急性冠脉综合症的识别及急救处理
急性冠状动脉综合征的诊断与治疗
STEMI病理生理
左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化依次发生四种异常收缩。 ➢ 运动同步失调； ➢ 收缩减弱； ➢ 无收缩； ➢ 反常收缩，即矛盾运动。 心室重构 （Ventricular remodeling）：MI后，包括梗死和非梗死节段的左室大小、形
达到峰值平均时间 （非溶栓病例）
6-7h 24h 12h-2d 24h 12h 24-48h
恢复至正常范围所 需时间 24~48h 7-10d 10-14d 3-4d 38h 10-14d
STEMI诊断和鉴别诊断
心绞痛：胸痛的不同，并发症(心功能，心包)，全身症状，心肌标志物改变，ECG特征性及动态 性改变
原来缓解心绞痛的 措施此时变得缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压 低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CKMB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。
诊断未明确的不典型患者而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图或负荷 超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是 诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略 有重要意义。
态和厚度发生改变，这些改变总称为心室重构，重构过程反过来影响心室功能和预后。是 左室扩张和残余的非梗死心肌肥厚的综合结果。
STEMI临床表现：取决于梗死大小、部位、侧支循环
先兆：乏力、胸部不适、烦躁、心绞痛等，多见初发型和恶化型心绞痛 症状：
➢ 疼痛：诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感；少数 以休克和心力衰竭起病，可无胸痛；警惕上腹部痛
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。
1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。
（ⅠC）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。
（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。
（ⅠA）。
使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
急性冠脉综合征的急诊处理
急性冠脉综合征的急诊处理急性冠脉综合征是导致心血管疾病，尤其是冠心病死亡的主要原因。
目前急性冠脉综合征的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术。
随着医学的发展，临床对急性冠脉综合征的早期诊断和治疗也在不断的完善和发展，本文对急性冠脉综合征的急诊处理作一综述。
标签：急性冠脉综合征;诊断;治疗;护理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是最常见的心血管疾病之一，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成、血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血为病理基础的一组临床综合征[1] 。
临床分型主要包括：不稳定型心绞痛（UA）、S-T段抬高性心肌梗死（STEMI）和非S-T 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）[2]。
多数患者伴有高血压、冠心病和糖尿病病史，临床表现为胸骨后疼痛，压榨感、压迫感、紧缩感，持续较长时间[3]。
急性冠脉综合征发病急，病情重，年轻化趋势明显，早期鉴别诊断并干预治疗对预后具有重要意义。
本研究对急性冠脉综合征急诊处理做一综述。
1 急性冠脉综合征基本概念及处理原则1.1 临床表现1.1.1 早期表现既往伴心绞痛的患者，发病时心绞痛加重，发病时间一般超过半小时，含服硝酸甘油不能缓解[4];重度心绞痛急性发作，常常由过度劳累或酗酒引起;发作时间较长可伴有恶心、呕吐等表现。
1.1.2 典型表现多数患者发作时表现为典型的胸骨后疼痛，压榨感、紧缩感、压迫感，患者表现出烦躁不安、出冷汗，持续时间较长，含硝酸甘油不能缓解[8]。
1.1.3 不典型表现不典型患者易误诊，急诊医生需要注意的是，对于超过40岁的患者，出现无明显原因的面色苍白、血压下降、大汗淋漓、脉搏细弱等表现，需要考虑ACS的可能[6]。
多数ACS患者无明显的体征，重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻及肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。
ACS急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
•
心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ
诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法
检测的ｃＴｎＩ／Ｔ称为高敏肌钙蛋白（ｈｓ-ｃＴｎ）。
• 推荐首选ｈｓ-ｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴性）， 应间隔１～２ｈ再次采血检测，并与首次结果比较，若结 果增高超过３０％，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始 两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ＡＣＳ可能，则 在３～６ｈ后重复检查。
• 替格瑞洛为非前体药物，药物清除不经ＣＹＰ２Ｃ１９酶的代谢途径， 联合ＰＰＩ时不会对药代动力学产生显著影响。ＰＬＡＴＯ及其亚组 研究也证实，替格瑞洛联合应用ＰＰＩ不影响其抗血小板疗效。
• ②ＡＣＳ合并消化道出血的处理 急性消化道出血总的治疗 原则是：
• 多学科合作共同商讨，平衡获益与风险以决定是否停用抗血 小板药物；
３ 风险评估 • （２）ＮＳＴＥＭＩ：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估（Ⅰ，Ｂ）。 • ①缺血风险：ＧＲＡＣＥ评分（表３）对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估。 • ②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ＡＣＳ患者，ＣＲＵＳＡＤＥ评分（表４）的
应用价值较高。
• ４ 院内急诊处理 •
• 在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ-ｃＴｎ）升高阶段，ＣＫ-Ｍ Ｂ对于判断再梗死有益。ＳＴＥＭＩ患者的心电图有特殊 诊断价值。
• ２、ＡＣＳ的诊断
• ①至少两个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ ２-Ｖ３导联≥０.２５ｍＶ （＜４０岁男性）、≥０.２ｍＶ （≥４０岁男性） 或≥０.１５ｍＶ （女性），其他相邻胸导 或肢体导联≥０.１ｍＶ伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；
• 高龄、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、 前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝ ０.１３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、 ｃＴｎ明显升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增加的独立危险因素。
急性冠脉综合症的院前诊断和紧急处理
到达医院后，与院内急救团队进行详 细交接，确保患者得到连续、有效的 救治。
05
病例分享与经验总结
典型病例介绍
要点一
病例一
患者李某，男性，58岁，因突发胸痛就诊，心电图显示ST 段抬高，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。
要点二
病例二
患者张某，女性，72岁，因持续胸痛就诊，心电图显示ST 段压低，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。
诊断与处理经验总结
诊断经验
对于急性冠脉综合症患者，心电图是快速诊 断的重要手段，同时结合患者症状、病史和 实验室检查可提高诊断准确性。
处理经验
对于急性心肌梗死患者，应尽快开通梗死相 关动脉，恢复心肌再灌注。常用的治疗方法 包括溶栓治疗和急诊PCI。
未来研究方向与展望
研究方向
进一步研究急性冠脉综合症的发病机制，探索更有效的 预防和治疗策略。
急救流程与规范
快速识别
对疑似急性冠脉综合症患 者，应迅速识别症状，如 胸痛、胸闷、呼吸困难等。
心肺复苏
对于心脏骤停患者，应立 即进行心肺复苏，保持呼 吸道通畅，进行人工呼吸 和胸外按压。
建立静脉通道
迅速为患者建立静脉通道， 以便及时给予药物治疗。
与院内急救的衔接
信息传递
在转运过程中，及时将患者病情及急 救措施传递给接收医院，以便院内急 救团队做好充分准备。
其他紧急处理措施
总结词
其他紧急处理措施包括吸氧、镇静止痛、控制血压和血糖等，旨在缓解患者的症状和稳 定病情。
详细描述
在急性冠脉综合症发生时，除了心肺复苏术、抗心肌缺血治疗和抗凝与抗血小板治疗等 紧急处理措施外，还可以采取其他辅助措施来缓解患者的症状和稳定病情。例如吸氧、 镇静止痛、控制血压和血糖等，这些措施可以改善患者的呼吸、减轻疼痛、稳定血压和
急性冠状动脉综合征诊断及护理
急性冠状动脉综合征诊断及护理急性冠状动脉综合征(ACS)是冠状动脉在原有病变的基础上，由于血栓形成或痉挛而极度狭窄甚至完全闭塞，冠脉血流急剧减少，心肌严重缺血，而导致的一组症候群。
在临床上主要包括不稳定心绞痛(UAP)、急性ST段升高性心肌梗死、急性非ST段升高性心肌梗死(NSTEMI)这三类疾病。
由于急性ST段升高性心肌梗死已在相关章节进行了阐述，本节将侧重于另外两组疾病。
急性冠脉综合征具有发病急、病情变化快、病死率高的特点，所以病人来诊后均需进行监护，以达到最大限度降低病人住院病死率，这对急诊护理抢救工作提出了新的挑战。
