老年围术期指南（2020版）（七）老年患者急性术后疼痛治疗
老年人术后镇痛(一)
老年人术后镇痛（一）目前老年人逐年增加，到2050年估计3亿美国人超过80岁。
过去10年，在美国年龄超过75岁的人口比例从5.3%升高到6.1％。
老年人手术是其他年龄的4倍，1996年一项法国麻醉调查最重要的发现是，自1980年以来，麻醉例数每年以120％的速度增长，主要是75岁以上（200%）和ASA囹级的病人（270%）。
虽然老年人和ASA评级高的病人围术期麻醉相关的意外事件和并发症发生率增加，但我们仍然要对这些病人进行麻醉和术后疼痛治疗。
许多学者认为老年人有高的痛阈，对镇痛药的效果敏感，围术期需要很少的镇痛药，所以不重视术后疼痛。
术后镇痛不全是因为对治疗效果估计不足、没有发现阿片类药的副作用或阿片药的成瘾性和对医疗及护理知识知之甚少，导致了药物使用知识的匮乏。
超过30%的药物用于老年人，其中95%在医院使用，过多给药是个重要的问题，增加了麻醉镇痛药和其他药物相互作用的药效学和药代学风险。
老年人术后镇痛有其特殊性，应引起重视。
1药效学和药代学改变老年人在特定组织的受体数目和/或神经递质与这些受体亲和力下降，因此老年人对苯二氮卓类和阿片类药较敏感，同时生理和自我调节能力下降，比如自主神经系统功能失调、体温调节能力减弱和认知功能减退，可影响药物的反应，自主调节能力的丧失，使用镇静药和局麻药后谵妄和躁动风险增加。
应用一种以上的镇静药或交感神经抑制药后，产生药效的协同作用，导致谵妄、过度镇静、尿潴留或便秘。
大多数口服药是通过主动转运吸收，一些药需要载体才起作用，随着年龄增加，它们的生物利用度下降。
重要的是，肠壁首过消除和/或肝代谢减少，导致药物如吗啡全身的生物利用度增加。
药物的分布在瘦者是下降，在肥胖者则是升高。
脂溶性药物如安定或芬太尼，分布容积增加，而水溶性药物分布容积下降。
血浆白蛋白浓度（结合酸性药物）下降，导致蛋白结合型药物浓度下降，游离型增加，如萘普生。
al酸性糖蛋白结合碱性的药物如利多卡因的能力不变或增强，所有碱性游离型药物的作用是减弱的。
中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识二(最全版)
中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识二（最全版）围术期认知功能障碍一、概念围术期认知功能障碍（PND）包括术前已经存在的和术后新发生的神经认知功能损害[如术后神经认知障碍（POCD）][1]。
二、术前认知功能障碍随着人口老年化，需行手术治疗的老年患者逐年增多。
有研究显示在行择期手术的老年患者中，22%~23%术前存在认知功能损害[2]。
术前合并认知功能障碍不仅与术后并发症、谵妄、认知功能损害加重和死亡率增加密切相关，而且伴随术后住院时间延长和医疗费用增加[3,4,5,6]。
因此，评估术前认知功能具有重要的临床意义（表1）。
表1导致术前认知功能障碍的常见疾病及发生率【推荐意见】存在糖尿病控制不佳、慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴低氧血症、脑卒中病史、帕金森病史、抑郁、肿瘤经放/化疗等情况的患者，应高度警惕其术前是否合并认知功能障碍，建议评估其认知功能三、认知功能评估美国外科医师学会（ACS）和美国老年医学学会（AGS）在其关于老年人术前评估指南以及术后谵妄指南中均推荐医护人员术前对老年患者进行认知功能评估[40]。
了解手术前患者的认知状态对风险评估分层至关重要，并影响后续的预防、监测和治疗。
1．术前认知功能评估：简易精神状态检查量表（MMSE）是国际最具影响、最普及的认知功能障碍筛查工具之一，测试内容涵盖了时间、地点定向、即刻记忆、注意力、计算力、短时记忆、语言及视空间结构能力。
MMSE总分30分，<27分即被认为存在认知功能障碍，完成整个测试耗时5~10 min。
MMSE总分与韦氏成人智力量表（WAIS）的言语及操作测试得分的相关系数分别为0.78和0.66，表明其与WAIS有较好的相关性[41]。
但MMSE目前需要许可协议和使用费用。
也可使用简易智力状态评估量表（Mini-Cog）进行术前认知功能筛查[40]。
Mini-Cog涉及记忆的3项词语回忆测试和作为干扰的时钟绘图测试；它测试视觉空间展示、回忆和执行功能。
2020版《NICE成人围手术期护理》指南解读
推荐意见
（1）在患者进行手术（包括牙科手术）之前，与患者讨论术后疼痛管理的选择。并且需要 考虑：①患者的临床特征包括合并证、年龄、虚弱、肾功能和肝功能、过敏、现有药物和认 知功能；②无论手术是急症手术还是择期手术。（在讨论中要包括：①手术对患者疼痛可能 产生的影响；②患者的偏好和期望；③患者的疼痛经历；④不同类型疼痛缓解的潜在好处和 风险，包括长期风险；⑤出院计划。）
