体外循环心脏直视手术与脑保护
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异丙酚对先天性心脏病小儿体外循环手术脑保护作用的研究
时点 颈 内静 脉球 血 ８一异前 列 腺 素 一Ｆ ８一ｉ （ ｓ ｏ
—
Ｐ Ｆ 及 ｓ ０ Ｇ ：） 一１０ Ｂ蛋 白水 平 的影 响 ， 讨异丙 探
酚对￣ Ｊ Ｐ Ｊ ＬＣ Ｂ过程 中脑保 护 作用及 其 机 制 ， ｌ ， 为临
床合理 选择药 物提供依 据 。
１ 资料与方 法 １ １病例选择 及分组 ． 本研究 经 医院伦理 委员 会
研 究对象 ， 观察异丙 酚对 Ｃ Ｂ心 脏直 视 手术 不 同 Ｐ
ａ ｎ潮 ｒｉ， 气 量 ８～１ ｌｋ ， ０ｍ／ｇ 吸呼 比 １ 。 静脉 持 ／ ：２
续 泵注 １ ％异 丙 酚 ６ｍ ｋ ～ ・ ～， 到手 术结 ｇ・ ｇ ｈ 直
束 。Ｃ组 ： 麻醉诱 导用 舒 芬太 尼 １ ｇｋ 、 ／ ｇ 咪达 唑
平， 具有脑保护作用 ， 其机制与异丙酚抗脂质过氧化作用有关。
关键 词 体 外 循环 异丙酚 脑保护 Ａ Ｊ ，Ｌ
ｄ Ｊ 脑组 织 基本 没 有氧 的储备 ， 中供 能物 ，Ｌ 脑
度（ｐ 、 ＳＯ ） 中心 静 脉 压 （ Ｖ ） 鼻 咽 温 。Ｐ组 ： ＣＰ及
麻醉 诱 导 用 舒 芬 太 尼 １ Ｉ ／ ｇ 异 丙 酚 ２ ５ ｍ ／ ｇｋ 、 ｘ ． ｇ ｋ、 ｇ 哌库 溴 铵 ０ １ｍ ／ ｇ 气 管 插 管 后 行 机 械 通 ． ｇ ｋ ， 气， 吸人 氧 浓度 （ ｉ ：０ ， 吸频 率 １ ＦＯ ） ７ ％ 呼 ７～２ ／ ０
质葡 萄糖 的储 备极少 ， 对缺 氧最为敏感 ； ， Ｌ ￣ Ｊ 血脑 Ｉ
屏 障发 育 不 完 善 ， 外 循 环 （ａｄ ｐｌｏａ ｙ 体 ｃｒｉ ｕｍ ｎｒ ｂ－ ｏ ｙ
ｐｓ ， Ｐ 过程 中脑血 流 自主调 节功 能存 在不 同 ａｓ Ｃ Ｂ） 程度 的丧失 ， 更容 易发生 脑损伤 。据统 计 ， Ｐ Ｃ Ｂ术 后 ３ ％的患 儿存 在脑 功 能紊乱 ，． ６ 的患 儿 出 ０ ６２％ 现明显脑 损 伤 症 状 … 。异 丙 酚 具 有 快 速 起 效 和 消除 的药 理学特性 ， 是有 效的 自由基清 除剂 ， 可增 强 机体抗 氧化 能力 。本 研 究 以先 心 病 ｔ Ｌ ｂＪ 为
体外循环心内直视手术配合体会
机及进 口膜肺 。 ｃＰＢ时 间ｌ８￣１９０ｍｉｎ，升 主动 脉 阻 配 台麻师进 行麻 醉插 管及各种穿刺，置管测动脉
断时间 ｌｌ～１５０ｍｉｎ。 自动复跳 ５２例 ，经除颤后复 压、 中 ｔ３静 脉压 ， 留置 屎 管 ；取 去枕 仰 卧位 胸骨
跳 ｌ０例。手术过程均顺利 ， ６ｌ例 治愈出院、术后 正 中背部 用 方 海棉 垫 高 ｌ５～２０ ｃｍ 注意 病人 身 体
３．１．４ 停止循环后 ，经鱼精蛋 白中和肝素；缝
心脏病 患 者本 身 已存 在 较大 的 思想 负担 ，对 手 台心包 时拂 助清 点各 物 ；手 术完 毕 后总 结转流 前、
术能否 成 功 ，会 否发 生并 发症 及家 庭经 济 条件等 存 中、后的输液总量、输血量、 出血量、尿量。并
１９９５．Ｉ～２（１０１．１， 在 气 管 插 管 复 合 麻 醉 下 共 施 行 和重 要性 ，减轻 患者 的恐惧 心理 ，使其愉 决地接 受
ＣＰＢ心 内直 视 手术６２例 。现将 手术 配台 介绍 如下 手术 。
ｌ 临床 资料
２．３ 室 问及 器械 用物 准 备
本 组 病 例 ６２例 ， 男 ２９倒 女 ３３例 ；年 龄 ４～
作者单位 ：肇庆市第一人民医院 广东 肇庆 ５２６ｏ２１
· １５ ｒ
维普资讯
肇庆 医 学 ２００２年 第 １期 （总４１期 ） 准确 记录 ３ ２ 器 械护 士 的配台
护 ，术 前按 灌注要 求 准确 配备 停跳 液 ，及 时添 加 灌 注 所 需液 体 ，掌握 时 间 、用 量 、速度 和压 力 ，各 冰
术 前 ｌ天 彻底 清洁 手 术 问 ，进 行 空气 消 毒 ；检
５４岁 体重１４．５～６４ｋｇ。其 中房 间隔缺损修补术１８ 查手术 间 电源设 备 、中心吸 引、吸 氧 装置 等 ：对各
心脏疾病心内直视手术基础措施讲义
（四）心脏停搏液的灌注方法
经升主动脉或冠脉开口顺行灌注，此法临床使用最为广泛 将特殊装置置入冠状静脉窦逆行灌注，适用于不能顺行灌注和冠状动脉严重狭窄或堵塞
的病人 顺行-逆行联合灌注，可减少反复灌注影响手术操作，主要用于主动脉根部手术或手术时
间较长的病人
体外循环装置示意图
体外循环机与滚压泵
膜式氧合器
体外循环耗材：冷停灌注管
体外循环耗材：连接管道
体外循环耗材：超滤
成人超滤
小儿超滤
体外循环耗材：超滤
ห้องสมุดไป่ตู้
（三）体外循环的实施
建立体外循环 肝素化300~350U/kg，全血活化凝血时间（ACT）≥480~600秒，插管 体外循环与低温 ①浅低温（32~35℃）；②中低温（26~31℃）；③深低温（20~25℃）；
二、
心肌保护
（一）概念
为了既能获得无血手术野的条件，又能减轻心肌缺血再灌注损伤，所采用的预防措施和方法 称为心肌保护（myocardial protection）
（二）心肌保护的作用机制
使用高钾化学诱导方法，使心脏迅速停搏，避免电机械活动，减少能量消耗 降低心脏温度，减缓心肌代谢率，保存能量储备。常用4℃心脏停搏液灌注，成人予冰屑、儿 童予冰水心包腔局部降温 提供氧和能量底物，维持心脏缺血期间和恢复灌注后所需的能量物质 心脏停搏液还必须是偏碱性（pH 7.6～8.0）、高渗（320～380mOsm/L）和细胞膜剂（利 多卡因或普鲁卡因），以保护缺血心肌适宜的代谢环境、完整的细胞结构和细胞膜质子泵功能
④超深低温（15~20℃） 体外循环撤除 停止转流的指标：心电图基本恢复正常，心脏充盈适度，心肌收缩有力，平
