山东省省级卫生单位申报表

2024年度卫生专业技术资格考报名申报表

2024年度卫生专业技术资格考试
报名申报表
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基本情况
姓名性别出生日期
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片证件类型民族
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报考信息档案号（上一年度考生必填此项）
上一年度报考专业及代码
报
考
科
目
基础知识报考级别专业代码相关专业知识报考专业专业知识现有技术资格专业实践能力现有技术资格取得时间执业类别
教育情况最高学历学位
毕业时间学制
毕业学校学校备注毕业专业毕业专业备注
工作情况
单位名称单位所属
单位性质从事本专业年限申报人员签名
现场审核人员签名
审查意见单位人事部门或档案
存放单位审查意见
印章
年月日
考点审查意见
考点负责人签章
年月日
人事部门审核意见
负责人签章
年月日
备注：①上一年度考试未通过者在报考时须使用上一年度的档案号，否则成绩不予滚动。

②审查意见栏中“人事部门审核意见”即发证机构审核意见。

③申报人员须仔细核对此表后签字确认，一旦确认不得修改。

日期：年月日
条形码。

申请书填写注意事项

山东省医药卫生科教管理信息系统申请书填写注意事项目录目录 (1)一、使用版本 (1)二、填报说明 (2)三、申请书格式 (2)四、粘贴文本 (3)五、插入图片、流程图 (4)六、调整图片尺寸 (7)七、压缩图片 (8)一、使用版本请使用Office Word 2003、Office Word 2007及其以上版本编辑申请书。

不得使用其他办公软件（如WPS等）编辑申请书模板，否则会导致申请书标记丢失，无法成功申报。

由于Word 2003版本对【限制格式和编辑】功能支持不够完善，遇到【可编辑的区域】（黄色区域）密集的页，填写反应迟缓。

建议尽量使用Word 2007以上版本填写。

如果只能使用Word 2003编写，可以先使用草稿文档填写内容，再将内容复制粘贴到申请书中。

或者通过缩小窗口尺寸、放大文档等方法，减少当前可见的黄色区域数量，提高填写反应速度。

如图所示：二、填报说明使用Word填写申请书时没有即时校验的功能，在上传申请书时，系统会对申请书格式、内容进行校验。

并且申请书中信息要求和申报者账户信息（身份证号等）一致。

请务必在填写之前详细阅读申请书中的【填报说明】。

三、申请书格式申请书格式采用保护文档功能限制填写位置，只能在【可编辑的区域】（黄色区域）内填写。

如图所示：如果没有出现黄色区域，可以在保护区域敲入任意字符，在右侧出现保护文档工具栏。

勾选【突出显示可编辑的区域】。

如图所示：填写内容过多换行时，可能造成下面表格相关内容不在同一页，这种情况申报后不会影响管理或评审等在线浏览申请书的效果。

如果有系统之外需要编排的情况（如打印等），可以将整个申请书内容复制粘贴到新建Word文档中进行编排。

但是进行申报的文件必须是直接填写的带有保护文档的申请书模板，上传申请书复制粘贴或者模仿编辑产生的副本会导致申报失败，以及后期管理产生问题。

四、粘贴文本如果所填写的内容来自另外一个Word文件，需要将其中的内容拷贝至申请书中，请您先找到申请书要填写的位置，将光标置于黄色区域内，输入一个空格，此时再做【粘贴】操作，就可以将所有内容全部拷贝完成；如果不输入空格，执行【粘贴】操作时，系统会提示您进行【选择性粘贴】，则有可能会对粘贴的内容造成遗漏，为您的申报带来不必要的麻烦。

