急性冠脉综合征的急救措施
急性冠状动脉综合征的急诊处理原则[1]
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使用 Ｂ受体 阻滞剂的并发症 ：
是对硝酸酯类药疗效欠佳的持续胸 医学所推荐的等级。等级是表示研 心率 ＜６ 次／ ｉ； 缩 压 ＜１０ Ｏ ａ ｒｎ 收 ０ 痛有效的一种镇 痛剂， 可降低患者 究 的水 平是 方法 的质 量 ， Ａ优 于 Ｂ、 ｍ Ｈ ， 中度左心衰 ， ｍ ｇ轻一 外周灌注不 焦虑和自主神经兴奋性从而降低心 Ｃ 。即根据类别水平参考指南的价 足 体 征 ； 克 ；Ｐ 间 期 延 长 休 Ｒ 肌氧耗 ， 可减轻肺水肿 、 提高周围动 值 ） ］至 ３５ ｍ （ 据 水平 ： 。 ＞ ．４Ｓ Ｉ度或 Ⅲ度房 室传 导 阻 ２ ｇ 证 Ｃ） ０ ２ ； １ 脉灌注 、 扩张静脉 、 降低 呼吸做 功 、 １２ｍｇ ６ 以上剂 量 的阿 司 匹林 可 快 速 滞 ； 活动性哮喘 ； 反应性气道疾病。 减慢 心 率 。 同 时 也 对 Ａ 伴 血 管 对 抗血 栓形 成 ， 机 制 是 间接 完 全 ＭＩ 其 ２ 院前 纤 溶治 疗 充血 性并 发 症 有 效 ， 要 因 为 其 有 地 对抗 Ｔ Ａ 。 阿 司 匹 林 作 为 可 疑 主 Ｘ
沈洪教授
试验结果显示 ， 吸氧可
冠脉介入 治疗 （ Ｃ ） Ｐ Ｉ 。据 统计 ， 以限制缺 血 性 心 肌 的损 伤 ， 可 以 曾 还 做过院前 Ｅ Ｇ的患者 院内病 死率 降低心肌 梗死 （ Ｉ 患 者 ｓ Ｃ Ｍ） Ｔ段抬 为 ８ 而未曾做院前 Ｅ Ｇ者病死 高。即使在无并发症 的 Ｍ 患者最 ％， Ｃ Ｉ 率 为 １％。心 肌 标 志 物 测 定 对 初也有中度缺氧 ， ２ 这可能是 由于通
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急性冠脉综合征的急救护理
急性冠脉综合征是一种严重的心血管疾病，需要紧急处理。本演示将介绍该 疾病的症状、诊断和护理措施，以及后续护理和康复。
急性冠脉综合征简介
急性冠脉综合征是一组由冠状动脉供血不足引起的疾病，包括心绞痛和心肌 梗死。它是心血管病中的一种紧急情况。
急性冠脉综合征的症状和诊断
胸痛
剧烈的胸痛是急性冠脉综合征最常见的症状之一。
呼吸困难
由于心脏供血不足，患者可能会出现呼吸困难。
心电图改变
心电图是诊断急性冠脉综合征的重要工具。特定的心电图变化可以提示心肌缺血。
急性冠脉综合征的紧急护理措施
1
立即拨打急救电话
在发现急性冠脉综合征症状时，立即拨打急救电话寻求帮助。
2
保持患者安静
尽量减少患者的活动和焦虑，以降低心肌耗氧量。
3
给予吸氧
护理急性冠脉综合征患者的注意事项
对于急性冠脉综合征患者的护理，需要密切监测患者生命体征、饮食控制、药物管理和心理支持。
后续护理和康复
1 康复计划
制定个性化的康复计划，包括药物管理、心理支持和生活方式改变。
2 定期复查
定期进行心脏检查和疗效评估，以监测患者的康复进展复过程中的情绪和心理压力。
吸氧可以增加氧供，减轻心脏负担。
药物治疗和介入治疗
药物治疗
• 抗血小板药物 • 抗凝药物 • 疼痛缓解药物
介入治疗
包括冠脉成形术和支架置入等手术治疗。
心肺复苏的急救流程
1
检查患者响应
揉搓患者的胸骨，观察是否有反应。
2
叫喊求救
大声呼喊以寻求周围人员的帮助。
3
开始心肺复苏
进行心肺复苏，包括CPR和使用自动体外除颤器。
冠脉综合征急诊快速诊治指南
ACS的治疗
溶栓治疗
①STEMI患者的溶栓治疗:溶栓治疗快速、简便,在不具备PCI条件的医院或因各 种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI 患者,静脉内溶栓仍 是好的选择,且院前溶栓效果优于入院后溶栓,见表7~8。期望门-针时间 (doortoneedle)小于30min。 ②NSTE-ACS患者不行溶栓治疗。
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续19 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续20 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