均动脉压60~80mmHg，鼻咽温度36～37℃，血红蛋白浓度成人≥80g/L，儿童≥90g/L， 婴幼儿≥110g/L，血气、电解质结果正常 体外循环中的监测 常规检测MAP、CVP，血泵泵压、ACT、体温与血温、灌注流量、尿量 与尿色、血气分析和电解质等指标
体外循环
肾小管分泌和重吸收功能下降，尿量减少，毒性物质潴留，另外由于体外 循环血液稀释，体内有过多的水分需要排出
转 流
体外循环心内直视手术，一般采用纵劈 胸骨入路，纵行切开心包显露心脏，从心 内或中心静脉注射肝素2～3mg/kg，经检测 血液ACT〉480s后，顺序插升主动脉灌注管 和下腔静脉，上腔静脉引流管，分别与已 预充好的人工心肺机相应管道连接，即可 开始外循环转流。
体外循环基本灌注技术
5.人工心肺机、氧合器性能应满足较高灌注流量的需 求 6.PaO2维持在200～300mmHg,PaCO2维持在（30～ 40mmHg,SvO2维持在70～75％ 7。ACT≥480s可行体外循环，转中每30min监测一次 ACT 8.转中维持正常血气及电解质平衡
体外循环基本灌注技术
大概过程
由于体外循环的建立，病人除心脏外的 其他重要脏器（脑，肾，肝等）和组织依 然得到血液和氧气供应，维持功能。一旦 心脏修补完成，心脏恢复有力跳动，伴良 好血压，心率，体外循环就逐步停止，放 在心脏内的各种插管也先后拔除。此时， 医生注射肝素拮抗剂和其他凝血药物，帮 助病人血液尽早恢复正常凝血功能。
基本装置
体外循环基本装置：包括血泵、
氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分
血 泵
即人工心，是代替心脏排出血液，供应 全身血循环的装置。根据排血方式分为无 搏动泵和搏动泵两种。目前仍以无搏动泵 应用较广泛，射出血液为平流，以滚压式 泵为主，靠调节泵头转动挤压泵管排出血 液。搏动泵排出血液为搏动性可分为与心 脏同步和非同步两种。
(2)停循环的实施:鼻烟温降至15～18 C,肛温降至 o
o
体外循环基本灌注技术
B.深低温低流量
(1)适应症:用于心内复杂畸形、侧枝循环丰富、手
转 流
体外循环心内直视手术，一般采用纵劈 胸骨入路，纵行切开心包显露心脏，从心 内或中心静脉注射肝素2～3mg/kg，经检测 血液ACT〉480s后，顺序插升主动脉灌注管 和下腔静脉，上腔静脉引流管，分别与已 预充好的人工心肺机相应管道连接，即可 开始外循环转流。
体外循环基本灌注技术
5.人工心肺机、氧合器性能应满足较高灌注流量的需 求 6.PaO2维持在200～300mmHg,PaCO2维持在（30～ 40mmHg,SvO2维持在70～75％ 7。ACT≥480s可行体外循环，转中每30min监测一次 ACT 8.转中维持正常血气及电解质平衡
体外循环基本灌注技术
大概过程
由于体外循环的建立，病人除心脏外的 其他重要脏器（脑，肾，肝等）和组织依 然得到血液和氧气供应，维持功能。一旦 心脏修补完成，心脏恢复有力跳动，伴良 好血压，心率，体外循环就逐步停止，放 在心脏内的各种插管也先后拔除。此时， 医生注射肝素拮抗剂和其他凝血药物，帮 助病人血液尽早恢复正常凝血功能。
基本装置
体外循环基本装置：包括血泵、
氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分
血 泵
即人工心，是代替心脏排出血液，供应 全身血循环的装置。根据排血方式分为无 搏动泵和搏动泵两种。目前仍以无搏动泵 应用较广泛，射出血液为平流，以滚压式 泵为主，靠调节泵头转动挤压泵管排出血 液。搏动泵排出血液为搏动性可分为与心 脏同步和非同步两种。
(2)停循环的实施:鼻烟温降至15～18 C,肛温降至 o
o
体外循环基本灌注技术
B.深低温低流量
(1)适应症:用于心内复杂畸形、侧枝循环丰富、手
体外循环名词解释外科护理学
一、体外循环解释：
1、体外循环是利用一系列特殊人工装置将回心静脉血引流到体外，经人工方法进行气体交换，调节温度和过滤后，输回体内动脉系统的生命支持技术。
2、在体外循环过程中，由于人工装置取代了人体功能，因此也称心肺转流，体外循环机也称为人工心肺机。
3、进行体外循环的目的是在实施心脏直视手术时，维持全身组织器官的血液供应。
随着临床医学的发展，体外循环应用范围不断扩展，不仅在心脏肝肾肺等大血管手术中获得应用，在肿瘤治疗的患者的生命支持方面也取得令人瞩目的成绩，成为临床医学的一门重要技术。
二、体外循环实施：
1、灌注师应提前参加术前讨论，充分了解患者循环系统病理解剖和心功能状态，了解外科医生的手术方案和对体外循环关注的特殊要求。
2、术前检查体外循环设备，如电源，人工心肺机，变温水箱等，确保其处于良好的工作状态所有与手术野及患者血液接触的物品应经过彻底灭菌处理，并在严格无菌条件下将管路氧合器等进行安装连接。
体外循环心脏不停跳心内直视手术对胱抑素C和白介素-18的影响
体外循环心脏不停跳心内直视手术对胱抑素C和白介素-18的影响发表时间：2013-04-16T09:38:59.967Z 来源：《医药前沿》2013年第6期供稿作者：郭永宽廖绪强刘涛陈铭伍冼磊郭建极[导读] 浅低温体外循环心脏不停跳心内直视手术对肾功能有影响,但较心脏停跳的体外循环手术小。
郭永宽廖绪强刘涛陈铭伍（通讯作者）冼磊郭建极（广西医科大学第一附属医院胸心外科广西南宁 530021）【摘要】目的:研究体外循环心脏不停跳心内直视手术对肾功能的影响，比较心脏停跳和不停跳两种手术方法对肾功能的影响。
方法：选择40例接受二尖瓣置换术的患者，随机分为心脏停跳组和不停跳组，分别于术前、转机30min、术后1h、术后24h、术后72h取静脉血，检测胱抑素C和白介素-18水平。
