高大模板验收记录表
支模架验收规范(高大模板)
总监理工程师：
年 月 日
公司验收意见
结
专家验收意见
结论：
签字：
年 月 日
施工荷载
2.5/m2
扣件拧紧检查
扣件（碗扣）设置部位
规定抽检率（%）
应合格（%）
实检数（个）
合格数（个）
合格率（%）
符合性
扫地杆与封顶杆部位
100%
100%
其 余 部 位
30%
95%
施工
单位
验收
意见
结论：
搭设单位负责人： 项目技术负责人：
项目安全负责人： 项目负责人：
年 月 日
监理
单位
验收
意见
结论：
津建安-施-37
模板支架验收记录表
工程名称
臻园二期
验收范围：
支架类型
碗扣架
支架高度
11m
验收项目
专项方案要求
实际检查情况
符合性
支架基础
屋面层结构板
支架稳定采取的措施
扫地杆距地不大于350mm
杆件连接（对接、搭接）
对接连接
立杆间距
梁底
纵距（m）
0.9
横距（m）
0.9
底板
纵距（m）
0.9
横距（m）
0.9
水平拉杆
扫地杆缺失情况
/
封顶杆缺失情况
/
中部缺失情况
/
步 距（m）
1.2
剪刀撑设置
竖向
纵向间距（m）
4.5
横向间距（m）
4.5
水平向
扫地杆处
600mm
封顶杆处
8600mm
中向部位
模板验收表格
中建四局第五建筑工程有限公司
ZHONGJIANSIJUDIWUJIANZHUGONGCHENGYOUXIANGONGSIXIANGMUGUANLIBU
模板质量检查记录表
工程名称广东省客家商会总部经济项目二期（48号地块）验收时间
验收部位检查人员
梁、板面模板检查记录
检查子要求验收基本要求（单位mm）验收记录原材料模板、木枋规格符合施工方案无损坏
规范要求
1、梁：+4 —5 两板相邻高差：2
2、板平整度：3
3、轴线：5
4、拼缝严密，确保不漏浆。
5、阴阳角方正。
6、层高：±10，全高±30.
要求1、预留洞口、尺寸：10 2、预埋钢板中心线位置：3
3、预埋管、预留孔中心线位置：3
4、禁止使用铁线固定模板
柱、剪力墙模板检查记录
检查要求验收基本要求（单位mm）
验收记录
规范要求1、轴线：5 截面内部尺寸：+4 ，—5 2、层高垂直度≦5M：6 ≧5M:8 3、拼缝确保不漏浆。
4、底部开50×50的洞口为杂物清洗口。
方案要求1、加固横楞间距450、竖楞间距200，螺杆对称紧固，对于抗渗混凝土采用止水螺杆。
2、≧3.5米柱采用抛撑以确保垂直度。
3、底板与基面不平处须
采用压脚木防止漏筋。
签字栏
验收意见：
分包栋号长/工长
工程部
安全部
质量部
验收结论：
项目经理：
时间：。
高大模板工程专项验收记录表
支撑Байду номын сангаас统
支撑系统采用B型盘扣架，其立杆为Φ48×3.2mm，水平杆及水平斜杆选用Ф42×2.5钢管，竖向斜杆选用Ф33×2.3。顶托选用Φ38mmU型顶托，底座采用10#槽钢。350mmX1800mm，立杆间距：300mmX600mm,步距：1500mm，扫地杆离地面：250mm。顶托伸出水平杆小于550mm。截面尺寸：500mmX1100mm2根梁的立杆间距：600mmX600mm,步距：1500mm，扫地杆离地面：250mm。顶托伸出水平杆小于550mm。
企业技术质量部门：
施工单位（公章）
年 月 日
监理单位自评：
总监理工程师：
监理单位（公章）
年 月 日
设计单位验收意见：
结构专业负责人：
设计单位（公章）
年 月 日
建设（代建）单位验收意见：
项目负责人：
建设（代建）单位（公章）
年 月 日
厦门市建设工程质量安全监督站 印
符合要求，按施工方案要求设置纵横向扫地杆，立杆间距为300*600与600*600，步距1500MM，纵横向剪力撑等检查点数及合格点率均满足规定要求。
3
立柱稳定
立杆立在400mm厚钢筋砼地下室底板面，达到施工要求。符合要求。
4
施工荷载
有用布料机，按4KN/㎡控制。
5
其它
施工单位自评：
项目经理：
项目技术负责人：
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称： 工程编号：
施工单位
监理单位
验收部位
9-12交J轴，9/D至D-D轴，10/D至D-D轴
模板支撑高度
2.8-2.9M
模板支撑跨度
