[新版]精神病症状病例

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精神疾病医生诊断报告

精神疾病医生诊断报告病历号：XXX-XXXXXX日期：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX主诉：XXX病史回顾：患者于XXXX年XX月XX日来诊，主要症状为XXX，症状起始于XXX，并逐渐加重。

患者表示症状对其日常生活造成了明显困扰，影响了工作、学习以及社交活动。

以下是对患者病史的详细回顾：一、个人史：患者过去XXX年的生活状况总体上良好，并没有发现任何重大事件或外界因素的影响。

二、家族史：患者家族中是否有类似疾病的病史，需进一步了解。

三、既往史：患者既往是否有过类似的精神疾病，需进一步了解。

四、现病史：患者表示症状主要表现为XXX，包括XXX等。

详细询问患者症状的起源、持续时间、频率以及与环境、情绪、药物等的关系，排除器质性疾病的可能性。

体格检查：对患者进行全面的体格检查，未发现明显异常。

辅助检查：根据患者症状特点和病史，进行必要的辅助检查，如XXX，以排除其他可能的诊断。

精神状态评估：根据对患者的观察和患者自述，进行精神状态评估。

结果显示患者表现出XXX。

诊断：根据病史回顾、体格检查及辅助检查结果，结合精神状态评估，诊断患者患有XXX（详细描述疾病名称）。

治疗计划及建议：根据患者的具体情况，制定相应的治疗计划和建议。

疾病的治疗一般包括XXX等。

针对个体差异，制定个性化的治疗方案。

随访计划：约定患者的随访计划，密切关注患者的病情变化和治疗效果。

定期复查，及时调整治疗方案。

备注：诊断报告仅供参考，具体治疗方案需医生根据患者的具体情况制定。

如果患者出现严重症状或病情急剧恶化的情况，请及时就医。

神经病病例报告

神经病病例报告一、病例基本信息患者姓名：＿____年龄：＿____岁性别：＿____职业：＿____二、症状表现患者于_____（具体时间）前来就诊，自述出现了一系列异常症状。

主要包括：1、感觉障碍：患者时常感到肢体麻木，尤其在右侧上肢和下肢，这种麻木感并非由外部压迫引起，且持续时间不定，有时甚至会影响正常的行动。

2、运动障碍：右侧肢体的肌肉力量明显减弱，行走时步态不稳，容易摔倒。

上肢在进行精细动作，如系扣子、写字时，表现出明显的笨拙和不协调。

3、头痛：头痛症状频繁发作，多位于额部和颞部，疼痛程度较重，呈搏动性，常伴有恶心、呕吐等症状。

4、视力问题：患者视力逐渐下降，看东西模糊不清，有时还会出现重影。

三、病史与家族史患者既往身体健康，无重大疾病史。

然而，其家族中有神经疾病的病史，患者的一位近亲曾被诊断患有帕金森病。

四、检查与诊断过程1、体格检查：医生对患者进行了全面的体格检查，发现右侧肢体的肌力减弱，腱反射亢进，病理反射阳性。

感觉检查发现右侧肢体的触觉、痛觉和温度觉均有不同程度的减退。

2、实验室检查：包括血常规、血生化、凝血功能等检查，结果均未见明显异常。

3、影像学检查：头颅 CT 检查显示左侧大脑半球有一个占位性病变，初步考虑为脑肿瘤。

为了进一步明确诊断，患者又进行了头颅磁共振成像（MRI）检查，结果证实为左侧额叶的胶质瘤。

五、治疗方案鉴于患者的病情，治疗团队制定了以下综合治疗方案：1、手术治疗：在全麻下进行了脑肿瘤切除术，尽可能地切除肿瘤组织，以减轻对周围正常脑组织的压迫和损害。

2、放疗：手术后，患者接受了局部放疗，以消灭可能残留的肿瘤细胞，降低肿瘤复发的风险。

3、化疗：同时，患者还接受了化疗，使用了针对脑胶质瘤的化疗药物，以进一步控制肿瘤的生长。

六、治疗效果与随访1、治疗效果：经过治疗，患者的症状得到了明显改善。

右侧肢体的麻木感减轻，肌力逐渐恢复，头痛和视力问题也有所缓解。

2、随访：患者出院后，定期进行复查。

(最新版)双相情感障碍病例分析

(最新版)双相情感障碍病例分析一、病例背景双相情感障碍（Bipolar Disorder），又称躁郁症，是一种严重的精神障碍，表现为情绪极端波动，包括躁狂期和抑郁期。