结果：体外循环术后患者血清胱抑素C和白介素18水平较术前均有升高（P<0.05），不停跳组胱抑素C和白介素18的升高较停跳组低（P<0.05），且恢复较快。
结论：浅低温体外循环心脏不停跳心内直视手术对肾功能有影响,但较心脏停跳的体外循环手术小。
【关键词】体外循环不停跳胱抑素C 白介素18 【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）06-0079-02 建立体外循环即心-肺旁路（cardiopulmonary bypass,CPB）是目前实现心内直视手术的常规办法，但体外循环手术后常出现心、肺、肾、脑等器官的功能障碍。
急性肾损伤是CPB术后的常见并发症，发病率约占术后患者的30%，一旦发展成为急性肾功能衰竭将延长患者住院时间，医疗费用极大增加，且预后极差，文献报道病死率高达20%以上[1-2]。
探讨体外循环手术的肾保护一直是心脏外科的研究热点。
近年来，许多研究表明采用浅低温体外循环心脏跳动中心内直视手术的方法，可以改善传统CPB手术对心、肺、免疫系统等的影响[3]。
该术式能否让患者在肾脏保护方面获益未见报道，本研究旨在通过观察接受二尖瓣置换手术患者围手术期血清中胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）和白介素18(Interleukin 18,IL-18)的含量，了解体外循环心内直视手术后肾功能的变化，同时比较心脏停跳及不停跳手术方式对肾功能的影响。
心脏手术的脑保护
臂 动 脉 的 Ａ Ｐ从 １ ５ Ｃ ９ ７年 开 始 应 用 于 脑 保 护 其 优 点 是 可 ５，
充 分 延 长 ＤＨＣ 的 时 程 ， 点 有 操 作 复 杂 ， 要 完 全 游 离 头 Ａ 缺 需 部 动脉 并进 行 插 管【 ， 可增 加 脑 血管 栓 塞 的机 会 【 。Ａ Ｐ 并 Ｃ
管 之 间 温 差 应 ＜ ５℃ ， 证 均 衡 降 温 。 保
二 、 注 技 术 灌
细胞 因子 、 酸 等 及时 清 洗 出去 ， 其 来 不 及 发 挥毒 性 效 应 ， 乳 使
改 善脑 组织 内的 酸 中毒 ， 通 过 逐 步 升 温 就 可达 到较 好 的脑 再
保 护 作 用 。 目前 他 们 已将 此 措 施 应 用 于 临 床 ， 别 是 婴 幼 儿 特
度仪 等 进行 实 时 监 测 ， 以避 免静 脉 阻 塞 、 Ｃ Ａ Ｐ插 管 滑 脱 等 异
常情 。 ３ ＤＨＣ 后 的 低 温 再 灌 注 Ｅ ｒｃ ． Ａ ｈｌ ｈ等 研 究 表 明 ＤＨ Ａ ｉ Ｃ 后维 持 ２ ０℃ 的 脑 温 进 行 ２ ｎ的 再 灌 注 ， ０ ｍｉ 可显 著 降 低 手 术 末 增 高 的 颅 内 压 ＿』 ７。ＤＨＣ 后 的 低 温 再 灌 注 还 可 减 轻 ＤＨ Ａ Ａ Ｃ
近２ ０年 来 ， 脏 大 血 管 手 术 技 术 进 展 迅 速 ， 术 期 并 发 心 围
症 及 死亡 率显 著 下降 ， 体 外循 环 术后 脑 部 并 发 症 即脑 功 能 但 紊 乱 发生率 仍 很 高 ， 据统 计 ， 外循 环 手 术 后 ６ 体 ０％ 的病 人 有
脑 功能 紊 乱 。虽然 多数 程 度 较 轻 ， 一 过 性 ， 经 系 统 症 状 呈 神 迅 速恢 复 而无 后 遗 症 ， 少 数 病 人 属 严 重 脑 缺 氧 缺 血 ， 些 但 有
充 分 延 长 ＤＨＣ 的 时 程 ， 点 有 操 作 复 杂 ， 要 完 全 游 离 头 Ａ 缺 需 部 动脉 并进 行 插 管【 ， 可增 加 脑 血管 栓 塞 的机 会 【 。Ａ Ｐ 并 Ｃ
管 之 间 温 差 应 ＜ ５℃ ， 证 均 衡 降 温 。 保
二 、 注 技 术 灌
细胞 因子 、 酸 等 及时 清 洗 出去 ， 其 来 不 及 发 挥毒 性 效 应 ， 乳 使
改 善脑 组织 内的 酸 中毒 ， 通 过 逐 步 升 温 就 可达 到较 好 的脑 再
保 护 作 用 。 目前 他 们 已将 此 措 施 应 用 于 临 床 ， 别 是 婴 幼 儿 特
度仪 等 进行 实 时 监 测 ， 以避 免静 脉 阻 塞 、 Ｃ Ａ Ｐ插 管 滑 脱 等 异
常情 。 ３ ＤＨＣ 后 的 低 温 再 灌 注 Ｅ ｒｃ ． Ａ ｈｌ ｈ等 研 究 表 明 ＤＨ Ａ ｉ Ｃ 后维 持 ２ ０℃ 的 脑 温 进 行 ２ ｎ的 再 灌 注 ， ０ ｍｉ 可显 著 降 低 手 术 末 增 高 的 颅 内 压 ＿』 ７。ＤＨＣ 后 的 低 温 再 灌 注 还 可 减 轻 ＤＨ Ａ Ａ Ｃ
近２ ０年 来 ， 脏 大 血 管 手 术 技 术 进 展 迅 速 ， 术 期 并 发 心 围
症 及 死亡 率显 著 下降 ， 体 外循 环 术后 脑 部 并 发 症 即脑 功 能 但 紊 乱 发生率 仍 很 高 ， 据统 计 ， 外循 环 手 术 后 ６ 体 ０％ 的病 人 有
脑 功能 紊 乱 。虽然 多数 程 度 较 轻 ， 一 过 性 ， 经 系 统 症 状 呈 神 迅 速恢 复 而无 后 遗 症 ， 少 数 病 人 属 严 重 脑 缺 氧 缺 血 ， 些 但 有
心脏跳动下心内直视手术的体外循环管理
［ 摘 要 ］ 目的
莉， 胡 卫 （ 第三军医大学新桥医院全军心血管外科中心， ４０３ ） 重庆 ００７
总结分析 ２２ ０例心脏 跳动下行 心 内直视 ９ 全
探讨心脏跳动下 心内直视 手术 中体外循 环的管理 方法 。方法
手术 的体 外循环管理方法 。术 中均常规建立左心引流 ， 毕采用综合序贯排气技术 。转流中鼻咽温维持在 ３ ３ 术 ０～ ２℃ ， 红细胞 压积