高大模板工程专项验收记录表
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、金榜路东段工程工程编号：
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、
不开口，没有人知道你想要什么；不去做，任何想法都只在脑海里游泳；不迈出脚步，永远找不到你前进的方向。
其实你很强，只是懒惰帮了你倒忙。
模板工程验收记录
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
3
立杆稳定
立杆材料
立杆垫板
纵横向支撑
立杆间距
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
间距70CM，符合要求
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
有警戒线、标志，设专人监护
必须有拆除申请报告
有砼强度报告
设警戒线、标志，设专人监护
有拆除申请报告
有砼强度报告书
7
运输道路
宽度
走道垫板
满足使用荷载，两边设防护栏杆
长4米，宽20CM，高5CM木板顺向铺设。
满足使用要求，设栏杆
达到使用要求，材质好。
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业防护
有临边作业专项防护措施
有可靠的隔离防护措施
验收
签字
搭设负责人： 使用负责人：
安全负责人： 项目负责人：
验
收
结
论
脚手架搭设符合JGJ59-99安全标准要求，可以使用。
技术负责人：
年 月 日
模板工程验收记录
施 工 单 位:
工 程 名 称:
日 期:年 月 日
资料员(章):资料员
证号:
模板工程验收表
工程名称
架体名称
搭设高度
验收日期
序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施
高支模验收记录表
32.995KN
1.2×1.2
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
按要求设置
二道φ 48×2.8mm
一道
无锡商会大厦项目部
交底人
支撑形式 钢管架支撑
单根立管承载 KN 22.255KN
钢管架间距 (m)
0.8×0.95
门 型架 底部支承状态
（土或砼）
钢筋砼楼板面
接受交底单位
底部支座垫块采用形式 （砼或木块） 木块
横楞传受荷载状态
钢管架支撑
32.995KN
0.8×1.0
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
交叉支撑设置 按要求设置
水平加固杆设置 剪力撑设置
二道φ 48×2.8 mm
一道
40×90
钢管架支撑
32.995KN
1.2×1.2
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
按要求设置
二道φ 48×2.8 mm
一道
1830×910×13 钢管架支撑
专项方案
编制人 审批人
孙科 施鸣玉
职称 职称
工程师 项目经理
结构形式
框架
层次位置
裙楼三层（3+5.35—5+3.8 轴线 /J+3.6—K+5.4 轴线）高支模
支模最大高度(m)
主梁梁底至楼板面 17.10 米
项目总监 审查意见
梁断面
专
项
b×h
设
计
梁跨度
方
案
构件名称
楞
主梁
木
次梁
模板
技术交底单位
自
构件名称
项目总监 审查意见
主梁 次梁 主梁 次梁
模板验收记录表
施工单位：中铁一局集团有限公司 监理单位：长沙华南土木工程监理有限公司 序号 检查项目 检查内容 合同号：NoA01-9 编 号： 施工单位 监理单位 项目业主 自检情况 检查情况 检查情况
1
尺寸
是否符合设计要求
2
外观检查
模板表面必须平整，无锈蚀、麻坑等缺 陷，无划痕、锤击痕迹等。 面板厚度不得小于5mm，盖梁模板面板 厚度不得小于6mm。
3
模板的厚度
4
模板的刚度 在使用荷载作用下不得产生变形、扭曲 、强度、稳 、断裂等情况 定性 面板变形 面板变形量不大于1.5mm
5
6
模板表面平 整度 模板相邻两 板高差 两块模板之 间拼接缝隙 预留孔洞中 心线位置
