操作类不良事件案例分1
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇分析1：药物给予错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士误将药物A给予了患者，但是该患者实际上应该接收药物B。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的标签，导致错误给予了药物A。
2. 医院没有实施严格的药物管理制度，监督责任不明确。
整改措施：1. 加强药物管理培训，提高护士的药物使用技能和责任意识。
2. 强化护士对药物标签的核对，确保给予正确的药物。
3. 建立药物管理制度，明确每个环节的责任，并加强监督和管理。
4. 引入药物管理软件，提高药物配发的准确性和可追溯性。
5. 加强患者的药物教育，提醒患者核对药物和用法。
分析2：剂量错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士给予了患者较高剂量的药物，超出了推荐剂量。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的剂量，导致错误给予了较高剂量的药物。
2. 护士缺乏对剂量计算的准确理解。
整改措施：1. 加强药物剂量计算培训，提高护士的计算能力和责任意识。
2. 引入智能药物管理系统，通过计算机自动计算药物剂量，减少人为错误。
3. 建立剂量核对制度，确保每一次给药前都有其他护士进行核对。
4. 加强护士之间的沟通和协作，提高对剂量的共识。
5. 强调患者的个体差异性，给药前仔细评估患者的情况，调整剂量。
分析3：给药时机错误事件错误事件情况：护士在给药时机上发生错误，给药时间与医嘱不符。
事件原因分析：1. 护士对医嘱的时间要求不清楚，导致错误给药时机。
2. 医嘱在传达过程中出现了信息传递错误。
整改措施：1. 强调护士对医嘱的仔细阅读，确保了解医嘱的所有要求。
2. 建立明确的医嘱传达流程，确保医嘱的准确传递给相关人员。
3. 引入电子医疗记录系统，提供对医嘱的准确时间记录和提醒。
4. 强调护士的责任感和时间管理能力，确保按时给药。
5. 定期进行给药时机错误的检查和整改，保持给药时机的准确性。
分析4：配伍错误事件错误事件情况：在药物配伍过程中，由于护士的错误操作，导致发生了药物不良反应。
护理不良事件案例分析—胃管意外拔除
护理不良事件案例分析一胃管意外拔除案例分析I发生胃管意外拔除不良事件怎么办胃管是由鼻腔插入，经由咽部，通过食管到达胃部，从而协助临床诊断治疗的管道。
非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致的拔管。
胃管的非计划拔管易导致患者术后并发症的发生，给患者造成损伤，延长疾病恢复时间，增加费用，甚至导致死亡。
总结非计划性拔管的发生原因并提出有效的预防对策，对于提高护理工作质量有着非常重要的意义。
【事件案例一】L患者一般情况：患者，女性，56岁，因右乳浸润性导管癌晚期，脑转移，双肺转移，为求进一步治疗收入肿瘤科，入科后观察患者病情重，全身消瘦明显。
医嘱：禁食，静脉营养支持治疗，于入院后第三日遵医嘱给予患者放置胃管并留置，引流通畅，妥善固定。
患者病情进行性加重呈嗜睡状态，呼之可应答，可正确回答问题，责任护士向患者及其家属和陪护人员进行健康教育指导，告知留置胃管的重要性以及防止管道滑脱的相关措施，床位悬挂警示标识，做好床旁交接班。
2.事件发生经过：夜班护士于01:23进行护理文书记录时，陪护熟睡，而患者突然将胃管拔出。
护士立即至病房查看患者情况，观察脱出的胃管完好，未残留于体内，立即报告医生并上报护士长。
医生给予患者查体，护士遵医嘱给予患者测量生命体征，体温：36.5o C,脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：118∕66mmllg,协助患者取舒适卧位。
医嘱：观察，加强巡视，书写护理记录单并做好交接班。
3.本案例原因分析(1)患者因右乳浸润性导管癌晚期脑转移，病情重，生活不能自理，意识模糊，呈嗜睡状态，对留置胃管的重要性缺乏足够的认识。
(2)陪护人员由于疲劳，夜间放松警惕，对妥善保护留置胃管的意识淡薄。
(3)责任护士对患者管道滑脱的风险评估不足，夜间值班人员少，对高危风险的患者措施落实不到位，对患者家属脱管风险教育强调不够。
【事件案例二】1.患者一般情况：患者，男性，73岁，主因肝癌为进一步治疗由平车推入肝病科。
操作类不良事件案例分1
操作类不良事件案例分析由操作引起的不良事件在临床比较常见，很多是由于疏忽大意、违反操作规程造成的，往往我们自己都会说，我怎么会犯这么低级的错误。
但是就是这种低级错误在临床屡屡发生。
一、概述二、护理不良事件分级三、案例分析四、护理操作中的自我防护五、小结操作类不良事件1：3月14日，某护士同时为两名患者128号、129号输液，由于只核对了输液巡视单，没有核对输液瓶，错将两人的药液对调，把128号的0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5g输给了129号，把129号的0.9%NS250ml+头孢呋辛钠1.5g输给了128号，另一护士拔针时发现，同时患者也于此时发现错误，立即报告当班医生，给患者查体，测量生命体征，安慰患者，同时上报科主任、护长，与患者及家属沟通，诚心致歉，患者无不良反应，最终取得患者谅解，事件平息。
操作类不良事件2：7月7日，患儿徐某因感冒由母亲抱来输液，因年龄小，血管不是很清晰，母亲述在额头及脚上穿刺了4、5次，才穿刺成功，其中有一次在额头还穿到了动脉。
输液完，发现患儿额头右侧肿起，护士立即给予硫酸镁湿敷，并告知回家后湿敷的方法。
20几天后，家属抱患儿找来，述肿胀没有完全消退，形成直径约0.8cm突起，家长担心永久留下。
请医生会诊，在理疗科免费理疗，2个月后肿块消退，患儿痊愈，科室赔偿其家属误工费、交通费等2000元。
操作类不良事件3：9月17日，患者袁某因腹痛来医院就诊，医嘱予抽血化验肝肾功，5%葡萄糖250ml+头孢硫咪0.5g、甲硝唑200ml静滴。
护士用8号采血针在肘正中静脉采血后直接连接输液器输液。
在输液过程中，患者多次述穿刺部位疼痛，护士只观察了输液速度正常，以为输液没问题，没有仔细查看局部穿刺部位，未做处置，导致患者输液结束后，肘关节上下10cm范围肿胀，立即给予硫酸镁湿敷。
患者投诉，经护士及当班医生道歉、劝解，患者回家，第二天，肿胀消退，科室领导电话致歉，事件平息。
（以上3个案例都是由于操作不当引起的不良事件。
不良事件案例分析及整改措施
不良事件案例分析及整改措施1. 案例背景在工业生产中，不良事件是经常发生的。
