急性冠脉综合征的诊断
急性冠脉综合征诊断标准
急性冠脉综合征诊断标准急性冠脉综合征（ACS）是一种临床病理学综合征，是指在有心脏病史的患者，或者在有一定危险因素的患者，可能发生的急性心脏病发作的总称。
它的发病率非常高，大约占涉及心脏疾病的病例的 10％到20％。
因此，急性冠脉综合征的诊断标准和鉴别诊断非常重要。
一、诊断标准1.临床表现急性冠脉综合征最常见的临床表现包括胸痛、全身活动不能、低血压和多发性骨骼肌肌痉挛。
其中，胸痛是急性冠脉综合征最常见的症状，约占90％以上。
胸痛部位可以在左乳头、左腋下或放射至右肩、右上臂、右腋下和右肩胛等地方，经常压抑性胸痛，可出现一过性胸痛或者持续性胸痛，严重者可出现胸痛加重或者伴有搏动不畅等症状，时间可持续几分钟或数小时，严重者出现休克状态。
2.实验室检查血常规检查主要表现为白细胞计数高，血小板计数高，C反应蛋白升高，肌酐升高，尿酸水平升高等。
ECG检查主要表现为ST段抬升、T波不稳定、室性早搏、室性期前收缩等。
血压检查也能发现患者的血压明显偏低。
3.影像学检查心脏彩超检查可以发现缺血性心肌病变的表现，如左心室肥大、右心室萎缩，还可以发现心脏的形态学改变和心内膜炎的表现。
此外，还可以进行心脏核磁共振检查，显示病变心肌的质地变化和形态学改变。
二、鉴别诊断鉴别诊断需要和急性冠脉综合征类似的病症进行区分，包括心肌梗死、冠脉血栓形成、心力衰竭、胸痛性心律失常、高血压和其他非冠脉相关的疾病。
1.心肌梗死急性心肌梗死的主要症状是剧烈胸痛，一般都是持续的绞痛，但也可以出现放射性绞痛。
还可以出现休克状态、恶心呕吐、腹痛、胸痛加重、休息不舒服等症状。
ECG检查可以发现ST段抬高或下降、Q 波异常、左室肥大等情况。
血清学检查可以发现CK-MB、LDH、BNP等指标增高。
2.冠脉血栓形成冠脉血栓形成的主要症状是缓慢发展的胸痛，诱发因素往往是精神压力、剧烈运动、急性病发或其他疾病发作。
ECG检查可以发现ST 段抬高、室性早搏、左室肥大、T波改变等。
急性冠脉综合征(讲稿)
右室 V3R-V5R
血清心肌酶学的变化
磷酸肌酸激海(CPK,CK):发病后3-6小时升高，24小时达高峰,72 小时以后降至正常
天门冬氨酸氨基转移酶(AST,GOT):发病后6-12小时升高,24-48小 时达到高峰,3-6天后降至正常
乳酸脱氢酶(LDH): 发病后8-10小时升高,2-3天达到高峰,1-2周恢 复正常 磷酸肌酸激酶的同工酶(CK-MB):发病后4小时内升高,16-24小时 达到高峰,3-4天恢复正常 CKMB正常情况下占CK总量的5%以内
心绞痛
心绞痛的鉴别诊断 心脏神经官能症
急性心肌梗死
其他心脏病引起的心绞痛:主动脉瓣病变,肥厚型心肌病 肋间神经痛和肋软骨炎 胆道、肠道和胃部的病变 颈椎病变
心绞痛的防治原则
一般性防治
发作期治疗
缓解期治疗 其他治疗:高压氧、右旋糖酐、体外反搏、洋地黄制剂(心衰) 外科手术治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉介入治疗(PCI)
心绞痛
实验室检查和辅助检查
心肌酶、肌钙蛋白不升高 心脏X线胸片 心电图检查和心电图负荷试验 连续心电图监测( Holter)放射性同位素心肌灌注显像和心血池扫描(造影)
冠状动脉造影（金标准）
超声心动图检查 血管内超声(IVUS)、相干血管成像(OCT) 血流储备分数(FFR)
抗血小板治疗
LOREM IPSUM DOLOR
常见的几种抗血小板的药物
1.环氧酶抑制剂:阿司匹林 2. ADP受体拮抗剂:噻吩吡啶类：氯吡格雷，普拉格雷； 非噻吩吡啶类：替格瑞洛 3.GP Ⅱ b／Ⅲa受体拮抗剂:替罗非班，阿昔单抗，依 替巴肽 4.其他：蛋白酶激活受体-1拮抗剂；磷酸二酯酶抑制剂：
急性冠脉综合症的定义诊断与治疗
急性冠脉综合症急性冠脉综合征（ACS）是供应心脏血液的主干道，当冠状动脉内的动脉粥样斑块破裂、糜烂引起血栓形成时，就可能导致的心脏急性缺血，从而引发一系列严重的、不断进展的疾病和症状，包括不稳定性心绞痛（UA）、心肌梗死（AMI）和心脏猝死，这组症状被称为急性冠状动脉综合征。
急性冠脉综合症-词语释义右冠状动脉阻塞急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome， ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。
ACS包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。