ｗｉ ｅ ｔ ｇ ｈ ａｔ Ｍ ｅ ｈ ｄ Ｔ ｅ ＣＰ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｍｅｈ ｄ ｒ ２ ２ ０ ｐ ｔ ｎ ｓ ｕ ｄ ｒ ｅ ｔ ｏ ｅ ｅ ｒ ｕ ｇ ｒ ｉ ｅ ｔ ｇ ｈ ａ ｔｗｅ ｅ ｔ ｂ ａ ｉ ｅ ｒ． ｈ ｎ ｔｏ ｓ ｈ Ｂ ｍａ ａ ｅ ｎ ｔ ｏ ｓ ｆ ９ ａ ｉ ｔ ｎ ｅ ｏ ｅ ｗ ｎ ｐ ｎ ｈ ａｔ ｓ ｒ ｅｙ ｗ ｔ ｂ ａｉ ｅ ｒ ｈ ｎ ｒ ｓ ｍｍｅ — ｐ Ｔ ｅ ｌｆ ｈ ａ ｅ ｔ ｇｗａ ｓａ ｌ ｈ ｄ ｄ ｒｎ ｅ ｓ ｒ ｅｙ ａ ｄ ｉ ｔｇ ａｅ ｅ ｕ ｔ ｅ ａｒｎ ｒ ｃ ｄ ｒ ａ ｏ ｄ ｃ ｅ ｔ ｈ ｎ ｆ ｕ ｄ ｕ ． ｈ ｅ ｅ ｒ ｖ ｎ ｉ ｓｅ ｔ ｂ ｉ ｅ ｕ ｇ ｔ ｕ ｇ ｒ ｎ ｅ ｒ ｔｄ ｓ ｑ ｅｉ ｄ — ｉ ｇｐ ｏ ｅ ｕ ｅ ｗ ｓｃ ｎ ｕ ｔｄ ａ ｅ ｅ ｄ ｏ ｔ ｔ ｎ ｓ ｉ ｈ ｎ ｌ ａ ｉ ｔ
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莉， 胡 卫 （ 第三军医大学新桥医院全军心血管外科中心， ４０３ ） 重庆 ００７
总结分析 ２２ ０例心脏 跳动下行 心 内直视 ９ 全
探讨心脏跳动下 心内直视 手术 中体外循 环的管理 方法 。方法
手术 的体 外循环管理方法 。术 中均常规建立左心引流 ， 毕采用综合序贯排气技术 。转流中鼻咽温维持在 ３ ３ 术 ０～ ２℃ ， 红细胞 压积
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婴幼儿体外循环简介
ECMO
Extracorporeal Life Support Organization ELSO
VAD
体外循环相关资料
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Dr. John Gibbon的资料照片
Dr. Gibbon夫妇和他们的发明
Dr. Gibbon 和他的病人
苏鸿熙教授近照
●
体外循环的相关内容
体外循环是与医学、仿生学与生物医学工程 等自然科学息息相关的。其基础理论涉及到病理生理 学、药动学和药效学、生物医用材料、机械电子等领 域。
（一）体外循环设备和装置
肝素和鱼精蛋白:天生一对？
超滤器（Ultrafiltrater）
（三）体外循环的管理
3.3 体外循环的终止
当心内畸形矫治操作完毕，患儿心功能恢复并稳定后， 可部分阻断静脉回流使心脏充盈并逐渐降低动脉灌注量（后并行 循环），如血容量适宜，心率良好，有创血压监测及血氧饱和度 在允许范围内，血气及电解质正常，麻醉恢复通气，与术者沟通 无误后可以停机。停机后暂不撤离动静脉插管，根据血流动力 学、气体交换情况、尿量等指标适量恢复血容量。当鱼精蛋白中 和肝素完毕，患儿无异常后，才可撤离体外循环管路及设备，以 防二次转机。复杂或危重病人由于心功能较差，体外循环时间较 长，有时难以一次顺利停机，此时需与麻醉师和手术者协同，调 整血管活性药物的种类和剂量，尽快稳定心功能，争取尽快停 机。
●
（三）体外循环的管理
体重 动脉插管型号 静脉插管型号
• 动静脉插管的型号由病人的 体重或体表面积及心脏的功 能来决定。 • 体外管道的选择由病人体重 （体表面积）和所需流量来 决定。
<5 kg
8-10 Fr.
体外循环 ppt课件
体外循环
ppt课件
1
一、体外循环的基本目的和概念
▲将回心的血液引出体外，使手术野达到“无血” ▲心脏安全的停搏在舒张期，手术野达到“安静” ▲在心脏停止泵血期间，以氧合血灌注外周脏器
ppt课件
2
把静脉血引至体外用人工肺进行氧和，排 出二氧化碳，用人工心把氧和血泵入动脉，这 样用体外的人工心肺机代替心脏和肺脏的功能 的血液循环，称作
四、体外循环对机体的影响 肾
急性肾功能不全 a. 大量RBC破坏，游离Hb增多，阻塞肾小管 b.术中低血压，肾缺血 c. 应用收缩血管的血管活性药物→肾血管痉挛
ppt课件
21
四、体外循环对机体的影响 脑
脑缺氧 原因：a. 灌注流量低→脑供血不足 b. 人工肺氧合不良→血氧分压下降 c. 过度血液稀释→血液携氧能力下降 d. 血二氧化碳分压低于30mmHg →脑血管痉挛 脑水肿 原因：a. 脑缺氧→血管通透性增强 b. 脑静脉回流受阻→脑静脉压升高，渗出增加 c. 过度血液稀释→水钠储留 d. 极度低蛋白→胶体渗透压下降，渗出增加 脑出血 原因：a. 凝血成份大量破坏 b. 肝素过量 c. 灌注中血压过高，静脉压升高 d. 脑血管畸形，脑动脉硬化 脑栓塞 ppt课件 主要是气栓、血栓、硅胶栓
15
四、体外循环对机体的影响
代谢性酸中毒
a. 灌注流量不足 b. 低温下血液粘度升高 c. 低温下血管收缩 d.非搏动性血流导致微循环栓塞 这些原因导致组织灌注不良、缺氧，无氧代谢增强
ppt课件
16
四、体外循环对机体的影响
电解质紊乱
低钾： a. 稀释性利尿 b. 排钾性利尿药 c. 低温下K＋向细胞内转移
各种原因导致的术前、术后急性左心功能不全 不稳定性心绞痛持续不缓解 缺血性心律失常药物难以控制 急性心肌梗塞导致循环衰竭 人工心脏、心室辅助植入前后过渡措施 心脏移植前辅助措施
ppt课件
1
一、体外循环的基本目的和概念
▲将回心的血液引出体外，使手术野达到“无血” ▲心脏安全的停搏在舒张期，手术野达到“安静” ▲在心脏停止泵血期间，以氧合血灌注外周脏器
ppt课件
2
把静脉血引至体外用人工肺进行氧和，排 出二氧化碳，用人工心把氧和血泵入动脉，这 样用体外的人工心肺机代替心脏和肺脏的功能 的血液循环，称作
四、体外循环对机体的影响 肾
急性肾功能不全 a. 大量RBC破坏，游离Hb增多，阻塞肾小管 b.术中低血压，肾缺血 c. 应用收缩血管的血管活性药物→肾血管痉挛
ppt课件
21
四、体外循环对机体的影响 脑