推荐意见
（10）为中级手术或重大、复杂手术患者提供术前营养筛查。其中中级手术包括修补腹股 沟疝、切除腿部静脉曲张、扁桃体切除术或腺扁桃体切除术，以及膝关节镜检查等。 （11）遵循 NICE 关于成人营养支持的指南中关于筛查营养不良、营养支持的适应证、提供 哪些营养支持的相关建议。
推荐意见
4.术中护理：
推荐意见
（7）对于 2 型糖尿病或无糖尿病进行手术的患者，请勿使用 降糖药物实现严格的血糖控制（4～6 mmol/L）。 （8）确保完成 WHO 的每个外科手术（包括牙科手术）的手 术安全清单。 （9）考虑在 WHO 外科手术安全清单中增加步骤，消除地方 或全国报告的可预防事件，如 NHS 改进的全国患者安全警报 和外科“决不发生事件”中的事件。
（1）告知需要进行手术的患者（包括牙科手术），可在手术前 2h 饮用不含固体的饮料；手术前饮用不含固体的饮料有助于减少 术后头痛、恶心和呕吐；不含固体的饮料包括水、不带果肉的果 汁、不含牛奶的咖啡或茶以及冰棒。相关证据表明，在手术前 2 h 饮水可以减少患者术后头痛、恶心和呕吐的发生。 （2）接受腹部大手术或复杂手术的患者可以考虑在手术前饮用碳 水化合物。少量证据表明，术前饮用碳水化合物饮料可以减少患 者术后口渴和头痛的发生。
三、《指南》的质量评价
质量评价
中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见(2021)
中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见李金宝（共同执笔人）李民（共同执笔人）王天龙（共同负责人）郭向阳（共同负责人）黄宇光熊利泽邓2021-07-05一、老年人常见膝关节疾病及手术类型膝关节病主要包括：骨性关节炎、风湿及类风湿性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤、韧带损伤等。
膝关节外科常见手术包括：全膝关节置换术（TKA）、关节清理手术、软骨修复术、半月板切除术、半月板修补术、韧带重建术、截骨术、关节融合术。
二、术前评估、优化与宣教1.术前评估与优化老年患者膝关节手术的术前评估涉及与老年人医疗相关方面，包括对认知功能、活动能力、脏器功能、虚弱程度、营养状态、联合用药和治疗策略等的评估。
重点评估心血管系统、呼吸系统、中枢神经/精神系统、消化系统（肝功能等）、泌尿系统（肾功能）、凝血系统及是否使用抗凝药，同时需关注骨骼肌肉疾病状况（骨关节和脊柱）、手术麻醉史及服药史等。
1) 心血管系统：术前心血管系统评估和优化的重点内容包括心脏疾病类型、治疗方案、当前有无症状及心功能分级。
2) 呼吸系统：术前应评估导致术后肺部并发症的高危因素，预防术后肺部并发症的优化策略包括减重、戒烟、呼吸肌功能训练、基础肺部疾病诊治、动脉血气分析和肺功能测试等。
3) 中枢神经系统：术前应对老年患者进行精神心理评估，对高危患者实施术前优化，制定围术期高危因素管控策略防范术后神经精神并发症。
4) 肾脏功能：术前应评估、优化与筛查导致术后急性肾损伤的高危因素，并制定防控术后发生急性肾损伤的围术期管理策略。
5) 凝血功能/血栓风险：术前应进行血栓风险评估和凝血功能检测，衡量评估出血风险及血栓形成的风险，并优化围术期患者抗凝药物使用策略。
6) 术前营养状况、虚弱评估及干预：注重术前营养评估，对营养不良者，通过制定全面的营养计划以改善术前营养状况。
应加强术前虚弱评估，并给予有效的干预措施。
7) 术前疼痛评估与干预：术前应评估患者的疼痛状态，合理选择预防性镇痛药物，控制术前应激状态。
老年患者围术期麻醉管理
老年患者围术期麻醉管理作者：张运琼来源：《健康必读·下旬刊》2020年第07期【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2020）07-21--02与传统麻醉以术中缓解患者的疼痛目的相比，围术期麻醉管理意味着麻醉医生在患者围术期安全和术后转归中将发挥更加重要的作用。
围术期麻醉管理要实现的是从过去无效合作的“模块方式”向高度合作的“整合方式”转变。
老年人作为特殊人群，身体各重要脏器官功能减退，多种疾病缠身，接受手术术中死亡率和术后并发症的几率更高。
因此，针对老年患者展开合理的围术期麻醉管理势在必行。
一术前访视与风险评估为了保障老年患者术中安全必须重视术前访视与风险评估工作。
术前访视包括评估ASA 分级（评估围术期死亡率的重要指标）、代谢水平、营养状况、是否有可疑困难气道，视力、精神、认知状况，言语交流能力，肢体运动状况以及用药史、疾病史、，近期是否急诊手术、近期急性气道疾病等，以全面掌握患者的身体状况。
其中，若老年人教育水平低、水电解质异常、吸烟、术前脑功能状态差等将是影响其围术期发生谵妄的危险因素。