长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。
因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的，尤其在非ST段抬高型ACS中更是如此。
抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。
急性冠脉综合症-分类急性冠脉综合征根据心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。
两者在病生理上的差异可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。
虽然两者病生理过程相似，但两者在临床表现和治疗策略上有着较大区别。
急性冠脉综合症-诊断与识别诊断头一小时的诊治对于STEMI患者最为重要。
因此需在第一时间提供正确的评估、选择及治疗方法。
造成诊治延迟的环节主要包括以下几点：从起病到正确识别患者的过程、院外运输过程及院内评估过程。
未能正确识别患者的症状往往是造成治疗延迟的最主要原因。
与ACS相关的典型诊治包括胸部不适感，但症状往往涉及上身其他部位的不适，包括气短、出汗、恶心、头晕。
AMI通常比心绞痛症状更严重，持续时间多长于15分钟。
急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件
详细描述
非紧急情况下的PCI手术，通常在病情稳定 后进行。
择期PCI手术通常在急性冠脉综合征病情稳 定后进行，以进一步开通阻塞的冠状动脉 ，改善心肌供血。
适用情况
注意事项
适用于稳定型心绞痛、部分不稳定型心绞 痛等非紧急情况。
择期PCI手术前应充分评估患者情况，制定 手术计划，并确保患者在手术后得到充分 的药物治疗和康复指导。
04 急性冠脉综合征的康复与 预防
康复治疗
康复心肺功能、运动耐量、日常生 活能力等，以制定个性化的康复
计划。
运动康复
根据评估结果，制定合适的运动康 复方案，包括有氧运动、力量训练 等，以逐步提高患者的体能和心肺 功能。
心理康复
关注患者的心理健康，提供心理支 持和辅导，帮助患者调整心态，增 强康复信心。
详细描述
他汀类药物如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，通过抑制胆固醇合成过程中的关键酶来降低血脂水平，尤其是降 低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。长期使用他汀类药物可以稳定动脉粥样硬化斑块，降低心血管事件的 发生风险。
03 急性冠脉综合征的介入治 疗
急诊PCI
总结词
紧急情况下的PCI手术，用于快速开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌供 血。
急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt 课件
contents
目录
• 急性冠脉综合征概述 • 急性冠脉综合征的药物治疗 • 急性冠脉综合征的介入治疗 • 急性冠脉综合征的康复与预防 • 急性冠脉综合征的护理与患者教育
01 急性冠脉综合征概述
定义与分类
定义
急性冠脉综合征（ACS）是一组由 冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓 形成或冠状动脉痉挛导致急性心肌 缺血的临床综合征。
戒烟限酒
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。
1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。
（ⅠC）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。
（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。
（ⅠA）。
使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
急性冠脉综合征的诊断及治疗
01
其他诊断技术包括超声心动图、 核素心肌显像、心脏磁共振成像 等。
02
这些技术可以提供更全面的心脏 结构和功能信息，有助于进一步 评估病情和制定治疗方案。
03
急性冠脉综合征的治疗方法
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于预防血栓形成 ，降低心血管事件风险
