颅内动脉瘤手术麻醉PPT课件

颅内动脉瘤的非手术治疗
卧床休息、镇静、抗癫痫、镇痛、导泻
控制性降压：降低10-20% 高血压患者，SBP降低30-35%
脑血管痉挛：预防用尼莫同 容量负荷，诱发性高血压
降低颅内压 ：甘露醇 ，速尿，白蛋白
颅内动脉瘤的手术治疗
SAH后早期手术，切除越早，再出血可能性越小；一般72h 内，或超早期，18h内；或12d后（4-12d：脑组织水肿，血 管痉挛高危期）。
创伤 颅脑损伤、异物或手术引起血管壁损伤
肿瘤 浸润血管壁
（三）动脉瘤分型
动脉瘤常见位置 85-90%位于脑底动脉环的前半部：前交通、颈内-后交通动 脉、大脑中动脉分叉处多见 颈内-眼动脉、颈内动脉分叉处、大脑前动脉远端较少见 10%位于脑底动脉环的后半部：基底动脉顶端
动脉瘤分型 囊状动脉瘤 长径不超过2.5cm 巨大动脉瘤 长径可达10cm 特殊动脉瘤 梭状动脉瘤、壁间动脉瘤
QT间期延长、U波、心律失常）；ECG改变与心 肌功能障碍并不一致；伴心脏病史者请心内科会 诊，行心脏彩超相关检查
SAH后并发的神经源性肺水肿、肺炎 SAH后并发的肝肾损伤
术前预防血管痉挛应用钙通道阻滞剂 SAH脑调节功能异常，小剂量降压药即可引起低血压
应用甘露醇后水电解质失衡
（二）术前用药
血流阻断：正常体温、正常血压，<14min；阻断期间 保持MAP在正常高限，以促进侧支循环
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
术中动脉瘤破裂，高危
处理原则：纠正低血压 调整麻醉深度 升压药应用
恢复血容量 自体血回收 异体血输注 胶体液输注
术后拔管
手术结束时避免咳嗽、紧张、血压升高 充分镇痛，早吸痰，晚拮抗，可深麻醉拔管 利多卡因1.5mg/kg 艾司洛尔0.2-0.5mg/kg 乌拉地尔
（四）颅内动脉瘤的临床分级和治疗
Hunt & Hess 分级
0 级 未破裂动脉瘤，有/无神经症状 Ⅰ级 无意识障碍，轻度头痛、轻度颈项强直 Ⅱ级 无意识障碍，中重度头痛、颈项强直，无其他
神经功能缺失症状 Ⅲ级 嗜睡、谵妄、意识模糊，轻度神经功能缺失症状 Ⅳ级 昏迷，偏瘫，早期去脑强直、自主神经功能紊乱 Ⅴ级 深昏迷，去脑强直、濒死状态
（一）流行病学
SAH年发病率约为0.5-2/10000，34%由动脉瘤破裂引起； 动脉瘤破裂患者的死亡率是极高的。
（二）动脉瘤的病因
先天性因素 颅内动脉管壁中层裂隙、胚胎血管残留、先天动脉发育 异常或缺陷
动脉硬化 40-60岁多发
感染 占全部动脉瘤4%左右 感染性小栓子停留于脑动脉周末支引起局部血流异常
（六）液体管理
维持正常血容量，维持一个较高的稳定的MAP，保证组织血供， 防止近期受累的及周边正常脑灌注区CBF减少 避免血清渗透压下降，以免引起脑水肿 必要时输血，维持HCT30-35% 选择性使用晶体液、胶体液
减少脑容量：
过度通气 、低碳酸血症可松弛脑组织：伴CBF减少，可导 ICP减低；同时使脑血管收缩，某些情况下可致脑缺血；
缓慢降压，缓慢复压
禁忌症：阻塞性脑血管疾病、发热、贫血、肾脏
疾病； （如必须则降压不超过20-30mmHg）
常用药物：硝普钠、艾司洛尔、尼莫同
脑保护
麻醉药中只有巴比妥被证实有明确的脑保护作用，在需 长时间阻断血管时可以使用；
亚低温：降低脑代谢，抑制内源性有害因子，减少脑细 胞蛋白破坏，保护血脑屏障，有效减少脑血管痉挛的发生； 32-34℃；体温过低可致术中心律失常、凝血障碍及术后寒 战，且肌酐清除率降低、胰酶升高使术后感染率上升，多在 血管阻断时使用。
在ICP升高或需要改善手术野时给予中度过度通气； 术前无颅内压增高，剪硬膜前PaCO2控制在3035mmHg
渗透性利尿：甘露醇，硬膜打开前；暂时阻断血流前 15min
腰段CSF引流：其它措施无效时；确定引流通畅后常规关闭， 打开硬膜后开放；撑开器撤除时及时关闭；术后立即拔除
控制性降压
原则：MAP不低于50mmHg
Hunt & Hess 分级0-Ⅲ级；近年扩展至更高评分的患者。
颅内动脉瘤的手术方式
开颅动脉瘤手术：动脉瘤颈夹闭或结扎术 载瘤动脉夹闭或搭桥动脉瘤孤立术 动脉瘤包裹术 开颅动脉瘤栓塞术
介入动脉瘤栓塞术
二.颅内动脉瘤手术的麻醉处理
（一）术前评估
诊断、神经系统检查、病房血压记录 SAH后，约60%患者ECG异常（ST段或T波改变、
苏醒延迟、出现新的神经功能损伤： 行 CT、造影排除血肿及血管阻塞
Hunt & Hess 分级Ⅲ- Ⅳ：镇静，避免呛咳，带气管导管
感谢观看
皮质激素：甲强龙、地塞米松 抗胆碱药物：长托宁，阿托品 苯二氮卓类药物：咪达唑仑 苯巴比妥 必要的沟通，心理疏导
（三）术中监测及设备
BP、ABP、SPO2、CVP、PetCO2、动脉血气、血糖、出入量、体温、肌松
术中自体血回输
（四）麻醉诱导
原则：充分氧供，麻醉深度，避免咳嗽、血压升高， 维持平稳脑灌注压前提下控制血压
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颅内动脉瘤手术麻醉
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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一.颅内动脉瘤的相关问题
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm） 是由于局部血管异常改变所产生的颅内动脉壁的瘤样膨出。 多隐匿发生，直至自发破裂致蛛网膜下腔出血（SAH），进而表 现相应的临床症状。
常用药物：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼；依托 咪酯、丙泊酚；顺式阿曲库铵，维库溴铵；艾 司洛尔，拉贝洛尔
急诊手术：快速诱导、压迫环状软骨、小潮气量 诱导后，局部浸润麻醉，抑制上头钉、去骨瓣的应激
（五）麻醉维持
七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼 右美托咪定可复合应用于动脉瘤手术 剪开硬膜后刺激减弱，适当调整镇痛药用量 术中唯一绝对需要预防的是阵发性高血压