医疗机构登记备案项目申请书

医疗机构登记备案项目申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日山东省卫生和计划生育委员会制外出健康体检备案表参加外出健康体检的医务人员名单医疗美容服务项目申报表请在□中划“√”申报单位：申报日期：医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限美容外科1．一级项目（1）头面部：□重唇修复术□招风耳矫正术□眉修整术□眉提升术□重睑成形术□下睑袋矫正术□内眦成形术□隆鼻术□鼻尖成形术□隆鼻术后硅胶取出术□鼻小柱及鼻孔成形术□唇峰、薄唇增厚术□唇珠美容术□厚唇矫正术□酒窝成形术□唇系带成形术□颞部填充术□隆颏术□颊脂肪垫去除术（2）乳房、躯干：□乳头内陷矫正术□乳头乳晕缩小术□脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）（3）会阴部：□处女膜修补术□阴蒂肥大缩小术□小阴唇成形术（4）其他：□体表小肿瘤切除术□瘢痕切除缝合术□穿耳孔术□皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）□酒渣鼻切割术□皮肤肿物切除术□腋臭手术□毛发移植术□自体脂肪注射移植术□皮肤扩张器技术□A型肉毒毒素美容注射2．二级项目（1）头面部：□隐耳矫正术□杯状耳矫正术□耳畸形矫正术□菜花耳矫正术□驼峰鼻矫正术□鹰钩鼻矫正术□鼻畸形矫正术□鼻翼缺损修复术□颞部除皱术□额部除皱术□内窥镜下除皱术□中面部除皱术（2）乳房及躯干：□隆乳术□乳房下垂矫正术□乳房液态填充物取出术□脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量＜2000ml) （3）会阴部：□阴茎延长术□阴茎增大（增粗）术□阴道紧缩术3．三级项目（1）头面部：□全颜面皮肤磨削术□全颜面及颌颈部除皱术□不良文饰修复术（2）乳房、躯干：□脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml) 4．四级项目（1）头面部：□颧骨降低术□下颌角肥大矫正术□上下颌骨其它成形术（2）乳房、躯干：□巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂) □腹壁成形术美容牙科项目（暂不分级）1．牙齿美容修复技术□牙齿形态修整□牙齿漂白□复合树脂粘结修复□瓷贴面修复□嵌体修复□桩核冠修复□金属烤瓷冠桥修复□全瓷冠修复□临时冠修复□可摘局部义齿美容修复□全口义齿美容修复□即刻义齿美容修复□种植义齿美容修复□粘结固定桥美容修复□柔性义龈美容修复□隐形义齿美容修复□套筒冠义齿美容修复□覆盖义齿美容修复2．牙周美容技术操作□洁治术□牙龈切除术□牙龈成形术□牙冠延长术□根尖复位瓣术□侧向转位瓣术□双乳头瓣移位术□冠向复位瓣术□自体游离龈瓣移植术□牙周引导组织再生术□牙槽骨修整术3．牙牙合畸形美容矫治□错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计□常见错牙合畸形的矫治□正颌外科病例的正畸矫治□活动性矫治器矫治□功能性矫治器矫治□固定矫治器矫治美容皮肤科项目（暂不分级）1.无创治疗项目□内服、外用药物美容治疗□光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤疮、色素性疾患及调节肤质□红外线治疗□倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质□冷喷治疗敏感性皮肤□药物导入调节肤质□药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质□其他针对皮损或缺陷的无创治疗2.有创治疗项目（1）微创治疗项目□物理治疗：冷冻，电外科治疗（高频电治疗，电解，电灼治疗等），微波治疗，粉刺挤压，微针（Microneedle）治疗，其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗□抽吸、注射及填充：局封（相关药物），硬化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂与脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗□化学剥脱□激光和其它光（电磁波）治疗：□激光治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、削磨，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物□强脉冲光（IPL）治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL治疗，皮肤瘢痕IPL治疗□其他光（电磁波）治疗：射频治疗，超声治疗，光动力疗法□其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗（2）手术项目□皮肤肿物切除（美容目的）□拔甲术□刮除术□腋臭手术□足病修治术□酒渣鼻切割术□自体表皮移植术□毛发移植术□酒窝成形术□多汗症治疗□皮肤磨削□白癜风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）1．可开展一级项目的机构。

卫生许可证申请表

二、申请样表卫生许可证申请表【供水单位】申请单位嘉祥县**水厂(公章) 申请日期2017 年XX 月XX 日山东省卫生健康委员会制填写说明1、本申请表由申请者如实填写后提交政务服务中心社会事务窗口。

2、申请书用黑色签字笔填写，填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、单位名称、经济类型、经营地址：按工商营业执照填写。