。
抗凝药物
如肝素、华法林等，用 于抑制血液凝固，防止
02
急性冠脉综合征的诊断技术
心电图检查
心电图是急性冠脉综合征的常规检查 方法，可以检测心肌缺血和心律失常 。
心电图检查有助于初步判断心肌梗死 的部位和范围。
心电图的典型表现为ST段抬高或压低 ，T波倒置或高耸。
心肌酶学检查
心肌酶学检查通过检 测心肌酶的活性，评 估心肌损伤的程度。
心肌酶学检查有助于 早期诊断急性心肌梗 死，并监测病情进展 。
血栓扩大。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
介入治疗
冠状动脉造影
通过导管将造影剂注入冠状动脉，观察血管狭窄程度和部位。
冠状动脉球囊扩张术
通过球囊扩张狭窄的冠状动脉，改善血流。
冠状动脉支架植入术
心肌酶学检查主要包 括肌钙蛋白、肌红蛋 白、肌酸激酶等指标 。
冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断急性冠脉 综合征的金标准，可以明确冠 状动脉狭窄程度和部位。
通过冠状动脉造影，可以了解 冠状动脉的血流情况，判断心 肌缺血的程度。
冠状动脉造影还可以用于指导 治疗，如冠状动脉内支架植入 或搭桥手术等。
急性冠脉综合征的早期诊断及急诊处理
急性冠脉综合征的早期诊断及急诊处理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征是最常见的心血管急症之一，急性冠脉综合征系一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。
临床分为S-T段抬高的ACS即S-T段抬高的急性心肌梗死和非S-T段抬高的ACS，后者包括了无S-T段抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛。
急性冠脉综合征发病紧急，病情危重、预后不良，因此及早识别、诊断、判断危险程度并积极干预治疗十分重要和必要。
一、胸痛的诊断和鉴别诊断胸痛是常见的一种症状，急诊患者中多见，是就医的常见原因。
引起胸痛的病因有多种，急诊胸痛的诊治需要根据病史、体格检查、心电图(ECG)及时快速做出诊断、鉴别诊断并采取相应的治疗措施，确定是缺血性胸痛即急性冠脉综合征与非心源性病因。
对胸痛患者首先应了解胸痛的部位、性质、程度、持续时间、有无放散、诱因及缓解方式。
典型的缺血性胸痛症状是心前区或胸骨后压榨样疼痛伴有窒息感，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射，持续时间长，在20分钟以上，常有诱因，可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
不典型的临床表现是消化道症状、咽部不适、气短、乏力和牙痛等，多见于糖尿病、老年人或女性患者，故对此类患者应警惕漏诊和误诊的可能。
要注意这些临床特点，根据病情加以判定，做出正确诊断。
缺血性胸痛的诊断步骤是了解病史、体格检查、ECG检查、心肌标记物测定。
通过询问病史了解是否是急性冠脉综合征、危险因素及危险分层、既往发作史、鉴别诊断具有重要的价值。
所以对病史的了解不可忽视，对胸痛患者仔细询问病史往往可获得有价值的临床诊断信息，应重视病史的了解在诊断中的意义。
仔细的体格检查非常必要，此类患者可无明显的体征，但要注意的征象是：是否大汗淋漓、颜面苍白或发绀、血压、心率、心律的变化，肺部湿性啰音，心脏听诊有无杂音和新出现的杂音。
ECG检查具有诊断、鉴别诊断、判定病情和预后的价值，急诊胸痛患者应快速描记12导联(必要时18导联)心电图1份，并且要连续监测ECG(S-T段)的变化，根据ECG的表现S-T段抬高或新出现的LBBB、S-T段压低、和正常ECG，而做出ACS的诊断、危险评估、鉴别诊断、治疗措施与预后的判断，并可除外非ACS的患者。
急性冠状动脉综合征诊断及护理
急性冠状动脉综合征诊断及护理急性冠状动脉综合征(ACS)是冠状动脉在原有病变的基础上，由于血栓形成或痉挛而极度狭窄甚至完全闭塞，冠脉血流急剧减少，心肌严重缺血，而导致的一组症候群。
在临床上主要包括不稳定心绞痛(UAP)、急性ST段升高性心肌梗死、急性非ST段升高性心肌梗死(NSTEMI)这三类疾病。
由于急性ST段升高性心肌梗死已在相关章节进行了阐述，本节将侧重于另外两组疾病。
急性冠脉综合征具有发病急、病情变化快、病死率高的特点，所以病人来诊后均需进行监护，以达到最大限度降低病人住院病死率，这对急诊护理抢救工作提出了新的挑战。