不大于5mm
7
不大于2mm
8
不大于2mm
盘扣式钢管脚手架高大模板支架验收记录
搭设部位
高度
跨度
最大荷戴
搭设班组
班组长
操作人员持证人数
证书符合性
专项方案编审程序符合性
技术交底
安全交底
钢管扣件
进场前质量验收情况
材料、规格与方案的符合性
使用前质量检查情况
外观质量检查情况
检查内容
允许
偏差
方案
要求
实际质量情况
符合性
立杆垂直度≤L/500且±50
±5
水平杆水平度
±5
可调托座
垂直度
扫地杆设置
与已建结构物拉结设置
其它要求
项目部检查验收结论
验收结论：
项目经理签字：验收时间：年月日
监理单位验收结论
验收结论：
专业监理工程师签字：验收时间：年月日
验收结论：
总监理工程师签字：验收时间：年月日
盘扣式钢管脚手架高大模板支架验收记录
±5
插入立杆深度≥
150
-5
可调底座
垂直度
±5
插入立杆深度≥
150
-5
立杆组合对角线长度
±6
立杆
梁底纵、横向间距
板底纵、横向间距
竖向接长位置
基础承载力
水平杆
纵、横向水平杆设置
梁底纵、横向步距
板底纵、横向步距插销销紧情况竖向斜杆最底层步距处设置
情况
最顶层步距处设置
情况
其他部位
剪刀撑
垂直纵、横向设置
水平向
高大模板工程专项验收记录表
年月日
设计单位验收意见：
结构专业负责人：
设计单位（公章）
年月日
建设单位验收意见：
项目负责人：
建设单位（公章）
年月日
厦门市建设工程质量安全监督站印
年月日
注：1、高大模板工程专项验收应提前2个工作日书面通知监督机构。
2、需同时提交《高大模板工程专项验收记录表》
厦门市建设工程质量安全监督站（制）
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：瑞华高科二期研发中心大楼工程编诚实工程咨询有限公司
验收部位
研发办公区8～9轴交F~J轴
附表2
高大模板工程专项验收监督通知单
工程名称：瑞华高科二期研发中心大楼工程编号：
厦门市建设工程质量安全监督站：
本工程高大模板工程专项已施工完毕，经参建各方检查符合验收条件。
兹定于年月日时，在瑞华高科二期研发中心大楼工程进行高大模板工程专项验收，请届时派员监督。
建设项目负责人：
建设单位（盖章）：
年月日
验收组主要成员名单
建设单位
瑞华高科技电子工程园（厦门）有限公司
项目负责人
黄锦雄
监理单位
厦门诚实工程咨询有限公司
监理单位技术负责人
张延毅
总监理工程师
尤一新
设计单位
中国建筑上海设计研究院
项目负责人
黎志向
结构负责人
吴镇江
施工单位
厦门市建安集团有限公司
企业技术
负责人
付荣清
项目经理
吴清山
其他单位
专家组组长
签收
5～8轴交C轴外悬挑板
模板支撑高度
8.5m
模板支撑跨度
完整版)模板工程检验批质量验收记录表
完整版)模板工程检验批质量验收记录表SG-013模板工程检验批质量验收记录表
工程名称：
验收部位：
项目负责人：
施工执行标准及编号：
质量验收规范的规定：
主控项目专业工长：
分部工程名称：
施工单位：
监理（建设）单位：
验收记录：
1.支架：
检查轴线位置，符合4.2.1条要求，无明显偏差。
底模上
表面标高符合4.2.2条要求，误差≤5mm。
截面内部尺寸符合
规定，无明显变形。
2.隔离剂：
隔离剂安装符合要求，未出现松动或错位现象。
基础、梁、柱、墙：
基础、梁、柱、墙的轴线位置符合要求，误差≤5m。
层高
垂直度符合要求，误差±5.相邻两板表面高低差符合要求，误
差±10.表面平整度符合要求，无明显凸凹不平现象。
预埋钢板、预埋管、预留孔中心线位置符合要求。
插筋外露长度符合要求，
无明显短缺或超长现象。
预埋螺栓中心线位置符合要求，外露长度符合要求。
预留洞尺寸符合要求。
起拱梁板长度≮4m，实测点合格率达到95%以上。
施工单位检查评定结果：
施工单位进行了检查，评定结果符合要求。
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位验收结论：
经检查，该工程验收合格。
高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表
意见：
通过（ ）不通过（ ）
方案审查人
签名：
意见：
通过（ ）不通过（ ）