（一）心功能及心脏疾病评估心功能及心脏病评估包括MET（代谢当量）活动当量评价、心功能分级评估、心脏风险指数评估、改良心脏风险指数评估。
其中MET<4是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素;心功能2级表示患者心功能差，但能耐受手术，心功能3级表明围术期要避免增加患者任何心脏负担，心功能4级表明必须推迟手术;Goldman心脏风险指数是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标，分数越高，发生率越高;改良心脏风险指数是评估患者围术期心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳骤停发生风险的重要指标，内容包括评估患者缺血性心脏病史、充血性心衰史、脑血管病史等危险因素。
（二）肺功能及呼吸系统疾病评估肺功能及呼吸系统疾病评估结果若显示患者呼吸储备和气体交换功能下降，胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降闭合气量增加，老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，则表示患者术中并发症几率高，需加强围术期麻醉管理。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读ppt课件
ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）
●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI
●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。
● 顾问团
刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐
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2
CSA-老年人麻醉学组 20122015
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3
总纲
老年患者术前访视与风险评估 老年患者的术中管理 老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 老年患者急性术后疼痛管理 老年患者术后重症治疗
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4
二、老年患者的术中管理
● 脆弱肾功能
慎用胶体溶液● GDT容量管理●基线血压（缩血管药物 非禁忌）● SVI/CI维护
● 脆弱肝功能
慎用胶体溶液●GDT容量管理●缩血管药物使用维持血
压●TEG导向出凝血管理
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20
术中常见心律失常病因分析与处理
●常见心律失常：
心动过速●室性早搏●房颤等
●常见原因：
缺氧●电解质异常●二氧化碳蓄积●麻醉镇痛深度过浅 ●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等
术中输血与凝血管理
原则
●微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险 ●尽量限制异体血的输注 ●非肿瘤外科手术强烈建议自体血回收 ●输注异体血前，血红蛋白浓度测定 ●大出血时强化凝血因子补充，有条件TEG导向出凝血管理 ●强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险
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18
基于全身氧供需平衡的血流动力学管理
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。
对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。
室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。
另外应根据AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。
改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。