4、“申请许可项目”填写申请经营范围。

5、外文资料应有中文译文。

6、所提供资料一律采用A4 纸（图纸除外）。

7、除申请书及检测报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。

本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。

如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

卫生许可证申请书授权委托书嘉祥县行政审批服务局:本单位委托(受委托人姓名) (身份证号码: 二代身份证号码)办理二次供水设施管理责任单位卫生许可新申请事项。

本单位承认受托人在被授权范围内的一切活动包括递交材料与签署文件等，并愿意承担由此在法律上产生的义务和责任。

附件：受托人身份证复印件。

单位（公章）：法定代表人签字：年月日三、踏勘要点供水单位应建立饮用水卫生管理规章制度，配备专职或兼职人员，负责饮用水卫生管理工作。

集中式供水单位必须有水质净化消毒设施及必要的水质检验仪器、设备和人员，四、证照样本山东政务服务网申报流程1、打开山东政务服务网，站点切换到济宁市嘉祥县，点击个人办事，选择嘉祥县行政审批服务局。

2、找到你所要申报的事项点击申报。

（如医师执业注册）3、进入登录页面，已有账号的直接登录即可，没有账号的点击注册账号。

4、登录后用户名为匿名用户的，点击匿名用户，选择用户信息认证，进行实名认证后，进行登录申报。

（不是匿名用户的直接申报）5、进入申报页面，点击全选，进入下一步。

6、填写基本信息，逐步上传电子版材料，保存后，点下一步，最后点击提交即申报完成。

省级临床重点专科评审申报书公示版资料

编号：□□□□□□□□□省级临床重点专科评审申报书（消化内科）申报单位（盖章）：威海市立医院主管部门：威海市卫生局申报日期： 2013.10.10山东省卫生厅填写说明一、省级临床重点专科评审申报书各项内容的填写应实事求是、认真严谨、准确完整；不得使用没有规定的符号、代码和缩写，不得填报虚假信息。

二、“医院名称”应填写卫生行政管理部门批准的第一名称全称。

三、“医院类别”填写“综合”或“专科”，“医院等次”应填写“甲等”或“乙等”。

四、“联系电话”应填写医院院办公室电话或负责重点专科事宜的科室电话。

五、“实际开放床位数、业务用房建筑面积”指申报临床重点专科当年的情况。

六、“专科在岗人数”指申报临床重点专科当年的情况。

七、“申报专科负责人”指申报临床重点专科的科室负责人。

八、“医疗技术队伍”指申报临床重点专科当年在科室工作人员的情况。

九、“学术团体及专业杂志任职情况”指在全国、全省本专业学术团体中担任主任委员、副主任委员、常务委员等职，或在相关专业杂志中担任主编、副主编、常务编委等职的情况。

其中1人兼任多个职务的只填最高级别职务。

十、“病种”指根据《国际疾病分类》（ICD-10）中的病名确定。

十一、科研课题“项目级别”应填写国家级、部级或省级等，“立项时间”应填写课题批准立项的年份，“参与研究单位（人）排位”系指申报重点专科的临床科室或该科室专业技术人员在参加该科研课题组中前五位研究者的排位顺序。

十二、“作者（序号）”即指本科室论文作者前三位排位序号，以①、②、③号码表示。

例：王××①、李××②、方×③。

十三、论文“发表期刊及年、卷、期、页”即填写发表论文于什么期刊的哪一年第几卷第几期第几页。

例：《中华检验医学杂志》2008，28（5）：519-521。

十四、“期刊类别”指SCI收录期刊或统计源期刊。

十五、本申报书用A4纸打印，并于左侧装订成册，一式2份；附件材料需另行装订成册附后。

医疗机构执业登记表

医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。

7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。

8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。

9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。

10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。

三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。

12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。

15、服务对象：填写要求同12。

16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。

20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

山东省爱卫会关于命名省级卫生先进单位的通报

山东省爱卫会关于命名省级卫生先进单位的通报文章属性•【制定机关】山东省爱卫会•【公布日期】2008.12.23•【字号】鲁爱卫字[2008]20号•【施行日期】2008.12.23•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】爱国卫生正文山东省爱卫会关于命名省级卫生先进单位的通报（鲁爱卫字〔2008〕20号）各市爱卫会：2008年，在省委、省政府和各级党委、政府的正确领导下，各地积极开展创建省级卫生先进单位活动，对改善城区卫生面貌，提高群众生产、生活质量，提高创城积极性，巩固创城成果起到了显著作用，有力地促进了爱国卫生工作的深入开展。