本次病例分析的对象为一名30岁的男性患者，已婚，病史两年。

二、病例描述患者在病发前，工作和人际关系良好，但此后开始出现情绪波动。

躁狂期时，患者自信心膨胀，活动增多，说话速度加快，睡眠需求减少；抑郁期时，患者情绪低落，兴趣减退，生活懒散，睡眠和食欲明显增加。

三、病例诊断根据病史和症状，医生诊断患者为双相情感障碍。

双相情感障碍的诊断需满足以下条件：1. 患者有躁狂期和抑郁期的明显症状。

2. 躁狂期和抑郁期交替出现，且症状持续时间较长。

3. 症状影响到患者的日常生活和工作。

四、病例分析4.1 病因分析双相情感障碍的病因尚不完全清楚，但研究表明，遗传、大脑结构和功能的改变以及环境因素可能与疾病发生有关。

4.2 病情进展患者病程两年，病情呈波动性。

在躁狂期，患者表现出过度自信、冲动和行为不受控制；在抑郁期，患者出现消极观念、自我否定和自责。

病情波动影响了患者的工作和生活，导致人际关系紧张。

4.3 治疗方案针对双相情感障碍，医生建议采用综合治疗方案，包括药物治疗、心理治疗和生活方式的调整。

1. 药物治疗：以心境稳定剂为主，如锂盐、抗癫痫药等。

此外，根据患者病情，可能需要使用抗抑郁药或抗精神病药。

2. 心理治疗：认知行为疗法（CBT）和家庭治疗有助于患者识别和调整不良情绪，提高应对压力的能力。

3. 生活方式调整：保持规律的作息、饮食和锻炼，避免刺激性因素，如过度使用咖啡因、酒精等。

五、病例总结本次病例分析表明，双相情感障碍是一种严重影响患者生活质量的疾病。

通过早期诊断和综合治疗，患者病情得到有效控制，生活质量得到提高。

医生建议加强对双相情感障碍的宣传教育，提高公众对该疾病的认识，以便早期发现、早期治疗。

参考文献[1] 中华医学会精神医学分会. 双相情感障碍诊断与治疗指南[J]. 中华精神科杂志, 2010, 43(4): 283-286.[2] Post, R. M. (2009). Bipolar disorder: a clinical review. Journal of clinical psychiatry, 70(4), 532-544.[3] Duman, R. S., Li, N., & Sanacora, G. (2009). A neural circuitry model of depression: focus on the role of neurotrophins. Neuromolecular medicine, 11(3), 167-178.。

精神分裂症病例分享

精神检查及辅助检查
• 1）精神检查： • 2）影像检查： • 3）实验室检查
辅助检查
• 1）精神检查： • 2）影像检查： • 3）实验室检查
患者意识清晰，年貌相符，仪表尚整洁，丈夫陪同下进入病区。定向力完整，知道这是金华二院，陪自己来的是丈夫。能说出自己的名字，年龄。说来这里是“看病的”， “全身不舒服，手臂上有疼痛感，东西碰下就很疼的” 。“这手臂不是我自己的，我老公经常叫人拿电触自己。用仪器控制我” 。“不能讲，不能被发现” 。情感反
称自己动一下身上就很痛，并说活着没意思，2006年3月在家吞服80片氯硝
西泮（0.5mg）被急送中医院洗胃后送入我院。诊断同前，继续给予“氯氮
平、舒必利”等药物治疗及MECT治疗，好转出院。在家人督促下能坚持服
药，缓解期仍经常说身上不舒服，疼痛，生活被动，简单家务劳动能胜任。
消极观念加重，躯体不适症状多，纳差，乱语。意志力下降明显，自我生活能力进一步下降。
治疗方案调整
1、加强基础营养支持治疗。肠内及肠外营养。督促进食，管饲，静脉输液治疗等。 2、抗精神病药物选择患者老年女性，病史30多年，消瘦明显，基础状况不佳，既往曾给与氯丙嗪、舒必利、氯氮平、奎硫平、阿立哌唑等多种抗精神病药物使用，病情反复，目前以阴线症状为主，并有阳性症状的残留。。。。选择药物：利培酮、齐拉西酮、奥氮平、氨磺必利。单一用药还是联合用药：考虑患者高龄，基础状况不佳，故首选单一用药。
治疗方案：奥氮平单一药治疗。
1、根据2015《中国精神分裂症防治指南》（第二版）推荐：治疗以阴线症状为主的精神分裂症患者，奥氮平/氨磺必利证据充足，推荐级别更高，（A级证据，1级推荐）。 2、以阴线症状为主的患者，目标治疗剂量相对较低。

精神病报告单

精神病报告单
报告人：XXX医院精神科
报告日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁
诊断结果：
1. 精神病类型：XXX病
2. 症状表现：
病程大约XXX年，自述伴有幻听、妄想、抑郁情绪。

情绪波动较大，有自杀妄想。

思维混乱，言多语少，回答问题不符合事实。

行为举止不恰当，不尊重他人，言语行为与情境不协调。

情绪不稳定，常有暴躁情绪。

睡眠较差，多梦易醒。

3. 体格检查：
患者体格检查时，心脏、肺、肝、肾、脾未见明显异常，生命体征正常。

神志不清，可见幻听、妄想，走路不稳，动作呆滞等症状。

4. 治疗方案：
根据患者病情及患者个人特征，我们制定了个性化治疗方案。

目前采用口服抗精神病药物联合心理治疗。

针对妄想和幻觉，采用认知行为疗法进行干预。

针对情绪障碍，采用心理治疗进行干预。

同时，加强家庭支持力度，提高患者治疗依从性。

以上诊断仅供参考，详细治疗方案请咨询专业医生。

报告人签字：XXX医生
院址：XXX妇幼保健院精神科。

精神科病历模板范文

精神科病历模板范文一、一般信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体工作，如快递员、教师等]联系地址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