1诊断1.1 危险分层1.1.1 高危病人包括以下几种：①心绞痛的类型和发作方式：静息性胸痛，尤其既往48h内有发作者。
②胸痛持续时间：持续胸痛20min以上。
③发作时硝酸甘油缓解情况：含硝酸甘油后胸痛不缓解。
④发作时的心电图：发作时动态性的ST段压低≥lmm。
⑤心脏功能：心脏射血分数<40％。
⑥既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致。
⑦心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3音、肺底啰音)、二尖瓣反流(新出现的收缩期杂音)或血压下降。
⑧心脏TnT(TnI)升高。
⑨其他影响危险因素分层的因素还有：高龄(>75岁)、糖尿病、CRP等炎性标志物或冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变。
1.1.2 低危病人特征有：①没有静息性胸痛或夜间胸痛。
②症状发作时心电图正常或者没有变化。
③肌钙蛋白不增高。
1.2 UAP诊断UAP诊断依据：①有不稳定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ级或以上。
②明确的冠心病证据：心肌梗死、PTCA、冠脉搭桥、运动试验或冠脉造影阳性的病史；陈旧心肌梗死心电图表现；与胸痛相关的ST-T改变。
③除外急性心肌梗死。
2 护理措施病人到达急诊科，护士是第一个接待者，护士必须在获得检查数据和医生做出诊断之前，选择必要的紧急处置措施。
急诊护士尤其应在ACS综合征病人给予适时、有效的治疗方面发挥作用。
急性冠脉综合症的识别及急救处理PPT课件
发病机制
冠状动脉 粥样硬化
心肌缺 血坏死
01
02
05
03
04
管腔闭塞
粥样斑块破 溃
血管持续痉 挛
发病诱因
饱餐:
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已 经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精 髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我 们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这 个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作， 内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容 确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。
右冠状动脉
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要， 字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅 读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂， 雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于 阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容 层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样 会使逻辑框架相对清晰。
急性冠脉综合征的急救措施
急性冠脉综合征的急救措施对ACS患者的急救处理原则，首先应注意和预防患者发生院前心脏性猝死，要建立“生存链”的概念，如早期识别求救，早期心肺复苏(CPR)，早期电除颤和早期高级生命支持(ACLS)；对怀疑STEMI的胸痛患者应该常规做12导ECG检查，并进行心电图变化的判断；转运途中，监测患者病情变化，随时准备进行CPR。
院前或转运中ACS的急救主要依靠急诊医疗服务系统(EMSS)，它集中体现快速、有效、专业化的特点。
国外发达国家在院前急救方面已经积累成熟的经验，我国尚处在建设之中，随着急救服务体系的完善，ACS的早期救治会实现更早期的血管再开通，使心肌挽救状况进一步改善。
而如何使EMSS更好地发挥其院前医疗救治功能，仍存在医疗制度、法规和急救人员技术水平方面的问题与争议，这个问题也会随着急救专业队伍的建设发展，医疗技术的进步，得到逐步解决。
院前急救应该与医院急诊救治，以致心血管专科治疗形成一个连续通畅的救治链条，有称之为心脏急救的绿色通道，这又是亟待建设的一整套标准化流程，不应该人为或以学科设置界限，而影响到ACS血管再通的时间窗。
2 急救评估与处理院前一旦发现患者出现ACS症状(如胸部不适伴或不伴上肢、背部、颈部、下颌或上腹放射性疼痛，呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、眩晕)，应当注重经常性教育患者能够及时拨打急救电话，应由急救车上的专业急救人员，而不是由亲友运到医院，在这个环节中急救人员可能去应对突然发生的心搏骤停，并尽早期的采用救治手段。
有ACS症状的患者应当被送到医院急诊科，由医师评估，检查12导联心电图和检测定生化标志物。
