入院知情同意书
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XXXXXX卫生院入院知情同意书
姓名：性别：年龄：入院时间：入院诊断：主管医生：
联系电话：住址：
1、住院患者应遵守医院各项规章制度，听从医务人员的安排，安心接受诊治。
2、住院患者应遵守病房作息时间，保持病室内外环境清洁，医院内禁止吸烟、随地吐痰及大声喧哗。
3、住院患者不得随意外出或院外留宿，如擅自离院所发生一切后果，均有本人承担，与医院无关。
4、住院患者必须留陪护人，以便患者病情发生变化、出现意外情况时，能及时向患者家属告知。
5、住院患者自带药品，用药时须向主管医师说明，经同意后方可用药。如擅自使用自带药品或医嘱外药品，发生一切不良后果，均与本院无关。
以上情况患者及家属知情同意后请签字。
签字人姓名：与患者关系：
签字时间：
XXXXXX卫生院