急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性冠脉综合征早期的识别和救治
急性 冠 脉 综 合 征 是 急诊 工 作 中 常 见 危 急 重 症， 由于疴 隋凶 险 ， 变化 快 、 险大 、 风 引起 急救 工作 人员 的高度重 视 ， 该 类 患 者 的处 置 要 求 更加 快 对
疗。
２ 结
果
速、 合理 、 有效。现总结本院近 ． ５ ３ 年 ５例患者 的
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急 性 冠 脉 综 合 征 早 期 的 识 别 和 救 治
收 稿 日期 ：２０ —０ ０ ７ ６—１ ９
所有患者均常规吸氧 ， 卧床休息 、 抗凝 、 抗缺 血 、 血小 板 治 疗 ， ＵＡ及 ＮＳ ＭＩ 者 根 据 抗 对 ＴＥ 患
ＴＩ 危 险分层 ， 低危 患者 采 取 药 物 治疗 ， 中 ＭＩ 对 对 高危患者 加强 监护 ， 在药 物 治疗 基础 上 ， 可能 开 尽 展冠脉造 影 与 Ｐ Ｉ 疗 ， 类 患 者 均抗 栓而 不 溶 Ｃ治 该 栓 ； Ｓ Ｅ 患者 尽 早 尽 快 溶 栓 治 疗 或 ＰＣ治 对 Ｔ ＭＩ Ｉ
或痉挛 ， 使心肌供血减少 ， 出现心肌急性缺血临床
表现 。如血 栓 自溶 ， 管 收缩 解 除 ， 支循 环 建立 血 侧
可限 制 心 肌 缺 血 的 时 间 ， 现 为 ＵＡ 或 Ｎ Ｅ 表 １ —
ＭＩ 如 破裂 的斑 块 导 致 持 久 富含 有 纤 维 蛋 白红 ； 血栓 形 成 ， 状 血 管 完 全 闭 塞 ， 肌 灌 注 突然 中 冠 心 断 ， 过 １ｈ或更 长 时 间 ， 逐 渐 演 变 为 Ｓ Ｅ 。 超 会 Ｔ ＭＩ 亦有 文献 认 为… 状 血 管 内 不 稳 定 斑 块 及 炎症 １冠 反应 ， 管 内皮 功 能损 伤共 同作 用导 致血 栓形成 ， 血 发 生急性 冠脉 综合 症 。
急性冠脉综合征(讲稿)
右室 V3R-V5R
血清心肌酶学的变化
磷酸肌酸激海(CPK,CK):发病后3-6小时升高，24小时达高峰,72 小时以后降至正常
天门冬氨酸氨基转移酶(AST,GOT):发病后6-12小时升高,24-48小 时达到高峰,3-6天后降至正常
乳酸脱氢酶(LDH): 发病后8-10小时升高,2-3天达到高峰,1-2周恢 复正常 磷酸肌酸激酶的同工酶(CK-MB):发病后4小时内升高,16-24小时 达到高峰,3-4天恢复正常 CKMB正常情况下占CK总量的5%以内
心绞痛
心绞痛的鉴别诊断 心脏神经官能症
急性心肌梗死
其他心脏病引起的心绞痛:主动脉瓣病变,肥厚型心肌病 肋间神经痛和肋软骨炎 胆道、肠道和胃部的病变 颈椎病变
心绞痛的防治原则
一般性防治
发作期治疗
缓解期治疗 其他治疗:高压氧、右旋糖酐、体外反搏、洋地黄制剂(心衰) 外科手术治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉介入治疗(PCI)
心绞痛
实验室检查和辅助检查
心肌酶、肌钙蛋白不升高 心脏X线胸片 心电图检查和心电图负荷试验 连续心电图监测( Holter)放射性同位素心肌灌注显像和心血池扫描(造影)
冠状动脉造影（金标准）
超声心动图检查 血管内超声(IVUS)、相干血管成像(OCT) 血流储备分数(FFR)
抗血小板治疗
LOREM IPSUM DOLOR
常见的几种抗血小板的药物
1.环氧酶抑制剂:阿司匹林 2. ADP受体拮抗剂:噻吩吡啶类：氯吡格雷，普拉格雷； 非噻吩吡啶类：替格瑞洛 3.GP Ⅱ b／Ⅲa受体拮抗剂:替罗非班，阿昔单抗，依 替巴肽 4.其他：蛋白酶激活受体-1拮抗剂；磷酸二酯酶抑制剂：
急性冠状动脉综合征的诊断与治疗
STEMI病理生理
左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化依次发生四种异常收缩。 ➢ 运动同步失调； ➢ 收缩减弱； ➢ 无收缩； ➢ 反常收缩，即矛盾运动。 心室重构 （Ventricular remodeling）：MI后，包括梗死和非梗死节段的左室大小、形
达到峰值平均时间 （非溶栓病例）
6-7h 24h 12h-2d 24h 12h 24-48h
恢复至正常范围所 需时间 24~48h 7-10d 10-14d 3-4d 38h 10-14d
STEMI诊断和鉴别诊断
心绞痛：胸痛的不同，并发症(心功能，心包)，全身症状，心肌标志物改变，ECG特征性及动态 性改变
原来缓解心绞痛的 措施此时变得缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压 低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CKMB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。
诊断未明确的不典型患者而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图或负荷 超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是 诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略 有重要意义。
态和厚度发生改变，这些改变总称为心室重构，重构过程反过来影响心室功能和预后。是 左室扩张和残余的非梗死心肌肥厚的综合结果。
STEMI临床表现：取决于梗死大小、部位、侧支循环
先兆：乏力、胸部不适、烦躁、心绞痛等，多见初发型和恶化型心绞痛 症状：
➢ 疼痛：诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感；少数 以休克和心力衰竭起病，可无胸痛；警惕上腹部痛
冠脉综合征急诊快速诊治指南
ACS的治疗
溶栓治疗
①STEMI患者的溶栓治疗:溶栓治疗快速、简便,在不具备PCI条件的医院或因各 种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI 患者,静脉内溶栓仍 是好的选择,且院前溶栓效果优于入院后溶栓,见表7~8。期望门-针时间 (doortoneedle)小于30min。 ②NSTE-ACS患者不行溶栓治疗。