如果达到或超过3 项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。
可以结合Goldman 心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。
1.3.2 肺功能及呼吸系统疾病评估呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。
胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。
术前合并COPD 或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。
如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈1～2 周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。
术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出4 倍。
戒烟至少4 周可减少术后肺部并发症，戒烟3~4 周可减少伤口愈合相关并发症。
老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。
对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。
术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义，若FEV1≤600 ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27% 正常值、VC≤1700 ml、FEV1/VC 比率≤32~58%、PaO2≤60mmHg 或呼气高峰流量(PEFR)≤82 L/min ，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国人口出生率呈现逐年下降的趋势，更凸显出老龄化社会的诸多问题。
医学人文理念的发展促进国际国内医学界达成共识，舒适化医疗是未来的发展方向。
在舒适化医疗中，围术期疼痛管理不可忽视，医学界对提高围术期疼痛管理水平越来越重视，各种治疗理念不断涌现。
1围术期疼痛管理面临的挑战•1.如何在安全的前提下保证有效镇痛。
••2.在提供有效镇痛的同时无或仅有易于忍受的轻度不良反应。
••3.加速手术患者的康复进程。
••4.使患者达到最佳的躯体和心理，生理功能，获得最高的满意度。
••5.防止或减少药物滥用或成瘾的发生。
•一、ERAS的目标ERAS是围手术期医学临床实践及路径管理的重要进展。
术后早期下地活动，早期摄食摄饮，是重要的转归目标。
前提需要确保术后肠道功能的早期恢复及有效的镇痛管理。
老年患者由于年龄及疾病相关的脆弱肠道功能及阿片类药物镇痛相关的严重不良反应，围手术期单纯依赖阿片类药物控制术中疼痛及术后疼痛应激会显著影响术后ERAS进程。
二、老年患者镇痛措施的现状•1.患者器官功能下降，生理储备降低，年龄相关药代动力学和药效学改变。
••2.视力、听力下降及并存神经精神疾病。
••3.疼痛的客观评估困难，多重用药，多重疾病使得老年患者的疼痛用药管理成为难题，老年患者术后急性疼痛控制不良率高达50-70%。
••4.术后急性疼痛控制不佳，显著增加围术期并发症发病率；显著增加远期慢性疼痛发生率。
•三、老年患者镇痛措施•1.局部麻醉药为主的椎管内麻醉，外周神经阻滞及伤口浸润镇痛，控制切口痛。
•2.非甾体类抗炎药控制围术期炎症相关炎性痛。
••3.阿片类药物控制围术期疼痛应激，使用κ受体激动剂控制内脏手术相关的内脏痛，在围术期有效控制疼痛应激的前提下，阿片类药物使用的最小化。
预防性多模式镇痛更有益于该目标的实现。
••【推荐意见】老年患者疼痛管理，要了解年龄相关的痛觉感知改变，根据年龄相关的心，肺，肝，肾，胃肠生理及病理生理改变特点，既往用药史及与围手术期镇痛药物的相互作用等因素，基于ERAS原则选择合适的个体化多模式低阿片镇痛方案。
围手术期主要镇痛药物对比(最新)
保护胃肠 调节血小板聚集
抗炎镇痛
药物选择
• 《美国术后疼痛管理指南》（2016 年）指出：术前可给予患者口 服塞来昔布以减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物的用量。
• 不推荐在术前给予阿片类药物或非选择性 NSAIDs，因为不能从中 获益。
• 《成人手术后疼痛处理专家共识》（2017 年）指出：术前使用 COX-2 抑制剂（如口服塞来昔布或静注帕瑞昔布）可发挥抗炎、 抑制中枢和外周敏化作用。
不同NSAIDs的作用机制不同，安全性不同
