急性缺血性卒中分型-by Dr Li

表现为腔隙综合征，主要有：
纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中PMS） 单纯感觉卒中（PSS） 感觉运动卒中（SMS） 共济失调性轻偏瘫 （AH） 构音障碍-手笨拙综合征（DCHS)
责任血管：大多是基底节或桥脑的小穿通支导致小腔隙灶（直径小 于1.5cm)。
腔隙性梗塞
二.TOAST分型法（根据病因学分型）
韩国改良-TOAST分型（5型） 动脉粥样硬化性血栓形成； 心源性脑栓塞； 小血管病变； 不明原因的脑卒中； 其他明确病因的脑卒中。
韩国改良-TOAST分型对动脉粥样硬化血栓形成的定义为： ✓任一大小、任一部位梗死； ✓与梗死相关的颅内或颅外动脉粥样硬化证据； ✓全身动脉粥样硬化证据。
其中全身动脉粥样硬化证据指至少包括下列一项：
✓患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值：
✓病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作(TIA)，多为同一动脉供血区内的 多次发作；
✓出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；颈动脉 听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；
✓颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶 直径>1.5cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；
✓ 大梗死：超过一个脑叶，＞5cm ✓ 中梗死：小于一个脑叶，3.1~5cm ✓ 小梗死：1.6~3cm ✓ 腔隙性梗死：＜1.5cm
✓ 同时符合以下两条 ✓ 梗死灶位于分水岭区 ✓ 可符合以下几种情况 ✓ 有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄 >70%，但不是必需） ✓ 相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下 降的证据，但不是必需） ✓ 脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有 微栓子信号存在，但不是必需）
分型依据：血管病危险因素，梗死灶类型，辅助检查
2008年叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见 2009年1月修改稿第一版 2009年4月修改稿第二版
CISSS
中国缺血性卒中亚型
粥样硬化血栓形成
心源性
急性穿支 动脉闭塞
其它原因
原因不明
主动脉弓
穿支动脉 颅内外大
动脉
可能 很可能
肯定
可能 很可能
肯定
可能 很可能
• 急性缺血性脑卒中的分型
黎春镛
脑病中心 2020-05-19
缺血性脑卒中的分型
缺血性脑卒中的发病率、致残率及致死率高，根据不同的分型 依据可得到不同的分型，急性缺血性卒中正确的临床分型对患者的 急性期治疗、二级预防至关重要，下面就缺血性脑卒中常见的分型 作一简单的介绍。
一. OCSP分型法（根据临床表现）
✓ 在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶
✓ 有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉 粥样硬化证据
心源性栓塞
✓大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点
✓有高危或低危心源性栓塞的心脏病变
✓不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉 粥样硬化性狭窄或闭塞（如果排除了颅内外大动脉粥样硬化，为肯
参考文献： 【2】 Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, et a1. Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke[J].Stroke,1993,24:35-41.
TOAST分型的演变
经典的TOAST分型（1993） 南伦敦改良-TOAST（英国2001年） SSS-TOAST（美国2005年） 韩国改良-TOAST（韩国2007年）
✓ 符合以下任一条： ✓ 急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层 -皮层流域性梗死和穿支动脉区梗死） ✓ 单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动 脉侧脑血流中微栓子信号 ✓ 脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧 脑血流中有微栓子信号
动脉到动脉栓塞型
低灌注/栓子清除下降型
定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性）
小血管动脉闭塞
✓与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于 15mm
✓有至少一个以上卒中危险因素； ✓无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等； ✓无心源性栓塞证据； ✓该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（ ≥50%或<50%但有易损斑块证据） 。
参考文献： 【1】Bamford J, Sandercock P, Dennis M, et a1.Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction[J].Lancet,1991,337(8756):1521-1526.