ACS的风险评估
STEMI
高龄、女性、Killip Ⅱ ~ Ⅳ 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压 <100mmHg(1 mmHg=0.133kPa)、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或NT-proBNP明 显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。
即时检验（POCT(Piont-Of-CareTesting)） “在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”。
基于POCT具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受 时间与地点限制的特点,应充分认识其在AMI诊治时效性方面的特殊意义, 建议在院前(救护车)、急诊科(室)推广使用并加强管理。
ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治编辑)p、pt 心血管内科、心血管外科、检验科和影像科6 的合作,
ACS急性冠脉综合征
急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)。
ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。
常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。
ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。
如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。
分类由于不同类型的ACS的治疗策略存在一定差异，根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)。
其中，根据心肌损伤血清生物标志物[肌酸激酶同工酶(CK)-MB或心脏肌钙蛋白(Cardiactroponin，cTn)]测定结果，NSTE-ACS 又包括非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)(见图1)。
病因绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果。
极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致(如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症)。
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。
冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20~30分钟以上，即可发生急性心肌梗死(AMI)。
危险因素1.主要的危险因素(1)年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人。
近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。
与男性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。
(2)血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。
急性冠脉综合征的急诊处理
急性冠脉综合征的急诊处理急性冠脉综合征是导致心血管疾病，尤其是冠心病死亡的主要原因。
目前急性冠脉综合征的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术。
随着医学的发展，临床对急性冠脉综合征的早期诊断和治疗也在不断的完善和发展，本文对急性冠脉综合征的急诊处理作一综述。
