、ACEI、ARB联合 ? CCB与ACEI、ARB、β-受体阻滞剂联合
0.63g
用法用量 2/日，1粒/次 2/日，0.5片/次 2/日，2片/次 2/日，1片/次 1/日，1片/次 1/日，2片/次 1/日，1片/次 3/日，1片/次 1/日，1片/次
2/日，早晚餐前分别 为10IU、8IU
3/日，4片/次
重组人促红细胞生成素注射液
10000IU 1/周，每次10000IU