唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司7.27死亡事故调查报告

唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司7.27死亡事故调查报
告
2009年7月27日5:40分左右，在唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司导热油炉工段，发生一起事故，造成二人死亡。

事故发生后，按照国家有关法律、法规规定，唐山市安监局、市检察局、市公安局、、市总工会等相关部门和单位，迅速派员赶赴现场，组成事故调查组，并邀请市检察院参加，展开事故调查。

一、事故单位概况
唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司是开滦能源化工股份有限公司与考伯斯毛里求斯公司和唐山钢铁股份有限公司联合组建的中外合资企业（其中股份比例是：开滦能源化工股份有限公司占51﹪，考伯斯毛里求斯公司占30﹪，唐山钢铁股份有限公司占19﹪），主营焦油加工的下游产品轻油、溶剂油、工业萘、洗油、炭黑油、软沥青、硬沥青等的生产、销售及相关的出口业务。

公司现有员工72人，其中安全管理人员3人。

公司下设生产部、采购部、销售部、安全部、财务部、质控部、维修保障部等部门。

2007年11月7日，经河北省安监局审查批准，该公司通过了河北省危险化学品建设项目安全预评价，并同意备案。

2008年1月3日，经河北省安监局审查批准，该公司通过了河北省危险化学品建设项目安全设施设计审查，该设计周边卫生防护距离、平面布置、安全设施和防护措施符合国家法律、法规、规范和标准的要求，2009年2月12日，经河北省安监局同意，以冀安监危化项目备字[2009]0003号文件，同意该公司进行式生产，试生产期为2009年2月15日至2009年8月15日。

二、事故发生经过和抢救情况
2009年7月26日20：00左右，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司导热油炉电气控制系统故障，该公司组织进行维修，至27日凌晨1：00，未能修复，遂把维修工苑利剑接到现场，苑利剑带领电议工李安旭和承担该公司维修保驾工作的中建二局安装工程有限公司电工吉小虎继续维修，在维修仍不成功的情况下，苑利剑决定采用临时措施，，对电气系统进行改线，试图用笔记本电脑代替触摸屏控制系统，但没有成功。

苑利剑又指挥李安旭和吉小虎接线，用4个空气开关代替触摸屏启动点火系统，至4:40左右完成改线。

随后，苑利剑在导热油炉顶平台上（约5米高）指挥李安旭到控制室闭合空气开关点燃了液化石油气（企业用语为“小火”，引燃煤气用），接着又指挥李安旭闭合主煤气控
制开关，试图点燃煤气，但未成功。

苑利剑又指挥李安旭放掉煤气管道中的部分积水，再点燃“小火”，此次“小火”未能点燃。

随即，苑利剑再次指挥吉小虎到导热油顶平台清理火花塞积炭，清理完毕后，苑利剑指挥李安旭点燃“小火”，“小火”点燃后，约5:40左右，苑利剑指挥李安旭操作空气开关点燃主煤气，在李安旭闭合主煤气开关的瞬间，导热油炉顶部发生爆炸，将炉顶掀到地面，苑利剑和吉小虎随炉顶坠落到地面，致使两人重伤。

事故发生后，现场人员迅速将苑利剑、吉小虎送往海港经济开发区医院，6:20左右吉小虎经抢救无效死亡，后又将苑利剑转往乐亭县医院救治，经抢救无效，于15:00左右死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1、人员伤亡情况
苑利剑，男，39岁，文化程度，大专，2006年6月入厂，维修工长，死亡。

吉小虎，男，33岁，文化程度，初中，2004年3月入厂，为中建二局安装工程有限公司职工，工种，电工，死亡。

2、直接经济损失
事故造成的直接经济损失40万元。

四、事故发生的原因和事故性质
1、事故机理分析
为准确调查事故原因，事故调查组聘请三位专家成立了专家组，专家组通过现场勘查，询问有关当事人，查阅相关技术资料，分析了导致事故发生的原因，并提交了专家组技术分析报告。

苑利剑在导热油炉炉顶平台（约5米高）指挥李安旭到控制室闭合空气开关点燃液化石油气（企业用语为“小火”，引燃煤气用），接着又指挥李安旭闭合主煤气控制开关，试图点燃煤气，但未成功。