患者自述：“我感觉自己像是掉进了一个怪圈，整天都提不起劲来，对啥都没兴趣，就像个泄了气的皮球。

”（这是一种比较口语化表达情绪低落、兴趣缺乏的方式，代替那种机械的“情绪低落、兴趣丧失X月”）三、现病史。

患者大概从[X]个月/年前开始出现异常。

最开始呢，就像是天空中飘来了一小片乌云，偶尔会觉得有点郁闷。

比如说，以前特别喜欢和朋友们出去喝酒撸串侃大山，现在朋友们来叫，就像耳朵聋了一样，根本不想动，心里就想“出去有啥意思，还不如在家躺尸呢”。

工作也受到了影响，以前可是单位里的积极分子，就像小太阳一样充满干劲。

现在呢，做事情就像乌龟爬，慢腾腾的，而且还老是出错。

领导批评几句，以前会想着要改进，现在就觉得“爱咋咋的吧，大不了不干了”。

睡眠也变得很糟糕，就像跟床有仇似的。

晚上躺在床上，脑子就像开了个小剧场，各种乱七八糟的想法乱窜。

一会儿担心自己是不是得了什么绝症，一会儿又想自己这一辈子是不是就这么完蛋了。

好不容易睡着了，那也是浅睡眠，稍微有点动静就醒了，早上起来感觉比没睡还累，就像被人打了一顿似的。

食欲也像个调皮的小孩，说没就没了。

以前看到红烧肉能流口水，现在看着满桌的菜就像看一堆石头，一点胃口都没有。

有时候勉强吃几口，感觉就像在嚼蜡一样，咽下去都困难。

体重也跟着下降了不少，就像一个正在漏气的气球，瘪瘪的。

患者自己也意识到这样不太对，但是就像陷在泥潭里一样，怎么也拔不出来，所以才来咱们精神科看看，就像抓住最后一根救命稻草一样。

四、既往史。

既往疾病史：患者小时候身体还不错，就像一棵茁壮成长的小树苗。

不过在[具体年龄]的时候得过一场重感冒，当时烧得像个小火炉一样，在医院躺了好几天才好。

除此之外，没有什么大的疾病，像心脏病、糖尿病这些都跟他不沾边。

精神科病历书写

2012-4-19 10：00 今日查房时病人病情稳定，情绪稳定，能安心住院，晚上夜眠可，饮食正常，大小便正常，体格检查无殊，对酒仍有渴望，想喝酒，无不适主诉，治疗同前。（有无躯体依赖症状？有无戒断反应？） 2012-4-20 10：00 病人不安心住院，体格检查无殊，血检CK示360，可能与饮酒有关，余大体正常范围，有的偏高但无诊断意义，现病人予生脉静滴，（？）故暂不其它处理，以后复查，治疗同前。 2012-4-21 10：00 今日查房时病人情绪稳定，病情稳定，能安心住院，体格检查无殊，病人头颅CT、胸腹片、心超、TCD、心电图示无殊，B超示脂肪肝，（？）根据病情今调整1级护理，治疗同前。 2012-4-22 10：00某某主任医师病人近几天病情稳定，情绪稳定，有时早上多卧于床上，诉说头疼，不愿起床，能安心住院，能积极参加工娱活动，饮食正常，大小便正常，晚上夜眠可，体格检查无殊，今调整二级护理，予脑电生物反馈治疗，余治疗同前。（）
一、病例特点：患者高先楠，女性，24岁，已婚，初中文化，无业，河南籍，因“眠差、耳闻人语、行为乱7年，加重1星期。”第2 次入住我院。患者于7年前在广东打工时无明显诱因逐渐出现精神异常，表现夜晚睡眠不好，有时候彻夜不眠，说一个人的时候耳朵里听到人声，男声女声都有，和她说话，叫她去做事情。有时候无故外跑，曾在河南、安徽、安徽等地医心的各种书写院就诊，均诊断为“精神分裂症”，予“维思通片、利复君安 ”等药物治疗，具体量不详，达好转出院后，患者服药不规律，病情时有波动。2012年9月可能因和人发生争执出现病情加重，表现为有时无故发脾气骂人，冲动打人，有时打骂其母亲，故家人送至我院治疗，诊断为“未定型分裂症”，予“思瑞康片0.8/日，神泰片0.75/日”抗精神病治疗，达好转出院，出院后患者刚开始能坚持吃药，生活如常。后患者自行减药，病情出现波动。1星期前，患者又出现眠差，耳闻人语，扶语，无故外跑等症状，家人为求进一步治疗，送来我院，门诊以“精神分裂症”收治。

精神病病例报告模板

精神病病例报告模板患者基本信息患者姓名：（用首字母代替） Q 先生/女士就诊日期：2021 年 10 月 18 日患者年龄：30 岁性别：男/女职业：（如有）程序员婚姻状况：已婚/未婚/离异主诉Q 先生/女士感觉自己失去了控制，情绪波动较大，出现幻觉、听到声音等症状。

病史精神病史无其他病史Q 先生/女士无关键性疾病病史。

家族史Q 先生/女士无精神疾病家族史。

患者症状与体征精神症状•幻觉：Q 先生/女士经常看到虫子在爬，还能听到声音，和他/她说话。

•情感波动：Q 先生/女士情绪容易失控，经常出现悲伤、愤怒、不安等情绪。

•睡眠障碍：Q 先生/女士出现失眠症状，常常晚上难以入睡，白天感觉非常困乏。

•恐惧：Q 先生/女士出现恐惧症状，对一些事物产生恐惧感。

体征Q 先生/女士体重、血压、心率、体温等各项指标正常，神经系统体征无异常。

辅助检查结果体格检查结果Q 先生/女士无特殊情况。

化验检查结果Q 先生/女士血常规、肝肾功能、血脂等各项生化指标正常。

影像学检查结果Q 先生/女士脑部 CT 和 MRI 检查未发现异常。

神经系统评估量表结果Q 先生/女士通过 MMSE、HAMD、HAMA 等评估量表测试，MMSE 得分正常，HAMD 得分 30 分，HAMA 得分 27 分，提示情感障碍。