本文将以某家电制造企业生产线不良事件为例，探讨其产生的原因，并提出有效的整改措施，以减少不良事件的发生。
2. 案例分析2.1 案例描述该企业是一家大型电器制造企业，主要生产家电产品。
在其某个生产线上，近几个月频繁发生不良事件，包括产品质量不合格、工艺流程错误、设备故障等。
2.2 原因分析通过对这些不良事件的分析，确定了以下原因：2.2.1 人为因素由于员工操作不规范，缺乏必要的技术培训和质量意识，导致生产过程中出现错误。
一些员工对工作的重要性和影响力缺乏认识，对工艺标准和质量控制措施投入不够，造成产品质量不合格。
2.2.2 设备问题生产线上的一些设备老化、使用不当或者维护不及时，经常出现故障，影响生产的连续性和稳定性。
该企业的设备维修人员不够，维修时间较长，导致生产中断。
2.2.3 管理不善该企业的生产线管理人员管理手段不够完善，对生产线员工的绩效考核和培训不够重视。
生产计划和工艺流程的管理不到位，无法及时调整和优化。
3. 整改措施在分析了不良事件的原因后，我们提出了以下整改措施：3.1 优化培训计划针对人为因素这一问题，企业应加强员工培训，提高员工的操作技能和质量意识。
培训计划应涵盖生产线的工艺流程、质量标准、设备操作和维护等方面，确保每位员工都具备必要的专业知识和技能。
此外，企业应建立完善的培训评估机制，定期检查培训效果，并根据评估结果进行改进。
3.2 设备维护和更新为解决设备问题，企业应加强对设备的维护和保养。
建立专门的设备维修团队，负责设备保养和故障的维修工作。
同时，需要制定设备维护计划，定期对设备进行检查和维修，确保设备的正常运行。
对于老化或故障频发的设备，企业应及时更新和更换，以提高生产线的稳定性。
3.3 强化管理为解决管理不善问题，企业应加强生产线的管理，建立科学合理的绩效考核体系。
通过设定合理的目标和标准，明确员工的职责和权责关系，激发员工的工作动力。
不良事件1分析范文
不良事件1分析范文不良事件是指在一些组织、企业或社会中，发生了一系列不符合道德、法律和公共利益的事件。
这些事件可能牵涉到欺诈、腐败、剥削、虐待等，对社会秩序和公共利益造成了不良影响。
在本文中，我将分析一起不良事件，并提出可能的原因和解决措施。
该不良事件是在家食品生产企业发生的一起食品安全问题。
该企业生产的其中一品牌的食品被检测出含有有害物质，对消费者的健康造成了严重威胁。
此事件在社会上引起了广泛关注，并导致了公众对该企业的信任度下降。
其次，不良事件的发生也与监管部门的不力有关。
监管部门可能没有足够的人力和物力资源进行食品安全监管，导致企业能够逃避监管，甚至是违法操作。
此外，监管部门可能存在渎职行为，与企业之间存在勾结关系，导致不良事件的发生始终未被揭发。
针对该不良事件，我们可以提出以下解决措施。
首先，企业应加强对食品安全的重视，建立健全的食品安全管理体系。
这包括建立严格的生产标准、加强原材料的采购和检测、加强生产过程的监控和记录。
此外，企业还应加强对员工的培训和教育，提高他们的食品安全意识。
对于监管部门来说，他们需要加强食品安全监管的力度。
这包括增加监管人员的数量和质量，提高他们的监管能力和素质。
监管部门还应加大对企业的检查频率和力度，严格查处违法行为。
此外，监管部门还可以加强与企业和公众的沟通，及时公布食品安全信息，提高公众对食品安全的了解和意识。
最后，公众对于该不良事件也应有相应的回应。
公众应提高对食品安全的重视，尽量选择有信誉的品牌和产品，并对食品安全问题进行监督和举报。
此外，公众也应加强对自身健康的保护意识，养成良好的饮食习惯，避免食用不安全食品。
综上所述，不良事件对社会和公共利益造成了严重影响，应引起各方的重视和警惕。
只有通过加强企业自身管理、完善监管机制和提高公众的食品安全意识，才能有效预防和应对不良事件的发生，保护公众的健康和利益。
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。
药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。
第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。
案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。
案例183--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。
+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。
两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。
12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。
12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。
12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。
需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。
12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。
护理不良事件-案例分析 (1)
护理部处理及措施：
❖ 住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这 样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理 ， 对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其 他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房 医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。 护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教， 住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由 患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生 意外事件。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。
3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。