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续19 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续20 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
ACS的风险评估
STEMI
高龄、女性、Killip Ⅱ ~ Ⅳ 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压 <100mmHg(1 mmHg=0.133kPa)、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或NT-proBNP明 显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。
即时检验（POCT(Piont-Of-CareTesting)） “在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”。
基于POCT具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受 时间与地点限制的特点,应充分认识其在AMI诊治时效性方面的特殊意义, 建议在院前(救护车)、急诊科(室)推广使用并加强管理。
ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治编辑)p、pt 心血管内科、心血管外科、检验科和影像科6 的合作,
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死，前二者合并称非ST段抬高型急性冠脉综合征。
【病史采集】1．病人住院后24 小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。
2．病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。
【体格检查和实验室检查】1．入院后15分钟内必须完成体格检查，10分钟内进行18导联心电图检查，以评价缺血性变化，如果最初心电图不能诊断但患者仍有症状，以及ACS临床高度疑似，应进行系列心电图检查(如就诊最初1小时内间隔15～30分钟)以发现缺血性变化。
2．对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白(T或I)检验结果，疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6小时应该再次进行肌钙蛋白检验。
3. 超声心动图：AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常，同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
4. 其它影像学检查：放射性核素检查，MRI等。
【诊断】非ST段急性冠脉综合征（1）胸痛时间更长，可达数10分钟，胸痛在休息时也可发生。
（2）体检可发现一过性的第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。
（3）根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标志物测定，可以作出诊断。
急性ST段抬高型心肌梗死（1）诱发因素：促进斑块破裂出血及血栓形成的诱因包括：晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强；在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高；重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常、致心排血量骤降，冠状动脉灌注量锐减。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。
1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。
（ⅠC）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。
（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。
（ⅠA）。
使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
急性冠脉综合症的院前诊断和紧急处理
到达医院后，与院内急救团队进行详 细交接，确保患者得到连续、有效的 救治。
05
病例分享与经验总结
典型病例介绍
要点一
病例一
患者李某，男性，58岁，因突发胸痛就诊，心电图显示ST 段抬高，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。
要点二
病例二
患者张某，女性，72岁，因持续胸痛就诊，心电图显示ST 段压低，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。
诊断与处理经验总结
诊断经验
对于急性冠脉综合症患者，心电图是快速诊 断的重要手段，同时结合患者症状、病史和 实验室检查可提高诊断准确性。
处理经验
对于急性心肌梗死患者，应尽快开通梗死相 关动脉，恢复心肌再灌注。常用的治疗方法 包括溶栓治疗和急诊PCI。
未来研究方向与展望
研究方向
进一步研究急性冠脉综合症的发病机制，探索更有效的 预防和治疗策略。
急救流程与规范
快速识别
对疑似急性冠脉综合症患 者，应迅速识别症状，如 胸痛、胸闷、呼吸困难等。
心肺复苏
对于心脏骤停患者，应立 即进行心肺复苏，保持呼 吸道通畅，进行人工呼吸 和胸外按压。
建立静脉通道
迅速为患者建立静脉通道， 以便及时给予药物治疗。
与院内急救的衔接
信息传递
在转运过程中，及时将患者病情及急 救措施传递给接收医院，以便院内急 救团队做好充分准备。
其他紧急处理措施
总结词
