急性冠脉综合症的正确诊疗和治疗培训课件

急性冠脉综合症的正确诊疗和治疗
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CHD的病理生理（本质）
稳定斑块
冠脉慢性狭窄或闭塞
（机械堵塞） （70%-100%）
冠脉粥样硬化
劳力性AP、心衰
（冠脉斑块）
不稳定斑块
斑块破裂
冠脉“急性”
ACS
（易损斑块） （ 血栓形成） 狭窄或闭塞
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ACS的病理生理（本质）
冠脉易损斑块
急性冠脉综合征分类
Mo急di性fi冠ed脉综fr合om症的B正ra确u诊n疗w和a治ld疗Heart Disease 5th edition1,71997.
诊断
劳力型心绞痛
• 均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；
• 心绞痛症状
多样,但呈‘ 一过性’。
轻：“ 一过性”胸闷不适，或胃部不适感；
中：“ 一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发 重： 心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射， 一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI）。 • 停止用力或含TNG 1-2#后能迅速（3-5’）缓解；
冠脉“急性”狭窄或闭塞
SCD、UA、AMI
冠脉里“突发事件”
（高危！！！）
• 抓住本质，CHD和ACS诊断和治疗中主要问题将会迎刃而解
• 临床医师成长过程：就是学会“透过CHD的现象”，“抓住
其本质”的过程。
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动脉粥样硬化病变进程
泡沫 细胞
脂质 条纹
间质 损害
粥样 斑块
纤维化 斑块
多重损伤 /破裂
内皮功能障碍
从第一个10年
从第三个10年
进展主要由于：脂质聚集
从第四个10年
平滑肌和胶原
血栓形成, 血肿
Adapted from Stary HC et al. Circulation. 急19性9冠5;脉92综:1合3症55的-1正37确4诊. 疗和治疗
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急性冠脉综合症的正确诊疗和治疗
急性冠脉综合症的正确诊 疗和治疗
临床医学
• 实践科学； • 诊断、治疗患者的疾病，给予二级预防； • 为患者解除病痛服务； • 需要：理论指导、临床实践；
特别是理论与实践紧密结合
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心内科医师（主任）的任务
• 解决心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题
• 做到：① 及时、准确地对患者疾病作出诊断（有病或
无病）。
② 采取及时、准确地急救措施（危重、急症）。
③ 选择最佳治疗方案（非危重、急症），进行
治疗。
• 牢记：循证医学原则
①正确诊断是有效治疗的前提。
② 诊断过程：是“透过现象看本质”的过程， 可
凭临床经验，但必须有证据支持。
③治疗要有依据（指南、理论、实践验证）
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冠心病诊断
斑块破裂
（脂核大内衬薄）（高血压、冠脉痉挛、剧裂运动）
血小板粘附 聚集、释放反应
+ 血栓形成
冠脉“急性”痉挛 狭窄或闭塞
ACS（SCD，UA，AMI）
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CHD和ACS的发病本质
• CHD本质：冠脉“慢性”狭窄或闭塞
稳定，低危
冠脉“急性”狭窄或闭塞
不稳定， 高危
• ACS本质：易损斑块破裂
Ⅰ型：新(初)发(<2月)UA
ⅠA
无自发
严重程度 Ⅱ型：亚急性(<1月)自发型 ⅡA
(severity)
UA ,48小时内无发作
ⅠB
ⅠC
ⅡB
ⅡC
Ⅲ型：急性(<48小时)自发型 ⅢA
ⅢB
ⅢC
UA
另：治疗强度（intensity of treatment） 1、未治疗或未标准治疗 2、标准治疗 3、加强治疗
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不稳定型AP（UA）
(Braunwald与WHO对应)
ⅠB
初发劳力型
ⅡB
自发型（亚急性）
ⅢB
自发型(急性)
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急性冠脉综合症（ ACS ）
心原性猝死（SCD） 不稳定性AP（uA） 急性心肌梗死 ST上抬型
非ST上抬型 上述任何临床分型均为冠心病的“表象”， 关键要抓住其“本质”
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• 持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则 AMI或非心绞痛；
• 临床特点是“ 心绞痛症状”呈一过性；
• 是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致；
• 发作时可有ECG ST段，缓解后ST段迅速恢复 等电位线，这有确诊价值；
• 无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳 力性心绞痛的诊断。
稳定型斑块 不稳定斑块
斑块破裂
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
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ACS：急性冠脉综合征
休息时缺血表现
无心电图ST抬高
心电图ST抬高
不稳定型心绞痛 非Q波急性心梗*
Q波急性心梗*
* 血清心脏标记酶阳性
恶化
自发型
不稳定型（本质： 病变不稳定）
混合型
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变异型
变异型（冠脉痉挛性闭塞）
微血管型
微血管型（X-Syndrom）
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不稳定性心绞痛（unstable angina）
(Braunwald 分类)
临床情况（Clinical circumstance） A(继发型) B(原发性) C(MI后<2周)
（分以下五类） • 原发心源性猝死 • 心绞痛（劳力、自发、混合、变异、
卧位、微血管性） • 心肌梗死（ST段上抬，非 ST段上抬型；
透壁、非透壁；Q波、非Q波） • 心力衰竭 • 心律失常
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心绞痛（anginia）分型
WHO分型 初发（2月内）
劳力型 稳定
Braunwald分型 稳定型（本质：冠脉病变稳定）
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内皮细胞
稳定型斑块（病变）
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞 (修复型)
脂质核
外膜
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中层平滑肌细胞 (可伸缩型)
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不稳定型斑块（病变）
发生在破裂/侵蚀口的血 小板凝聚
脂lip质id 核core
外膜
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不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗
• 心肌酶（-），TnT（-）；
• 运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。
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加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞
分级
痛的分标 准级
I
一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、
骑车方诱发；
II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动 时受限更明显；
III 日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或 上一层楼即可引起发作；