验收
结论
项目经理
签名：结Biblioteka ：合格（ ）不合格（ ）项目总监理工程师
签名：
结论：
合格（ ）不合格（ ）
表A.6 高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表
类别：高大模板支架□高大作业平台支架□验收日期：年月日
工程名称： 验收部位：○~○×○~○轴
验收
内容
实测项实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均值
方案值
立杆间距
横距
纵距
水平杆步高
每道纵向竖直剪刀撑间距
每道横向竖直剪刀撑间距
每道水平剪刀撑间距
危险区域加强措施
责任人
验收意见
架子班长
签名：
意见：
合格（ ）不合格（ ）
安全员
签名：
意见：
合格（ ）不合格（ ）
质检员
签名：
意见：
合格（ ）不合格（ ）
项目部技术负责人
签名：
意见：
合格（ ）不合格（ ）
公司技术部门人员
签名：
意见：
合格（ ）不合格（ ）
监理工程师
签名：
意见：
合格（ ）不合格（ ）
方案编审人员意见
方案编制人
加密抱柱： 加密顶部水平剪刀撑 辅助装置：
外连装置设置情况
抱柱： 连板： 连墙： 连梁：
支承面为地面的处理情况
支承面为楼面的支顶情况
扫地杆缺失情况
扫地杆位置的水平剪刀撑
危大工程验收记录表模板范文
危大工程验收记录表模板范文一、工程基本信息。
1. 工程名称：[具体工程名称]2. 工程地点：[详细地点]3. 危大工程名称：[例如深基坑工程、高大模板工程等]4. 危大工程内容概述：这危大工程啊，简单说就是那些风险大、要求高的部分。
就像我们这个[危大工程名称]，[简要描述工程内容，如深基坑就是挖了个又深又大的坑，用来做地下建筑基础之类的]。
二、验收日期。
[具体年月日]三、验收参与方。
1. 建设单位。
单位名称：[建设单位全称]验收人员：[姓名]，这可是建设方派来把关的大神呢，眼睛可毒啦，一点点小问题都逃不过他的法眼。
2. 施工单位。
单位名称：[施工单位全称]项目负责人：[姓名]，工地的大管家，啥都得操心。
技术负责人：[姓名]，技术方面的大拿，全靠他的智慧来确保工程技术达标。
其他相关人员：[列出相关人员名字]，这些都是在现场忙前忙后的兄弟，每个人都有自己的任务呢。
3. 监理单位。
单位名称：[监理单位全称]总监理工程师：[姓名]，监理方的老大，就像个严格的裁判，看施工单位有没有按规矩办事。
专业监理工程师：[姓名]，专注于某些专业领域的监督，细节方面都靠他盯着。
四、验收依据。
1. 相关法律法规，像[具体法律法规名称]，这可是咱们工程的基本准则，谁也不敢违背。
2. 工程设计文件，这就好比工程的蓝图，所有的施工都得照着这个来，要是走偏了可就麻烦大了。
3. 施工专项方案，这个方案可是施工单位精心制定的，从怎么施工到怎么保证安全，写得那叫一个详细。
五、验收内容及结果。
# （一）工程实体质量验收。
1. 基础部分（如果适用）验收内容：基坑（如果是深基坑工程）的尺寸、深度是否符合设计要求。
我们拿着尺子量啊量，就盼着这坑挖得刚刚好，深一分浅一分都不行。
基底的土质情况，是不是跟勘探报告一致呢？这就像看病看根基，土质要是不对头，以后可就后患无穷啦。
基坑尺寸和深度完全符合设计要求，就像给工程打造了一个完美的基础摇篮。
基底土质跟勘探报告基本一致，只有一点点小偏差，但不影响大局，就像脸上长了个小痘痘，无伤大雅。
模板检验批质量验收表
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
[A]:《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010 [B]:《铁路轨道工程施工质量验收标准》TB10413-2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
1 模板材料质量和结构
1
一Байду номын сангаас
般
项 目
2
模 板 底安 座装 、允 道许 床编 板差 ︹ ㎜ 板 凸安 型装 挡允 台许 模编 板差 ︹
高度 宽度 位置 凹槽的长、宽、高 中线 模板平整度 圆形挡台直径 半圆形挡台半径 挡台中心偏离中线 挡台中心间距 高度