1诊断1.1 危险分层1.1.1 高危病人包括以下几种：①心绞痛的类型和发作方式：静息性胸痛，尤其既往48h内有发作者。
②胸痛持续时间：持续胸痛20min以上。
③发作时硝酸甘油缓解情况：含硝酸甘油后胸痛不缓解。
④发作时的心电图：发作时动态性的ST段压低≥lmm。
⑤心脏功能：心脏射血分数<40％。
⑥既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致。
⑦心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3音、肺底啰音)、二尖瓣反流(新出现的收缩期杂音)或血压下降。
⑧心脏TnT(TnI)升高。
⑨其他影响危险因素分层的因素还有：高龄(>75岁)、糖尿病、CRP等炎性标志物或冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变。
1.1.2 低危病人特征有：①没有静息性胸痛或夜间胸痛。
②症状发作时心电图正常或者没有变化。
③肌钙蛋白不增高。
1.2 UAP诊断UAP诊断依据：①有不稳定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ级或以上。
②明确的冠心病证据：心肌梗死、PTCA、冠脉搭桥、运动试验或冠脉造影阳性的病史；陈旧心肌梗死心电图表现；与胸痛相关的ST-T改变。
③除外急性心肌梗死。
2 护理措施病人到达急诊科，护士是第一个接待者，护士必须在获得检查数据和医生做出诊断之前，选择必要的紧急处置措施。
急诊护士尤其应在ACS综合征病人给予适时、有效的治疗方面发挥作用。
,急性冠脉综合征的诊断与治
抗凝治疗－华法令
双香豆素类抗凝剂通过肝脏的环氧化还原酶干扰 Vitamin K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的转化， 使其无法活化而达到抗凝血目的。
起效较慢，可作为对抗血小板制剂禁忌的替代治疗
OASIS-2试验显示中强度华法令抗凝（INR2~2.5）， 抗凝效果优于ASP
在ACS接受PCI的患者应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗 剂的临床实验结果均显示，减少了30天死亡和 心肌梗死的发生率。
仅有两个实验（PRISM-PLUS, PURSUIT）表 明，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班、整合素与 阿斯匹林肝素合用，对内科治疗和接受PCI的 ACS患者均可降低30天死亡和心肌梗死发生率。 其它临床实验则为能显示出有益作用。
抗缺血药物的应用
抗缺血药物包括
– 硝酸酯类 – β-受体阻滞剂 – CCB
缺血药物－硝酸酯类
有50%死亡，经积极治疗者也有25%死亡
– 一般不常规用于ACS的病人。
ADP受体拮抗剂－氯吡格雷
氯吡格雷为一种新型的ADP受体拮抗剂，起效 快，口服后2小时即开始起作效，一次口服负 荷量300mg后3小时可抑制血小板聚集70%， 口服吸收迅速，不受食物和致酸剂的影响。
ADP受体拮抗剂－氯吡格雷
GPⅡb/Ⅲa
受体拮抗剂 整合素
替洛非班
阿昔单抗
抗血小板治疗－ASP
ASP通过抑制TXA2合成而抑制TXA2诱导血小板聚集，尽管 起作用有限。已证明可降低动脉血栓危险
MI、SA、UA 脑卒中、TIA 周围血管疾病
降低心血管事件和死亡的风险 （相对危险下降35%~39%）
4个UA临床试验（n=2500），ASP75~1200mg/d， MI和死亡（6个月较安慰剂）下降50%（p<0.01）
1,急性冠脉综合征的诊断与治
ADP受体拮抗剂 ADP受体拮抗剂－塞氯吡啶 受体拮抗剂－
不良反应为： 不良反应为：
– 皮疹、腹泻（20%） 皮疹、腹泻（ ） – 连续使用 周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症（2%） 连续使用2周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症 周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症（ ） – 血栓性血小板减少性指紫癜（TPP），未经治疗的 血栓性血小板减少性指紫癜（ ），未经治疗的 ），未经治疗的TPP病人 病人
抗血小板治疗－ ADP受体拮抗剂 抗血小板治疗－ ADP受体拮抗剂