脑缺氧 原因：a. 灌注流量低→脑供血不足 b. 人工肺氧合不良→血氧分压下降 c. 过度血液稀释→血液携氧能力下降 d. 血二氧化碳分压低于30mmHg →脑血管痉挛 脑水肿 原因：a. 脑缺氧→血管通透性增强 b. 脑静脉回流受阻→脑静脉压升高，渗出增加 c. 过度血液稀释→水钠储留 d. 极度低蛋白→胶体渗透压下降，渗出增加 脑出血 原因：a. 凝血成份大量破坏 b. 肝素过量 c. 灌注中血压过高，静脉压升高 d. 脑血管畸形，脑动脉硬化 脑栓塞 ppt课件 主要是气栓、血栓、硅胶栓
15
四、体外循环对机体的影响
代谢性酸中毒
a. 灌注流量不足 b. 低温下血液粘度升高 c. 低温下血管收缩 d.非搏动性血流导致微循环栓塞 这些原因导致组织灌注不良、缺氧，无氧代谢增强
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16
四、体外循环对机体的影响
电解质紊乱
低钾： a. 稀释性利尿 b. 排钾性利尿药 c. 低温下K＋向细胞内转移
各种原因导致的术前、术后急性左心功能不全 不稳定性心绞痛持续不缓解 缺血性心律失常药物难以控制 急性心肌梗塞导致循环衰竭 人工心脏、心室辅助植入前后过渡措施 心脏移植前辅助措施
体外循环简介
特殊灌注技术
• 心室辅助循环
• 急诊体外循环 • 搏动灌注 • 体外循环膜肺氧合（ECMO）
特殊灌注技术
• • • • • • • 心室辅助循环 适应证： 病人进行成功的心脏手术后不能脱离体外循环，用常规方法（改善容量负荷、 正性肌力药或血管活性药治疗、主动脉球囊反搏）处理无效的患者。 心脏手术后72小时内，发展为低心排综合征，用常规方法无效的患者。 在手术室或ICU用常规方法不能纠正的反复发作的恶性心律失常患者，排除 下列影响因素：血气或电解质紊乱、低血容量、低氧血症、外科出血等。 心肌梗死后的心源性休克，严重动脉粥样硬化不能应用主动脉球囊反搏者。 心脏移植后心衰的辅助。
体外循环中监测及调节
• 灌注指标的监测
•
•
流量 成人流量>2.4L/m2.min-1,儿童流量>3.2L/m2.min-1）。平均动脉压维持在8.0～10.6kpa (60～80mmHg）
泵压 主泵压应小于40kpa（300mmHg），停跳液灌注压成人在32.0kpa(240mmHg），儿 童在20.0kpa(±150mmHg）。
人工心肺机
血泵（人工心）： a.滚压泵 b.离心泵 控 显 制 示 台： 各种按钮、开关组成 器： 有流量、压力、温变、电压、时间等
安全报警系统： 有高灌注压、低平面、低电压报 警等 后 备 电 源： 蓄电池、在停电后仍然让整机工作 2小时左右
变温水箱
• 用于体外循环中患者的体温升降和心脏停 博液的变温 • JOSTRA：容量33L。变温3－41℃。提供 温度相同的二路循环水路。
•
•
中度血液稀释， HCT维持在24 %左右。
心肌保护方法 同上。
基本灌注技术
• • 深低温低流量体外循环 ： 1.适应证：用于病情严重、心内畸形复杂、侧支循环丰富、心内手术时有大量回血者， 如紫绀型先心矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少 心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。 2.方法： 体外循环中鼻咽温降至20℃，肛温降至25℃，为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可 用边温毯进行体表降温。（心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温> 32℃停止， 使心脏易于复跳，复跳后复温至35～37℃左右。） 低流量灌注（流量<30ml/kg)，必要时可进行微流量灌注（流量5～10ml/kg），此时不是 进行脏器灌注，而是防止气栓进入动脉系统。
体外循环术后12例认知功能障碍原因分析与处理
关键词
体外循环 ห้องสมุดไป่ตู้ 心脏外科手术 ； 认知功能 障碍
文 献标 识码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０６—７５ （００ ３ １０ ２ ６ ２ １ ）０—０ １ ０ ０ ８— ２
中图 分 类 号 ：４ ３ ６ Ｒ ７ ．
Ａｎ ｌｓｓ ｏ ｈ ｅ ｓ ｎ ｏ ｃ ｕ ｅ ｃ ｇ ｉｖ ｙ ｆ ｎ ｔ ｎ ａ ｅ ａ ｄｏ ｕ ｍｏ ａｒ ｙ ａ ｓ ｉ ｐ ｔ ｎ ｓ ａ ｄ ｔ ａ ｍｅ ｔ ａ ｙ ｉ ｆｔ ｅ ｒ ａ ｏ ｓ ｔ ａ ｓ ｏ ｎｔ ｅ ｄ ｓ ｕ ｃ ｉ ｆ ｒ ｒ ｉｐ ｌ ｎ ｙ ｂ ｐ ｓ １ ａ ｉ ｔ ｎ ｒ ｔ ｎ ｉ ｏ ｔ ｃ ｎ ２ ｅ ｅ
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调， 高压 氧治疗 ， 以及 镇静 等对症 支持 治疗后均痊愈 出院。结论 ： 体外循环下行心脏直视手术需加 强脑保护 ， 出现术后认
知 功 能 障 碍 的 症 状 后 应 积 极 对 症 处 理 、 持 血 流动 力 学 的稳 定 、 维 同时 积 极 行 高 压 氧 治 疗 以及 时恢 复 患者 脑 功 能 。
Ｗ ａ ｇ Ｒｏ ｇ，Ｄｏ ｇ Ａｉ—ｐｉｇ，Ｓｈ ｎ Ｓ ｎ ｎ ｎ ｎ ｅ ｈｕ —ｗｅ ，ｅ ｌ ｉ ｔａ
（ｆ ｌ ｔ ｉ ｚｏ ｏ ｉ ｌｆＴｎｉＭｅｉ ｌ ｏ ｅｅ ＨｕｚｏｇＵ ｉ ｒｔ ｏ Ｓｉ ｃ ｎ ｅｈ ｏ ｇ ， ｉｇｈ ｕ ｕｅ４ ４ ２ ， ｈｎ ） Ａ ｉ ｅ Ｊ ｇｈ ｕＨ ｓ ｔ ｏｇｉ ｄｃ ｌｇ ｉ ｆ ａｄ ｎ ｐａ ｏ ａ Ｃ ｌ ｏ ａｈｎ ｎｖ ｓｙｆ ｃ ｎｅ ｄＴｃｎｌ ｙ Ｊｎｚｏ ｂｉ ３０ ０ Ｃ ｉａ ｆ ｅｉ ｅ ａ ｏ Ｈ
体外循环下心内直视术中心脏复跳困难6例处理体会