选择性COX-2抑制剂胃肠道安全性好，不影响血小板聚集
非选择性NSAIDs（酮洛酸、氟比洛芬酯）
花生四烯酸
COX-1
COX-2
选择性COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）
花生四烯酸
COX-1
COX-2
前列腺素
前列腺素
前列腺素
前列腺素
消化道损伤 血小板功能抑制
抗炎镇痛
危重症患者镇静药物持续应用的临床指南
镇静药物的选择
• 1. 急性躁动患者使用咪达唑仑或安定来快速镇静 • 2.丙泊酚适用于需要快速清醒的患者 • 3.谵妄状态首选氟哌啶醇
危重症患者镇静药物持续应用的临床指南
镇静药物对比
内容 类别 作用机制
适应症 首剂后起效时间
不良反应
咪达唑仑注射液 苯二氮卓类
→作 用 于 下 丘 脑 ， 产 生 非 自 然 睡 眠 → 不易唤醒
药物合理使用
• 临床药师需从配伍禁忌、药物特点、患者情况、不同 PCA 给药方式等多 个方面评估镇痛泵中药物使用是否合理。
• 配伍禁忌：虽然多项指南对多种药物在术后 PCA 中的使用方式进行了推 荐，但仍需分析这几种药物合用是否存在配伍禁忌，尤其是长时间混合 的稳定性。
2020版成人非阿片类镇痛药围术期应用专家共识
成人非阿片类镇痛药围术期应用专家共识2020版王国林，仓静，邓小明（负责人），朱涛，严敏，李文志，闵苏，张加强，陈万生，罗艳，袁红斌（执笔人），徐仲煌，郭澄，黄文起，戚思华，董海龙围术期疼痛管理是加速康复外科（ERAS）的核心内容之一，但是临床医师在围术期疼痛管理时对非阿片类镇痛药的选择和实际应用差异较大。
为此，制定本专家共识，以指导临床医师围术期安全、合理、有效地应用非阿片类镇痛药，完善围术期规范化疼痛管理。
一、围术期常用非阿片类镇痛药的分类围术期常用的非阿片类镇痛药有对乙酰氨基酚、环氧合酶（COX）抑制剂包括选择性环氧合酶（COX）-2抑制剂、α2-肾上腺素能受体激动剂、NMDA受体拮抗剂和钙通道阻滞剂等。
本专家共识主要介绍目前围术期常用的非阿片类镇痛药（表1）。
表1 围术期常用的非阿片类镇痛药及其药理作用类别药理作用代表药物乙酰苯胺类抑制中枢神经系统中前列腺素（PGs）的合成对乙酰氨基酚（扑热息痛）、丙帕他莫环氧合酶抑制剂抑制环氧合酶，减少PGs合成氟比洛芬酯、酮咯酸选择性环氧合酶-2抑制剂抑制环氧合酶-2，减少PGs合成帕瑞昔布钠、塞来昔布α2-肾上腺素能受体激动剂作用于中枢和外周神经系统的α2-肾上腺素能受体右美托咪定、可乐定NMDA受体拮抗剂抑制NMDA受体活性，减少兴奋性神经递质释放氯胺酮钙通道阻滞剂调节中枢神经系统钙通道，减少一些神经递质的钙依赖性释放普瑞巴林、加巴喷丁二、围术期常用非阿片类镇痛药的临床应用（一）对乙酰氨基酚1. 围术期应用方案可单独用于术前或术后轻度至中度疼痛的短期治疗，常用剂量为每6小时口服6～10 mg/kg，最大剂量不超过3000mg/d；也可与阿片类镇痛药或曲马多或NSAIDs药物联合应用，作为多模式镇痛的组合成分用于手术后疼痛的预防与治疗，日剂量不超过1500 mg[1]。
丙帕他莫是对乙酰氨基酚的前体药物，1g丙帕他莫在血液中分解为0.5g对乙酰氨基酚，常用剂量为每6小时静脉滴注1~2g，日剂量不超过8g。
老年患者围手术期护理需要注意什么
老年患者围手术期护理需要注意什么随着科技的进步和社会的发展，人们的寿命普遍也得以提高，我国也逐渐步入到老龄化社会。
随着老年人年龄增加，身体机体功能的缩退，使很多疾病都会出现在老年人的身上，如：肿瘤、骨折、骨性关节炎等问题的发生需要进行手术，手术后不良症状的发生会增加老年患者的感染、疾病复发甚至死亡的可能性，极其不利于老年人的生存。
因此对于老年患者围手术期护理需要注意什么成为老年人重点关注的问题。
1.什么是围手术期围手术期是围绕手术的全过程，从老年患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复的一段时间，包括术前、术中、术后的3个阶段。
1.围手术期如何护理1.围手术期的术前护理围术期术前准备主要包括心理方面的准备和老年患者身体的准备。
心理方面：老年患者来到医院后由于环境和医院特定的气氛，加上对手术的恐惧往往感到孤单不愿配合治疗，对此医务人员就要热情接待患者，增进与患者和家属的交流，了解患者的需求，对患者的病情、诊断、手术方法、手术的必要性和手术的效果以及手术配合的注意事项与患者交代清楚，建立良好的护患关系，取得患者和家属的信任，使患者没有心理负担，能够欣然接受手术并积极配合。
由于老年病人的生理特点，手术疾病也相对较复杂和严重，因此术前维持患者良好的生理状态是确保安全度过手术，保障手术效果的重要基础。
在术前要充分评估患者的病情，积极纠正水、电解质酸碱调节平衡失调及贫血，血型鉴定及交叉配合试验备好一定的血量。