标签：急性冠脉综合征;诊断;治疗;护理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是最常见的心血管疾病之一，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成、血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血为病理基础的一组临床综合征[1] 。
临床分型主要包括：不稳定型心绞痛（UA）、S-T段抬高性心肌梗死（STEMI）和非S-T 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）[2]。
多数患者伴有高血压、冠心病和糖尿病病史，临床表现为胸骨后疼痛，压榨感、压迫感、紧缩感，持续较长时间[3]。
急性冠脉综合征发病急，病情重，年轻化趋势明显，早期鉴别诊断并干预治疗对预后具有重要意义。
本研究对急性冠脉综合征急诊处理做一综述。
1 急性冠脉综合征基本概念及处理原则1.1 临床表现1.1.1 早期表现既往伴心绞痛的患者，发病时心绞痛加重，发病时间一般超过半小时，含服硝酸甘油不能缓解[4];重度心绞痛急性发作，常常由过度劳累或酗酒引起;发作时间较长可伴有恶心、呕吐等表现。
1.1.2 典型表现多数患者发作时表现为典型的胸骨后疼痛，压榨感、紧缩感、压迫感，患者表现出烦躁不安、出冷汗，持续时间较长，含硝酸甘油不能缓解[8]。
1.1.3 不典型表现不典型患者易误诊，急诊医生需要注意的是，对于超过40岁的患者，出现无明显原因的面色苍白、血压下降、大汗淋漓、脉搏细弱等表现，需要考虑ACS的可能[6]。
多数ACS患者无明显的体征，重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻及肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
急性冠脉综合征的急救措施
急性冠脉综合征的急救措施对ACS患者的急救处理原则，首先应注意和预防患者发生院前心脏性猝死，要建立“生存链”的概念，如早期识别求救，早期心肺复苏(CPR)，早期电除颤和早期高级生命支持(ACLS)；对怀疑STEMI的胸痛患者应该常规做12导ECG检查，并进行心电图变化的判断；转运途中，监测患者病情变化，随时准备进行CPR。
院前或转运中ACS的急救主要依靠急诊医疗服务系统(EMSS)，它集中体现快速、有效、专业化的特点。
国外发达国家在院前急救方面已经积累成熟的经验，我国尚处在建设之中，随着急救服务体系的完善，ACS的早期救治会实现更早期的血管再开通，使心肌挽救状况进一步改善。
而如何使EMSS更好地发挥其院前医疗救治功能，仍存在医疗制度、法规和急救人员技术水平方面的问题与争议，这个问题也会随着急救专业队伍的建设发展，医疗技术的进步，得到逐步解决。
院前急救应该与医院急诊救治，以致心血管专科治疗形成一个连续通畅的救治链条，有称之为心脏急救的绿色通道，这又是亟待建设的一整套标准化流程，不应该人为或以学科设置界限，而影响到ACS血管再通的时间窗。
2 急救评估与处理院前一旦发现患者出现ACS症状(如胸部不适伴或不伴上肢、背部、颈部、下颌或上腹放射性疼痛，呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、眩晕)，应当注重经常性教育患者能够及时拨打急救电话，应由急救车上的专业急救人员，而不是由亲友运到医院，在这个环节中急救人员可能去应对突然发生的心搏骤停，并尽早期的采用救治手段。
有ACS症状的患者应当被送到医院急诊科，由医师评估，检查12导联心电图和检测定生化标志物。
对有CAD危险的患者及其家人等讨论下述有关ACS的问题：①患者心脏病发作的危险；②识别ACS症状的方法；③如5分钟后症状不缓解或加重，建议拨打急救电话[1]。
所有院前急救人员最好在拟诊ACS的胸痛患者现场做并评估12导联心电图，如心电图显示急性损伤或缺血，院前急救人员最好根据心电图诊断确定送诊医院。
关于急性冠脉综合征院前急救及护理
关于急性冠脉综合征院前急救及护理急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指包括急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）、不稳定性心绞痛（Unstable Angina，UA）和间歇性心肌缺血（Ischemic Heart Disease，IHD）等的心血管急症。