其他紧急处理措施包括吸氧、镇静止痛、控制血压和血糖等，旨在缓解患者的症状和稳 定病情。
详细描述
在急性冠脉综合症发生时，除了心肺复苏术、抗心肌缺血治疗和抗凝与抗血小板治疗等 紧急处理措施外，还可以采取其他辅助措施来缓解患者的症状和稳定病情。例如吸氧、 镇静止痛、控制血压和血糖等，这些措施可以改善患者的呼吸、减轻疼痛、稳定血压和
最新非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南
2024非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南要点解读（全文）一、指南背景自《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》发布以来，该疾病领域积累了众多临床证据，本指南参考国际最新指南，结合我国国情及临床实践经验编写，以推进我国NSTE - ACS的规范化管理。
二、定义NSTE - ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，区别主要在于缺血导致心肌损伤的程度及心肌损伤生物标志物检测是否阳性。
其病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，少数由非动脉粥样硬化性疾病所致，非冠状动脉原因也可引发。
三、诊断临床表现：以CCS心绞痛分级为判断标准，包括长时间静息性心绞痛、新发心绞痛、恶化性心绞痛、心肌梗死后的心绞痛等。
典型胸痛为胸骨后压榨性疼痛，可向左上臂等部位放射，可伴有出汗、恶心等症状，不典型表现包括上腹痛、呼吸困难等。
胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。
体格检查：往往没有特殊发现，但心脏听诊可发现与不良预后相关的体征，应注意与非冠心病引起的胸痛相鉴别。
诊断方法：心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查，诊断不明确或症状反复时应复查，怀疑有进行性心肌缺血时应增加导联。
NSTE - ACS特征性心电图异常包括ST段压低、一过性ST段抬高和T波改变，连续复查可提高诊断准确率。
生物标志物：所有疑似患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs - cTn，其是最敏感、最特异的心肌损伤标志物，有助于快速、准确诊断心肌梗死，但cTn升高也见于其他疾病，应注意鉴别。
诊断与排除诊断流程：推荐采用0h/1h方案检测hs - cTn以排除或确立诊断，应尽量在采血后1h内提供结果，根据变化值进行判断，临床情况仍提示ACS的患者应在2h后复查，生物标志物检测应与临床评估和心电图相结合。
1.急性冠脉综合征诊疗手册
急性冠脉综合征一、概述急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。
二、临床表现典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10～20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。
有时可有牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难等不典型症状。
大多数ACS患者无明显的体征。
三、诊断标准心肌梗死则需要有典型的缺血性胸痛症状、心电图动态改变或心肌坏死标志物升高，其中任意两项即可诊断。
1.心肌损伤标志物：AMI时会出现心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。
2.心电图（1）STEMI:①ST段抬高呈弓背向上型；②宽而深的Q波（病理性Q 波）；③T波倒置。
（2）NSTE-ACS：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥O.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波是“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。
四、治疗方案(一）STEMI患者救治：1、镇静止痛：静脉注射吗啡3 mg，必要时5分钟重复1次，总量不超过15 mg；或其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多、盐酸哌替啶等。
2、抗栓：无禁忌证，立即口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛300 mg、阿托伐他汀钙40mg。
3、β受体阻滞剂：如无禁忌症，均应早期（24小时内）给予β受体阻滞剂，如美托洛尔等，剂量应个体化，使患者在安静时心率维持在50-60次/分。
4、ACEI/ARB：如无禁忌症，均应在初期（24小时内）给予ACEI，如不能耐受，可换用ARB。
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择及依据
一般治疗 再灌PCI
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案—直接PCI
➢ 起病12 小时内实施急诊PCI 治疗； ➢ 时间超过12 小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或
合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI 治疗 直接PCI（以下为优先选择指征）
➢抗血小板： 确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服 有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-
600mg口服，次日起75mg/d维持
➢抗凝： 主张所有STEMI患者，急性期均进行抗凝治疗。 ➢β阻滞剂：无禁忌者立即使用β阻滞剂 ➢调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物 ➢ACEI/ARB：无禁忌证患者立即使用ACEI类，对于不能耐受ACEI的患者，使