整改措施
了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后 所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。
2、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发 生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。
3、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切 须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院 期间要遵从医嘱。管理措施要从源头上杜绝此类事件 的发生以保证患者的安全。
自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到 教训，这是最可悲的教训。
案例一：由转抄医嘱错误致患者HCG 多肌注一次的风险案例
•患者，女性，44岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治
疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000IUq.o.d.肌注，护 士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现 输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者 未出现不适。
护理过程中不良事件的案例诠释
护理过程中不良事件的案例诠释一、背景在医疗护理过程中，不良事件是指在护理过程中对患者造成伤害的事件，包括意外事件、医疗差错、患者投诉等。
为了提高护理质量，减少不良事件的发生，我们需要对不良事件进行深入的分析和诠释，以便采取有效的改进措施。
二、案例介绍案例一：药物给错某医院心内科病房，护士在给患者输液时，将甲床患者的药物错给了乙床患者，幸好被及时发现，未对患者造成严重后果。
案例二：跌倒某医院康复科病房，患者在如厕时无人看护，导致跌倒，造成骨折。
案例三：护理记录不规范某医院外科病房，护士在为患者换药时，未及时更新护理记录，导致患者在后续治疗中出现药物过敏反应。
三、案例分析案例一：药物给错1. 原因分析：护士在输液时，未仔细核对患者信息，导致药物给错。
2. 改进措施：加强护士职业道德教育，提高工作责任心；完善药物管理制度，加强药物使用监管。
案例二：跌倒1. 原因分析：患者在如厕时无人看护，护士工作疏忽。
2. 改进措施：加强护士对患者的安全教育，提高护士工作警惕性；完善病房安全设施，增设扶手、防滑垫等。
案例三：护理记录不规范1. 原因分析：护士在换药时，未及时更新护理记录。
2. 改进措施：加强护士对护理记录的重视，规范护理记录；提高护士业务水平，加强护理知识培训。
四、总结护理过程中不良事件的发生，一方面反映了护士在职业道德、工作责任心、业务水平等方面存在的问题，另一方面也暴露了医院在管理制度、安全设施等方面的不足。
因此，加强护士职业道德教育、提高护士业务水平、完善医院管理制度和设施，是减少不良事件发生的关键。
同时，对不良事件进行深入的分析和诠释，总结经验教训，也是提高护理质量的重要途径。
护理不良事件案例分析1[1]
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责任心不强、对核对制度及操作规程的执 行力度不够，是护理不良事件发生的重要因 素。
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的 观察不到位，技术水平低下会致操作不当。
护理不良事件案例分析1
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用药
1. 2010年6月29日上午， 某医院一名护士在给病人挂盐水时 ，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院 积极救治，但病人还是不治而亡。
护理不良事件案例分析1
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用药
4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现 血压仍然很高，询问才知患者未服药。
5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士一次性 把卡托普利25mg给服患者。
6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输入了2支 。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支，患儿超10倍剂量 使用）
护理不良事件案例分析1
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输血
失血性休克患者（0型）申请输血，护士到血库核对取血 900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手术室与麻师再 次核对，但只核对血袋上的条码，加入第二袋血时，手术 完毕送回科室，15分钟后，病房护士发现血尿，立即停止 输血，发现血型输错。
护理不良事件案例分析1
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护理
护理不良事件案例分析1
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治疗
1、某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术”，术后医嘱 开：0.9%N-S+尿激酶20万u.10ml/h 泵进.中断3h,医生意思是由左 下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护士按常规由静脉泵进，一周后行“ 左股静脉造影术”发现泵进方式有误，只好重新置管造影。
2、医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴，A班护士摆液体为复方氨基酸 250ml，输液标签贴在名称上，P班护士所带实习护士把复方氨基酸 250ml加给患者。患者家属发现输液卡上是500ml，为何输的液体是 250ml?
