尽职调查问卷模板

初步问卷

为了更加全面、客观、准确地了解贵公司状况，以便针对贵公司可能存在的不足有针对性的提出解决方案，我公司提出如下初步问卷，烦请贵司提供相关信息。贵公司提供给我公司的任何信息，我公司均负有保密义务。

一、公司基本情况

中文名称：

英文名称（若有）：

法定代表人：

有限公司设立日期：

股份公司成立日期（若已是股份公司）

注册资本：

实收资本：

注册号：

住所：

邮编：

电话：

传真：

互联网网址：

电子邮箱：

联系人及其电话、邮箱：

二、公司法律事项概况

（一）公司的历史沿革：各变更事项填写模版参照下表，请按事项发生顺序填

写。

1、公司成立

备注1：出资方式指出资财产的形态，即货币、实物、知识产权、土地使用权备注2：股东之间的关系指“自然人股东之间有无近亲属关系？法人股东之间有无投

资关系？自然人股东是否持有法人股东股权或在法人股东任职？” ，若均无，请填

“无”，若暂不知晓，请填“待确认”。以下问及“关系”与该备注相同。

2、实缴注册资本（若公司注册资本分期缴付） 实缴日期：

实缴后，公司的股权结构：

3、股权转让 转让日期： 转让情况：

转让后公司股权结构

:

4、增资 增资日期： 每股增资价格： 增资后公司的股权结构:

5、改制（若已整体改制为股份公司） 改制时聘请的中介机构（若有）： 改制基准日：

（二）公司控股股东及实际控制人基本情况

1、自然人控股的，填写自然人基本情况

简历：姓名，性别，出生年月，国籍，住所（即身份证上的住址），有无境外永久居留权。X 年X月毕业于XX大学，XX学历，职称（若有）。X年X月至X 年X月于XX公司担任XX职务（自参加工作之日起至今工作过的所有单位）。

业绩：

2、法人控股的，填写法人基本情况，并填写通过其间接控制公司的自然人（实际控制人）的基本情况

控股法人股东：XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX住所XX经营范围XX目前股权结构、主营业务、管理层如下表：

实际控制人基本情况：（参照自然人控股股东填写）

（三）公司的其他法人股东、控股子公司、参股公司、分公司、办事处，控股

股东及实际控制人投资的其他公司的基本情况。各主体填写模版如下：

1、公司的其他法人股东

XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX,住所XX经营范围x%目前的股权结构、主营业务如下：

2、控股子公司

XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX,住所XX经营范围x%目前股权结构、主营业务、管理层如下表：

3、参股公司

XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX,住所

4、分公司

名称：

营业场所：

负责人：

经营范围：

成立日期：

主营业务：

分公司在公司整体业务中定位：

是否独立核算：

员工人数：

5、办事处

名称：

场所：

职能：

6控股股东及实际控制人投资的其他公司（无论直接或间接）

XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX,住所XX经营范围x%目前股权结构、主营业务如下表：

总经理：

该公司股东间的关系:

备注3：“董事”栏下填：董事长（或执行董事）、董事、否、

“监事”栏下填：监事长、股东代表监事、职工监事、否

“高管”栏下填：总经理、副总经理、财务负责人、董秘、否

“核心技术人员”填：是、否

（七）公司、公司的子公司、公司控股股东及实际控制人三者的知识产权情况

1、商标权

（六）其他法律事项情况

1、最近两年一期（最近两年一期指前2 个完整会计年度及问卷填写日前最近月末）是否受到工

商、税务、环保、质监、海关、行业监管机构的处罚，若有请简要介绍情况？该等处罚一般不会

构成挂牌新三板的障碍，仅需如实说明。

2、上述公司管理层是否有违法违规行为受到处分或行政罚款、是否因涉嫌违法违规正在调查

中，管理层是否对曾任职的其他公司因重大违法违规行为被处罚而负有责任、个人是否负有数额较大债务到期未清偿、是否被工商局列入工商黑名单？若有，未来一定期间内形式上不能再担任公司管理层。

3、公司是否存在未决重大诉讼、仲裁？若有，请简要介绍基本情况。该事项一般不会构成挂牌

新三板的障碍，仅需如实说明。

4、最近两年一期公司董事、高级管理人员变化情况？

5、公司近期是否有增资、股权转让计划？

三、公司行业事项概况

（一）公司的主营业务及其发展趋势

（二）公司主要产品或服务介绍

（三）公司的核心竞争能力（包括但不限于公司在产品或服务、技术、人才等方面的优势）

（四）公司商业模式

1、公司产品或服务的应用领域及主要客户类型：

2、公司满足了客户什么需求：

3、公司的营销方式及销售渠道：

4、公司拥有的核心资源：

5、公司缺乏的资源：

6、公司的合作伙伴：

7 、公司采购产品或服务的渠道：

8、公司的收入来源及结构（最近两年一期收入来源于哪些产品或服务及其占收入总额的比例）：

（五）公司资质、许可证书、获奖情况

（六）公司从事的业务若需要取得相关资质或许可证书，公司是否已经取得？若尚未取得，则实际通过何种变通方式开展业务？

（七）公司产品开发研究人员的构成情况（按教育程度、岗位等的划分）0

（八）最近两年一期公司主营业务变化情况？

四、公司财务事项概况

（一）公司最近两年一期的主要财务数据（最近两年一期指前2个完整会计年