急性ST段抬高型心肌梗死
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择
一般治疗 再灌注治疗
直接PCI
静脉溶栓
溶栓后PCI
急性ST段抬高型心肌梗死 应立即使用的药物
急性STEMI的急诊治疗以再灌注(包括溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗 为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通
➢缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重 复一次，总量不超过1.5mg
、休克或心力衰竭有关的相应体征
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
➢ 心电图：
心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联: • ST段呈弓背向上抬高; • 病理性Q波; • T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。
部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、 ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞
急性冠脉综合征的诊断与治疗
急性冠脉综合症的诊断与治疗第一节急性冠脉综合症病理及病理生理基础一、冠状动脉粥样硬化的病因与发病机制动脉粥样硬化是指动脉内膜的脂质、复合碳水化合物、血液成分的沉积，平滑肌细胞及胶原纤维增生，伴有坏死及钙化等不同程度的病变。
动脉粥样硬化一词包含两个涵义，即粥瘤（atheroma）和硬化（sclerosis），前者指脂质沉积和坏死所形成的粥样病灶，后者指胶原纤维增生。
动脉粥样硬化是严重危害人类健康的常见病。
近年来，本病在我国有明显增加的趋势。
据尸检结果，在40－49岁的人群中冠状动脉和主动脉粥样硬化病变的检出率分别为58.36％和88.31％，并随年龄的增长而逐渐增加。
动脉粥样硬化症的病因尚未完全阐明，其重要的危险因素与下列因素有关１、脂质代谢障碍；２、动脉性高血压；3、吸烟；４、性别；５、内分泌因素；６、遗传因素；７、免疫与动脉粥样硬化动脉粥样硬化的发病机理至今尚未完全明了，主要学说有：１、脂源性学说２、致突变学说３、损伤应答学说４、受体缺失学说５、血栓形成学说。
各种学说从不同角度探讨了动脉粥样硬化发生的可能机制，但无论哪种学说都不可能完全解释动脉粥样硬化发生发展过程中所有的细节和现象。
因为我们知道，动脉粥样硬化的发生机制相当复杂，可能是多种因素共同作用的结果。
在上述几种学说中，近年来研究较多的是“损伤应答学说”。
众所周知，动脉内膜内平滑肌细胞的增生是动脉粥样硬化形态学主要特征之一，在动脉粥样硬化发生中起关键作用。
探讨引起平滑肌细胞增生的原因已成为动脉粥样硬化发病机制研究的焦点。
目前研究多集中在各种细胞源性生长因子与平滑肌细胞增生及与动脉粥样硬化发病的关系方面。
二、冠状动脉粥样硬化的形态学冠状动脉粥样硬化与全身其它动脉的粥样硬化大致相同，但导致临床后果最为严重。
按其病变发生的过程可以分为三类。
（一）早期病变早期病变主要有两种，即胶样病变和脂纹。
其它的一些所谓的早期病变，如微血栓、内膜垫及弥漫性内膜增厚，是否为动脉粥样硬化的起始病变曾经存在很大争议，目前已不把其列为早期病变之中。
急性冠脉综合征规范化治疗
溶栓治疗的适应证
2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时,年龄<75岁。
注意： ：
AMI合并有束支阻滞，ST段抬高的AMI溶 栓效果好
替格瑞洛：负荷量：180mg，以后90mg，BID。
（四）药物治疗
欣维宁---盐酸替罗非班氯化钠注射液
在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GP2b/3a受体拮抗剂
盐酸替罗非班
50ml：12.5mg
…
成份
规格
01
抗凝治疗 ：
02
对于溶栓患者，至少48小时肝素治疗（I,A）
03
低分子肝素应用：5000u，Q12H,IH
心肌梗死后综合征：发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。
四、治疗要点
PART ONE
治疗
01
一般治疗 对症处理 心肌再灌注 药物治疗 恢复期处理
02
时间就是心肌，心肌就是生命
发病数小时内死亡风险最高
危险评估
病例1：
病例
入院后血压持续偏低，70/40mmHg，胸闷症状比较明显，烦躁。常规吸氧，心电监护，吗啡针5mg，ih，多巴胺泵入，症状稳定。
01
拜阿司匹林片，300mg嚼服，100mgqd
02
氯吡格雷片，300mg负荷量，75mg维持
03
倍他乐克片，12.5mg，bid
04
监测指标： ：
持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后2 h内每30 min描记心电图1次，观察ST-T回降情况;
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019）急性冠脉综合征(ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科.中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》.1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护.（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA)如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC)有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（ⅠC）动态检测cTn（hs—cTn)和（或)CK-MB，直至明确临床诊断,后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT—proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC)影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn）水平正常,但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