不良事件1分析
防意外拔管管理制度
一旦发生导管脱落，应立即报告医生，并及时 采取适当的处置措施，注意观察病人生命体征 及病情变化，及时向护士长报告，填写不良事 件上报表。
开展业务学习
每月开展护理业务学习，分析讨论发生 意外拔管的原因及后果，无论何种原因均 列为护理缺陷，以加强护理人员的工作责 任心。
小结
导致患者意外拔管的原因是多方面的，在临 床工作中，护理人员操作应认真、仔细，加强 责任心，不断总结经验，采取有效措施，以预 防为主避免非计划性拔管等护理意外事件的发 生。 患者发生意外拔管，轻者增加其痛苦及医疗 费用，同时增加了医护人员的工作量；重者会 引起死亡，给医疗纠纷留下隐患。应引起医护 人员的高度重视。 我们将优质护理落到实处，提高预见性护理 意识，有效地减少导管护理中的盲目性和被动 性，告别意外拔管，防范意外事件，从而全面 提高护理质量。
医护原因
未采取有效的约束：对于有拔管倾向的病人，适当有 效的约束可以限制病人的活动，从而阻止非计划性拔 管的发生。 缺乏稳固有效的固定：常规的胶布固定，常因病人出 汗或躁动病人大腿内侧的摩擦致使胶布失去粘性而浮 起，从而无法起固定作用。而带气囊导尿管则因气囊 内无菌生理盐水注入过少或气囊破损漏水而致滑脱。
时间原因
夜间迷走伸进兴奋，心率、呼吸频率降 低，肺泡通气不足，CO2潴留，SaO2较清醒 时低，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精 神障碍。夜间由于麻醉逐渐清醒，疼痛等 不适引起患者躁动，人力资源较白天少等 因素下，夜间成为发生意外拔管的高危时 段。夜间自行拔管率明显高于白天。
防意外拔管流程再造
全面评 估病人
患者原因 医护原因
意外拔管的原因
导管原因
时间原因
患者原因
意识不清：病房环境应激及病情的影响会导致患 者出现精神错乱、谵妄、躁动。 患者病情。 患者年龄：高龄患者循环功能差，呼吸频率降低， 大脑缺血缺氧，对异物的刺激敏感性高，易产生 一过性的认识混乱而发生拔管行为。 患者心理：有些患者因意志力薄弱，生活经验不 足，对痛苦的忍耐力差，缺乏自我控制能力，常 因管道带来的不适而故意自行拔除。
因工具型号错误导致护理不良事件案例分析一例
·误诊分析·因工具型号错误导致护理不良事件案例分析一例韩爱红王海蓉陈爱兰低钾血症是由于钾摄入不足、丢失增加，或钾向细胞内转移等原因导致的血清钾浓度低于正常值[1]，患者软弱无力，累及呼吸肌时出现呼吸困难，甚至窒息，常伴有恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹等消化道功能障碍症状，常常会出现心脏功能异常、传导阻滞并发症，严重者可以危及患者生命，因此准确及时为患者补充钾，对于维持患者正常生理功能具有重要意义。
临床多用静脉补液或口服补钾等方法进行补钾治疗，近年来使用微量注射泵补钾，是一种较为常用的安全有效的方法，其药量准确，能保持最佳有效的血药浓度[2]，越来越在临床中得到广泛应用。
护士是微量注射泵的直接使用者，本案例是一起因护士对注射泵工具选择不当而导致的护理不良事件，现报告如下。
1病历摘要患者女，81岁，乳腺癌，查血电解质结果回报：血钾2.48 mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾50mL微量注射泵入，要求10h泵完。
采用Graseby3100Syringe Pump微量注射泵，病房温度、湿度、大气压力、仪器输出功率、电压均符合说明书使用要求。
护士用100mL注射器抽取10%氯化钾50mL，接微量注射泵，注射器放置平稳，定位端插入卡槽中，无因注射器放置不正确机器有报警提示。
预充排气后设置速度5mL/h，泵入过程中，护士按照级别护理要求巡视，泵入顺利，5h后，微量注射泵显示：药物已全部泵完。
立即报告医生，给予0.9%氯化钠注射液输入，急查心电图无异常，患者病情无变化，无不适主诉。
2根据现场、现物、现实的“三现”原则进行原因分析2.1人员方面：包括护士和患者及家属三方面因素2.1.1护士流速设置错误：考核当事人微量注射泵操作流程及方法，滴速计算方法等，未发现操作错误。
按照我院护理管理要求，使用微量注射泵时，需双人核对药名、剂量、速度、液路通畅等，未发现违反制度管理要求，有双人核对签字，经家属证实，使用微量注射泵时，确实是双人核对并调节。
护理不良事件鱼骨图案例分析1
入院教育 不到位（主要）
工作忙，人员少，没有 定期巡视、加液
团队协作分工效率低
未告知患者呼叫器的使用，及消铃的方法 未向患者解释住院的常见、共性问题
呼叫器频繁
呼叫器电话功能损坏， 无法及时沟通 未提前预见问题， 提前准备 患者知识储备少，缺乏常 识 无家人陪伴，只能求助护士