3 预埋件位置允许偏差
±5 ±5 ±3 ±5
2 2 ±3 ±2 3 ±2 +4 0 ±10
主 2 模板安装要求 控 项 目 3 预埋件规格、质量、数量
[A]第4.2.1条 符合施工工艺设计要求
[A]第4.2.2条
稳固牢靠，接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已 清理干净,并已涂刷隔离剂,符合规定
[B]第6.3.2条
监理单位 验收记录 符合要求
符合要求
符合要求
4 基准器材质及加工
[B]第6.3.3条
4 CA砂浆灌注前模板安装
[B]第6.3.8条
5 模板拆除
[A]第4.3.2条 表面及棱角无损伤，符合要求
符合要求 合格
施工作业人员 质量责任登记
施工单位检查 评定结果
监理单位验收结论
检查评定合格。
专职质量检查员
同意验收。
分项工程技术负责人 分项工程负责人
模板支撑检查验收记录表
模板工程检查验收记录表
工程名称江润•地中海岸C组团25-28号楼、商业及
地下车库
支模部位：（25）号楼第69.000m—72.000m层
施工单位重庆晋阳建设工程（集团）有限公司检查验收日期：年月日序号项目验收内容验收结果还需要 \采取的措施
1 施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批、针对
性强、能指导施工
有专项安全技术交底
2 脚手架
材质钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符，材质符合规范要求
材质有无弯曲、变形、锈蚀情况
3 支撑模板支撑系统应有设计计算、并符合设计要求
立杆底部应平整坚实、并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定
立杆间距、垂直度是否符合设计要求
立杆接长与排距是否符合设计要求
纵横向水平杆步距搭设符合设计要求
剪刀撑、斜撑设置符合规范设计要求
上下层立杆是否对齐规范
扫地杆搭设符合规范设计要求
4 作业环
境高处作业应有可靠的立足点
操作部位脚手板铺设情况
作业面孔洞、临边防护措施应严密
施工单位验收意见：经现场检查验收搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及JGJ59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
参加验收人员
项目经理监理单位意见：
监理签字：技术负责人
施工员
安全员
搭设班组负责人
重庆市建设工程施工安全管理总站监制
江润·地中海岸 A 组团二期（14-16号楼、商业及地下车库）
15号楼
模
板
工
程
检
查
验
收
记
录
表
重庆合川区万通建设集团有限公司
江润项目部。
(完整)高大模板验收表
表A.5高大模板支架安全要点检查表
注：高大模板是指达到或超过以下指标的模板：高度8m或结构跨度18m,或经荷载组合后的施工面荷载15 kN/m2，或经荷载组合后的施工线荷载20kN/m。
表A.6高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表 类别：高大模板支架口 高大作业平台支架口
工程名称：
验收部
位：
〜〜轴
验收日期：
年 月 日
表A.7扣件拧紧抽样检查表
注1:使用力矩板手检查，拧紧力矩为40N・65 N - m
注2:“其余部位”栏中，按所检支架实际安装扣件数的栏目填写。
注3:扣件安装数量超过3200个，抽样数应增加。
注4:对检查不合格的部位，应重新拧紧后再次抽样检查，直至合格。
注5:截面高度》1.2 m的梁，直接用立杆或立杆顶部的可调顶托承重。
高大模板工程验收记录表
支 模
木方料不得使用腐朽、虫蛀和有枯节的材料
支模高处作业安全防护措施符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-91）规定
模板上堆料应均匀，施工荷载符合《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）要求
5
作业通道
上下作业面应有安全可靠的通道
在模板上运送砼应有垫板，垫板应当稳固