塞氯吡啶 氯吡格雷 抑制ADP受体诱导的纤维蛋白原和 受体诱导的纤维蛋白原和 抑制 血小板GPⅡ Ⅲ 受体的结合 血小板 Ⅱb/Ⅲa受体的结合
抑制血小板聚集作用大于ASP，48~72小时起效， ， 小时起效， 抑制血小板聚集作用大于 小时起效 停药一周作用消失。 停药一周作用消失。
中危的ACS患者特征 中危的ACS患者特征
病史：有心机梗死、 病史：有心机梗死、外周血管或脑血管病史或 冠脉搭桥史， 冠脉搭桥史，服用阿斯匹林 胸痛特点： 静息胸痛持续 静息胸痛持续>20分钟 ， 就诊时 分钟， 胸痛特点 ： (1)静息胸痛持续 分钟 已缓解，伴有中度或高度冠心病的可能； 静 已缓解，伴有中度或高度冠心病的可能；(2)静 息胸痛持续<20分钟 ， 休息或舌下含服硝酸甘 分钟， 息胸痛持续 分钟 油可缓解 体检所见：年龄>70岁，无阳性体征 体检所见：年龄 岁 心电图： 波倒置 波倒置>0.2mv，病理性 波 心电图：T波倒置 ，病理性Q波 心脏标志物：轻度增高(TnT>0.01但<0.1ng/ml) 心脏标志物：轻度增高 但
高危特征
严重的左心功能不全(静息或运动 严重的左心功能不全 静息或运动LVEF<35%) 静息或运动 踏车评分为-11分 踏车评分为 分 激发实验诱发大范围心肌灌注缺损区 激发实验诱发多部位心肌灌注缺损区 大范围、 大范围、固定心肌灌注缺损伴有左室扩大或肺的摄取同位素增多 激发实验诱发中度的心肌灌注缺损或肺的摄取同位素增多 低剂量多巴酚丁胺(≤10ug/kg/min)或心率 或心率<120bpm 低剂量多巴酚丁胺 或心率
急性冠脉综合征诊断标准
急性冠脉综合征诊断标准急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）是一种常见的心脏疾病，系指心肌梗塞导致的急性心绞痛、心律失常及各种其他心血管症状的总称。
急性冠脉综合征的发病率和死亡率都比较高，因此对它的早期诊断显得尤为重要。
急性冠脉综合征的诊断标准主要包括：（1）临床表现：患者出现急性心绞痛、心力衰竭、心律失常等心血管症状。
（2）实验室检查：检测血脂、肌酐，以及心肌酶等指标，如果出现异常则可以确诊。
（3）影像学检查：如心电图（ECG）、心脏超声图（echocardiogram）等，可以帮助诊断急性冠脉综合征。
（4）心脏走影：根据心脏走影的结果，可以判断肌肉是否受损、是否存在心肌梗塞等病变。
（5）心肌组织检查：可以进行组织病理检查，来判断患者是否存在心肌缺血或心肌梗塞。
（6）其他检查：如冠脉造影、支气管镜检查等，可以帮助诊断急性冠脉综合征。
临床使用上，根据急性冠脉综合征的临床表现以及配合上述检查，可以确诊急性冠脉综合征。
同时，可以根据急性冠脉综合征的诊断标准，来判断患者是否患有慢性冠脉疾病，以便早期发现及进行有效治疗。
急性冠脉综合征的及早诊断对患者的预后是非常重要的，有利于提高患者的生存率。
因此，有关从临床表现、实验室检查、影像学检查、心脏走影及心肌组织检查等方面的急性冠脉综合诊断标准式都非常重要，它们可以有助于正确诊断急性冠脉综合征，并及早治疗，以降低患者死亡率。
总之，《急性冠脉综合征诊断标准》包括：临床表现、实验室检查、影像学检查、心脏走影及心肌组织检查等，根据这些标准及配合其他检查，可以及早确诊急性冠脉综合征，为患者治疗提供参考。
同时，这些标准也有助于识别慢性冠脉病变，为未来的治疗提供准确的依据。
急性冠状动脉综合征的诊断与治疗
解除疼痛：吗啡，硝酸酯类，ß受体阻滞剂（减慢心率，降低血压，降低氧耗量）；
抗血小板治疗：同NSTEACS 抗凝治疗：肝素，磺达肝癸钠 再灌注心肌治疗：PCI/溶栓/CABG ACEI/ARB 调脂治疗 抗心律失常和传导障碍治疗
抗休克治疗：补充血容量、升压药、血管扩张 剂，IABP等
抗心力衰竭治疗： ➢ 左心室衰竭：吗啡、利尿剂，血管扩张剂， 多巴酚丁胺10µg/kg.min， ➢ 24小时内慎用洋地黄，右室梗死慎用利尿剂
急性心包炎：胸痛性质，胸痛与发热的时间关系，ECG改变 急性肺动脉栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难和休克，右心负荷增加，ECG：SIQIII 急腹症：急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症等 主动脉夹层分离：胸痛撕裂样，剧烈，向腰背部放射，可出现主动脉瓣关闭不全，CT、UCG、
MRI、胸片
STEMI并发症
乳头肌功能失调或断裂：可引起急性二尖瓣关闭不全，肺水肿 心脏破裂：常在1周内出现，多为游离壁破裂，心包填塞，猝死，室间隔穿孔者可引起心力衰竭