此时炉内可燃气体浓度未达到爆炸下限，在苑利剑指挥第二次点“小火”并成功后，继续指挥操作开启气阀向炉内输送焦炉煤气，由于排放煤气管道中的积水时，部分空气进入煤气管道，形成了可燃混合气，所以在煤气管道阀门开启后炉内可燃气体浓度瞬间达到爆炸下限，发生了爆炸。

2、事故原因分析
1）直接原因
焦炉煤气进入导热油炉内瞬间达到爆炸下限，恰好遇到明火发生爆炸，是导致事故
发生的直接原因。

2）间接原因
（1）维修人员违规作业。

导热油炉电气控制系统触摸屏发生事故后，苑利剑未经批准，擅自决定对电气系统进行修改，取消自动控制系统的连锁保护装置，采用空气开关直接启动点火系统。

同时违章指挥无司炉工操作证的电议工李安旭违规操作导热油炉系统设备。

（2）、安全管理不到位。

唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司各级管理人员对维修现场重视不够，责任意识不强，安全管理存在死角，对维修现场作业人员违章作业没有及时发现和制止。

（3）安全教育不到位。

唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司对作业人员规章制度的教育实效性不强，致使维修作业人人员对作业现场可能存在的危险因素认识不足，在维修人员处理故障后试车时，苑利剑和吉小虎没有及时撤离炉顶。

（4）、安全管理机构不健全。

唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司虽然成立了安全健康环保部，但是安全管理机构与其他机构合并设置，没有依法设置独立的安全管理机构。

3、事故性质
调查组认为：这是一起因维修工长违章指挥，修理工违规作业而导致的安全生产责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》和相关的法律、法规规定，对相关的责任单位和相关责任人提出如下处理建议：
1、苑利剑，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司维修保障部维修工长，负责全厂设备维修保障领导工作，擅自决定对导热油炉电气控制系统进行修改，违章指挥，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。

2、李安旭，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司维修保障部电议工，负责设备维修保障工作，在未取得司炉工操作证的情况下，违章操作，对此次事故的发生负有直接责任，建议唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司给予其行政记大过处分。

3、贾久祥，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司维修保障部经理，负责全厂设备维修保障工作，对维修作业没有制定有针对性的安全措施，对此次事故的发生负有直接领导责任，建议唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司给予其行政记过处分。

4、张小涛，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司安全健康环保部经理，负责公司全面安全生产工作，对职工安全管理不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任，鉴于负责公司全面安全生产工作时间较短，建议责令其写出深刻的书面检查，报唐山市安全生产监督管理局备案。

5、付再华，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司运营付总经理，主管公司安全生产工作，对维修现场的安全管理协调不利，对此次事故的发生负有领导责任，鉴于主管安全生产工作时间较短，建议责令其写出深刻的书面检查，报唐山市安全生产监督管理局备案。

6、房承宣，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司董事长，对此次事故的发生负有领导责任，建议责令其写出深刻的书面检查，报唐山市安全生产监督管理局备案。

对企业其他相关人员，建议唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司按照有关法律、法规和企业有关规定进行处理，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司19万元经济处罚。

六、事故防范和整改措施
1、唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司要举一反三，认真吸取此次事故教训，立即对导热油炉工段进行停产整顿，全面排查和及时消除各类事故隐患，对各项安全措施要逐项查证、逐项落实，对不符合安全生产要求的要立即整改，达不到整改要求的，坚决不允许恢复生产，杜绝各类事故再次发生。

2、唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司必须严格按照《河北省人民政府关于落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》的要求，设置专门从事安全生产管理的机构，不得与其他机构合并设置，并配备安全生产管理人员。

3、唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司要建立健全各项规章制度和操作规程，并按照安全规程制定详细的安全生产方案及各环节安全技术措施，，并进行严格的安全技术交底，安全责任落实到人。

4、针对7.27事故，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司要组织全体员工进行一次安全生产再教育，保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解本岗位的各种不安全因素及其防范措施。

5、完善现场操作日志，做到现场操作时时有记录。

导热油炉现场检修完成后，必须
由司炉工操作设备，没有取得相关资质的人员，不得上岗作业。