加强原发基础疾病的护理，改善心肺功能和营养状态，提高术前患者的机体抵抗力和耐受力，指导患者在床上进行大小便、咳嗽咳痰和体位的训练，预防术后并发症的发生。
预防性使用抗菌药物：如涉及感染病灶或者切口接近感染区的手术、肠胃道手术、癌肿手术、心血管术后等操作时间长的大手术。
指导患者术前合理禁饮禁食，根据不同类型手术合理调整禁食禁饮时间，降低术中呕吐发生误吸的风险，一般情况下，会建议患者在术前禁食8到12个小时左右。
老年患者围术期管理与术后神经认知疾病防范
脑功能保护的预防性麻醉管理要点
（4）外科创伤诱发术后长时间炎性反应，可能诱发脆弱大脑长期 神经炎性反应，导致神经细胞凋亡甚至术后认知功能障碍。因此， 围术期积极的炎性反应调控对于维护术后和长期脑健康至关重要。
脑功能保护的预防性麻醉管理要点
（5）术后采取有效方法实施多模式镇痛，防止中枢痛觉敏化，对 长期脑健康同样有益。如无禁忌证者可给予NSAIDs类药物或对乙 酰氨基酚，以达到理想的镇痛效果。
相关研究
▪ 术前神经认知功能障碍（NCD）的危险因素包括高龄、教育程度 低、冠状动脉疾病、糖尿病、虚弱、术前功能和体力受限等。所 有65岁以上的患者以及任何具有认知功能受损危险因素的患者， 应在术前评估其基准认知能力。
相关研究
▪ 广泛使用的三种筛查工具包括简易精神状态检查量表（MMSE）、 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）和简易智力状态评估量表 （Mini-Cog）。
▪ 2015年发表在British Journal of Anaesthesia上的一篇前瞻性观
察研究，纳入594例平均年龄为74岁的非心脏手术老年患者，分 别在术后第1天有178例（30%）、第2天有176例（30%）发展 为谵妄。高龄、女性、术前认知评分低和较长手术时间均是发生 POD的危险因素。术中低血压的相对值（减少20%、30%、 40%）、绝对值（平均动脉压小于50 mmHg）和低血压持续时 间与POD无明显相关，而增加术中血压波动与POD相关。
▪ 同时，这篇文章强调，一些术中策略可降低术后神经认知功能障 碍的风险，包括避免低血压、监测并依据年龄调整吸入麻醉药呼 气末浓度、实行基于脑电图（EEG）的麻醉管理等。
脑功能保护的预防性麻醉管理要点
▪ 术前麻醉医生应该对老年患者建立基于脆弱脑功能的风险评估， 并给予对应的监护标准，制定相应的麻醉方法和预防性管理方案。
老年COPD患者围术期处理
老年COPD患者围术期处理一、手术前评估（一）病史和术前准备应了解COPD患者平时药物治疗是否充分，及呼吸肌锻炼和物理治疗的情况。
COPD急性加重期有感染者应先控制感染，缓解后再考虑手术。
良好的术前准备能改善肺通气功能，对手术的顺利进行及术后并发症的减少有所帮助。
包括戒烟、控制职业性和环境污染、减少烟雾及有害气体吸入、胸部理疗、呼吸训练、营养支持、健康宣教、药物治疗等。
药物治疗方面，吸入皮质类固醇类药物可以改善临床症状，减少慢阻肺病情恶化，降低再入院率，对已用支气管扩张剂之后仍有顽固症状的中至重度气流限制的患者疗效明显，全身应用皮质激素要注意高血糖、继发感染、精神异常、类固醇肌病等不良反应。
支气管扩张剂是缓解呼吸道阻塞的重要药物，联合吸入β受体激动剂和抗胆碱药物可提高疗效，有效缓解症状，降低不良反应。
其他如蛋白酶抑制剂、表皮生长因子拮抗剂、趋化因子拮抗剂对减少COPD患者肺部损害也有一定作用。
呼吸训练包括深呼吸、胸腹式呼吸锻炼、使用呼吸功能锻炼指导器、双向正压通气进行无创鼻罩通气适应性训练以及术前无创正压通气训练，对于患者术后康复有积极作用。
对于术前合并有电解质平衡和内分泌紊乱应予及时纠正，合并肺部感染者要应用敏感抗生素加以控制，待肺功能改善后予以手术。
慢性低氧血症的患者予短期氧疗以减轻肺动脉高压，改善心肺功能。
（二）辅助检查及风险评估严重COPD患者发生术后严重肺部并发症的风险大大高于轻度和无COPD的患者。
上腹部手术和胸科手术对患者术后肺功能的影响明显高于下腹部和四肢手术，术后肺部并发症发生的几率在10%～40%左右。
术前肺功能，单侧肺功能及预计的术后肺功能经常被用来评估围术期发生呼吸系统并发症的常见指标。
美国麻醉医师协会（ASA）指出，并非所有患者都有必要术前作肺功能测定，但98%的麻醉医师对特殊患者都要求其作肺功能测定，而COPD患者属于这类特殊患者。
关于术前肺功能评估的价值，肺功能参数并不能够精确地预测术后并发症，只用来评估手术风险或预测术后肺功能。
中国老年患者围术期低阿片多模式镇痛专家共识
《中国老年患者围术期低阿片多模式镇痛专家共识（2020版）》中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组中华医学会麻醉学分会疼痛学组中国已经进入老龄化社会，老年手术人群的迅速增加以及加速术后康复临床实践的不断推动，围术期低阿片多模式镇痛已经成为老年患者围术期疼痛管理的必然模式。