诊断Q 先生/女士被诊断患有精神分裂症。

治疗与随访治疗方法Q 先生/女士采用口服药物治疗，并进行心理治疗。

随访结果Q 先生/女士经过几个月的治疗，情况有所好转。

幻觉、失控情绪等症状大大减少，恢复了正常的生活和工作能力。

结论患者经过专业治疗治愈的可能性很高。

试验药物虽会带来不适甚至副作用，但按照医生的剂量和方法使用是可控的。

定期随访是很重要的，可以随时调整治疗方案，及时发现并处理问题，提高康复率。

精神科soap病历范文

精神科soap病历范文一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者基本信息。

患者名叫小李，男，25岁，是个程序员。

他说自己是被老妈硬拉来医院的，一脸的不情愿。

# （二）现病史。

1. 症状表现。

小李说他最近感觉自己像是个电量不足的手机，总是提不起劲儿。

每天早上醒来就觉得特别累，脑袋像是被一团棉花塞住了，迷迷糊糊的。

对啥都不感兴趣，以前最喜欢的打游戏现在也觉得无聊透顶。

他老妈给他做了一桌子好菜，他看着就没胃口，还说“感觉那些菜就像游戏里的像素块，看着就不想碰”。

晚上还失眠，躺在床上就像煎鱼一样翻来覆去，数羊数到自己都迷糊了，还是睡不着。

好不容易睡着了，又总是做噩梦，梦到自己在代码的世界里迷失了方向，到处都是错误提示，然后就被吓醒了。

2. 发病时间与诱因。

这种情况大概从三个月前开始的。

他觉得可能是工作压力太大了，公司接了个大项目，每天都要加班到很晚，而且老板还总是催进度。

他说“感觉自己就像个被不停抽打的陀螺，停不下来，还转得晕头转向的”。

3. 既往治疗情况。

小李之前没看过精神科，自己在网上查了查，吃了点维生素片，以为是缺乏营养，结果根本没什么用。

# （三）既往史。

1. 身体方面。

小时候得过肺炎，不过早就治好了。

没有其他重大疾病史。

2. 精神方面。

没有精神疾病家族史，他说自己家的人都比较“神经大条”，以前都没听说过谁有这方面的问题。

# （四）个人史。

1. 成长发育。

小李是顺产出生的，从小发育正常，学习成绩还不错，尤其是数学和计算机方面，他说自己小时候就对那些数字和代码特别感兴趣，感觉像是一种特殊的“密码”。

2. 社会经历。

大学毕业后就进了现在这家公司，工作比较忙，没什么时间社交。

他说自己就像个“程序宅”，除了工作就是回家自己捣鼓电脑。

# （五）心理社会因素。

1. 工作压力。

前面提到公司的项目压力很大，而且他觉得同事之间竞争也很激烈，担心自己如果做不好就会被炒鱿鱼。

他说“感觉自己就像在战场上，周围都是敌人，一不小心就会被淘汰”。

精神科专业病例

精神科专业病例一男,42岁,已婚主诉：反复洗手10年,自笑、伤人毁物2个月现病史：病人10年前开始每天反复洗手,即使手洗的苍白;有时洗1-2小时,不洗就心烦,自己无法控制,感到苦恼;洗后心里舒服一些,长期治疗效果不佳;近2个月来,表现行为异常,经常自笑,自言自语,声音低微,别人无法听清内容,问他说什么答：“没说什么”;时而发呆,有时无原因的突然砸自己家的窗户,摔手机,打父母;有时不在床上睡觉,在家地上睡,称周围人都议论他,说“自己想事不用大脑,用小脑想事”,时而磕头,无故的大喊大叫;既往史：无传染病史及药物过敏史家族史：阴性体格检查和神经系统检查均无异常;精神检查：意识清晰,强迫入病房,衣着不整,生活不能自理,接触被动;问：“为什么不在床上睡觉,在地上睡”答：“地比床大,地床比木床大,所以我喜欢在地上睡觉”;问：“为什么打父母”答：“父母和邻居仪器合伙坏我、议论我;”问：“为什么砸东西”答：“我也不知道为什么砸的;”问：“为什么摔手机”答：“经常听到手机里有人骂我,手机里有窃听器;”时而自笑;1.初步诊断：精神分裂症2.诊断依据：1无明显诱因缓慢起病,逐渐进展,无缓解期2思维逻辑障碍：地比床大,地床比木床大,所以我喜欢在地上睡觉3思维内容障碍：关系妄想、被害妄想4情感障碍：自笑5行为异常如冲动行为：无原因的突然砸自己家的窗户,摔东西等3.鉴别诊断：强迫症：虽然疾病早期有典型的强迫症的症状,强迫行为,反复洗手,可以考虑有强迫症的可能,但逐渐出现了精神分裂症的核心症状,思维内容障碍、逻辑障碍和情感行为障碍,可以排除强迫症4.进一步检查：1头CT或MRI2精神症状阳性症状评定量表5.治疗：1抗精神病药物2治疗强迫症药物3ECT6.现场答辩精神科专业病例二男,58岁,离婚,工人主诉：饮酒几十年,有人要害他、看到天上有气球十余天现病史：患者18岁开始饮酒,逐渐变得性格粗暴,经常因为饮酒而耽误工作,受到处罚,心情不好;26岁与一女子结婚生育一男孩;近几年来,经常酒后打骂妻子,妻子劝其戒酒无效而离婚;此后酒量增加;每日白酒1市斤左右;十天来经常说有人要害他,看到一群黑社会的匪徒,拿枪要枪毙他,看到天上有无数只气球在天上飞,用手抓不到;酒后与人打架、砸毁家具;既往史：曾有肝功损伤,具体不详个人史：性格暴躁,无道德感,无责任感家族史：父亲及一哥一弟均嗜酒成性,父亲61岁死于酒中毒;体格检查：T:37℃,R:18次/分,P:98次/分,Bp：100/80mmHg双上肢震颤,舌轻度震颤,走路不稳,肌张力高;病例反射未见异常;精神检查：意识朦胧状态,时间、地点、人物定相差,衣着不整,接触被动,听到有一帮人都拿着刀枪要来杀他;看到地上有一些小蚂蚁在爬,捡又捡不起来;说：“自己的心脏和肝脏都没有了;”记忆力、理解力、计算力均差;情绪不稳,易激惹,说到伤心处痛哭流涕,生活不能自理;1.初步诊断：慢性酒中毒性精神障碍震颤谵妄状态2.诊断依据：1有长期大量饮酒史2家族史：父亲、兄弟均有饮酒史3精神症状：意识障碍谵妄状态,双上肢、舌震颤,幻听,幻视,智能障碍等3.鉴别诊断：精神分裂症：有幻听、幻视、被害妄想,但有意识障碍,震颤及智能障碍,可排除精神分裂症4.进一步检查：1头CT或MRI2脑电图3肝功或生化系列4心电图5酒精依赖或酒精中毒的量表测定5.治疗原则：1戒酒2补充各种维生素,主要是维生素B13苯二氮卓类药物4抗精神病药物5支持疗法等精神科专业病例三女,61岁,教授,博士文化,已婚;主诉：进行性健忘,工作能力下降3年现病史：3年前家人发现病人好忘事,记忆力减退,把刚发生的事记混淆,经常张冠李戴;用过的东西刚放下就找不到,使用计算机经常错误,工作能力下降;近1年加重,做事随做随忘,刚吃完饭硬说自己没吃饭,还要吃饭;自己的东西找不到就认为是被别人偷走了,看不懂自己过去写的论文和着作,不能胜任讲课,辞去客座教授的职务,与朋友交谈时,不能理解对方的问话,显的茫然,不知如何回答;时而听到有人预谋合伙杀了他,恐惧害怕;既往史：无高血压,无脑卒中史,否认脑外伤,脑肿瘤,脑炎等病史;个人史：上学成绩优秀,博士毕业后留校从事教学,科研工作;专业领域上有较深造诣,获多次国家科研奖;性格开朗大方;家族史：二系三代无阳性精神病史;躯体检查及神经系统检查均无阳性体征;精神检查：意识清晰,地点人物定向正常;答不出当天的年、月、日,个人生活料理差,衣着不整齐,饮食不知饥饱;不能回忆当日早晨的饮食内容;能够较正确的回忆早年的个人经历,计算力差,100-7=93,93-7=84,86-7答不出;答不出“斩钉截铁,胸有成竹”的内涵意义;不愿与人交往;有幻听,被害妄想;对家人及医务人员的关心麻木不仁,对周围的环境漠不关心;无目的在家里徘徊,孤僻,懒散;1．