实用 医学杂 志 ２ ０ １ ３ 年第 ２ ９ 卷第 ５ 期
体外循 环下心 内直视术 中心脏 复跳 困难 ６例处理体会
胡 志斌 毛 文 帅 葛根 贤
摘 要 目的 ： 分析体 外循 环下 心 内直视 术 中心脏复跳 困难 的原 因并总结救 治 处理经验 。方 法 ： 回顾性
分析我 院 ２ ０ １ ０年 １月至 ２ ０ １ ２年 ８月体外循 环下心脏 手术后心 脏复跳 困难 ６例 临床 资料 ， 其救 治处理方 法 包括 ： 纠 正酸碱 失衡及 电解质 紊乱 ， 提 高灌 注压 ， 给 予利 多卡 因和胺碘 酮等 药物辅 助 以及 反复 电击除颤 等 。 结果 ： 所有 患者经救 治处理后 均成功复跳 ． 顺 利脱 离体 外循环 。结论 ： 体 外循 环下心 内直视手 术 中心脏 复跳 困难 的原 因 多与心脏 本身 病 变程度 （ 如 严 重主动脉 瓣膜 病 变、 巨大左心 室 ） 、 术 中心肌保 护 欠佳 、 开放 主 动 脉 时灌注压 不 高等 因素有 关。及 时纠正 酸碱 失衡 及 电解质紊 乱 ， 提 高灌 注压 ， 以及利 多卡 因和胺碘 酮等 药 物联合 应用后再 电击除颤 有助 于心脏复跳 。
３ 讨 论
我 院 自实施 自行设计的“ 分 离式” 微温含钾 氧 合血持续灌注方法进行心肌保护后 ，心脏手术 患 者在主动脉开放后心脏 自动复跳率多能达到 ９ ０ ％ 以上 ，未成功复跳患者也多数经 １ 次心 内电击 除 颤后很快恢复节律跳动 ，只极少数患者心脏 复 跳 困难 ， 需 救 治 处理 。对 于体 外 循 环 下 心脏 手 术 心 脏 复 跳 困难 ， 我们定义为鼻咽温在 ３ ５ 以上 ， 心 内 直视手术后主动脉开放 ２ ０ ｍ ｉ ｎ以上及经 ３ 次以上 电击除颤 ，多种处理措施心脏仍不 能复跳 或复跳 后又反复出现顽 固性室颤者［ 。 本组 出现此种复跳 困难情况 ６ 例 ，约 占统计 总数的 ２ ． ０ １ ％。分析其中复跳 困难的原 因主要为 ： （ １ ） 术前存在严重心肌损害。 例 １ 、 ２ 、 ３ 、 ６ 术前心功
体外循 环下心 内直视术 中心脏 复跳 困难 ６例处理体会
胡 志斌 毛 文 帅 葛根 贤
摘 要 目的 ： 分析体 外循 环下 心 内直视 术 中心脏复跳 困难 的原 因并总结救 治 处理经验 。方 法 ： 回顾性
分析我 院 ２ ０ １ ０年 １月至 ２ ０ １ ２年 ８月体外循 环下心脏 手术后心 脏复跳 困难 ６例 临床 资料 ， 其救 治处理方 法 包括 ： 纠 正酸碱 失衡及 电解质 紊乱 ， 提 高灌 注压 ， 给 予利 多卡 因和胺碘 酮等 药物辅 助 以及 反复 电击除颤 等 。 结果 ： 所有 患者经救 治处理后 均成功复跳 ． 顺 利脱 离体 外循环 。结论 ： 体 外循 环下心 内直视手 术 中心脏 复跳 困难 的原 因 多与心脏 本身 病 变程度 （ 如 严 重主动脉 瓣膜 病 变、 巨大左心 室 ） 、 术 中心肌保 护 欠佳 、 开放 主 动 脉 时灌注压 不 高等 因素有 关。及 时纠正 酸碱 失衡 及 电解质紊 乱 ， 提 高灌 注压 ， 以及利 多卡 因和胺碘 酮等 药 物联合 应用后再 电击除颤 有助 于心脏复跳 。
３ 讨 论
我 院 自实施 自行设计的“ 分 离式” 微温含钾 氧 合血持续灌注方法进行心肌保护后 ，心脏手术 患 者在主动脉开放后心脏 自动复跳率多能达到 ９ ０ ％ 以上 ，未成功复跳患者也多数经 １ 次心 内电击 除 颤后很快恢复节律跳动 ，只极少数患者心脏 复 跳 困难 ， 需 救 治 处理 。对 于体 外 循 环 下 心脏 手 术 心 脏 复 跳 困难 ， 我们定义为鼻咽温在 ３ ５ 以上 ， 心 内 直视手术后主动脉开放 ２ ０ ｍ ｉ ｎ以上及经 ３ 次以上 电击除颤 ，多种处理措施心脏仍不 能复跳 或复跳 后又反复出现顽 固性室颤者［ 。 本组 出现此种复跳 困难情况 ６ 例 ，约 占统计 总数的 ２ ． ０ １ ％。分析其中复跳 困难的原 因主要为 ： （ １ ） 术前存在严重心肌损害。 例 １ 、 ２ 、 ３ 、 ６ 术前心功
小儿心脏手术脑保护药物研究进展
综述小儿心脏手术脑保护药物研究进展王怡悦莫绪明深低温低流量和深低温停循环技术的广泛运用,推动了婴幼儿复杂先天性心脏病外科手术的发展。
但其在运用于疾病治疗的同时也对患儿多个系统脏器产生了不小的损伤。
其中脑部的损伤尤为显著,相应的脑保护引起了大家广泛的重视。
据统计,体外循环术后30%的患者存在脑功能紊乱[1]。
多数脑损伤程度较轻,呈一过性,但少数也可致残,甚或死亡。
因此在心脏手术中需要较好的脑保护方式,其中药物保护在体外循环脑保护中占极其重要的地位,现就脑保护药物进行综述。
一、麻醉药物很多麻醉药物通过降低脑代谢率达到与深低温类似的保护效果。
在体外循环中合理使用麻醉剂,可以降低体外循环后中枢神经系统的并发症。
1利多卡因:W ang 等[2]将14只杂种犬随机分成对照组及利多卡因组。
在建立体外循环逆行脑灌注模型后,利多卡因组分别于体外循环降温期4m g kg -1m i n -1,持续灌注期02mg kg -1m i n -1,逆行脑灌注期05mg kg -1m i n -1给药;对照组以相同的剂量、速率给予生理盐水。
复温60m i n 后处死犬取脑切片观察海马CA1区发现:利多卡因组犬大脑皮质神经元细胞缺血性病理改变明显小于对照组。
且通过手术过程中血压监测发现:停循环10m in 后与恢复体外循环10m in 后相比,对照组的平均动脉压并无明显差异;而利多卡因组在恢复体外循环10m i n 后的平均动脉压要明显小于停循环10m i n 后的平均动脉压。
且在停循环和恢复体外循环各个时间点,利多卡因组平均动脉压均要小于对照组,但在逆行灌注期两组血压并无明显差别。