根据各市爱卫会的申报，经省爱卫会抽查考核，山东省济南泉城中学等202个单位达到了《山东省省级卫生先进单位标准》。

为鼓励先进，树立典型，推动爱国卫生工作的开展，省爱卫会研究确定，命名山东省济南泉城中学等202个单位为省级卫生先进单位。

希望受到表彰的单位，继续发扬成绩，再接再厉，巩固创建成果，发挥典型示范作用，推动创建活动的深入开展，为群众健康服务，为全面建设小康社会服务。

附件：省级卫生先进单位名单二OO八年十二月二十三日附件：省级卫生先进单位名单济南市：14个山东省济南泉城中学济南市甸柳第一小学济南市燕柳小学山东东方男科医院济南市口腔医院济南市第二人民医院光大水务（济南）有限公司山东建筑大学历城区精神卫生防治中心章丘市中医医院长清区市容环卫园林管理局平阴县玫瑰卫生院济阳县交通局商河县供电公司青岛市：13个青岛市气象局中国网通青岛分公司青岛市卫生局卫生监督局山东省青岛第六十二中学青岛市崂山区交通局青岛市地方税务局黄岛分局青岛市城阳第六中学青岛市城阳区水利局西部供水处胶南市城乡建设局胶州市地方税务局即墨市广播电视局莱西市机关事务管理局平度市工商行政管理局淄博市：13个华电淄博热电有限公司山东金岭铁矿山东铝业公司氯碱厂张店区实验中学博山区卫生局山东省丝绸纺织职业学院周村区财政局临淄区雪宫街道办事处桓台县田庄镇中心卫生院高青县疾病预防控制中心沂源县中医院山东省淄博第十一中学淄博市高新区组织人事部枣庄市：7个山东省枣庄市第一中学枣庄供电公司峄城供电部枣庄市市中区林业局枣庄甘霖实业有限公司枣庄山亭宾馆有限公司枣庄市山亭区计划生育局枣庄市市中区光明路街道办事处东营市：7个山东万通石油化工集团有限公司山东东营胜利农村合作银行河口区财政局广饶县公安局垦利县国税局胜坨分局垦利县水务局利津县财政局烟台市：13个国道206高速公路莱州服务区莱州市实验幼儿园中国联通有限公司蓬莱分公司国道206高速公路蓬莱管理处蓬莱西收费站山东省长岛县国税局龙口港集团有限公司龙口机关事务管理局莱阳市工商行政管理局山东省莱阳市国家税务局海阳市广新针织有限公司威青高速公路烟台管理处烟台盼圣汇食品有限公司烟台市芝罘区建设管理局潍坊市：17个中共临朐县委宣传部中国人民银行寿光市支行寒亭区教育局安丘市房地产管理局山东富利特药业有限公司（昌乐）青州市卫生局青州市交通局青州市云门山街道办事处潍坊中新双语学校山东世纪泰华集团有限公司山东省潍坊新华中学诸城市技工学校山东惠发食品有限公司山东省潍坊第三中学诸城市万兴怡心园酒店有限公司高密市中医院潍坊聋哑学校济宁市：18个中共济宁市委办公室济宁市工商行政管理局任城分局济宁市任城区财政局济宁市任城区建设局济宁市公路管理局任城公路局兖州市国家税务局城区税务局兖州市卫生职业中等专业学校曲阜市广播电视局曲阜市人口与计划生育局曲阜市物价局泗水县供电公司邹城市财政局邹城市公安局消防大队邹城市供电公司兖矿集团有限公司总医院梁山县人民检察院山东济矿鲁能煤电有限公司阳城煤矿梁山县拳铺镇政府泰安市：11个泰安市国家安全局泰安市住房公积金管理中心山东省泰安第二中学山东泰安交通运输集团有限公司泰安军分区第一干休所肥城市技工学校宁阳县国土资源局东平县交通局泰山区财政局岱岳区农业局新泰市第三人民医院威海市：9个荣成市交通局中共荣成市委党校荣成市地方税务局文登市妇幼保健院经技区凤林街道办事处乳山市机关幼儿园乳山市人民医院中国人寿保险股份有限公司乳山市支公司威海市经技区皇冠花园居民委员会日照市：12个东港区卫生局东港区财政局岚山区国家税务局岚山区城乡建设局莒县职业技术教育中心莒县人民医院五莲县教育局东港区北京路街道办事处山海天旅游度假区管委机关日照市第三实验小学日照港股份通信公司日照市结核病防治所莱芜市4个莱芜市钢城区城市管理行政执法局莱芜市莱城区交通局莱芜市钢城区机关事务管理局莱芜市国税局方下分局临沂市：14个罗庄区第三实验小学费县卫生局郯城县污水处理厂莒南县第四实验小学莒南县政务中心蒙阴县食品药品监督管理局蒙阴县人民检察院蒙阴县坦埠中心卫生院平邑县人民检察院平邑县中医医院苍山县地方税务局苍山县人口和计划生育局苍山县卫生职工中等专业学校山东省国营苍山农场聊城市：9个聊城市公路管理临清卫运河大桥管理处中国工商银行股份有限公司聊城分行高唐县人民医院聊城市公路局东昌府区新区街道办事处冠县人民政府办公室冠县民政局东阿县农业局茌平县卫生局德州市：14个夏津县第一中学山东古贝春有限公司山东陆军预备役后勤保障旅德州贵都大酒店齐河县水务局德州市水利局临邑县邢侗街道办事处临邑县恒源街道办事处禹城市明珠集团大酒店有限公司庆云县地税局宁津县保店中心卫生院齐河县宣章屯镇人民政府宁津县食品药品监督管理局德州市十一中学滨州市：7个邹平县中心医院邹平县建设局博兴县第二中学滨城区第一中学山东省滨州国家粮食储备库无棣县第一中学国道205滨州南收费站菏泽市：13个菏泽市看守所山东达驰文亭湖大酒店有限公司成武县信用合作联社成武县国家税务局南鲁税务分局成武县食品药品监督管理局成武县汶上集镇人民政府成武县九女集镇人民政府中共单县县委单县国家税务局山东四君子集团有限公司单县国家税务局黄岗税务分局郓城县供电公司巨野县广播电视局胜利油田：7个胜利石油管理局胜中社区荟萃物业管理公司胜利石油管理局井下作业公司鲁胜油公司胜利石油管理局渤海钻井总公司钻井二公司50778队胜利石油管理局渤海钻井总公司钻井二公司30426队胜利油田河口采油厂采油四矿采油三队胜利油田河口采油厂采油一矿采油四队胜利油田石化总厂延迟焦化车间。