6
钢管扣件
2
立 柱 材 质
钢管
无弯曲、无裂缝、无焊接头及严重锈蚀
钢管材、规格符合施工方案要求
3
支撑系统
间距
设计规定
纵向m
横向m
垫板
实际尺寸
纵向m
横向m
垫板
纵向水平拉杆
设计规定
测检记录
横向水平拉杆
纵向剪力撑
横向剪刀撑
钢管立柱应垂直稳立在铁底座或槽钢上
对承重杆件的外观抽检数量不得低于搭设用量的30%；采用钢管扣件搭设高大模板支撑系统时，还应对扣件螺栓的紧固力矩进行抽查，抽查数量应符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130）的规定，对梁底扣件应进行100%检查。
碗扣
钢管支模架扣件及碗扣的使用应符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2001）和《建筑施工碗扣式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ166-2008）的要求
项目部验收意见：
施工班组负责人（签字）：
项目技术负责人（签字）：
项目安全负责人（签字）：
项目负责人（签字）：
年 月 日
施工单位意见：
高大模板工程验收记录
编号：
单位工程名称：
验收时问：年月日
验收部位：
支撑高度(M)：
搭设跨度(M)：
高大模板工程竣工验收记录表
高大模板工程竣工验收记录表
1. 验收单位
验收单位：（填写验收单位的具体信息）
2. 工程基本信息
工程名称：（填写工程名称）
工程地址：（填写工程地址）
竣工时间：（填写竣工时间）
3. 工程质量验收情况
3.1 基本建设工程质量验收情况
（填写基本建设工程质量验收情况，包括结构安全、建筑工程质量等方面的情况）
3.2 用地、规划和环境保护合规情况
（填写用地、规划和环境保护合规情况，包括土地使用证、规划许可证等方面的情况）
3.3 现场安全和设备合格情况
（填写现场安全和设备合格情况，包括消防安全、设备安全等方面的情况）
3.4 施工合同履行情况
（填写施工合同履行情况，包括施工期限、质量要求等方面的情况）
3.5 其他问题和建议
（填写其他问题和建议，包括竣工验收中出现的问题和对工程的改进建议）
4. 验收结论
4.1 合格
验收结论：工程已按照相关规范和标准建设完成，达到验收要求。
无重大质量问题和安全隐患。
4.2 不合格
验收结论：工程未能满足相关规范和标准的要求，存在严重的质量问题和安全隐患。
需要修复和整改。
5. 验收人员签字
验收单位负责人：（填写验收单位负责人姓名和签字）工程负责人：（填写工程负责人姓名和签字）
施工单位负责人：（填写施工单位负责人姓名和签字）
6. 附件清单
（列出附件清单，包括相关文件、合同等附件）。
模板分项工程质量验收记录表
7
预埋管、预留孔中心线位移
3
3
2
3
4
1
2
2
1
2
1
8
预埋螺栓
中心线位移
2
外露长度
±5一0
9
预留洞
中心线位移
10
5
5
3
4
2
3
5
7
8
5
截面内部尺寸
±5
——0
3
5
3
1
2
3
2
3
1
2
检 查 结 果
保证项目
均符合施工质量验收规范要求
基本项目
均为合格
允许偏差项目
实测90点，其中合格87点，合格率96%
检 查 结 论
专业技术负责人
年 月H
驳 收
论
,
i监理工程师
:年 月 日
7
预埋管、预留孔中心线位移
3
2
1
4
2
1
1
3
1
2
3
3
8
预埋螺栓
中心线位移
2
2
1
1
1
3
1
1
2
1
1
外露长度
±5
一0
-2
-6
-4
-2-
3
5
2
1
4
2
9
预留洞
中心线位移
10
2
3
8
1
5
2
5
6
2
8
截面内部尺寸
±5
——0
2
5
3
2
1
危大工程高大模板支架安全检查验收表
梁、板下的立杆纵横间距、步距尺寸均符合专项方案与规范要求，水平连系杆连续足数设置，垂直纵横向剪刀撑和水平剪刀撑连续足数设置。
符合专项方案与规范要求
支架高宽比必须符合专项方案及规范要求，立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度应符合规范要求；支架基础沉降、架体变形应控制在规定允许值内。
必须符合专项方案及规范要求
砼500高分层向上浇筑
