老年围术期指南（2020版）（七）老年患者急性术后疼痛治疗

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我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题，据统计老龄人口已经达到了10%以上。随着老年手术日趋增多，有统计报导65岁以上的老年人有半数在去世以前至少要经历一次手术治疗。由于老年患者衰老（aging）、共病（同时患２种以上慢性病，multiplechronic conditions，MCC）、衰弱（frailty）等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加。因此，老年人是否需要手术，如何降低围手术期风险、减少并发症、维护术后功能状态，成为重点关注的问题。

老年患者急性术后疼痛治疗

术后疼痛是手术后即刻发生的伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的事件。术后镇痛不良会抑制机体免疫力、增加心脑血管事件发生率、延长住院时间，甚至进一步发展为慢性术后疼痛，影响患者预后和生活质量。随着手术和麻醉技术的发展，越来越多的老年患者接受手术治疗，其中相当一部分为大手术，这使得老年患者对术后镇痛的需求比一般患者更为强烈。但老年患者的特殊性增加了术后

镇痛的难度，常见的影响因素包括：合并疾病和用药，年龄相关的生理、药理改变，疼痛评估困难等。

一、疼痛评估

老年患者表达疼痛的意愿和频率降低，特别是有认知功能障碍的老年患者，从而导致其疼痛程度常被低估。老年患者可能伴随的记忆、认知、表达、交流障碍等因素增加了术后疼痛评估的难度。临床上常用的评估方式均可用于老年患者术后疼痛的评估：

（1）视觉模拟评分法（VAS）：一条长100 mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，根据疼痛的强度标定相应的位置。

（2）数字等级评定量表（NRS）：用0~10的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，0为无痛，10为最剧烈疼痛，4和4以下为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），5~6为中度疼痛（疼痛影响睡眠，但仍可入睡），7和 7以上为重度疼痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。

（3）语言等级评定量表（VRS）：将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。

（4）Wong-Baker 面部表情量表（图 1）：由6张不同表情的面部像形图组成，适用于交流困难、意识不清或不能用言语准确表达的老年患者。

（5）行为疼痛评分（BPS）：适用于气管插管患者，评分越高，疼痛越剧烈（表1），镇痛目标为BPS<6分。其中，VRS是最敏感和可靠的方法，数字等级评分接受度最高。对完全无法交流的老年患者目前尚无国际公认的术后疼痛评估方式，患者的面部表情、发声和肢体动作等可作为疼痛评估的参考指标。

【推荐意见】老年患者围手术期疼痛评估极具挑战，建议加强医护人员培训，掌握老年患者疼痛评估工具的使用方法，定期评估镇痛效果并及时调整疼痛管理方案，提高围手术期疼痛管理质量。

二、镇痛方式和药物的选择

老年患者术后镇痛方式包括全身给药镇痛法和局部给药镇痛法。具体方式的选择需根据患者的意愿和对患者情况的个体化评估。为了

减少单一镇痛方式的不足和不良反应，可联合不同的镇痛方式或药物实施低阿片预防性多模式镇痛。

（一）全身给药镇痛法

目前关于老年患者术后镇痛的临床研究证据有限，老年患者多因年龄、并发疾病、合并用药而排除在临床研究之外。但在选择合适的镇痛药物时应充分考虑这些因素的影响。此外，不同药物的组合，如环氧化酶抑制药或对乙酰氨基酚与阿片类药物或曲马多联合，可减少单独用药的剂量及其相关的不良反应。

1.环氧化酶抑制药和对乙酰氨基酚：环氧化酶抑制药包括非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDs）和选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制药。单独用药时，可对轻中度疼痛发挥有效的镇痛作用。环氧化酶抑制药由于具备抗炎镇痛、运动镇痛、靶向镇痛的优点，是老年患者术后多模式镇痛的基础用药，但需密切关注其消化道、心脑血管、肾脏等发生的不良反应。其中，非选择性NSAIDs引起消化道溃疡或出血、抑制血小板功能的不良反应较为明显。老年患者使用NSAIDs时，建议常规联合质子泵抑制剂。此外，环氧化酶抑制药对肾功能的损害与年龄相关，不适用于合并肾功能不全的老年患者。其中，心脏手术后使用COX-2抑制剂会增加肾功能衰竭的风险。相比之下，对乙酰氨基酚更适合老年患者，但要注意其可能的肝脏不良反应。在合并心肌严重缺血或心肌梗死的患者，禁忌使用静脉环氧化酶抑制药。总之，老年患者使用环氧化酶抑制药和对乙酰氨基酚应采用最低有效剂量、短期按时使用原则。

【推荐意见】无禁忌证者，建议将对乙酰氨基酚和（或）环氧化酶抑制药作为镇痛基础用药，特别适用于炎性痛治疗，用药期间要严格控制使用时间和剂量，并监测胃肠道、肾脏和心血管等发生的不良反应。

2.阿片类药物和曲马多：阿片类镇痛药是术后中重度疼痛治疗的基础用药之一。治疗中重度术后疼痛时，阿片类药物一般采用胃肠外给药，如静脉内或肌肉注射。与肌肉注射和按需给药相比，患者自控静脉镇痛用于老年患者镇痛效果更好、用量更少，且不良反应更少，

不主张单次肌肉注射阿片类镇痛药物。老年患者与年轻患者相比，达到同样的镇痛效果所需阿片类药物的药量减少，但存在很大的个体差异性。所以，老年患者在阿片类药使用过程中要加强监护，防治呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。

曲马多是一种合成的中枢镇痛药，对治疗术后中度疼痛有效。同样，老年患者曲马多的用量也应酌减。要注意不同阿片类药物的作用和不良反应有所不同，哌替啶（杜冷丁）可能增加谵妄风险，曲马多经常引起恶心呕吐，羟考酮用于内脏痛镇痛时效果较好。

【推荐意见】不建议单纯依赖阿片类药物用于术后镇痛。建议常规联合非阿片药物和（或）局部给药镇痛法，以达到节约阿片类用量和降低药物不良反应的效果。

3. 静脉镇痛的辅助用药：无禁忌者，建议术中输注右美托咪啶或可乐定作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分，用于头面部和脊柱大手术、胸腹部大手术。不建议术前常规使用加巴喷丁或普瑞巴林，建议对部分（开胸或开腹手术）术后剧烈疼痛患者，易发生神经病理性疼痛患者，或者阿片耐受患者，将加巴喷丁或普瑞巴林作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分。建议将氯胺酮作为低阿片预防性多模式镇痛的备选方案，主要用于中到重度疼痛，特别适用于阿片耐受的患者。建议在开放或腔镜腹部手术、脊柱手术时，将静脉输注利多卡因作为低阿片预防性多模式镇痛备选方案，可缩短肠麻痹时间，改善镇痛效果。无禁忌时，可考虑术前单次静脉注射地塞米松（8 mg）作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分，特别适用于术后恶心呕吐高风险患者。

【推荐意见】建议根据手术类型和患者特点，选择合适的静脉辅助用药，发挥预防性镇痛和多模式镇痛效果，以节约阿片类药物的用量，减少阿片相关不良反应。

（二）局部给药镇痛法

局部浸润、筋膜平面阻滞、外周神经阻滞和硬脊膜外隙阻滞技术可有效用于老年患者术后镇痛。但是，应用这些技术要把握好适应证，特别是合并使用抗凝剂的老年患者。与患者静脉自控镇痛和肌肉注射