公共场所卫生许可申请表

公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日卫生设施卫生管理组织及制度卫生管理小组组长：成员：专（兼）职卫生管理员：卫生管理制度目录（具体内容）1.卫生管理组织机构及卫生管理人员制度2.从业人员卫生管理制度3.公共场所传染病和健康危害事件报告制度4.场所自身卫生检查记录5.顾客用品、客用化妆品等采购索证、进货查验、登记（建立台帐）制度公共场所从业人员基本情况一览表房屋所有权或租赁证明粘贴处公共场所单位方位示意图公共场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）盥洗间消毒间更衣间理发间备品间烫染间洗头池保洁柜座椅排气扇头癣工具箱保洁柜消毒池消毒柜北现场监测报告公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件（卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本）粘贴处卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号：：本机关现已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：以上材料共件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

卫生行政机关(盖章)年月0 日当事人(签字)年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书卫字〔〕第号＿＿＿＿＿＿＿：你（单位）提出的关于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的行政许可申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，本机关决定予以受理。

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，该行政许可需要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审），依法延期，期限为＿＿＿个工作日。

卫生行政机关（盖章）年月 5日第一联存档，第二联交申请人。

中华人民共和国卫生部制宾馆、旅店业卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。

省级医疗卫生骨干(优秀基层全科医生)申报表式样

省医疗卫生骨干
（优秀基层全科医生）申报表
姓名：
从事专业：
工作单位：
联系电话：
××省卫生健康委员会制
姓名
性别
民族
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出生日期
政治
面貌
籍贯
毕业院校
及专业
学历
学位
参加工作
时间
从事专业
职称
联系电话
电子邮箱
工作单位
及职务
个人简历
主要业绩（限500字以内）
学术团体任职情况
起止年月
学术团体名称
职务
获奖情况
年度
奖励种类
（盖章）
年月日
省卫生健康委意见
（盖章）
年月日
获奖项目名称
等次
排名
代表论文和著作况及主要成果、贡献（限800字）
新技术、新业务开展概况（限500字）
本人对以上所填内容真实性负责。
申报人签名：
年月日
工作单位意见：
（盖章）
负责人盖章（签名）：年月日
县（市、区）卫生健康局意见
（盖章）
年月日
地市卫生健康委（局）意见