护理巡视工作没落实主要入院教育不到位主要工作忙人员少没有定期巡视加液团队协作分工效率低未提前预见问题提前准备呼叫器电话功能损坏无法及时沟通未告知患者呼叫器的使用及消铃的方法未向患者解释住院的常见共性问题患者知识储备少缺乏常识无家人陪伴只能求助护士医患沟通不足主要患者精神紧张忧虑次要呼叫器频繁响发生跌倒未做好病区管理主要健康教育不到位主
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
患者入院后 未及时评估 患者低血糖 病史 未及时评估 患者跌倒风 险
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无 其它损伤。
医患沟通不足 （主要）
患者精神紧张、 忧虑（次要）
简要情况说明：患者速庆花，直肠癌晚期，2012年5月4日交接班时发现右侧 外踝0期（破损前期）压疮，立即上报，采取压疮护理措施，至5月31日患者 死亡，压疮未扩散发展。
健康教育不到位（主要）
未做好住院 安全宣教 未告知患者外 出注意事项 未告知患者预 防低血糖的注 意事项 当班护士未及时清 点病人 当班护士未及时发现 病人的去向
护士原因一（主要） ： 化疗药物使用安全意 识不强
护士原因二（主 要）：没有认真 落实化疗操作流 程 输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况 护士进行穿刺时没有选择 最合适的血管
护理不良事件鱼骨图案例分析1
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼 未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强 同学操作不熟练、不仔细 同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼 未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强 同学操作不熟练、不仔细 同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
护士原因一（主要） ： 化疗药物使用安全意 识不强
护士原因二（主 要）：没有认真 落实化疗操作流 程 输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况 护士进行穿刺时没有选择 最合适的血管
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
医生未给化疗患者留置深静脉置管
化疗药物 渗漏
医生因素（次要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立师原因一（主 要） ：带教不规范
一例术后患者手腕带佩戴错误的不良事件案例分析
一例术后患者手腕带佩戴错误的不良事件案例分析1.事件经过4月18日10:40：38床患者孙某完成全身麻醉下的膝关节置换手术，安全返回病房。
护士在使用PDA（个人数字助理）进行患者身份核对及信息录入时，发现患者手腕带丢失。
随后：护士立即前往住院处，通过患者信息重新打印了一份手腕带，并经过仔细核对无误后，为孙某重新佩戴于手腕上。
4月21日：护士在准备为3床患者王某进行静脉输液时，使用PDA扫描手腕带进行患者身份确认，意外发现扫描结果显示为38床孙某的信息。
深入调查：经细致检查，发现王某右手佩戴的手腕带实则是孙某的，而王某自己的手腕带则被佩戴在左手腕上。
由于王某术后留置针一直在左手上，此前所有的PDA静脉输液扫码操作均基于左手腕带进行，因此未发现问题。
问题发现：直到需要更换留置针至右手时，才注意到患者双手均佩戴有手腕带，进而揭示了这一错误。
追溯原因：经调查确认，4月18日孙某的手腕带在手术间遗失后，由巡回护士转交给规培医师负责重新佩戴。
然而，规培医师在操作过程中未严格执行患者身份核对制度，导致了这一错误的发生。
后续处理：事件发生后，科室立即向患者及家属进行了详细解释和道歉，双方均表示理解。
2.原因分析3.整改措施加强身份核对流程：严格执行双人核对制度，特别是在手术前后、转运及关键治疗操作前。
优化手腕带管理：采用更耐用、不易脱落的手腕带，并增加患者信息的冗余度（如二维码、条形码等）。
提升医护人员培训：加强对新入职、规培医师及护士的身份核对和患者安全意识培训。
完善交接班制度：确保患者信息、手腕带状态等关键信息在交接班时清晰、准确传递。
加强宣教工作：向患者及家属普及身份核对的重要性，鼓励其主动参与核对过程。
引入智能提醒功能：考虑引入智能提醒功能，提高患者身份识别的准确性和效率。
4.总结思考患者安全至上：任何操作都应把患者安全放在首位，身份核对是保障患者安全的重要环节。
流程优化无止境：不断完善和优化工作流程，减少人为错误的发生。