初步诊断：阿尔茨海默病Alzheimeir Disease,AD2．诊断依据：161岁,缓慢起病,病情进行性加重;2记忆障碍,近记忆损害为主；智能障碍：计算力,理解力,判断力,工作能力,生活能力均受到严重的损害;3人格改变：病前性格开朗大方,病后孤僻,退缩,生活懒散;4无高血压,无卒中史,无脑感染、外伤史,无局灶性神经系统体征;3．鉴别诊断：1精神分裂症：有幻听,被害妄想,应与精神分裂症鉴别;2脑血管病所致痴呆：无高血压,无脑卒中史,无神经系统的定位体征,可初步排除脑血管病性痴呆;4．进一步检查：1头CT或MTI2智商测定,如韦氏成人量表等5．治疗原则：1治疗AD认知症状的药物,如安理中,双益平,石杉碱甲,加兰他敏等2精神症状的治疗：首选非典型抗精神病药物,如利培酮,喹硫平,奥氮平,阿立哌唑等;精神科专业病例四男,29岁,大学文化,已婚主诉：沮丧悲观、自责、伴有被害感与兴奋话多交替5年,不语不动2周现病史：患者24岁失恋后沉默少语,心情不好,觉得一切都不如别人;“因为自己不如别人,才让女朋友甩了”,悲观绝望,自服安眠药抢救脱险;觉得周围人都坏他,大脑里有人和他说话,内容和自己想的事有关,怀疑自己心理想的事别人都知道;诊断“精神分裂症偏执型”,服用“氯丙嗪”和“阿米替林”一个月后“说话声”和“疑心”都消失了,心情也好了;三个月后自行停药;大学毕业后参加工作,积极肯干被评为劳模;26岁出现话多、高兴、精力充沛、好吹嘘、对人非常热情、主动帮助他人、整天找活干,一不顺心就发脾气;诊断“躁狂发作”;经“碳酸锂”和“氟哌啶醇”治疗三个月痊愈;半年后停药,工作正常,结婚、生育一男孩;一个月前沮丧,觉得活着没意思;近两周加重,整天躺在床上,目光呆滞,不语不动,有时拒食,不能料理个人卫生;既往史：健康家族史：据说祖母患“精神分裂症”后自杀身亡体格检查：未见明显异常精神检查：意识清晰,抬入病房,一般状态差,消瘦,口唇干裂,皮肤弹性差,面无表情,目光呆滞,不语不动,问话不答,卧床姿势很少变化;肌张力正常,拒食水,尿潴留,治疗缓解后说“自己玩了,没有希望了,活着也是受罪,还不如死了好,整天迷迷糊糊的,什么时候来院的一点都想不起来,好像做了一场梦一样;1.初步诊断：心境障碍双向障碍2.诊断依据：1间歇性病程,缓解期社会功能良好,大学毕业,参加工作,结婚生子2整个病程中精神症状以情感症状抑郁发作或躁狂发作为主,反复发作3精神病性症状,被害妄想,被洞悉感,经抗精神病药物治疗很快消失,精神病性症状出现较晚,消失较早4抑郁性木僵,不语不动,目光呆滞,拒饮拒食,但肌张力正常,无病理反射,初步可排除精神分裂症的紧张性木僵和脑器质性木僵3.鉴别诊断：精神分裂症：有被害妄想,被洞悉感,木僵状态,但病程为间歇性,缓解期社会功能良好,大学毕业,工作正常结婚生子病程以情感障碍抑郁发作或躁狂发作为核心症状,木僵时肌张力不高,不符合精神分裂症紧张型的肌张力增高,初步可排除精神分裂症4.进一步检查：1抑郁量表2精神症状量表如PANSS量表3头CT或MRI5.治疗原则：1心境稳定剂2有精神病性症状合并抗精神病性药物3抑郁发作,可应用抗抑郁剂4木僵状态,可选用ECT精神科专业病例五男,70岁,已婚,高中文化,退休汽车司机主诉：失眠健忘、情感低落、被害7个月现病史：7个月前患者开始失眠,无原因的难以入睡,多梦,经常早上3-4点钟就醒了,白天疲乏无力;干什么事都打不起精神,自觉大脑不如以前,好忘事;经常刚用过的东西一会就找不到了;心情不好,经常坐也不是,站也不是,担心要出什么事,过去喜爱打扑克,现在没有心思玩,时而唉声叹气,说拖累家人,不如死了好,食欲下降,消瘦;近20天加重,经常夜里起来乱翻东西,有时不认家人,称有人要来抓他,显得恐惧害怕,白天明白时,问他夜里的事称不知道既往史：高血压15年最高时180/110mmHg;服用降压药物控制在160-140/95-100mmHg;冠心病史5年;个人史：15年前退休,一直闲居在家中,家庭和睦,经济状况尚可,病前性格开朗、大方;家族史：阴性体格检查：Bp:140/95mmHg,眼底动脉反光增强,未引出病理征,双手轻微震颤精神检查：意识清晰,接触被动,回答问题简单切题,记不清入院当天的日期,承认心情不好,对什么都没有兴趣,拖累家人不如死了好,对于在家中半夜起来乱翻东西的事否认,记忆力差,回忆不起前一天饮食内容,医生让记住五种水果的名称,过一会不能完全回忆;回忆过去工作经历尚可;计算力差,解释成语、分析判断能力下降,经常独处;不与病友交往1.初步诊断：脑血管病所致精神障碍2.诊断依据：1有高血压、冠心病史2智能障碍,近记忆力、计算力、理解力、判断力下降3波动性病程：有意识障碍,夜里乱翻东西,不认家人4精神症状：被害妄想,焦虑,情绪低落3.鉴别诊断：1抑郁症：虽然有典型的抑郁症状,情绪低落,不想活,但有智力障碍,意识障碍,应排除功能性抑郁症2精神分裂症：有被害妄想,认为有人来抓他,但有智力障碍,意识障碍,不应诊断精神分裂症3阿尔茨海默病：有智能障碍,人格改变,但有明确的长期高血压、冠心病史,眼底动脉反光增强,有明显的意识障碍,故应首先考虑为脑血管病所致精神障碍,待头CT或MRI回报后确定诊断4.进一步检查：1心电2头CT或MRI3血脂分析4脑电图5.治疗原则：1脑血管病原发病的治疗,降血压、降血脂2抗抑郁剂3抗精神病药物精神科专业病例六女,38岁,高中文化,已婚主诉：发作性胡言乱语、发呆、动作怪异2年现病史：2年前患者无原因的有时发呆少语,说有人在背后议论他、坏他,曾到当地精神医院住院,诊断“精神分裂症”,应用“舒必利”、“氯丙嗪”等药物治疗剂量不详,没有明显效果;3个月出院后,仍有时突然胡言乱语,目光呆滞,说“我是神仙,地球上的事都由我来管”,有时说“天变了,地也变了,整个世界都变了,周围的人变成鬼的模样,楼房、树木也和平常不一样了;”动作怪异,四肢乱舞,心烦痛苦,生不如死,持续1-8小时后自行缓解,事后部分回忆病中表现,过后和正常一样,生活工作如常,近期发作越来越频繁,有事1天发作2-3次既往史：无脑外伤、脑炎、发热抽搐史个人史：生长发育正常,高中毕业后参加工作,工作好,性格开朗大方,朋友多,无吸烟饮酒史家族史：阴性体格检查和神经系统检查均无异常精神检查：意识清晰,定向力佳,接触主动热情,自称怕自己犯病,犯病时不知道怎么了,总是控住不住地说：“我是上帝,天上地上的事情都必须由我来管”,有时非常难受,天旋地转,自己的手脚乱动,感到周围所有的人都变成鬼了,头发凌乱,面目狰狞,脸色五颜六色,天地都变了,全世界都变的和平时不一样了,有时听到有人说自己坏,见不到人;有时想天是哪来的,地是哪来的,地球为什么有人,这些想法突然的大量出现,一直持续到犯病后1-8小时就突然没有了,经常犯病后就睡了,睡醒后又正常了,工作生活像正常一样了;智力正常,自知力完整,承认有病,就怕犯病,迫切要求住院治疗1.初步诊断：癫痫所致精神障碍精神运动性发作2.诊断依据：1精神症状阵发性发作,发作后恢复正常状态2意识障碍：为朦胧状态,发作时表情呆滞,胡言乱语,四肢乱动等3强制性思维：发作时大量不由自己控制的想法,发作后突然消失4幻听：听到有人说话,看不到人5感知综合障碍：感到周围一切都变的与正常不一样了3.鉴别诊断：精神分裂症：1有精神分裂症的核心症状,但是为发作性病程,精神症状突然发生、突然停止2单用抗精神病药物治疗无效4.进一步检查：1脑电图2头CT或MRI5.治疗原则：1抗癫痫2抗精神病药物：选用不诱发癫痫的药物3继发性癫痫,原发病治疗。