不稳定性心绞痛(UA)
血清心肌坏死标志物 明显升高
非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)
临床表现
NSTE-ACS的临床表现一般具有以下三个特征之一：
静息时或夜间发生心绞痛常持续20分钟以上
新近发生的心绞痛（病程在2个月内）且程度 严重
近期心绞痛逐渐加重（包括发作的频度、持续 时间、严重程度和疼痛放射到新的部位）
临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌坏死标志物增高和ECG进行性改变，可发生心律 失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。
流行病学：美国，35-84岁男性7.1%，女性2.2%，大约20秒发生1例 死亡率：近10年下降30%，但仍有1/3死亡，50%的死亡发生在发病后1h内，原因为心律失常，
急性冠脉综合征诊断标准
急性冠脉综合征诊断标准急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome, ACS）是一种常见的心血管疾病，包括不稳定性心绞痛（Unstable Angina, UA）、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI）。
及时准确的诊断对于急性冠脉综合征患者的治疗和预后至关重要。
本文将介绍急性冠脉综合征的诊断标准，以便临床医生能够更好地识别和处理这一疾病。
一、临床症状。
急性冠脉综合征患者常表现为胸痛或不适，可能伴有胸闷、气促、恶心、呕吐等症状。
胸痛通常持续超过20分钟，也可表现为剧烈不适感。
部分患者可能出现放射性疼痛，如放射至左臂、颈部、下颌等部位。
有些患者可能没有明显的胸痛症状，表现为不明原因的呼吸困难、乏力等。
二、心电图改变。
心电图是急性冠脉综合征诊断的重要依据之一。
ST段抬高型心肌梗死患者在心电图上可见明显的ST段抬高，通常伴随着Q波的出现。
非ST段抬高型心肌梗死患者的心电图可能出现ST段压低、T波倒置等变化。
不稳定性心绞痛患者的心电图可能正常，也可能出现暂时性的ST段压低或倒置。
三、血清标志物。
血清标志物检测对于急性冠脉综合征的诊断至关重要。
心肌肌钙蛋白（troponin）是目前诊断心肌梗死的最敏感和特异的生物标志物，其浓度升高常提示心肌梗死的发生。
其他标志物如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白等也可用于诊断和评估急性冠脉综合征。
四、影像学检查。
影像学检查包括心脏超声、冠状动脉造影等，可帮助诊断急性冠脉综合征。
心脏超声可发现心肌壁运动异常、室壁瘤形成等情况，而冠状动脉造影则可以直接观察冠脉狭窄、阻塞等情况。
五、其他辅助检查。
除了上述常规检查之外，其他辅助检查如血气分析、心脏CT、核素显像等也可在一定程度上协助急性冠脉综合征的诊断和鉴别诊断。
急性冠脉综合症的诊断和治疗2
LDL+致氧化因子
oxLDL
巨噬细胞
泡沫细胞
oxLDL
内皮细胞、 VSMC
变性坏死、 迁移至内膜下
趋化作用 炎性细胞聚集
大量泡沫细胞形成
易损斑块 形成！
刺激内皮细胞分 泌血栓素，抑制 前列腺素、No合成
血管重构 血栓形成
Yla-Herttuala S et al. Rabbit and human atherosclerotic lesions contain IgG that recognizes
非典型心绞痛（可疑） 具备以上特征中的两项
非心原性胸痛 具备以上特征中的一项或没有
21
加拿大心血管学会心绞痛分级
I级：一般体力活动不引起心绞痛； II级：日常活动稍受限，一般速度步行400M或上一层 楼以上时受限 III级：日常体力活动明显受限，步行100-400M或上一 层楼时受限 IV级：休息时出现心绞痛
Vulnerable Plaque (TCFA)
with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins
10
易损斑块的形成机制
▪ 炎症与斑块易损性
炎性细胞侵润
巨噬细胞分泌 金属蛋白酶
细胞外基质降解
纤维帽变薄
11
▪ 氧化应激与斑块易损性
Q波心梗
Stable
UA
angina
NSTEMI
STEMI
பைடு நூலகம்ACS
Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001.