采集标本错误不良事件分析 (1)
心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析
采血管标识错误鱼骨图原因分析
采血管标识错误PDCA循环分析
采集标本错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化Leabharlann 采集标本错误发生率为01.护士静脉采血操作合格率100%。
2、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程。
3.严格执行核对流程。必须做到双人核查。
4.提高护士对标本采集的重视度，加强工作责任心。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、标本采集，静脉采血技术操作。
2.严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本。
3.严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本。
4.组织全科护士学习标本采集相关知识。
1.护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程、。
2.护士长检查病人标本采集情况。
3.护士长检查标本采集流程是否规范。
4、护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对制度执行情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
一例血气标本被损坏的不良事件案例分析
一例血气标本被损坏的不良事件案例分析1.事件经过18:35：产科病区夜班护士接收到电脑医嘱，并立即打印出执行单。
经过双人核对，确认医嘱无误后，开始为A08患者准备抽取血气标本。
18:37：夜班护士成功抽取A08患者的血气标本，按照标准操作流程将标本放置于护士站专用的标本架上，确保标本稳定且易于识别。
18:38：护士立即通过电话联系便民服务人员，请求其尽快前来取走化验标本进行送检，确保标本的时效性。
18:40：护士离开护士站，进入病房进行常规巡视，关注患者情况及解答家属疑问。
18:45：夜班护士完成巡视返回护士站时，惊讶地发现A08患者的血气标本被病房内19床患者的探视儿童（男，约10岁）不慎触碰，导致血气针堵塞帽被拧开，空气混入标本中。
18:46：护士立即向产妇及其家属说明情况，解释空气混入标本对检测结果的影响，并得到了他们的理解和配合。
18:50：护士通知值班医师，详细说明情况后，医师同意重新打印A08患者的血气分析条码，并安排护士再次抽取血气标本。
19:00：在值班医师的监督下，夜班护士重新为A08患者抽取了血气标本，并按照流程重新送检，未造成进一步的不良后果。
2.原因分析3.整改措施加强标本管理：设立专用、带锁的标本存放柜，仅授权人员可开启。
优化环境布局：调整护士站与病房布局，确保标本存放区域远离儿童活动范围。
完善宣教工作：加强对患者及家属的宣教，提高其对标本重要性的认识。
强化人员培训：对医护人员进行标本处理及突发事件应对的专项培训。
制定应急预案：建立标本损坏或遗失的应急预案，明确处理流程与责任人。
增加监控力度：在标本存放区域增设监控摄像头，实时监控。
优化交接班制度：确保标本处理情况的详细交接，避免信息遗漏。
加强沟通协调：与便民服务部门加强沟通，优化标本取送流程。
4.总结思考强化安全意识：将患者安全放在首位，树立全员参与的安全文完善管理制度：不断审视和优化现有管理制度，确保流程顺畅、责任明确。
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操作类不良事件案例分析由操作引起的不良事件在临床比较常见，很多是由于疏忽大意、违反操作规程造成的，往往我们自己都会说，我怎么会犯这么低级的错误。
但是就是这种低级错误在临床屡屡发生。
一、概述二、护理不良事件分级三、案例分析四、护理操作中的自我防护五、小结操作类不良事件1：3月14日，某护士同时为两名患者128号、129号输液，由于只核对了输液巡视单，没有核对输液瓶，错将两人的药液对调，把128号的0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5g输给了129号，把129号的0.9%NS250ml+头孢呋辛钠1.5g输给了128号，另一护士拔针时发现，同时患者也于此时发现错误，立即报告当班医生，给患者查体，测量生命体征，安慰患者，同时上报科主任、护长，与患者及家属沟通，诚心致歉，患者无不良反应，最终取得患者谅解，事件平息。