虽然既往国内外已经发布成人围术期急性疼痛管理指南，但老年患者人群的特殊性和围术期疼痛管理的复杂性使得该专家共识的制定成为必要。
一、老年患者急性术后疼痛流行病学和现状世界卫生组织（WHO）将年龄≥65岁者定义为老年人1。
国家民政部发布的《2018年社会服务发展统计公报》显示，截至2018年底中国60周岁及以上老年人占17.9%，其中65周岁及以上老年人占11.9%2。
年龄大于65岁老年患者接受外科手术的比例显著增加3。
中国65岁及以上老年患者占全部手术患者的1/4甚至1/3 4，而美国年龄≥65岁的老年患者占手术患者比例则高达50%以上（2005年统计）5。
老年患者由于其器官功能下降，生理储备降低，年龄相关的药代动力学和药效学改变，视力、听力以及并存的神经精神疾病，使其疼痛的客观评估困难，多重用药、多重疾病使老年患者的疼痛用药管理成为难题6，老年患者急性术后疼痛控制不良率高达50%~75%3。
急性术后疼痛控制不良，会显著增加围术期并发症发生率，推高老年患者远期慢性疼痛的发生率。
二、衰老相关的生理改变对围术期疼痛管理的影响老化过程中，中枢和外周神经结构、功能和神经递质水平发生显著的增龄性改变，包括皮层神经元和树突连接减少，外侧丘脑β内啡肽和γ氨基丁酸（GABA）合成降低，中枢GABA和5-羟色胺（5-HT）受体密度降低，阿片样受体密度降低7。
脊髓的增龄性改变表现为，背角感觉神经元退变、神经传导减慢，背角去甲肾上腺素能和5-HT能神经元减少，阿片受体亲和力降低；背根神经节神经肽含量增加，钙调素基因相关肽和P物质减少，生长激素抑制素正常，高亲和力酪氨酸激酶受体表达(TrkA, TrkB和TrkC)减少8。
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老年围术期指南（2020版）（七）老年患者急性术后疼痛治疗每周安排周一《米勒麻醉学》读书笔记周二《麻醉纠纷案例思考》周三国内麻醉最新指南更新周四《第70届美国知识更新精粹》周五经典高分文献阅读周六本周推荐观阅周日群内讨论热议我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题，据统计老龄人口已经达到了10%以上。
随着老年手术日趋增多，有统计报导65岁以上的老年人有半数在去世以前至少要经历一次手术治疗。
由于老年患者衰老（aging）、共病（同时患２种以上慢性病，multiplechronic conditions，MCC）、衰弱（frailty）等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加。
因此，老年人是否需要手术，如何降低围手术期风险、减少并发症、维护术后功能状态，成为重点关注的问题。
老年患者急性术后疼痛治疗术后疼痛是手术后即刻发生的伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的事件。
术后镇痛不良会抑制机体免疫力、增加心脑血管事件发生率、延长住院时间，甚至进一步发展为慢性术后疼痛，影响患者预后和生活质量。
随着手术和麻醉技术的发展，越来越多的老年患者接受手术治疗，其中相当一部分为大手术，这使得老年患者对术后镇痛的需求比一般患者更为强烈。
但老年患者的特殊性增加了术后镇痛的难度，常见的影响因素包括：合并疾病和用药，年龄相关的生理、药理改变，疼痛评估困难等。
一、疼痛评估老年患者表达疼痛的意愿和频率降低，特别是有认知功能障碍的老年患者，从而导致其疼痛程度常被低估。
老年患者可能伴随的记忆、认知、表达、交流障碍等因素增加了术后疼痛评估的难度。
临床上常用的评估方式均可用于老年患者术后疼痛的评估：（1）视觉模拟评分法（VAS）：一条长100 mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，根据疼痛的强度标定相应的位置。
（2）数字等级评定量表（NRS）：用0~10的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，0为无痛，10为最剧烈疼痛，4和4以下为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），5~6为中度疼痛（疼痛影响睡眠，但仍可入睡），7和 7以上为重度疼痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。
（3）语言等级评定量表（VRS）：将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。