ACS是急性心血管事件的一种，死亡率高，很多病人死于急性期。
因此，ACS的快速发现和就医、院前急救和护理变得至关重要。
本文将就院前ACS急救及护理加以详细介绍。
一、关于急性冠脉综合征的病因1. 动脉粥样硬化：造成冠脉狭窄，最终导致心肌缺血/梗死。
2. 胆固醇沉积：胆固醇沉积于冠脉内壁，促进粥样斑块形成。
3. 粥样斑块破裂：发生裂解时血栓形成，从而导致冠状动脉的中断或完全闭塞。
二、院前ACS的急救ACS患者的急救管理应快速、协调并以患者为中心。
以下是ACS 患者的急救措施：1. 快速诊断：对于患者具有院前症状（如胸痛、胸闷、头昏、呼吸困难等）的急性心血管疾病，医院接到患者通知之后应该立即通知心血管急救技术人员。
急救技术人员快速评估并确认心血管疾病的诊断，赶到现场实行急救措施。
2. 氧气治疗：ACS患者血氧饱和度可以降低，需要进行氧气治疗。
3. 争取时间进行溶栓：如果ACS患者出现明显的胸痛，即便在到达医院之前，急救技术人员应该尽可能争取时间进行溶栓处理。
4. 心脏复苏术：如患者在院前发生心脏骤停，应立即进行心脏复苏术。
三、院前ACS的护理ACS患者的护理是指在院前对ACS病人进行护理和临时治疗，护理的目的是为ACS患者的急救赢得时间的同时还要对急救过程中患者的身体和心理做出相应的护理。
以下是院前ACS护理的一些方法：1. 疼痛控制：ACS病人的急救过程中要给予一定的镇痛治疗，以减轻胸痛、胸闷等症状。
在ACS患者行溶栓治疗之前，提高患者的疼痛阈值并有效控制疼痛，可以对溶栓治疗的效果产生积极影响。
急性冠脉综合征的急救护理进展
见的并发症 ， 密切观察有无鼻 出血 、 牙龈 出血 、 皮肤黏 膜出血 、 咯血 、 呕血 ， 观察 大小 便 、 颜 色、 意识 、 血压， 询 问患 者有 无腹
胀、 腹痛 、 便秘 ， 及早 发现 出血先兆 ， 特 别要关注颅 内的 出血征
展性 的疾病谱 ， 可分为急性心肌梗 死 （ Ａ ＭＩ ） 和不稳 定型心 绞 痛（ Ｏ Ａ） 两 种类型。急性冠脉综合征 是 国际公 认 的急性心 血
管 疾病 ， 病情变化快 、 预后 不好 、 病死率高 。所 以对 其 的急救 特 别重 要 ， 临 床上 已对 Ａ Ｃ Ｓ治 疗 和 护 理 进 行 过 深 入 的 研
象－ ９ 】 。护理人员要掌握溶栓 的适应证 、 禁忌 证 ， 密 切观察患者 Ａ Ｃ Ｓ每年的冬季为高发季节 ， 最低为夏季 ， 日变异 高峰 出
现在 ６ ： ｏ ０～１ ２ ： ０ ０时问段 ， 最低为 Ｏ ： Ｏ ０～ ６ ： ｏ ０时间段 ， 心肌梗 死 的发 展 与 季 节 和 ２ ４ ｈ时 间 变 化 有 着密 切 关 系 。Ａ Ｃ Ｓ表 现 为 连续 变 化的病 程 ， 护士必 须密 切观察 病情 ， 及 早发 现病情 变 化， 及时采取相应 的急救 处理 ， 从 而减少 Ａ ＭＩ 和死亡 率 的发
吉 林 医学 ２ ０ １ ４年 ２月 第 ３ ５卷第 ５期
・
综 述 ・
急 性 冠脉 综 合 征 的 急 救 护理 进 展
陆夏凯 ， 黄海英 ， 赖桂凤 ， 覃 艳， 潘宁萍 （ 广西南宁市第 一人民医院一 Ｌ ， ｇ ｉ ｌ 管 内科 ， 广西 南 宁 ５ ３ ０ ０ ２ ２ ）
［ 关键 词］ 急性冠脉综合征 ； 急救护理 ； 进展 急性冠状动脉综 合征 （ Ａ Ｃ Ｓ ） 系不稳 定 的斑块破 裂 ， 引 起
急性冠脉综合征急救流程
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急性冠状动脉综合征急诊处理
二、再灌注治疗
不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩 短患者的总体缺血时间（自出现症状到开始再灌 注治疗的时间间隔，应<120min, 最好<60min） 1、STEMI患者应在首次医疗接触后的90分钟内接 受急诊PCI治疗（I，A）， 2、无条件PCI（无法转诊或转诊后难于90分钟内 行急诊PCI），应在到达医院后30分钟内开始溶 栓治疗（I，B）
或慢性严重高血压病史。
禁忌证及注意事项:
⑹：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比 率2～3），已知有出血倾向。