附表9医疗机构注册登记申请书

附表9医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。

7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。

8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。

9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。

10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。

三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。

12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。

15、服务对象：填写要求同12。

16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。

20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

公共场所卫生许可申请表1

公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日卫生设施卫生管理组织及制度卫生管理小组组长：成员：专（兼）职卫生管理员：卫生管理制度目录（具体内容）1.卫生管理组织机构及卫生管理人员制度2.从业人员卫生管理制度3.公共场所传染病和健康危害事件报告制度4.场所自身卫生检查记录5.顾客用品、客用化妆品等采购索证、进货查验、登记（建立台帐）制度公共场所从业人员基本情况一览表房屋所有权或租赁证明粘贴处公共场所单位方位示意图公共场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）盥洗间消毒间更衣间理发间备品间烫染间洗头池保洁柜座椅排气扇头癣工具箱保洁柜消毒池消毒柜北现场监测报告公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件（卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本）粘贴处卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号：：本机关现已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：以上材料共件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

卫生行政机关(盖章)年月0 日当事人(签字)年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书卫字〔〕第号＿＿＿＿＿＿＿：你（单位）提出的关于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的行政许可申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，本机关决定予以受理。

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，该行政许可需要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审），依法延期，期限为＿＿＿个工作日。

卫生行政机关（盖章）年月5日第一联存档，第二联交申请人。

中华人民共和国卫生部制宾馆、旅店业卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。

《创建省级卫生先进单位申请、方案》

《创建省级卫生先进单位申请、方案》创建省级卫生先进单位评审验收材料单位：@@镇中心小学时间：xx年五月材料目录一、创建省级卫生先进单位申请书二、@@镇中心小学创建省级卫生先进单位申报表三、@@镇中心小学创建省级卫生先进单位的实施方案四、@@镇中心小学创建省级卫生先进单位验收报告五、@@镇中心小学创建省级卫生先进单位的工作总结六、@@镇中心小学创建省级卫生先进单位领导小组及分工七、@@镇中心小学卫生管理制度八、@@镇中心小学卫生检查评比表九、@@镇中心小学学校平面图@@镇中心小学关于申请创建省级卫生先进单位的报告我校位于@@@@县城南新街延伸段的@@镇元角村，学校现有六级六班，学生220余人，专任教师23名，服务于@@镇元角村、何家湾村、赵家湾村及部分进城务工人员子女。

近年来，我校在各级党委政府的正确领导下，在市、县爱卫会的具体指导下，深入贯彻落实《国务院关于进一步加强新时期爱国卫生工作的意见》（国发【xx】66号）和县爱卫会、创建指挥部办公室《关于认真做好创建卫生先进单位的通知》、积极开展爱国卫生运动、校园及周边环境整治工程、校园清洁工程、学雷锋清扫周边道路等活动，效果好、质量高，深受各级政府和社会各界的广泛认可和充分肯定，并获得了较多的荣誉：xx年被@@@@县妇联、教体局、文明办授予“优秀家长学校”；xx年被@@@@县人民政府授予“素质教育先进单位”；xx年被@@@@县委、政府授予“未成年人思想道德建设先进单位”、“平安单位”；xx年被授予+++市依法治校示范校，+++市卫生先进单位、+++市平安校园；xx 年被授予+++市卫生标兵单位。

学校始终把爱国卫生教育放在学校教育工作的突出位置，在创建+++市卫生先进单位成功后，继续加大工作力度，狠抓校园及周边环境整治工程、校园清洁工程，使文明创建工作蓬勃开展：一是学校争取各方支持，加大投资力度，狠抓创建提高。