按方案施工
法规符合性验收
序号
验收项目
验收要求
验收结果
1
施工方案
有专项施工方案，方案能正确指导施工，并明确混凝土浇筑方式；方案编制、审核、审批手续齐全，高大模板施工方案按规定进行专家论证；方案实施前必须进行安全技术交底。
2
支架材质
钢管无开裂、压扁、严重锈蚀和弯曲，钢管壁厚与方案一致，承重杆件、连接件等材料有出厂合格证、生产许可证并符合标准要求，搭设材料经抽样检测合格。
其余部位安装扣件数量
不合格数量：（是、否）重新拧紧
立杆基础
C35砼筏板
C35砼筏板
扫地杆设置
离地200mm
离地200mm
立杆连接方式
杆件连接套接
杆件连接套接
纵、横向水平杆设置
插销连接
插销
按方案布置
水平
定型斜杆连接
按方案布置
其他（支架与主体结构连系情况、立柱先行浇筑等情况）
工程名称
搭设部位
搭设高度（或其他规模）
特种操作人员持证情况（电工、架子工等）
证书符合性
专项方案编审程序符合性
程序符合
安全技术交底情况
已交底
钢管扣件
进场验收情况
已验收，符合要求
材质规格与方案的符合性
高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表(最新版)
类别： 高大模板支架
高大作业平台支架
工程名称：
实测项 立杆 间距
实测值 横距 纵距
安全
1
2
水平杆步高
验收 内容
每道纵向竖直剪刀撑间距 每道横向竖直剪刀撑间距 每道水平剪刀撑间距 危险区域加强措施
加密抱柱：
外连装置设置情况 支承面为地面的处理情况
抱柱：
）
意见：
合格（
）不合格（
）
意见：
合格（
）不合格（
）
意见：
合格（
）不合格（
）
意见：
合格（
）不合格（
）
意见：
合格（
）不合格（
）
意见：
通过（
）不通过（
）
意见：
通过（
）不通过（
）
结论：
合格（
）不合格（
）
结论：
合格（
）不合格（
）
扫地杆缺失情况
封顶杆缺失情况 扣件螺栓拧紧情况
禁止对接区内水平杆搭接
架子班长
签名：
安全员
签名：
责任人验 质检员
签名：
收意见
项目部技术负责人 签名：
方案编 审监理工程师
签名：
方案编制人
签名：
方案审查人
签名：
项目经理
签名：
项目总监理工程师 签名：
验收日期：
年月日
验收部位：
高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表（最 新版）
3
4
5
6
7
8
9
10 平均值 方案值
加密顶部水平剪刀撑
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加密抱柱： 抱柱：
加密顶部水平剪刀撑 连板： 支撑面为楼面的支顶情况 扫地杆位置的水平剪刀撑 封顶杆位置的水平剪刀撑 截面高度1m及以上的梁支撑情况
辅助装置： 连墙： 水平杆缺失 情况 格构框架体 系设置情况 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（ 通过（ ）不通过（ 通过（ ）不通过（ 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（
连梁：
签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名：
意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 结论：） ）
高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表
类别：高大模板支架□ 工程名称： 立杆间距 横距 纵距 高大作业平台支架□ 1 2 3 4 5 6 7 验收日期： 年 月 日 验收部位：○～○×○～○轴 8 9 平均值 方案值
验收内容
责任人 验收意见
方案编审 人员意见 验收结论
水平杆步高 每道纵向竖直剪刀撑间距 每道横向竖直剪刀撑间距 每道水平剪刀撑间距 危险区域加强措施 外连装置设置情况 支撑面为地面的处理情况 扫地杆缺失情况 封顶杆缺失情况 扣件螺栓拧紧情况 禁止对接区内，水平杆搭接情况 架子班长 安全员 质检员 项目部技术负责人 公司技术部门人员 监理工程师 方案编制人 方案审查人 项目经理 项目总监理工程师