⑺：近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性 心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。
⑻：近期（< 3周）外科大手术。 ⑼：近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。
禁忌证及注意事项:
V2 S波加深
2019/5/27
血清心肌标志物的测定
表1 AMI的血清心肌标志物及其检测时间
项目
肌红 心脏肌钙蛋白
蛋白 出现时间（h） 1～2 100％敏感时间（h） 4～8 峰值时间（h） 4～8 持续时间（d） 0.5～1
UA、NSTEMI：不完全闭塞 不溶栓、 抗凝、抗血小板
STEMI ： 完全闭塞 溶栓、PCI
是不是所有心梗病人都可以溶栓？
了解一下
• 再灌注 • 1.溶栓 • 2.介入（PCI） • 3.搭桥（CABG）
介入治疗 （经皮冠状动脉介入治疗，PCI）
（1）直接PTCA （急诊冠状动脉成形术） （2）支架植入术 （3）斑块消融术 （4）激光心肌血运重建术
ACS院前急救
2.2体位的摆放
应迅速将无明显呼吸困难和无明显心功能不 全的患者置于平卧位，以尽可能减少心肌耗 氧量；
存在心功能不全或急性肺水肿的患者，应置 于半坐位或坐位，必要时可使双腿下垂，以 减少回心血量；
存在意识障碍的患者，应置于侧卧的恢复体 位（recover position），以防止误吸。
2.2 供氧
颤； 以急性肺水肿和心源性休克表现者，迅速给
予吸氧和静脉给药等急救措施；
以单纯呼吸停止和阻塞性呼吸困难为主要特 征患者，应迅速开放气道，紧急气管插管；
部分急性肺水肿患者，因大量泡沫痰充满气 道，临床表现为严重阻塞性呼吸困难，类似 窒息，应迅速紧急气管插管，呼吸机辅助呼 吸，和呼吸末正压通气。
存在高血压急症的ACS患者，可在使用其他 血管扩张剂的基础上，同时应用硝酸甘油含 服。
3 ACS处置
3.1 初步诊断 病史问诊重点在于急性心肌 梗死的临床特征，和主要需鉴别的疾病，如 主动脉夹层、肺栓塞等，及血栓溶解剂使用 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ适应证和禁忌症；
查体重点是根据问诊建立的诊断假说，探查 心、肺和腹部等重要脏器，进行鉴别诊断。
3.4他汀类药物
他汀类药物序贯治疗策略可以显著改善ACS 患者的预后，提倡在院前即开始应用他汀类 药物；
以阿托伐他汀为例，对于接受急诊或择期PCI治 疗的患者，入院后应立即启动强化他汀治疗 （阿托伐他汀80 mg）；在PCI术前2小时予以 负荷量的他汀（阿托伐他汀40 mg/d），术后 继续他汀维持治疗（阿托伐他汀40 mg/d）； 出院后长期维持他汀治疗（阿托伐他汀40 mg/d治疗，1个月后剂量减半）。
3.2依据胸痛时的心电图表现
将ACS患者分为STEMI和NSTEMI/UA两大 类，随后开始药物治疗，
急性冠脉综合征抢救流程
缺血性胸痛
18导联心电图检查
明确诊断 不稳定性心绞痛 平卧位、松解领扣裤带 急性心肌梗死
迅速电话通知院内急诊科 通报病情及心电图改变， 作好溶栓及/或PCI的％葡 萄
出现心律失常、心衰、心源性休 克时应按相应程序处理
征抢救流程 ，斑块破裂或侵蚀，继发完全/不完全闭塞 稳定性心绞痛（UA），急性心肌梗死或猝
猝死 按心搏骤停程序 抢救
肌注
衰、心源性休
吸氧 绝对平卧位、吸氧 硝酸甘油片0.5mg舌下含化， 3～5分钟后可重复1次 硝酸甘油片0.5mg舌下含化， 阿司匹林片150～300mg嚼服或吞 服 可服用他汀类药物稳定斑块
观察血压、开通静脉通道 吗啡2mg或杜冷丁50～100mg肌注 严重者，5mg硝酸甘油注射液 加入10％葡萄液250ml中缓慢 静滴（剂量从10ug/min开始）