2
急性冠脉综合症
无ST段抬高ACS
ST段抬高ACS
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019）急性冠脉综合征(ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科.中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》.1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护.（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA)如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC)有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（ⅠC）动态检测cTn（hs—cTn)和（或)CK-MB，直至明确临床诊断,后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT—proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC)影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn）水平正常,但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
(ⅠC）如果cTn(hs-cTn）和（或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS,建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查.（Ⅱa A)2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险.（ⅠA）。
使用GRACE评分和（或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
急性冠脉综合征诊断鉴别诊断
急性冠脉综合征诊断鉴别诊断诊断1．ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断(1)冠心病史。
(2)缺血性胸痛≥30分钟。
(3)服硝酸甘油不缓解。
(4)心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV。
2．ST段不抬高型急性冠脉综合征的诊断(1)不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：①胸痛伴sT段压低≥0，05mY，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；②既往患急性心肌梗死、行pTcA或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④cTnT或者cTnI增高。
(2)ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。
鉴别诊断1．心脏神经官能症。
2．其他疾病引起的心绞痛(1)肥厚梗阻性心肌病。
(2)瓣膜病。
(3)其他疾病累及冠状动脉的疾病。
3．非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适(1)早搏。
(2)急性心包炎。
(3)心肌炎和扩张性心肌病。
(4)右窜高压、肺动脉高压。
(5)心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂。
(6)急性主动脉夹层。
(7)急性肺栓塞。
4．胸部、肺部疾病(1)胸部外伤。
(2)肋软骨炎和肋间神经痛。
(3)胸部带状疱疹。
(4)肺炎。
(5)自发性气胸。
(6)纵隔气肿。
(7)胸出口综合征。
5．上腹和胸部不适的胃肠道疾病(1)反流性食管炎和食管裂孔疝。
(2)食管穿孔或破裂。
(3)食管痉挛和食管贲门失弛缓症。
(4)急腹症。
6．其他原因的胸痛。
【可能的并发症】急性左心衰竭、心源性休克、心律失常、心脏破裂、心包炎(心包渗出)、急性室间隔缺损、急性二尖瓣返流及室壁瘤等。
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心肌室壁运动异常 ⑤ 冠脉影像或尸检证实的冠脉内血栓
2型心肌梗死
2型心肌梗死的诊断
检测到肌钙蛋白升高和降低的动态变化，肌钙蛋 白至少一次＞正常值第99百分位点
存在与冠脉血栓无关的、心肌氧供需之间的不平 衡
男，57岁，急性下壁心肌梗死，12.08pm，冠脉成形术后
强力提示心肌缺血
缓慢上升连接点型ST段下移
J点明显压低，从J点开始ST段缓慢升至基线 一般在J点后0.08s处测量ST段下移程度
快速上升连接点型ST段下移
J点明显压低，从J点开始ST段快速升至基线 常见于心动过速时
假性ST段下移
由于Ta向量加大，可延伸至ST段近端，形成J点型 ST段下移
3型心肌梗死
心源性猝死患者：
① 症状提示心肌缺血，伴心电图示新的缺血性心电 图改变或室颤
② 猝死前没有做心脏标记物检测，或没有检测到心 脏标记物的升高
③ 尸检证实心肌梗死