对有CAD危险的患者及其家人等讨论下述有关ACS的问题：①患者心脏病发作的危险；②识别ACS症状的方法；③如5分钟后症状不缓解或加重，建议拨打急救电话[1]。
所有院前急救人员最好在拟诊ACS的胸痛患者现场做并评估12导联心电图，如心电图显示急性损伤或缺血，院前急救人员最好根据心电图诊断确定送诊医院。
急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件
诊断金标准
冠状动脉造影术是诊断急性冠脉综合 征的金标准，通过向冠状动脉内注射 造影剂，清晰显示冠状动脉的形态和 血流情况。
适用范围
注意事项
冠状动脉造影术是一种有创检查，存 在一定的风险，如过敏反应和血管损 伤等。
适用于疑似急性冠脉综合征的患者， 尤其是有典型临床表现和心电图异常 的患者。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
心理康复
关注患者的心理健康，提供心理疏导和 支持，帮助患者缓解焦虑、抑郁等情绪 问题。
VS
护理重点
加强护理，密切监测病情变化，预防并发 症的发生。同时，提高患者的自我管理能 力和健康素养，使其更好地配合治疗和康 复。
预防措施与长期管理
预防措施
积极控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等。同时，戒烟限酒，保持健康的生活 方式。
分类
根据临床表现和病理生理机制，急性冠脉综合征可分为ST段抬 高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 和不稳定型心绞痛（UA）。
病因与病理机制
病因
急性冠脉综合征的主要病因是冠 状动脉粥样硬化，而高血压、高 血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等是 常见危险因素。
病理机制
冠状动脉粥样硬化的斑块破裂或 血栓形成可导致冠状动脉完全或 不完全阻塞，引起心肌缺血、损 伤和坏死。
急性冠脉综合征的诊断及治 疗ppt课件
目录
• 急性冠脉综合征概述 • 急性冠脉综合征的药物治疗 • 急性冠脉综合征的介入治疗 • 非介入性治疗手段 • 急性冠脉综合征的康复与预防
01
急性冠脉综合征概述
定义与分类
定义
急性冠脉综合征（ACS）是一组由冠状动脉粥样硬化斑块破裂、 血栓形成或冠状动脉痉挛导致急性心肌缺血的临床综合征。
急性冠脉综合征的急诊处理
急性冠脉综合征的急诊处理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征(acute eoro- nary syndromes，ACS)是最常见的心血管急症之一，急性冠脉综合征系一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。
临床分为S-T段抬高的 ACS即S-T段抬高的急性心肌梗死(sT-segment elevation myocardi- al infarction，STEMI)和非S-T段抬高的ACS，后者包括了无S-T段抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)。
急性冠脉综合征发病紧急，病情危重、预后不良，因此及早识别、诊断、判断危险程度并积极干预治疗十分重要和必要。
急性冠脉综合征的危险分层急性冠脉综合征的病理生理机制是易损斑块(vulnerable plaque)的破裂、血小板聚集、血栓形成造成病变远端血管完全性或不完全性闭塞，发生心肌缺血或心肌坏死。
诊断为急性冠脉综合征的患者需要给予评估病情发展或死亡的危险性，对于不同的危险程度采取不同的措施与治疗干预手段，并对预后做出评估。
早期的评估可根据症状、ECG的改变、血液检查结果、心功能、冠心病史、年龄、既往病史、伴随疾病而获得危险性评估的因素。
S-T段抬高的急性冠脉综合征即急性心肌梗死的危险分层，预示其危险性的因素有：肌钙蛋白浓度明显升高、CK峰值、高龄(>70岁)、心功能异常(KiIIipⅡ-级)、广泛前壁心梗、严重心律失常、低血压(收缩压低于100 mmHg)、窦速(心率超过100分钟)。
随着多个危险因素的存在，其预后凶险，死亡的危险增加。
非S-T段抬高的ACS危险分层可分为高危、中危和低危。
高危的非NSTEMI往往并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。
中危组则有持续性胸痛或反复发作心绞痛，伴有ECG改变S-T段压低>1 mm或无ECG改变。
基本救护技术——急性冠脉综合征的应急救护
诊断与鉴别诊断
诊断
根据患者的症状、体征和心电图表现，结合实验室检查（如 心肌酶谱、肌钙蛋白等）可作出诊断。冠状动脉造影是诊断 ACS的金标准。
鉴别诊断
需与其他原因引起的急性胸痛（如肺栓塞、主动脉夹层等） 进行鉴别。
02
基本救护技术
心肺复苏术（CPR）
总结词
心肺复苏术是针对心脏骤停患者的紧急抢救措施，通过胸外按压和人工呼吸来恢复患者的自主心跳和呼吸。
05
常见问题与解答
如何判断是否发生急性冠脉综合征？
总结词
掌握识别症状是关键
详细描述
急性冠脉综合征通常表现为胸痛、胸闷、气短等症状，尤其是活动或情绪激动时加重。此外，还可能 出现恶心、出汗、乏力等症状。如果病人有冠心病史或家族史，更应警惕。
急性冠脉综合征的急救流程是什么？
总结词
遵循急救流程至关重要
基本救护技术——急 性冠脉综合征的应急 救护
contents
目录
• 急性冠脉综合征概述 • 基本救护技术 • 急性冠脉综合征的应急救护 • 预防与日常护理 • 常见问题与解答
