高支模验收表

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建筑工程高大模板支撑体系安全验收表

施工单位浙江华厦建设集团有限公司工程名称中国（安化）黑茶大市场21~23#、27#楼工程建设单位安化盛世茶都黑茶大市场开发有限公司监理单位湖南建科工程项目管理有限公司

现场高大模板支撑系统□模板支撑高度超过8m；□搭设跨度超过18m；□施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；

验收部位验收日期年月日序号项目验收要求验收结果

1 方案的执行高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行

2 基础下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置

3 底座钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm 处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM

4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书

5 立柱立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距

6 水平拉杆扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢

7 可调支托螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM

8 剪刀撑满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000MM，采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm

9 施工荷载模板自重0.30kN/m2，混凝土钢筋自重25.10kN/m3，施工活荷载4.50kN/m2

10 作业环境有可靠立足点,2m以上有操作台,区域内临边、洞口有防护措施,交叉作业有隔离防护措施

验收意见及参加人员

按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：

施工单位：

监理单位：

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注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。