3型心肌梗死占所有类型心肌梗死的3-4%
其他类型的心肌梗死
PCI手术相关的心肌梗死（4a型心肌梗死） PCI手术相关的支架内血栓形成性心肌梗死（4b型
肌钙蛋白升高超过正常值的第99个百分位点 时，诊断为心肌损害
如果肌钙蛋白有升高和/或降低的动态变化 时，心肌损害考虑是急性的
心肌梗死的定义
通过心脏标记物的异常升高诊断的急性心 肌缺血导致急性心肌损害。
1型心肌梗死
1型心肌梗死诊断标准
检测到肌钙蛋白升高和降低的动态变化，肌钙蛋 白至少一次＞正常值第99百分位点，且合并下列 一项表现：
心肌梗死） PCI相关的支架内再狭窄性心肌梗死（4c心肌梗死
） 冠脉搭桥手术相关的心肌梗死（5型心肌梗死）
心绞痛的诊断和鉴别诊断
心绞痛的特点
部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂 内侧、左肩放射。
性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快
TCFA
Thin fibrous cap
Fibroatheroma
TCFA
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
内皮细胞
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
→
外膜
血栓
冠心病新的临床分型
A图：胸痛发作时记录的心电图，多导联ST段压低，包括AVR和V1导联， 提示三支病变或左主干病变。B图：胸痛消失，ST段正常。
男性，84岁，A：心绞痛发作时，ST段压低，U波倒置； B： 静脉滴注硝酸甘油治疗7小时后
A图：胸痛患者入院时的心电图，V1-3导联的T波的周末部分轻倒置。B图：12小时后， 胸痛消失，V2-6导联T波对称性深倒置。
ST段下移
反映心内膜下缺血，是心肌缺血最重要的心电图 表现
ST段压低＞0.1mV（1mm） 典型的下垂型、水平型ST段下移常可作为心肌缺
血的诊断依据
下垂型ST段下移
ST段从J点开始向下呈斜坡形下移，直到与T波交 接
强力提示心肌缺血
水平型ST段下移
J点明显下移，ST段从J点开始水平下移，直至与T 波交接
慢性稳定性心绞痛：心绞痛发作的诱因、频数、时限等基本 稳定持续2个月以上，为慢性稳定性心绞痛。
急性冠脉综合征：斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性 心肌缺血的一系列临床表现，统称为急性冠脉综合征。包括 不稳定性心绞痛、无ST段抬高心肌梗死、ST段抬高性心肌 梗死。
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
非ST 段抬高
ST段抬高
非ST段抬高 性心急梗死
不稳定性心绞痛
非Q波心梗
Q波心梗
急性心肌梗死
急性冠脉综合征
不稳定性心绞痛 （1）初发劳力型心绞痛 （2）恶化劳力型心绞痛 （3）静息心绞痛 （4）变异型心绞痛 （5）梗塞后心绞痛
非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高性心肌梗死（STEMI）
心ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ损害的诊断
同时合并下列情况之一：
① 急性缺血的症状 ② 新的缺血性心电图改变 ③ 病理性Q波形成 ④ 影像学证据：新的存活心肌丢失、新的区域心肌室壁运
动异常
2型心肌梗死的发生机制
固有的冠脉狭窄 冠脉痉挛、冠脉冠脉微血管病变 冠脉栓塞 冠脉夹层和/或血肿 持续性心动过速 严重高血压和/或左室肥厚 严重的心动过缓 呼吸衰竭 严重贫血 低血压和/或休克
痛的位置。 疼痛多于劳力后出现，而不是在劳力当时。 胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关。 胸痛症状可被其他因素转移。 口含硝酸甘油在10分钟后才见缓解的发作。
心肌缺血的心电图表现
ST段偏移：压低、抬高 T波改变：倒置、高尖、双向、低平等 Q波形成 U波改变：倒置 QT间期延长
大图8-4
心绞痛的鉴别诊断
急性心肌梗死：程度更严重 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病： 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X
综合征等亦可引起心绞痛
非心绞痛的胸痛特点
短暂几秒钟的刺痛或持续几小时甚至几天的隐痛、闷痛。 胸痛部位不是一片，而是一点，可用一、二个手指指出疼
急性冠脉综合征的诊断
冠心病的概念
又称缺血性心脏病，是指各种原因引起冠脉狭窄、 阻塞，导致心肌缺血、缺氧的心脏病
95～99%的冠脉狭窄、阻塞是冠脉粥样硬化所致， 为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型
通常讲“冠心病”，即指“冠状动脉粥样硬化性 心脏病”
Thin-Cap FibroAtheroma
男，63岁，左前降支闭塞引起超急性期前壁心肌梗死心电图
男性，82岁，右冠脉闭塞引起的急性下壁和后壁心肌梗死，造影造影示左 前降支中段狭窄90%。
图7-7
男，71岁，就诊当日心电图
图7-7
男，71岁，就诊次日心电图
男，71岁，就诊后第三日心电图
男，57岁，急性下壁心肌梗死，梗死当日4.37am