精神病病历分析

不愿再复学，且常诉心里感到烧得慌而用冷水浇自己。病中患者无语乱、自笑和冲动伤人等，未诉被害和有人害自己。无话多，未发现自诩自己本事大和爱管闲事等表现。
近3个月来病情加剧，不愿与家人一起吃饭，吃饭无规律，1天吃1餐或2餐。常唉声叹气，有时在家突然大声无目的喊叫：“我要去玩，我不上学！”自诉喊叫后觉得心里痛快些。在笔记本中与道：“我不会像别人那样活着，我不是弱者，
疗效欠佳。仍烦躁、着急，整天但心孩子及家人的生活，有时坐立不安，心慌，口干，觉得身体上下串气，担心自己找不着家。觉得活着没意思，曾企图上吊自杀而未遂，饮食睡眠欠佳。患者主动要求住院治疗门诊以抑郁收入院。
即往史：体健，无重大躯体疾病，否认手术、外伤及药物过敏史。
个人史：同胞4人，排行第一，幼年生长发育不祥。8岁上学，学习成绩好，话少，与同学交往少，与同学关系一般。
D、意志活动缺乏：近2年多不上学，终日无所事，想工作又缺乏具体打算，问将来打算干什么，患者答：“没怎么想”。
在病房内多独处或卧床，少动，接触被动。吃饭和洗漱需督促。
（4）对自己的病无自知力：否认自己有病，认为家人糊涂把自己送住院。社会功能明显受损，不能继续学习。
造成明显痛苦，病程已经超过两周。根据CCMD-3诊断标准，诊断为无精神病性症状的抑郁症
2、鉴别诊断
由于患者对所迁入的新居很不满，可能成为患者的精神刺激，引起抑郁症状，应该排队适应障碍的可能性，但是适应障碍一般不超过6月，并且有一定的人格缺陷，本病例不符合此诊断。
3、治疗计划
患者临床诊断较明确，治疗上应系统
主诉：失眠，食欲下降，想死，心烦，逃学等25个月，近3个月来加重，常一个人在家叫，不出门。