在全镇学校点多面广花钱地方多、资金严重不足的情况下，仍把卫生工作列入重点考虑因素，统筹规划，逐步加大投入，学校争取国家危改资金和日本国政府援助，新建教学楼一栋。

创建省级卫生示范单位申报资料最终版.docx

西安经发学校创建省级卫生先进单位申报材料二 0 一一年十一月目录1、西安经发学校创建省级卫生先进单位申报表2、西安经发学校情况简介3、西安经发学校创建省级卫生先进单位工作汇报材料4、西安经发学校关于创建省级卫生先进单位的申请5、西安经发学校关于调整爱卫领导小组成员的通知6、经开区爱卫会除四害达标证明7、餐饮服务许可证8、健康证9、学校卫生管理制度10、食堂卫生安全管理制度西安经发学校情况简介西安经发学校地处西安市经济技术开发区凤城十路118 号，现有 55 个教学班，教职工 163 人，其中党员 20 人，自 2010 年获“市级卫生先进单位”以来，为进一步推动学校“两个文明”建设，在学校、校党支部支持下， 2011 年学校提出了“创建省级卫生先进单位”的目标，成立了以学校校长李建华为组长的创建领导小组，几年来，以改变学校布局着手，进一步完善学校基础设施，不断美化优化机关环境，改善师生学习生活条件，建立健全各项卫生管理制度，狠抓落实，使学校创建工作取得了显著成效。

现在的学校校园，环境优美整洁，车辆停放整齐有序，就餐方便，花园四季常青，景色宜人，校园内处处呈现一派文明、和谐、健康的机关新景象。

西安经发学校2011年 11 月 23 日西安经发学校创建省级卫生先进单位申报表单位名称西安经发学校单位性质隶属关系详细地址凤城十路 118 号电话86171399法人代表李建华爱卫会组织负责人主要事迹区爱卫办意见市爱卫办意见省爱卫办意见（盖章）（盖章）（盖章）年月日年月日年月日西安经发学校创建省级卫生先进单位工作汇报多年来，我校在上级部门和各级领导的直接关怀和领导下，在邓小平理论伟大旗帜、江总书记“三个代表”重要思想、十七大报告精神的鼓舞下，学校各方面工作取得了优异的成绩。

在学校众多的工作线条中，卫生工作显得格外重要，因为它关系到学生的生命健康。

所以，此项工作一刻也没有松懈。

现将我校卫生工作作如下的汇报：一、认真学习法律法规是一切工作的指导和灵魂，因此，全校教职员工先后认真学习了《食品卫生法》、《传染病防治法》、《学校卫生工作条例》等有关内容，这些法律和法规的学习，使我们能在卫生工作中做到有法可依，有法必依。

省级卫生先进单位申报材料

创建省级卫生先进单位申报材料中国移动通信集团安徽有限公司安庆分公司（以下简称“安庆移动”）是中国移动通信集团安徽有限公司的市级分支机构。

在省级卫生单位创建过程中，安庆移动全面贯彻省、市爱国卫生工作精神，本着“建一流班子，带一流队伍，创一流业绩，建一流环境”的奋斗目标，坚持一手抓公司经济建设，一手抓单位环境卫生，在企业内部积极开展爱国卫生活动。

紧紧围绕构建和谐社会的主旋律，立足通信企业特点，加强爱国卫生工作制度建设和规范化管理，努力把公司建成环境整洁、安全卫生的单位。

2010年安庆移动被市爱国卫生运动委员会评为“市级卫生先进单位”。

一、加强领导，建立长效机制创造一个卫生、安全、健康、优美的工作环境是有利于公司员工身心健康的实事工程，是加强机关行政效能建设的具体体现。

一是强化组织保障，落实目标责任。

公司专门成立了创建省级卫生单位领导小组，总经理任组长，分管领导具体抓，综合办公室牵头实施，各部门负责人为小组成员。

并将创建“省级卫生先进单位”活动纳入全年工作的主要目标，纳入单位文明创建的重要内容。

在公司对办公、营业场所进行每月一次的服务检查和安全生产检查中，明确将环境卫生建设作为考核评分依据，要求营业厅全面实施环境卫生门前“三包”，办公场所无烟头、零食。

同时细化目标任务，要求各部门每周进行一次卫生检查，公司每月检查评比一次，形成了一级抓一级，层层抓落实，人人参与齐抓共管的工作机制。

二是周密部署，健全制度。

安庆移动为使卫生管理工作有规可循，分别在员工食堂管理与物业保洁管理方面先后制定了《食堂工作人员考核制度》、《保管员岗位职责》、《厨师岗位职责》、《洗消员岗位职责》、《现场管理员兼采购员岗位职责》、《保洁员岗位职责》等，通过这些制度的实施，使安庆移动的卫生工作形成了有章可循，有据可依的良好局面，确保了卫生工作的有序开展。

三是强化宣传教育，营造良好氛围。

为增强全公司干部职工对创卫工作的整体意识，自觉投身于创卫活动中去，我公司结合创建目标实际，广泛宣传动员，提高创卫共识，营造良好的创建氛围。