急性冠脉综合征的诊断与治疗

若FMC-器械时间>120分钟， 30分钟内给予溶栓药物 （推荐I, 证据级别B）
再灌注失败或再闭塞患者 3-24小时内行冠脉造影 紧急转运至可行PCI医院 和再血管化治疗
*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO: door-in– door-out FMC: first medical contact
急性STEMI的急诊治疗目标是开通梗死相关血管，以血运重建(包括溶 栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅。
➢维持生命体征的基本稳定 ➢缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟 重复一次，总量不超过1.5mg ➢抗血小板：越早越好！
确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服 有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-
600mg口服，次日起75mg/d维持
➢β阻滞剂：无禁忌者立即使用β阻滞剂 ➢ACEI/ARB：无禁忌证者立即使用ACEI，不能耐受者，使用ARB
（四）STEMI的再灌注治疗
STEMI 再灌注治疗策略
应该根据： 患者症状发作的时间、心肌梗死的危
险性、出血并发症的危险和转运至导管室 所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通 策略。
61-90 >90
146/3013 (4.9) 430/5176 (8.3)
1.41(0.96-2.06) 1.86(1.36-2.54)
0.5
1.0
2.0 3.0
校正OR(95% CI)
回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中 心行直接PCI的14,821例STEMI患者
电图的全天候一线医务人员； （3）有能负责远程的医疗指挥负责医生
溶栓的主要禁忌证
出血性卒中或原因不明的卒中 缺血性卒中(不包括3h内) 脑血管结构异常（动静脉畸形） 中枢神经系统创伤或肿瘤 近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周内） 活动性出血或出血素质（包括月经来潮） 三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤 主动脉夹层 出血性疾病 痴呆者或已知其他颅内疾病 >75岁
ACS的病理生理基础
ACS 伴持续ST段抬高
ACS 无持续ST段抬高
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义
• 注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹
痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。
（二）明确鉴别诊断
例如： • ST段抬高时：急性心包炎? • 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ • 心肌标记物增高时：急性重症心肌炎？ • 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、
气胸、胃肠道疾病等。
（三）首次医疗接触（FMC)后立即使用的药物
溶栓治疗开始的时间
溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越 早，被挽救的心肌就越多，溶栓治疗越早越好。
院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30 min内进 行。如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要 具备以下条件：
（1）急救车上有内科医生； （2）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心
但基本原则是尽可能直接PCI
再灌注治疗决策——以时间为基础
STEMI欲行再灌注治疗患者
初诊于可行Biblioteka BaiduCI医院
至导管室行直接PCI FMC-器械时间≤90分钟 （推荐I, 证据级别A）
冠脉造影诊断
药物治疗 PCI CABG
初诊于不能行PCI医院*
DIDO时间≤30分钟
至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快 越好，且≤120分钟 （推荐I, 证据级别B）
LBBB； ②造影证实的桥血管或原位血管闭塞；③影像学示心肌活力丧失或新的 区域性心壁运动异常
STEMI的诊断与治疗
（一）STEMI的诊断标准
• 必须至少具备以下三条标准中的两条：
– 缺血性胸痛的临床病史 – 心电图的动态演变 – TnI/T升高且动态演变(肌钙蛋白升高是最终诊
断心肌梗死的必备条件但早期不能因等待结果 才诊断，否则会贻误再灌注治疗时机)
MI分为如下6型: ▪ Ⅰ型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件（如斑块侵蚀
及破裂、裂隙或夹层）引起。 ▪ Ⅱ型：继发性缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动
脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。 ▪ Ⅲ型：有前驱症状的心源性猝死，有心肌缺血和ECG缺血改变或LBBB。 ▪ Ⅳa型: PCI相关心肌梗死：心肌损伤标志物>5倍，或较基线升高20%以上。 ▪ Ⅳb型：支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高 ▪ Ⅴ型: CABG相关心肌梗死：心肌损伤标志物>10倍，或①新出现的病理性Q波或
急性冠脉综合征的诊 断与治疗
急性冠脉综合征的概念
（Acute Coronary Syndrom；ACS)
• 连续的疾病谱，包涵了
– 不稳定型心绞痛(UA) – 非ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为非
Q波心肌梗死,NSTEMI） – ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为Q波
心肌梗死; STEMI） – 猝死
JAMA. 2011; 305: 2540-2547.
溶栓的适应征
患者应首先明确诊断为STEMI，并符合下列情况：
➢ STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相 邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高 ≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传 导阻滞的患者。
➢ STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺 血症状以及心电图仍然有ST段抬高。
ACCF/AHA2013 STEMI指南
DIDO时间小于30分钟提高生存率
DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关
DIDO时间(分钟) 死亡率（%） 校正OR(95%CI)
≤30
43/1600 (2.7) 1.0
31-60
192/4841 (4.0) 1.34(0.96-1.86)