01
急性冠脉综合征概述
定义与症状
定义
急性冠脉综合征（ACS）是一组 由冠状动脉粥样硬化斑块破裂、 血栓形成或冠状动脉痉挛导致急 性心肌缺血的临床综合征。
03
急性冠脉综合征的应急 救护
识别与评估
01
02
03
识别症状
胸痛、胸闷、呼吸困难、 心悸等。
评估病情
观察患者面色、意识、脉 搏、呼吸等，初步判断病 情严重程度。
紧急呼叫
如有疑虑，立即拨打急救 电话或送往医院。
现场急救措施
保持呼吸道通畅
让患者平躺，头部后仰 ，保持呼吸通畅。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019）急性冠脉综合征(ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科.中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》.1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护.（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA)如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC)有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（ⅠC）动态检测cTn（hs—cTn)和（或)CK-MB，直至明确临床诊断,后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT—proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC)影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn）水平正常,但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
(ⅠC）如果cTn(hs-cTn）和（或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS,建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查.（Ⅱa A)2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险.（ⅠA）。
使用GRACE评分和（或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
血管未完 全闭塞 （白色）
心电图
心肌酶谱 诊断 预后
CK- MB ST段抬高心梗 死亡/猝死
.
不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗
冠状动脉病变部位： 最多见，可引起左心 室前壁、心尖部、下
侧壁、前间隔和二尖
瓣前乳头肌梗死。
1.左冠状动脉前降支 引起左心室高侧
壁、膈面及左心
2.左冠状动脉回旋支
.
溶栓治疗的局限性：
1、疗效随开始用药时间延长而降低 2、适应症范围窄，仅1/3的病人适合溶栓 3、IRA开通率低，仅50%达TIMI3级血流 4、再闭塞和复发缺血事件高 5、死亡率较高
.
溶栓剂的使用方法
.
急性冠脉综 合症（ACS）
不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗塞 ST段抬高心肌梗塞
.
ACS共同病理过程
动脉粥样硬化 粥样斑块的形成 粥样斑块的破裂
形成附壁血栓发生 不稳定心绞痛 非ST段抬高心肌梗死
继续发展形成阻塞性血栓 发生ST段抬高心肌梗死
.
ST段持续抬高
非ST段持续抬高
血管腔
血管完 全闭塞 （红色）
二、解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油
.
三、心肌血液再灌注治疗
1.溶栓治疗： 2.介入治疗：临床路径
急性心肌梗死患者 ---急救护理路径
就诊—开始溶栓时间<30 min 就诊—球囊扩张时间<90 min
.
溶栓治疗的适应症：
❖ 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（肢体导 联≥0.1mv、胸导联≥0.2mv
.
发病机制
其共同的病理基础均为不稳定的粥样斑块， 伴发了不同程度的继发性病理改变：
➢ 损伤较轻：斑块内出血、斑块纤维帽破裂， 血小板在局部激活聚集形成以血小板为主— 白色血栓。
为非闭塞冠性状的动，脉此血时流冠完状全动中脉血流
➢ 损伤严重：没继有完续全发断中，展断心形，电成可图以表冲纤现击维为血S蛋T栓白而和栓 红细胞为主塞的末梢闭小塞段动抬性脉高血，的栓表急—现性为红冠不色状稳动血定栓性，心 并有血管绞痉痛挛（的U参脉A）综与、合。非征S（TS段T抬EM高I的）急性冠 状动脉。综合征（NSTEMI）。
在我国约1/6-1/3的病人疼痛的性质 及部位不典型，如位于上腹部， 常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺 炎等急腹症, 位于下颌或颈部，
.
心电图特征性改变：
在面向透壁心肌坏死 区的导联ST段明显抬 高呈弓背向上型，病理 性Q波（宽而深），T 波倒置。
.