可以推测:利多卡因可以显著地改善体外循环逆行脑灌注时脑部的损伤。
王东信等[3]将118例择期体外循环下行冠状动脉分流的患者随机分为2组,利多卡因组切开心包后静脉注射利多卡因15mg /kg ,继以4mg /m in 持续输注至手术完毕;对照组给予等量的生理盐水。
乌司他丁对体外循环心内直视术患者具脑保护的作用
乌司他丁对体外循环心内直视术患者具脑保护的作用邵东华;杭黎华;傅诚章;王洪;杨映红【期刊名称】《南京医科大学学报（自然科学版）》【年(卷),期】2007(027)012【摘要】目的:探讨围麻醉期乌司他丁对体外循环(C阳)下行心脏手术患者全身及脑部炎性反应的影响及其脑保护作用.方法:择期心脏瓣膜置换患者24例,随机分为乌司他丁组(U组)和对照组(C组).U组患者在麻醉后和转机时分别静脉泵注乌司他丁,泵注时间均为1 h.C组患者则给予等量容积的生理盐水代替.分别于麻醉后手术前(T1)、体外循环开始后30 min(T2)、体外循环结束后1 h(T3)、4 h(T4)和20 h(T5)同时抽取动脉血和颈静脉球血.采用ELISA法测定动静脉血浆中TNF-α、IL-6及颈静脉球血S100B蛋白的浓度,并计算同一时点颈静脉球血和动脉血之差△TNF-α、△IL-6值.结果:与各自T1相比,两组患者血浆TNF-α、IL-6、△TNF-α、△IL-6的浓度在T2、T3、T4、T5明显升高(P＜0.01或P＜0.05)且C组升高的幅度明显大于U组(P＜0.01或P＜0.05).与T1相比,两组患者血浆S100B蛋白水平在体外循环开始后明显升高(P＜0.01),T3达到高峰,T4开始下降,T5明显下降.U组T2、T3、T4、T5的S100B蛋白浓度升高的水平明显低于C组(P＜0.01).结论:乌司他丁可减轻CPB心脏手术患者全身和脑局部炎性反应,可降低颈静脉球血浆中S100B 蛋白水平升高的幅度,具有一定的脑保护作用.【总页数】4页(P1407-1410)【作者】邵东华;杭黎华;傅诚章;王洪;杨映红【作者单位】江苏大学附属医院麻醉科,江苏,镇江,212001;江苏大学附属医院麻醉科,江苏,镇江,212001;南京医科大学第一附属医院麻醉科,江苏,南京,210029;江苏大学附属医院麻醉科,江苏,镇江,212001;江苏大学附属医院麻醉科,江苏,镇江,212001【正文语种】中文【中图分类】R614.2【相关文献】1.参麦注射液对体外循环下心内直视手术脑保护的临床研究 [J], 黄芳;彭惠华;江伟航;程平瑞2.比较不停跳体外循环下心内直视手术与传统体外循环下心内直视手术对S100β、MMSE的影响 [J], 李春晖3.七氟醚后处理对体外循环心内直视手术患者围手术期脑保护作用 [J], 韩文冬;张丽娟4.异氟烷和丙泊酚对体外循环心内直视手术患者围术期脑保护作用的比较研究 [J], 郭建荣;贾东林;任利远;杜金满;陈小非;胡礼宏5.低温非体外循环心内直视手术脑保护液脑灌注的实验研究 [J], 刘阳;席振山;李伟;杨桂兰;吴振铎;张树才;金兰珠;张明文;曾兆林;禹志正;李野;苗林;扈存玲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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体外循环后神经精神功能障碍原因
栓塞
低灌注 再灌注损伤 炎性反应 应激反应
脑血管病变
术后低心排
载脂蛋白
体外循环心脏直视手术后 神经精神功能紊乱相关因素
血糖
体温
pH
炎性反应
体温
低温 降低ATP消耗 7%/℃
抑制兴奋性神经递质释放
限制缺血后血脑屏障破损
抑制自由基生成和膜氧化
葡萄糖氧化
ATP
脑缺血和缺氧
重量 2%体重
20%心输出量
脑
血流
氧耗量
10秒
20%机体氧耗
失去知觉
15-25秒 脑电活动停止
影响脑灌注的因素
脑灌注压 平均动脉压 颅内压 血流速度 稀释度 血流特性 搏动、非搏动 脑血管阻力 压力自动调节 血流 – 代谢偶联 酸碱处理 温度 药物 炎性反应
脑灌注压
( CPP = MAP - ICP )
CPP 50-130mmHg
自动调节
MAP
CVP
50-100mmHg
年龄( 75岁)、高血压、糖尿病、
脑血管病变
脑血流量
50ml/100g/min 30ml/100g/min 15-20ml/100g/min 正常 脑干缺血 脑电活动消失 缺血阈值 神经组织功能受损 9-14ml/100g/min 神经递质合成障碍 神经细胞代谢紊乱 细胞内ATP耗竭 K+漏出细胞外液 12ml/100g/min(2-3hrs) 神经细胞膜衰竭 不可逆 6-8ml/100g/min 细胞器破坏
ApoE（2、3、4）
脑内脂转运 胆固醇代谢 -淀粉样蛋白 代谢 转运 沉积
CNS
生长发育 功能维持 伤后修复
载脂蛋白E与认知功能
ApoE4 与淀粉样-肽紧密结合 -淀粉样蛋白代谢 清除 -淀粉样蛋白沉积 老年痴呆 术后认知功能障
褪黑激素
• 松果体
节律性分泌 • 自由基清除 抗氧化活性 • 神经免疫调节
光线
睡眠
脑缺氧
氧释放 氧需要
脑细胞损害
脑保护
恢复脑组织的氧供需平衡
脑保护
增加脑氧供应
增加动脉血氧含量
降低脑耗氧量
低温
增加脑灌注压
防止、矫正脑血管痉挛
全麻药
局麻药
治疗脑水肿
脑的能量消耗
CNS 神经原 胶质细胞 血管 神经原：沿细胞膜不衰减传递去极化冲动
主动代谢 基础代谢 60% 40% 脑电活动 细胞膜、细胞器完整 K+、 Na+ 、Ca2+ 梯度 细胞物质合成、转运 无糖原
内质网
Ca2+--H+
ATP
缺血细胞死亡
坏死 中心区
凋亡
中间形式
周边
延迟性
细胞
线粒体肿胀 细胞膜 细胞溶解
坏死
核膜破裂
巨噬细胞浸润吞噬
细胞凋亡
特异电镜表现 核染色质固缩 内质网密度增加
细胞膜凹陷 凋亡小体
基因调控