(ⅠC）如果cTn(hs-cTn）和（或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS,建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查.（Ⅱa A)2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险.（ⅠA）。
使用GRACE评分和（或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
ACS诊断和治疗
E、再灌注治疗（一）
1、溶栓治疗： （1）病理基础：为红色血栓阻塞冠脉，血栓富含 纤维蛋白和红细胞，少量血小板； （2）适应症： Ⅰ类 ST段在两个或两个以上想邻导联抬高0.1mv以上， 时间<12小时，年龄<75岁 伴有束支传导阻滞或既往有MI病史 Ⅱa类 ST段抬高，年龄≥75岁
如何进行临床危险度分层（一）？
如何进行临床危险度分层（二）？
注解： 陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级，心 绞痛为非梗死区缺血所致时，视为高度危险组； LVEF＜40%，视为高度危险组； 心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、 严重心律失常或低血压（收缩压≤90mmHg）， 为高度危险组； 当横向指标不一致时，按危险度高的指标分类；
例如： ST段抬高时：早期复极综合征？急性重 症心肌炎？ 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌 炎？ 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动 脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。
（四）STEMI的处理
A、一般处理
吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分 钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或 2.5~5mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘 露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻 叶； 饮食少量多餐，清淡为主；
再灌注治疗（二）
（3）溶栓治疗的禁忌症： 任何时候发生出血性中风、1年内发生过 缺血性中风或其他脑血管意外； 合并颅内肿瘤； 活动性内出血（不包括行经期）； 高度怀疑主动脉夹层； 注意：高龄（>65岁）、低体重（<70Kg） 使用rt-PA增加出血危险。
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非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
ST段抬高
不升高
升高
UA
NSTEMI
STEMI
STEMI：ST段抬高心肌梗死
NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
小时的患者
（2）高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36 小时，休克<18 小时，尤 其是发病时间>3 小时的患者 （3）有溶栓禁忌证者 （4）高度疑诊为STEMI 者 注：急诊PCI 指标：从急诊室至血管开通，门-球时间（door-to-balloon time） <90 分钟
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择
按患者入院后是否接受氯吡格雷负荷剂量预处理和是否在PCI术前给予氯吡格雷 300mg负荷剂量进行分组。
主要终点：30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中的事件发生率。
30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中的事件发生率
结果显示：入院时和PCI术前给予氯吡格雷300mg负荷剂量可以最大程度降低事件发生率。
JAMA, 2005;294:1224-1232
（3）根据患者病情需要，开展相应的检查及治疗，如外周血管超声等项目
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗用药
ACS患者急性期和长期心血管风险高，药物治疗需要规范化 急性期（8类药）
抗缺血和其它治疗
长期二级预防
非药物干预
硝酸酯类、β受体阻滞剂、
ACEI/ARB、CCB、他汀等
戒烟、控制体重、适度运动 等
B
尽快
Ⅱa
A
中国PCI指南2012（简本）.中华心血管病杂志；2012，4月；40：271-277
急性ST段抬高型心肌梗死
诊断 治疗方案选择及依据
治疗流程
患者出院标准
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗流程
入院检查或术前准备 必查项目
（1）心电、血压监护 （2）血常规+血型
（3）凝血功能 （4）心肌损伤标志物
RRR=36% P＜0.001
2~8天 动脉闭塞 或死亡 或心梗%
n=1752
n=1739
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.