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019）急性冠脉综合征(ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科.中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》.1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护.（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA)如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC)有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（ⅠC）动态检测cTn（hs—cTn)和（或)CK-MB，直至明确临床诊断,后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT—proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC)影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn）水平正常,但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
(ⅠC）如果cTn(hs-cTn）和（或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS,建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查.（Ⅱa A)2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险.（ⅠA）。
使用GRACE评分和（或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
常见危重症的急救护理
常见危重症的急救护理第一节急性冠状动脉综合症的急救护理一、概述急性冠脉综合征是冠心病的急症，临床上包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)。
二、病情评估1.主要症状（1）先兆约半数病人在发病前有前驱症状，如乏力、气短、频发心绞痛等。
（2）心前区疼痛突然发生，表现为胸骨后或心前区的压榨样疼痛，持续数分钟至数十分钟，休息或含硝酸甘油不能缓解。
（3）恶心、呕吐、上腹疼痛。
（4）低血压或休克疼痛常伴有血压下降,部分病人出现休克表现。
（5）呼吸困难、发绀、烦躁重者可发生肺水肿或心力衰竭。
（6）猝死 ACS最严重的一种临床表现。
2.体征（1）心率加快或减慢,心尖区第一心音减弱,可出现第四心音或奔马律。
（2）心电图的改变 NSTE-ACS表现为T波改变（高尖、低平或者倒置），和/或ST段压低>0.05mV；STE-ACS表现为至少两个相关联导联ST段抬高>0.1mV，和/或T波改变。
（3）心肌酶标记物 TnI / TnT一般在发病2~4小时升高，10~24小时达到高峰；CK-MB则在发病3~4小时开始升高，10~24小时达高峰值。
三、急救护理1. 建立静脉通路用18G或20G套管针在近心端的大静脉作静脉留置，滴速＜40滴/分。
2. 按医嘱用药（1）扩血管药物可用硝酸甘油，每5分钟舌下含服0.4mg，可反复应用3次。
必要时给予静脉制剂。
（2）镇静镇痛药成人剂量：度冷丁一般给予50～75mg肌注；吗啡5～10mg皮下或静脉注射；烦躁不安者，可适当给予安定10mg静注或肌注。
（3）ß受体阻滞剂如病人没有低血压、心动过缓、房室传导阻滞等禁忌都应口服ß受体阻滞剂。
（4）抗栓药物急性期治疗，伊诺肝素优于普通肝素。
（5）抗血小板治疗症状出现后应尽早使用阿司匹林，不能耐受阿司匹林的患者应使用氯吡格雷。
对早期保守治疗的患者应在阿司匹林的基础上开始氯吡格雷治疗。
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急性冠脉综合征的急救措施
对ACS患者的急救处理原则，首先应注意和预防患者发生院前心脏性猝死，要建立“生
存链”的概念，如早期识别求救，早期心肺复苏(CPR)，早期电除颤和早期高级生命支持(ACLS)；对怀疑STEMI的胸痛患者应该常规做12导ECG检查，并进行心电图变化的判断；转运途中，监测患者病情变化，随时准备进行CPR。
院前或转运中ACS的急救主要依靠急诊医疗服务系统(EMSS)，它集中体现快速、有效、
专业化的特点。
国外发达国家在院前急救方面已经积累成熟的经验，我国尚处在建设之中，
随着急救服务体系的完善，ACS的早期救治会实现更早期的血管再开通，使心肌挽救状况进
一步改善。