心电图定位诊断：
（参考）
❖ 1.广泛前壁：V1-V5 ❖ 2.下壁：Ⅱ Ⅲ aVF ❖ 3.前间壁：V1V2V3 ❖ 4.局限前壁：V3-V5 ❖ 5.高侧壁：Ⅰ aVL ❖ 6.正后壁：V7-V8 ❖ 7.下壁并发右室：Ⅱ Ⅲ aVF V3R-
V5R
.
急性前壁心肌梗死
.
急性下壁心肌梗死
.
急诊科的初步识别:
1．所有胸部不适患者（类似心绞痛）或有STEMI其他 症状的患者在到达急诊科后必须做12导联ECG，通 知医师。
2．如果初始心电图不能诊断STEMI，但患者仍有症状 ，而且临床上高度怀疑为STEMI时，应每隔5～10 分钟做一次心电图，（采用连续12导心电图监测ST 段变化，以便检测到进展中的ST抬高。）
急性冠脉综合症的 识别及处理
.
内容提要
➢ 概念
➢ 发病机制 ➢ 临床表现 ➢ 急救处理 ➢ 护理路径
.
概念
❖ 急性冠脉综合征（ACS） ：是指冠状动脉粥样斑块破 裂、表面破损或出现裂纹(不稳定），伴随着血小板聚 集、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞。 临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或心源性 猝死。
房梗死。
3.右冠状动脉
引起左心室、 后间隔及右心 室梗死。
4.左冠状动脉主干
引起左心室 广泛梗死。
.
梗死面积范围大小及严重程度： 取决于冠脉闭塞的部位、程度、速 度、侧枝循环的沟通情况。
.
❖ 急性心肌梗死 是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病
变的基础上，发生冠状动脉的血供急剧 减少或中断，使相应的心肌出现严重而 持久地急性缺血导致心肌坏死。
3．对于下壁STEMI患者，应加做右胸导联心电图，以 便发现右心室梗死。
心电图机操作及心电图相关知识是急诊 科护士的核心技能！
.
实验室检查：
（一）血象：起病24－48小时后白细胞↑，中性粒细胞 增多，血沉增快。C反映蛋白增高。
（二）血清心肌坏死标记物增高： ①心肌肌钙蛋白I（cTnT）和T（cTnI）↑，特异性指 标。3h-后4h↑。 ②肌红蛋白起病后2h内↑，12h内达高峰，特异性不 强。 ③肌酸激酶（CK）在起病6h内升高，12h达高峰。 ④肌酸肌酶的同工酶(CK-MB)在起病4h内升高↑
.
发病机制
冠状动脉 粥样硬化
粥样斑块破溃 管腔闭塞
血管持续痉挛
心肌缺 血坏死
.
发病诱因 （特别是进食多量脂肪后）血脂
增高，血液粘 稠度增高，引起
1.饱餐:
局部血流缓慢。血小板易于聚集
而致血栓形成。
2.睡眠时迷走神经张力增高，使冠脉痉挛。
3.左心室负荷剧增:
重体力活动、情绪过分激动
、用力排便、血压剧增
.
溶栓治疗的禁忌证
❖ ①两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血） ❖ ②高血压病患者经治疗后血压仍≥160/100mmHg者， ❖ ③高度怀疑有夹层动脉留者， ❖ ④半年内有缺血性脑卒中史，脑出血或蛛网膜下腔出血 ❖ ⑤有出血性视网膜病史， ❖ ⑥各种血液病、出血性疾病或有出血性倾向者， ❖ ⑦严重的肝肾功能或恶性肿瘤患者。
4.心排量骤降（出血、休克或严重的心律失常）
.
先兆
心绞痛发作 较前频繁 性质剧烈 持续较久 硝酸甘油疗效差 诱因不明显
.
临床表现
症状
疼痛 胃肠道症状 全身症状 心律失常 低血压休克 心力衰竭
体征
心率增加 心律不齐 第一心音减弱 三四心音 奔马律
的功能情况等而轻重 不同。
⑤天门冬酸氨基转氨酶（AST)在起病6～10h后升高↑
.
急救处理
❖ STEMI急救原则： 保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心 肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死
一、急救处理，监护和一般治疗： 1、监护：心电、血压及呼吸、心率、心律、尿量 2、休息：绝对卧床休息 3、吸氧：一般鼻导管给氧，氧流量4-6L/分 4、阿斯匹林：首次剂量150～300mg，