操作类不良事件2：7月7日，患儿徐某因感冒由母亲抱来输液，因年龄小，血管不是很清晰，母亲述在额头及脚上穿刺了4、5次，才穿刺成功，其中有一次在额头还穿到了动脉。
输液完，发现患儿额头右侧肿起，护士立即给予硫酸镁湿敷，并告知回家后湿敷的方法。
20几天后，家属抱患儿找来，述肿胀没有完全消退，形成直径约0.8cm突起，家长担心永久留下。
请医生会诊，在理疗科免费理疗，2个月后肿块消退，患儿痊愈，科室赔偿其家属误工费、交通费等2000元。
操作类不良事件3：9月17日，患者袁某因腹痛来医院就诊，医嘱予抽血化验肝肾功，5%葡萄糖250ml+头孢硫咪0.5g、甲硝唑200ml静滴。
护士用8号采血针在肘正中静脉采血后直接连接输液器输液。
在输液过程中，患者多次述穿刺部位疼痛，护士只观察了输液速度正常，以为输液没问题，没有仔细查看局部穿刺部位，未做处置，导致患者输液结束后，肘关节上下10cm范围肿胀，立即给予硫酸镁湿敷。
患者投诉，经护士及当班医生道歉、劝解，患者回家，第二天，肿胀消退，科室领导电话致歉，事件平息。
（以上3个案例都是由于操作不当引起的不良事件。
那么什么是护理操作，是如何引起风险的呢？）护理工作贯穿医疗活动的全过程，是医疗工作的重要组成部分。
而护理技术操作又是临床护理工作的重要组成部分，也是护理专业服务的关键环节，是必不可少的检查、治疗、用药的手段，一部分护理技术本身还具有直接的疗效，或者为患者接受治疗提供良好的身心环境。
随着医学科学技术的发展，新技术、新方法大量应用于临床，护理技术操作中侵入性操作也越来越多。
（何为侵入性护理操作呢），侵入性操作是指由护士操作医疗器材进入病人身体组织或器官 ,从而达到治疗疾病的方法。
如导尿、鼻饲、灌肠、吸痰、各种注射等 ,此类操作均可引起病人的不适，常损伤皮肤或黏膜的防御屏障，是医院感染的常见危险因素之一，同时，进行任何一项操作，由于病人自身、操作材料和操作者技术水平等原因，均有可能产生各种操作并发症。
并发症是可预知并可以尽量避免的。
但还有一些不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，我们称之为护理不良事件。
是由于操作者在操作过程中责任心不强、不遵守规章制度、违反操作规程等，对病人直接或间接产生影响。
（本组案例分析采用的不良事件分级标准是根据患者损失结局分级，采用香港医管局《不良事件管理》进行分级）护理不良事件分级护理不良事件患者损伤结局分级标准：采用香港医管局关于《不良事件管理办法》：0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。
案例分析1、案例案例1：某患者，女，36岁，因车祸造成右小腿擦伤于2月20日晚22:10来急诊就诊，医生医嘱清创换药，当班护士看了伤口以后，觉得伤口不深，不严重，此时刚好又来了一位病情稍重的患者，就指导了一下助理护士为该患者清洗伤口，换药。
次日，患者过来投诉，说回家以后伤口疼痛，打开敷料，发现伤口上还有玻璃碎屑没有清洗干净，同时也指出，给她换药的工作人员不是护士，没有行医资格，因为所带护士帽与护士不一样。
经另一名高年资护士与患者解释沟通，为其免费重新清洗伤口包扎，患者无异议。
你认为此案例原则性的错误在哪里？案例2：某患者，女，23岁，因急性胃肠炎于8月5日9:20来急诊科留观输液，医嘱为（1）0.9%Na250ml+头孢呋辛1.5g，静滴；（2）5%GS250ml+维生素B650mg，静滴。
第一瓶抗生素输完后，甲护士为其接瓶输第二瓶，5分钟后，乙护士巡视，发现该患者所输药水错误，是另一患者的维生素C0.5g，患者本身无发觉，乙护士马上回治疗室正确拿得该患者的药水，来到患者床前，与患者说，医生临时医嘱先用止吐药，并为其更换，将错误药水迅速拿回。
患者无异议。
你认可乙护士的做法吗？为什么？此案例最大的法律风险是什么？案例3 某患者，男，83岁，因腹胀、腹痛、几天未排大便来医院就诊，神志清，一般状况较差，既往冠心病、慢阻肺、肺心病、高心病、多发性腔隙性脑梗塞等病史。
就诊后未做其他检查，医嘱予清洁灌肠，护士执行医嘱0.2%肥皂液500ml灌肠，当灌肠液进入少量时患者即出现剧烈腹痛，并有灌肠液自肛门溢出。
患者拒绝继续灌肠，转往上级医院治疗。
上级医院诊断为直肠穿孔、急性腹膜炎，予“乙状结肠造瘘术+腹腔冲洗术”。
后予抗感染、解痉、平喘、改善心功能、呼吸机辅助通气治疗后好转。
家属怀疑是灌肠导致直肠穿孔，经多方沟通，医方赔偿精神损失费20000元。
平息。
你认为该起事件的原因是什么？给我们的借鉴？案例4：患者，男，新生儿，于2009年1月23日出生，出生后以“新生儿缺血缺氧性脑病，胎粪吸入性肺炎”收ICU病房住院治疗。
治疗第2天，当班护士发现该患儿前额正中留置针拔出部位可见大小0.5cm×0.5cm红肿，质较硬，中间有针尖样大小黑点，当时考虑为钙剂渗出给予10%硫酸镁处置。