精神科专业病例

精神科专业病例一男，42岁，已婚主诉：反复洗手10年，自笑、伤人毁物2个月现病史：病人10年前开始每天反复洗手，即使手洗的苍白。

有时洗1-2小时，不洗就心烦，自己无法控制，感到苦恼。

洗后心里舒服一些，长期治疗效果不佳。

近2个月来，表现行为异常，经常自笑，自言自语，声音低微，别人无法听清内容，问他说什么？答：“没说什么”。

时而发呆，有时无原因的突然砸自己家的窗户，摔手机，打父母。

有时不在床上睡觉，在家地上睡，称周围人都议论他，说“自己想事不用大脑，用小脑想事”，时而磕头，无故的大喊大叫。

既往史：无传染病史及药物过敏史家族史：阴性体格检查和神经系统检查均无异常。

精神检查：意识清晰，强迫入病房，衣着不整，生活不能自理，接触被动。

问：“为什么不在床上睡觉，在地上睡？”答：“地比床大，地床比木床大，所以我喜欢在地上睡觉”。

问：“为什么打父母？”答：“父母和邻居仪器合伙坏我、议论我。

”问：“为什么砸东西？”答：“我也不知道为什么砸的。

”问：“为什么摔手机？”答：“经常听到手机里有人骂我，手机里有窃听器。

”时而自笑。

1.初步诊断：精神分裂症2.诊断依据：（1）无明显诱因缓慢起病，逐渐进展，无缓解期（2）思维逻辑障碍：地比床大，地床比木床大，所以我喜欢在地上睡觉（3）思维内容障碍：关系妄想、被害妄想（4）情感障碍：自笑（5）行为异常如冲动行为：无原因的突然砸自己家的窗户，摔东西等3.鉴别诊断：强迫症：虽然疾病早期有典型的强迫症的症状，强迫行为，反复洗手，可以考虑有强迫症的可能，但逐渐出现了精神分裂症的核心症状，思维内容障碍、逻辑障碍和情感行为障碍，可以排除强迫症4.进一步检查：（1）头CT或MRI（2）精神症状（阳性症状）评定量表5.治疗：（1）抗精神病药物（2）治疗强迫症药物（3）ECT6.现场答辩精神科专业病例二男，58岁，离婚，工人主诉：饮酒几十年，有人要害他、看到天上有气球十余天现病史：患者18岁开始饮酒，逐渐变得性格粗暴，经常因为饮酒而耽误工作，受到处罚，心情不好。

[新版]精神病症状病例

[新版]精神病症状病例典型病例1、女、26岁、精神分裂症偏执型，患者入院后常对医生讲听到空气中传播流言蜚语，说:“我(指患者)这个女人不正经，作风不正派，讲我在家炒菜时加盐和糖之类的调味品，是在菜中放“白粉’(海洛因)，公安局要来找我，叫我立即离开上海。

”2、女、50岁、双相障碍躁狂发作，医生请病人读当天的报纸，标题是“朝着光明的道路前进”，病人边读边加以说明:“朝即朝廷的朝，革命不是改朝换代，我们家门时坐北朝南，朝字上下有两个十字，中间有个日字，子曰学而时习之，朝字左半有日字，右半有月字，两字合起来念明，光明黑暗，开灯关灯，电灯管儿灯。

(医生催她念报)朝中方、四方形、三角形、几何面、方的、圆的、不以规矩不成方圆……”此时，进来一位医生，病人马上站起让座，说向白衣战士学习，向白衣战士致敬。

(音联、意联、随境转移)。

3、男、23岁、精神分裂症、医生问:“你在哪里工作,”，患者答:“这是多余的问题，卫星照在太阳上，阳光反射到玻璃上，跟着我不能解决任何问题，马马虎虎，捣捣糨糊。

”问:“你近来好吗,”，答:“我不是坏人，家中没有房产，计算机病毒是谁捣的鬼，我想回家。

”4、男、44岁、麻痹性痴呆、当医生问“你们工厂几点上班”时，病人答:“我每天七点起床，洗脸，漱口，到厂对面的锅炉房打水，那里的开水很热，锅炉房有值班的老头，六十多岁了，他有一个孩子，大概是七八岁的样子，孩子的妈妈常来，提着一个篮子，里头放着吃的东西，我打开水时碰见过她。

洗完脸后才去食堂吃饭，人很多，要排队，我每天吃一大碗稀饭、两个馒头、一分钱咸菜，工人常常吃完饭打乒乓球，我不会打，所以吃完饭就上班了，不到八点就开始工作……”5、男、34岁、精神分裂症、患者经常双臂舞动，有时将左腿放在右腿上，有时将右腿放在左腿上，有时双手捧着肚子或抱着头，患者对此行为不予解答。

病情好转后回忆左臂代表全心全意为人民服务，右臂代表发挥人民的积极性，双臂摆动代表发挥大家的积极性全心全意为人民服务。

[新版]30种精神病称号、特点及症状

1、第欧根尼综合症：Diogenes又名肮脏混乱综合症或众议院综合征症状特点:1.生活脏乱，02.极度自卑感03.又强迫性的囤积行为，无法舍弃财物，过度的购买欲4.有强烈的隐居欲望，拒绝他人帮助5.主要出现在老年人上，有时伴随老年痴呆症2、外地口音综合症：Foreignaccentsyndrome:外国口音综合症(Foreignaccentsyndrome)是一种临床上很罕见的病症通常伴随着严重的脑损伤，此病导致患者说母语时如同带有外国口音，例如：一个美国人可能说话带着法国口音3、科塔尔综合症科塔尔综合征（Cotardsyndrome）：以虚无妄想（nihilisticdelusion）和否定妄想（delusionofnegation）为核心症状患者主要是认为自身躯体和内部器官发生了变化.部分或全部已经不存在了如某患者称自己的肺烂了肠子也烂了甚至整个身体都没了.患者认为自己已经死了不复于人世或者五脏六腑已经被掏空即使正和外人说话也不认为自己是活着的4、卡普格拉妄想综合症：卡普格拉妄想症(Capgrasdelusion)命名自第一个介绍这个心理疾病的法国心理医师，患有这种病的人会认为，自己的爱人被一个具有同样外貌特征的人取代了5、Fregoli妄想综合症0又名人身变换症和卡普格拉妄想症(Capgrasdelusion)相反，这类患者认为身边许许多多的人其实都是同一个人的伪装，以上都属于错觉认知综合症的一种6、被爱妄想症（Erotomania）是一种少见的心理疾病，患者会陷入另一个人（通常有较高的社会地位）和他谈恋爱的妄想之中。

