贵州医科大学附属口腔医院正畸大病历(第一版)

贵州医科大学附属口腔医院
口腔正畸专科病历
姓名：__________________ 性别：__________________ 年龄：__________________ 出生年月：______________ 民族：__________________ 籍贯：__________________ 职业：__________________ 单位：__________________ 过敏史：________________ 婚姻史：_______________ 联系电话：______________ 单位：_________________ 通讯地址：______________ 籍贯：_________________ 初始矫治时间：_______年___月___日
主动结束时间：_______年 __月___日
01：口腔一般情况：
口腔卫生：好、中、差牙周：
龋齿：——┼——滞留乳牙：——┼——早失牙：——┼——
02：牙合类型：乳、替、恒
03：磨牙关系：①中性②中性偏近中③近中尖对尖④完全近中⑤近中超过一个牙尖⑥中性偏远中⑦远中尖对尖⑧完全远中
（恒6）——┼————┼——（乳Ⅴ）——┼————┼——
04：前牙覆牙合：正常、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ° 咬伤牙龈：+ 、-
05: 前牙覆盖：正常、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°_____mm
06：前牙开牙合：Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°_____mm
07：牙列拥挤：上牙弓Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°_____mm
下牙弓Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°_____mm
08：错牙合牙齿：
反牙合：——┼——唇颊向：——┼——低位：——┼——
下颌后退：可否舌腭向：——┼——高位：——┼——
开牙合：——┼——拥挤：——┼——锁牙合：——┼——
（正.反）
扭转：内翻：——┼——多生牙：——┼——先天缺失：——┼——
外翻：——┼——发育不良：——┼———
09：中线：上（正、左偏_____mm，右偏_____mm）
下（正、左偏_____mm，右偏_____mm）
10：其它：
11：颌体：上颌：正常、前突、后缩
下颌：正常、前突、后缩
12：牙弓：上颌：
下颌：
13：齿槽座：上：丰满、欠丰满、凹陷
下：丰满、欠丰满、凹陷
14：面部：
对称、颏左偏_____mm；颏右偏_____mm
面中1/3：正常、凹陷、过突
面下1/3：正常、过短、过长
颏唇沟：无、明显
开唇露齿：轻、中、重颏餍窝：无、明显15：颞颌关节检查：
16：健康情况：
目前：
既往史：
正畸治疗史：
鼻咽部疾病：扁桃体肥大、腺样肥大、慢性鼻炎
乳牙情况：
早失：——┼——滞留：——┼——龋齿：——┼——不良习惯：吮指、吮拇、咬唇（上、下）咬物、吐舌、口呼吸
不良习惯起止时间：
喂养：
17：家族史：
18：诊断：Angle分类：
临床分类：
19：特殊检查及结果分析。

20：矫治设计
主诉：
设计：
医生签名：
日期：年月日X线头颅测量分析：
结果分析：日期：_______年 __月___日。