第四天红肿部为大小0.6cm×0.6cm，质较硬，针尖黑点变浅，直到出院时红肿部大小没有太大变化。
质较硬，原红肿变成黄白色，建议前额继续给予10%硫酸镁处置，定期复查。
1个月后患者家属发现前额正中红肿部虽然颜色变浅变淡，质地仍较硬，在当地上级医院治疗仍不见好转，到医疗事故技术部门鉴定为四级医疗事故，医方负主要责任，最终医方为此承担患者今后要做美容等其他各项费用共计人民币3万余元。
2、分析（本组案例的分析采用鱼骨图分析法，定性是采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中按患者损伤结局分级标准进行护理不良事件分级。
）案例1：（在分析这个案例之前我们先看一下）助理护士职责范围：根据广东省《护理管理工作规范》第4版助理护士岗位职责中规定如下：⏹1）助理护士在责任护士指导下，根据病情和患者自理能力，协助完成生活照顾性基础护理及非技术性护理工作。
⏹5）助理护士不得从事创伤性或侵入性及无菌性护理技术操作，不得独立承担危重患者的生活护理工作。
定性：根据《不良事件管理办法》，此事件为护理不良事件Ⅱ级⏹原因分析：1、环境因素：1）工作量过大，此时刚好来了一个重患，需要护士紧急处理。
2、个人因素：1）护士专业素质欠佳，责任心不强，擅自把工作交给不具备操作资质的助理护士去做。
2）违反工作规范，此案例原则性的错误是助理护士超职责行医，独自进行侵入性操作。
⏹整改措施：1、调研科室不同岗位、不同时间段人力分配的合理情况，注意在护理操作高峰时段科学配置人力资源。
2、学习相关规章制度，认真履行工作职责，杜绝超范围行医 3、加强护士素质教育，强化护士工作责任心，加强业务培训，合理统筹安排工作顺序，虽都是急诊，但急诊也有相应的处理原则：⏹急诊分诊原则：Ⅰ类（危急）生命体征不稳定，必须立刻进行抢救治疗心跳呼吸骤停有或紧急需要气管插管休克昏迷（GCS<9）惊厥复合伤急救车转来明确心梗立即安排患者进入抢救室Ⅱ类（危重）生命体征不稳定，有潜在生命危险状态内脏性气胸，气促，含服NTG不缓解呼吸窘迫，非COPD患者PaO2<90%活动性出血立即监护重要生命体征，安排患者优先诊治（＜10分钟）Ⅲ类（紧急）生命体征稳定，有状态变差的危险如：急性哮喘，但血压、脉搏稳定剧烈腹痛安排急诊流水优先诊治（＜30分钟）Ⅳ类（不紧急）有急诊情况但病情稳定；生命体征稳定安排急诊流水顺序就诊护士每30分钟评估候诊患者病情；除非病情变化，否则候诊时间较长案例2：定性：根据《不良事件管理办法》，此事件为护理不良事件Ⅰ级⏹乙护士的做法针对本案例变通的比较巧妙，在对患者没有任何伤害的情况下，化解了危机。
（我们在这里对此种做法不做评价）我们只简单介绍一下危机）⏹此事件已发生，我们最主要的是查找原因，杜绝此类事件发生。
美国著名危机专家劳伦斯.巴顿博士说，危机：是“一个会引起潜在负面影响的具有不确定性的大事件，这种事件及其后果可能对组织及其员工、产品、服务、资产和声誉造成巨大的损害”据资料报道，用药错误法律风险最大。
因其用药错误后果复杂，风险程度难以预料，有的后果用药当时没发现，只要患者发现或知道了后果，均可以追诉，根据现行法律规定，其追诉权利最长可保持至用药之日起二十年。
该期限最大的法律风险是举证风险，目前医疗侵权实行举证责任倒置，年代久远的证据如果未归档作为病历资料，到患者追诉时收集到有利于医方证据的可能性极小。
（如用错青霉素，扩血管与缩血管药等，后果严重，一定杜绝用错药）⏹原因分析：1、环境因素：工作量过大，经调查患者量较上一个月增加了20%，但人员没增加。
2、系统因素：系统流程错误，经调查，该患者前一天的输液有VC组，第二天输液没有，但电脑系统打印巡视单还有该组药，需护士核对手工划掉，给下一步操作留下隐患。
3、个人因素：疏忽大意，查对不仔细，“三查七对”没有落到实处。
⏹整改措施：1、合理调配工作岗位，工作高峰时段增加人力2、与信息科沟通，改进系统流程，尽量杜绝不安全隐患3、加强素质教育，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种患者识别方法。
案例3：定性：根据《不良事件管理办法》，此事件为护理不良事件Ⅴ级：永久性功能丧失原因分析：（医嘱予清洁灌肠是否妥当不在此讨论）1、个人因素：评估不足：1）患者为83岁，体质虚弱，高龄体弱者慎用灌肠2）患者未做其他相关检查，不能排除急腹症等疾病，急腹症禁忌灌肠3）患者既往冠心病、肺心病、高心病等病史，严重心血管疾病患者禁忌灌肠2、环境因素：病人因素：1）患者体质虚弱，几天未排大便，粪便干结，质硬，可能导致肠穿孔。
2）患者高龄肺心心衰，各脏器瘀血，功能减退，肠壁脆弱，灌肠时较低的压力就容易发生并发症穿孔。
3、器械因素：一次性灌肠器肛管是硅胶质地，头部比较硬，可能是导致穿孔的一个因素。