双抗治疗30天显著降低STEMI患者缺血风险达20％
CLARITY研究结果：STEMI患者急性期溶栓治疗同时使用双抗治疗30天，
急性ST段抬高型心肌梗死
诊断 治疗方案选择及依据
治疗流程
患者出院标准
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择
一般治疗
再灌注治疗
直接PCI
静脉溶栓
溶栓后PCI
急性ST段抬高型心肌梗死 应立即使用的药物
急性STEMI的急诊治疗以再灌注(包括溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗
为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
杨人强
南昌大学第二附属医院
急性ST段抬高型心肌梗死的诊断及治疗
非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断及治疗
鉴别诊断 附录
急性ST段抬高型心肌梗死
诊断 治疗方案选择及依据
治疗流程
患者出院标准
ACS临床分类
入院 拟诊
不完全 闭塞
胸痛
ACS
完全 闭塞
ECG 心肌损伤 标志物 诊断
抗凝：
主张所有STEMI患者，急性期均进行抗凝治疗。
β 阻滞剂：无禁忌者立即使用β 阻滞剂 调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物 ACEI/ARB：无禁忌证患者立即使用ACEI类，对于不能耐受ACEI的患者，使
用ARB
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择及依据
一般治疗
再灌注治疗
直接PCI
一般治疗
再灌注治疗
直接PCI
静脉溶栓
溶栓后PCI
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案—静脉溶栓
静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）从急诊室到溶栓治疗开始，门-针时间<30 分钟
（1）无溶栓禁忌证，发病<12 小时的所有患者，尤其是发病≤3 小时的患者 （2）无条件行急诊PCI （3）PCI 需延误时间（门-球时间>90 分钟）者
白，替代指标是CK-MB；
• •
•
STEMI血清心肌损伤标记物应有动态变化； 如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标 记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间
* 标志物升高和检测时间详见附件
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
超声心动图：
主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动；
术后处理及监测
（1）在术后应入住重症监护病房 （2）术后住院第1 天需检查项目： • • • • • 心电图（术后24 小时之内要动态监测心电图，评估心电图ST段回落、T波 的变化） 心肌损伤标志物（6 小时测一次，至发病24 小时） 血常规、尿常规、便常规+潜血、凝血功能、血生化 血气分析、BNP、C-反应蛋白或hsCRP、Ｄ-Dimer 心脏超声心动图、胸部X 线片
rt-PA8mg静脉注射，42mg在90
分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择
一般治疗
再灌注治疗
直接PCI
静脉溶栓
溶栓后PCI
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案—溶栓后早期PCI
溶栓后PCI
首次医疗 接触时间
3～24 h
推荐 类型
Ⅱa
证据水平
成功溶栓(胸痛/不适得到缓解及 ST段回落)后行常规PCI 溶栓失败应考虑行挽救PCI
心电图动态性改变
• • • • •
在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水
平，T波则变为平坦或倒置。数周至数月后,T波出现对称性倒置,可持久 存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
血清心肌损伤标记物：
诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测肌钙蛋
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.
28
双抗治疗可使 STEMI患者2~8天缺血风险下降36％ CLARITY研究结果：在急性期溶栓治疗同时使用氯吡格雷300mgLD
/75mgMD+ASA的双抗治疗，可显著减少早期死亡、心梗和动脉闭塞的发生。
静脉溶栓
溶栓后PCI
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案—直接PCI
起病12 小时内实施急诊PCI 治疗； 时间超过12 小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或 合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI 治疗 直接PCI（以下为优先选择指征） （1）具备急诊PCI 的条件，发病<12 小时的所有患者；尤其是发病时间 >3
（5）肝功能、肾功能、电解质、血糖
（6）感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗流程
入院检查或术前准备
根据患者具体情况可查项目
（1）血脂、D-二聚体、脑钠肽 （2）尿、便常规+潜血、酮体
（3）血气分析
（4）床旁胸部X线片 （5）床旁心脏超声
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗流程—PCI
药物治疗（5类药） 抗血小板治疗
阿司匹林、氯吡格雷等
抗血小板：阿司匹林、氯吡 格雷等
ACEI/ARB，β受体阻滞剂， 他汀等 降压、调脂、血糖管理等
抗凝治疗
控制心血管危险因素
肝素、低分子肝素等
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.
• • •
ST段呈弓背向上抬高; 病理性Q波; T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。 部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、
ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
心电图：
起病数小时内，心电图先出现高尖T波； 数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相曲线； 数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失； Q波在3d~4d内稳定不变,以后70%~80%永久存在；
急性ST段抬高型心肌梗死 体征
心率多增快，下壁心梗可合并三度AVB； 心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律； 除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常 、休克或心力衰竭有关的相应体征
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
心电图：
心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联:
注： 符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检 测的结果而延误再灌注治疗的开始；
时间就是心肌，时间就是生命
AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的 关键； 急诊应在10分钟内完成临床检验和18导联ECG，做出AMI的诊 断，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查AMI的主要方 法； 老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌钙蛋 白对于AMI有重要的诊断价值
双抗治疗为STEMI患者带来显著的急性期获益