医疗机构综合监督检查表

附件1 医疗机构综合监督检查表一
（公共卫生开展情况）
单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：
陪同人员：监督人员：监督时间：年月日
附件2 医疗机构综合监督检查表二
（健康咨询）
单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：
陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件3 医疗机构综合监督检查表三
（医疗服务质量管理）
陪同人员：监督人员：监督时间：年月日
附件4 医疗机构综合监督检查表四
（依法执业）
单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：
备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构制剂许可证》允许合理缺项。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五
（医师、护士执业情况）
单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：
陪同人：监督人员：
监督时间：年月日
附件6 医疗机构综合监督检查表六
（临床用血）
单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：
陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7 医疗机构综合监督检查表七
（医疗广告）
一、基本情况
医疗机构名称：法人代表或负责人：
执业许可证编号：有效期年月日至年月日地址：邮政编码：电话号码：
核准诊疗科目：
是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容二、医疗广告审批
医疗机构是否有《医疗广告审查证明》有（）无（）《医疗广告审查证明》文号：
《医疗广告审查证明》审批机关：
《医疗广告审查证明》审批日期：自年月日至年月日《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称：
《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：
三、医疗机构
1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告是（）否（）
2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限是（）否（）
《医疗广告审查证明》超出有效期限月/年
3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称是（）否（）
医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称：
4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号是（）否（）
5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告是（）否（）医疗机构发布医疗广告的具体内容：
6、医疗机构发布医疗广告的媒体：
陪同人员：监督人员：
监督时间：年月日
附件8 医疗机构综合监督检查表八
（医疗美容）
一、基本情况
机构名称地址法定代表人/负责人电话医护人员数医师护士
二、检查内容
是否开展医疗美容技术服务（）
（是）填写以下内容
持有《医疗机构执业许可证》（），发证机关，登记号，按期校验（）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一( )；核准登记的医疗美容项目：，实际开展的医疗美容项目：。

主诊医师专业技术职称，持有《医师执业证》（），执业地点执业类别执业范围。

其他医师名，持有《医师执业证》名，按照主册的执业地点、执业类别、执业范围执业名。

医疗美容护理工作的人员名，持有《护士执业证》人，按期注册人；具有二年以上护理工作经历名；经过医疗美容护
理专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床护理工作6个月以上名。

所使用的医用材料经有关部门批准（），索证齐全（）。

陪同人员：监督人员：
监督时间：年月日
附件9 医疗机构综合监督检查表九
（院务公开）
单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：
13
14
15
16
17
填表说明:1、检查内容已实施的在检查结果栏打“√”未实施打“×”
2、组织管理、医疗机构概况、医疗服务项目中未实施的按照《甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》第七条第十五项、第九条第十四项、第十条第五项进行记分此表中未实施的项目在《甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》中有明确记分项的以该办法为准进行记分
3、除以上明确记分的项目外其余项目按照表中所列分值进行记分
陪同人员：监督人员：监督时间：年月日
附件10 医疗机构综合监督检查表十（投诉举报）
单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：
18
19
填表说明：检查内容已实施在检查结果中打“√”，未实施的打“×”
陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年
月 日
附件11 医疗机构综合监督检查表十一（不良记录）
单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：
20
陪同人员：监督人员：监督时间：年月日。