可能 很可能
无确定 病因
难分类 病因
粥样硬化血栓 性穿支闭塞
动脉到动 脉栓塞
低灌注/栓 子清除降低
混合型
缺血性卒中的病因
缺血性卒中
动脉粥样硬化 性血栓形成
心源性
急性穿支小动 脉闭塞
其它原因
原因不明
动脉粥样硬化性血栓形成
✓ 与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或 <50%但有易损斑块证据)
OCSP分型（4型）：
全前循环梗塞（TACI） 部分前循环梗塞（PACI） 后循环梗塞（POCI） 腔隙性梗塞（LACI）
1. 全前循环梗塞（TACI） 全前循环梗塞表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：
大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍 等）
同向偏盲 对侧偏身的运动和/或感觉障碍
责任血管：多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸导致的大面积梗 塞。
右侧颈内动脉闭塞导致的全前循环梗塞
2.部分前循环梗塞（PACI）
有完全前循环三联征两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动 缺损较TACI局限。
责任血管：
✓大脑中动脉远端主干、各级分支，或大脑前动脉及分支闭塞引起的中小 梗塞；
✓大脑中动脉近段主干闭塞，而从同侧大脑前后动脉经大脑表面的侧枝循 环代偿完全，只有基底节梗死，而没有大脑中动脉皮层支供血区梗死。
✓病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞；
✓有引起心源性栓子的原因，至少存在一种心源性疾病（包括房颤、 风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房黏液瘤、卵圆孔未闭）。
一例房颤导致的脑梗塞
3、小动脉性脑梗死（SAO）
✓主要指腔隙性脑梗死 (梗塞直径<1.5cm)
✓表现为腔隙综合征，大多是基底节、桥脑小穿通支闭 塞。
✓患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊：
✓有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒 中病灶的最大直径<1.5cm；
✓临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶；
✓临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症 状相符的<1.5cm的病灶。
TOAST（Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment）分型是 1993年由美国Adams等在类肝素药物Org10172治疗急性缺血性脑卒 中多中心临床试验时制订出的。
TOAST分型是按病因学进行的卒中分型，这种方法侧重于从病 因学角度对缺血性脑卒中进行分型研究，已逐渐成为一种公认的有 效分型方法
一例分水岭梗塞患者
混合型
✓动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型 ✓动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型 ✓栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 ✓动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型
三.缺血性卒中的CT/MRI分型
解剖部位： 大脑半球梗死 小脑梗死 脑干梗死
大脑半球梗死分为：
✓彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检 查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞；
✓应排除心源性栓塞所致的脑卒中。
一例大动脉粥样硬化性脑梗死
2、心源性栓塞（CE）
这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病 所引起的脑栓塞，特点：
✓临床表现及影像学表现与LAA相似；
✓非梗死灶近段的颅内或颅外动脉粥样硬化证据； ✓经食管超声检查证实的主动脉粥样硬化斑块； ✓血管造影证实的冠状动脉或下肢动脉粥样硬化病变。
(三).中国缺血性卒中分型诊断（CISS）
CISS(Chinese Ischemic Stroke Subclassification)又称中国改良-TOAST， 以TOAST病因分型为本，综合SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理 念，增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动脉病变更加细化的分型
大脑中动脉狭窄导致的部分前循环梗塞
3.后循环梗塞（POCI）
表现为各种程度的椎基动脉综合征：
同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉） 双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损
责任血管：椎基动脉及其闭塞导致大小不等的脑干、小脑梗塞
基底动脉重度狭窄导致的后循环梗塞
4. 腔隙性梗塞（LACI）
A-S-C-O分型（A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他 ）（欧美）
中国改良-TOAST（CISS）（2009）
（一）.缺血性脑卒中经典TOAST分型(5型)：
大动脉粥样硬化（LAA）(狭窄>50%) 心源性栓塞(CE) 小动脉阻塞(SAO) (直径<1.5cm) 其他病因确定的卒中(OC) 未确定病因的卒中(UND)
英国牛津郡社区卒中计划（Oxfordshire Community Stroke Project， OCSP）是1991年由英国Bamford等在牛津地区进行脑卒中大规模群 体调查时提出一种新的分型方法。