DNA碎片阶梯 核酸内切酶 180~200bp TUNEL
体外循环心脏直视手术后脑 缺血的生化标记物
体外循环心脏直视手术后 神经精神功能紊乱
神经系统功能障碍 局灶性 偏瘫、中风 神经精神功能障碍 认知障碍 2-3% 1% 33-79% 20% 5% 栓塞 永久性损伤 微栓、低灌注 6 月 永久性损伤
体外循环
心脏直视手术
中枢神经系统 并发症 ( 严重 )
外科手术失败
神经精神功能检查
精神状态 颅神经功能 运动功能
PaCO2 20mmHg 4%CBF/mmHg 相对性高碳酸血症 CBF增高 微栓增加 深低温(15-20℃) 血流自动调节 CBF/CMRO2 消除脑充血 脑血流压力依赖 减少微栓 pH稳态
应激反应与认知功能
应激 糖皮质激素
糖皮质激素受体
（额叶 海马）
认知功能障碍
载脂蛋白E与认知功能
气栓 ：阻塞 内皮细胞损伤、肿胀 蛋功能紊乱危险因素
高龄 >65岁 心脏病史 >5年、病情重 Redo 神经系统病变史 糖尿病史 脑血管病变史 中风史 颈动脉狭窄病史 >50% 0.7% 中风率2.9% 体外循环时间 手术复杂、异常改变多 平均动脉压 <50mmHg 动脉粥样硬化 >70岁 20% 严重意外 大量气栓、严重失血、低氧血症、心脏停搏
肌酐磷酸激酶(CK-BB) 动脉和颈内静脉差 乳酸
动脉和颈内静脉差
肌苷激酶 (adenylkinase)
神经原特异烯醇酶 (NSE)
S-100蛋白
髓鞘碱性蛋白 乳酸脱氢酶
体外循环心脏直视手术后 神经、精神功能紊乱的预防
外科技术
灌注技术 麻醉技术
心脏外科技术
脑缺血病人的预后
• 自主呼吸恢复时间 • 体温 • 抽搐
脑死亡
意识丧失、疼痛无反应 呼吸停止 PaCO2 >55mmHg 脑干反射消失
瞳孔扩大、对光反射(-) 角膜和眼睑反射(-) 头眼反射(-) 咽反射(-) 眼心反射(-)
Ⅴ Ⅶ 3min
Ⅲ ⅤⅦ Ⅲ Ⅸ -Ⅻ ⅤⅩ
脑电图等电位 体温
体外循环心脏直视 手术与脑保护
北京大学第一医院麻醉科 吴新民
体外循环心脏直视手术后 神经精神功能紊乱
CPB
死亡率
Gibbon
心脏 神经系统
1954
0.5-5% 7.2-19.6%
体外循环心脏直视手术 并发症、死亡率
60-70年代
心肌梗塞、心力衰竭、心律紊乱
80-90年代
神经系统障碍、神经精神功能紊乱
硫喷妥钠1g
甲基强的松龙 30mg/kg 苯妥英钠1g
体外循环心脏直视手术中 中枢神经系统的监测
食道超声 微栓数量、时间
经颅多普勒
脑电图 脑血流量
微栓数量、时间
颈静脉球部血氧饱和度＞50% 脑血氧饱和度 (近红外光谱仪)
体外循环心脏直视手术后神 经精神功能紊乱的预防
感觉功能
小脑功能
深腱反射
病理反射 认知能力
体外循环心脏直视手术后中 枢神经系统并发症
轻度 意识模糊
眼聚焦不良
手眼协调运动障碍
视网膜微栓、视野缺陷
中度
麻醉苏醒延迟、谵妄、妄想、
定向力障碍、躁动、癫痫、
手足舞蹈徐动症
重度 偏瘫、去皮层状态、昏迷
体外循环心脏直视手术 神经精神功能紊乱(1980-1994)
脑缺血类型
局灶性脑缺血 脑血管痉挛、栓塞 占位性改变
肿瘤、出血
不全性脑缺血
休克、低心排、
体外循环低流量
完全性脑缺血
心跳骤停
脑缺血
脑组织灌流量减少
氧释放不足 CO2蓄积 乳酸增加 血脑屏障破坏 高能磷酸盐减少 无机磷酸盐增加 代谢性酸中毒 脑细胞损害
缺血脑损伤的机制
ATP耗竭
细胞膜通透性( H2O、Na+ 、Ca2+ ) 前列腺素生成 自由基生成 乳酸蓄积 葡萄糖加重脑缺血损伤 NO-NMDA高反应性
抑制白三烯生成
抑制补体系统激活 C3a C5a
浅低温
常温
日益流行
>34℃
34℃与28℃无差异(4.5%与1%)
高温
显著加剧脑损伤
血糖
低血糖 高血糖 细胞内ATP减少 细胞内乳酸性酸中毒
500mg/dl 乳酸盐2倍
内皮细胞损伤
神经胶质细胞损伤
血脑屏障
血气酸碱的处理
pH稳态 温度校正 稳态 无温度校正
仔细选择病人
适当监测
TCD、EEG、TEE、SJO2
精细外科、灌注技术
及时、正确处理各种生理变异
多种药物结合应用
严重脑缺血的治疗原则
轻度高血压 MAP 80-90mmHg 中度过度通气 PaCO2 25-35mmHg 中度高氧血症 PaO2>100mmHg pH、电解质、渗透压、血糖、血球压积、体温 正常 镇静、制动、抗惊厥 渗透性利尿 皮质激素 氢化可的松 300mg/d 地塞米松 0.2mg/Kg 6日 液体和营养 30ml/Kg.d 50Kcal/Kg.d
2.5v 药物
30min
脑栓塞
成分：气栓 置管、注药、心内吸引
微栓 斑块、血栓、碎片、脂肪 硅胶管、聚乙烯管颗粒
时间：CPB开始、主动脉钳夹、开放、心脏射 血
脑栓塞
后果： 100 大脑中动脉
79% 术后7天 200 8.6% 术后8周 1000 43% Stump DA et al. Stroke1993;24:509 Pugsley W et al. Stoke1994;25:1393
缺血神经原兴奋性毒性
缺血 去极化 谷氨酸、天门冬氨酸 NMDAR↑ Ca2+内流↑ NO合成酶↑ 磷酸脂酶↑ 细胞肿胀 蛋白激酶↑ 凋亡 non-NMDAR↑ Na+内流↑ 基因程序化 炎性反应 再灌注
自由基
内切酶↑
兴奋性毒性
脑梗塞
细胞内Ca2+稳态
细胞膜 线粒体 Ca2+--Na+ ( Na+ - K+ ATPase、Calmodulin) Ca2+--Na+ Ca2+--H+ ATP ATP
幻觉、糊涂 认知能力下降 (10%) 短期 (2周) 26%-79% 长期 (1月) 0-37% 记忆力、学习能力、注意力、视觉运动反 应
体外循环心脏直视手术 神经精神功能紊乱发病原因
• 栓塞 微栓 主动脉粥样斑块、血栓 瓣膜碎片、人工管道 气栓 • 低灌注 低心排、循环骤停、 体外循环低流量 30% Shaw PT et al.