而如何使EMSS更好地发挥其院前医疗救治功能，仍存在医疗制度、法规和急救
人员技术水平方面的问题与争议，这个问题也会随着急救专业队伍的建设发展，医疗技术的
进步，得到逐步解决。
院前急救应该与医院急诊救治，以致心血管专科治疗形成一个连续通畅的救治链条，有
称之为心脏急救的绿色通道，这又是亟待建设的一整套标准化流程，不应该人为或以学科设
置界限，而影响到ACS血管再通的时间窗。
2 急救评估与处理
院前一旦发现患者出现ACS症状(如胸部不适伴或不伴上肢、背部、颈部、下颌或上腹
放射性疼痛，呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、眩晕)，应当注重经常性教育患者能够及时拨打
急救电话，应由急救车上的专业急救人员，而不是由亲友运到医院，在这个环节中急救人员
可能去应对突然发生的心搏骤停，并尽早期的采用救治手段。
有ACS症状的患者应当被送到
医院急诊科，由医师评估，检查12导联心电图和检测定生化标志物。
对有CAD危险的患者
及其家人等讨论下述有关ACS的问题：①患者心脏病发作的危险；②识别ACS症状的方法；
③如5分钟后症状不缓解或加重，建议拨打急救电话[1]。
所有院前急救人员最好在拟诊 ACS
的胸痛患者现场做并评估12导联心电图，如心电图显示急性损伤或缺血，院前急救人员最
好根据心电图诊断确定送诊医院。
院前急救人员应给拟诊ACS的胸痛患者阿司匹林300mg(嚼服)，非肠溶制剂吸收的更快。
应教育拟诊为ACS并已开有硝酸甘油处方的患者舌下含化硝酸甘油0.5mg，对胸部不适或疼
痛首先处置，5分钟后胸部不适或疼痛不缓解，甚至加重，可再含化另一个剂量硝酸甘油，
应即拨打电话联系急救医疗系统。
如果有慢性稳定型心绞痛患者含硝酸甘油后症状明显改善，可教育患者或亲友每隔5分钟含1个剂量硝酸甘油，共3次。
对胸痛时间>20分钟、血流动
力学不稳定、有晕厥或前兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往医院急诊科。
3 药物救治方法
对ACS患者，立即进行心电、血压、呼吸、氧饱和度监测，建立静脉通路，吸氧4L/min，使SpO2>90%。
时刻做好电除颤和CPR的准备。
快速明确诊断，及早给再灌注治疗以及必需
的辅助治疗。
3.1止痛剂应用吗啡2～4mg，如效果不佳，可重复使用。
3.2阿司匹林 ISIS-2试验中已得出了阿司匹林可信证据，说明使用阿司匹林及链激酶可使疗效增加。
其使用无明确的发病时间一效应相关性，这一点与溶栓治疗不同。
但对 STEMI患
者一经确定诊断，应尽早嚼服阿司匹林150～300mg。
3.3硝酸甘油 GISSI-3试验中，对19 394例患者常规静脉给予硝酸盐类药物治疗，结果发现常规疗法未能降低死亡率。
硝酸甘油应控制滴注10～20μg/min，根据监测血流动力学和临
床反应，每5～10分钟增加5～10μg，治疗终点是临床症状得到控制，血压正常者平均动脉
压下降10%，高血压者平均动脉压下降30%。
收缩压<90mmHg时，应减慢滴速或暂停使用。
3.4抗心律失常药一个对14项试验的荟萃分析结果显示，利多卡因可减少心肌梗死急
性期室颤的发生率，但其死亡率稍高于对照组。
已不推荐利多卡因作为预防性治疗用药。
3.5β受体阻滞剂β受体阻滞剂有可能缩小梗死范围，减少致死性心律失常的发生率，且
能够缓解疼痛。
荟萃28项试验显示，静脉用β受体阻滞剂可使7天死亡率明显减少(4.3%比3.7%)。
GUSTO-I试验中对使用阿替洛尔及一项系统回顾分析结果并不支持早期常规静脉使用13受体阻滞剂[2]。
3.6转换酶抑制剂(ACEI) 已知对有心脏射血功能受损以及心功能不全患者早期给 ACEI。
GISSI-3、ISIS-4以及我国试验显示，于发病第1天给ACEI可使其后4～6周的死亡率轻度降低。
现普遍认为，如无禁忌证，可在第1个24小时内开始应用此药。
而如今存在的争论是，ACEI 是应该对所有患者普遍应用，还是仅用于高危患者。
3.7钙拮抗剂对相关心梗早期应用钙拮抗剂的试验的荟萃分析，结果并未发现有什么明
显的改善趋势。
参考文献
[1] 马翚;李寿芬;;冠心病危险因素分析及整体危险性的评估[J];宁夏医学杂志;2007年08
期
[2] 李华;李灯凯;吕桂荣;;急性冠脉综合征院前急救效果评价[J];实用心脑肺血管病杂
志;2009年12期。