被爱妄想症又被称为克雷宏波综合症，“oldmaid’spsycho sis”、“eroticparanoia”、“eroticself-referentdelusions以纪念法国精神病学家克雷宏波（1872-1934）于1921年发表了题目为“LesPsychosesPassionelles”的一篇论文。

五则妄想症状病例分析

五则妄想症状病例分析病例资料病例1 王某，男，30岁主要症状：妄想，幻听，控制感简要病史：自2011年6月开始出现胡思乱想的症状，说自己以后可能要搞政治工作，说自己要得图灵奖。

随后去某精神病医院就诊，被诊断为精神分裂症。

服以奥氮平。

现在感到被神或什么力量控制了。

有时感觉说话都受到控制，思维也受到控制，并觉得思维被别人看透了，有些想法未说出，别人就已经知道了。

精神检查: 意识清晰，接触尚可。

思维较活跃，存在幻听，牵联观念，被控制感，被洞悉感。

存在显贵妄想，情感活动稍高涨，意志活动未发现异常，自知力不完整。

病例2 郭某，女，25岁主要症状：失眠，妄想，紧张，敏感多疑。

简要病史: 从小住在姥姥家，没有得到父母的关心和照顾，依恋姥姥。

受父亲重男轻女的思想影响，从小比较自卑，感觉父母和老师都不喜欢自己，很孤独。

上幼儿园时口吃，被老师和同学嘲笑。

中考很努力，但还是考上了一所不好的高中，心情很不好，觉得前途灰暗#和同学关系不好。

工作后，与父母以及同事关系不好，担心被辞退，总是提前辞职。

精神检查: 意识清晰，接触尚可。

交谈中显示妄想、多疑症状。

有被洞悉感，被控制感。

意志活动未发现异常。

自知力不完整。

病例3 李某，女，13岁主要症状: 近4个月来总是哭，害怕，感觉到所有的人都不喜欢自己。

自述”他们看我不顺眼”简要病史: 近四个月来，“我感到街上所有人的眼神都是斜眼冲着我的。

” “我也不知道什么原因。

”“同时感觉自己不安全。

”“所有的人都想害我。

我也不知道什么原因。

”“我有时候感觉有种力量在控制我。

好像是另一个世界。

”“许多不认识我的人也排挤我，我非常痛苦。

很想解决这个问题。

”家人补充，有自笑的现象。

精神检查: 意识清晰，接触尚好，问答切题。

存在牵连观念、被害妄想及被控制感。

情感活动略显紧张、焦虑。

意志活动未发现异常。

自知力不完整。

病例4 王某，女，24岁主要症状: 敏感多疑，怀疑别人会害自己，利用自己，有紧迫感。

精神科病历病程范文

精神科病历病程范文一、患者基本信息。

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。

二、入院日期。

[具体日期]三、首次病程记录。

# （一）病例特点。

1. 现病史。

这患者啊，是被家属给带来的。

家属说呢，这一段时间他就跟变了个人似的。

以前那是个挺开朗的人，爱说爱笑的，可最近不知道咋回事，整天就闷在屋里，对啥都不感兴趣。

问他话呢，半天才回一句，就像那慢半拍的老电影似的。

而且啊，食欲也差得很，以前爱吃的红烧肉现在看都不看一眼，整个人瘦了一圈，就像个瘪了气的气球。

晚上还睡不好觉，翻来覆去的，就跟烙饼似的，家属都担心他再这么下去要出大问题，这才赶紧把他送咱们这儿来了。

2. 既往史。

身体还算可以，没得过啥大病，小感冒啥的吃点药也就好了。

也没有什么手术史，没有药物过敏史。

不过家属提到患者之前工作压力挺大的，经常加班，有时候为了赶项目几天几夜不合眼，不知道和现在这情况有没有关系。

3. 个人史。

患者性格以前还挺外向的，朋友也不少。

从小学习成绩中等偏上，家庭环境也还算和谐，父母对他也比较关心。

不抽烟不喝酒，没有什么不良嗜好。

就是工作之后，这压力就像一座大山一样压过来了。

4. 家族史。

家族里没有精神类疾病的患者，身体都还算健康。

# （二）初步诊断。

根据患者目前的症状，初步考虑为抑郁状态。

这就好比他的情绪走进了一个小黑屋，一时半会儿找不到出口了。

当然啦，还得进一步检查排除其他的可能性。

# （三）诊疗计划。

1. 先给患者安排一系列的检查，像血常规、肝肾功能、甲状腺功能这些，得先把身体的基本情况摸清楚，就像先给身体做个全面的“体检”，看看有没有隐藏的小毛病在捣乱。

2. 心理评估也不能少，用那些专业的量表，像汉密尔顿抑郁量表之类的，看看他的抑郁程度到底有多深，就像用尺子量一量他的情绪低谷到底有多低。

3. 在检查结果出来之前呢，先给予一些支持性的心理治疗。

我就和他唠唠嗑，开导开导他，让他知道他不是一个人在这黑暗里，咱会想办法把他拉出来的。

精神科病历书写及范例三篇

精神科病历书写及范例三篇精神科病历书写及范例一篇病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

（1）主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。