（4）Wong-Baker 面部表情量表（图 1）：由6张不同表情的面部像形图组成，适用于交流困难、意识不清或不能用言语准确表达的老年患者。
（5）行为疼痛评分（BPS）：适用于气管插管患者，评分越高，疼痛越剧烈（表1），镇痛目标为BPS<6分。
其中，VRS是最敏感和可靠的方法，数字等级评分接受度最高。
对完全无法交流的老年患者目前尚无国际公认的术后疼痛评估方式，患者的面部表情、发声和肢体动作等可作为疼痛评估的参考指标。
【推荐意见】老年患者围手术期疼痛评估极具挑战，建议加强医护人员培训，掌握老年患者疼痛评估工具的使用方法，定期评估镇痛效果并及时调整疼痛管理方案，提高围手术期疼痛管理质量。
二、镇痛方式和药物的选择老年患者术后镇痛方式包括全身给药镇痛法和局部给药镇痛法。
具体方式的选择需根据患者的意愿和对患者情况的个体化评估。
为了减少单一镇痛方式的不足和不良反应，可联合不同的镇痛方式或药物实施低阿片预防性多模式镇痛。
（一）全身给药镇痛法目前关于老年患者术后镇痛的临床研究证据有限，老年患者多因年龄、并发疾病、合并用药而排除在临床研究之外。
但在选择合适的镇痛药物时应充分考虑这些因素的影响。
此外，不同药物的组合，如环氧化酶抑制药或对乙酰氨基酚与阿片类药物或曲马多联合，可减少单独用药的剂量及其相关的不良反应。
1.环氧化酶抑制药和对乙酰氨基酚：环氧化酶抑制药包括非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDs）和选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制药。
单独用药时，可对轻中度疼痛发挥有效的镇痛作用。
环氧化酶抑制药由于具备抗炎镇痛、运动镇痛、靶向镇痛的优点，是老年患者术后多模式镇痛的基础用药，但需密切关注其消化道、心脑血管、肾脏等发生的不良反应。
其中，非选择性NSAIDs引起消化道溃疡或出血、抑制血小板功能的不良反应较为明显。
老年患者使用NSAIDs时，建议常规联合质子泵抑制剂。
此外，环氧化酶抑制药对肾功能的损害与年龄相关，不适用于合并肾功能不全的老年患者。
其中，心脏手术后使用COX-2抑制剂会增加肾功能衰竭的风险。
相比之下，对乙酰氨基酚更适合老年患者，但要注意其可能的肝脏不良反应。
在合并心肌严重缺血或心肌梗死的患者，禁忌使用静脉环氧化酶抑制药。
总之，老年患者使用环氧化酶抑制药和对乙酰氨基酚应采用最低有效剂量、短期按时使用原则。
【推荐意见】无禁忌证者，建议将对乙酰氨基酚和（或）环氧化酶抑制药作为镇痛基础用药，特别适用于炎性痛治疗，用药期间要严格控制使用时间和剂量，并监测胃肠道、肾脏和心血管等发生的不良反应。
2.阿片类药物和曲马多：阿片类镇痛药是术后中重度疼痛治疗的基础用药之一。
治疗中重度术后疼痛时，阿片类药物一般采用胃肠外给药，如静脉内或肌肉注射。
与肌肉注射和按需给药相比，患者自控静脉镇痛用于老年患者镇痛效果更好、用量更少，且不良反应更少，不主张单次肌肉注射阿片类镇痛药物。
老年患者与年轻患者相比，达到同样的镇痛效果所需阿片类药物的药量减少，但存在很大的个体差异性。
所以，老年患者在阿片类药使用过程中要加强监护，防治呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。
曲马多是一种合成的中枢镇痛药，对治疗术后中度疼痛有效。
同样，老年患者曲马多的用量也应酌减。
要注意不同阿片类药物的作用和不良反应有所不同，哌替啶（杜冷丁）可能增加谵妄风险，曲马多经常引起恶心呕吐，羟考酮用于内脏痛镇痛时效果较好。
【推荐意见】不建议单纯依赖阿片类药物用于术后镇痛。
建议常规联合非阿片药物和（或）局部给药镇痛法，以达到节约阿片类用量和降低药物不良反应的效果。
3. 静脉镇痛的辅助用药：无禁忌者，建议术中输注右美托咪啶或可乐定作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分，用于头面部和脊柱大手术、胸腹部大手术。
不建议术前常规使用加巴喷丁或普瑞巴林，建议对部分（开胸或开腹手术）术后剧烈疼痛患者，易发生神经病理性疼痛患者，或者阿片耐受患者，将加巴喷丁或普瑞巴林作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分。
建议将氯胺酮作为低阿片预防性多模式镇痛的备选方案，主要用于中到重度疼痛，特别适用于阿片耐受的患者。
建议在开放或腔镜腹部手术、脊柱手术时，将静脉输注利多卡因作为低阿片预防性多模式镇痛备选方案，可缩短肠麻痹时间，改善镇痛效果。
无禁忌时，可考虑术前单次静脉注射地塞米松（8 mg）作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分，特别适用于术后恶心呕吐高风险患者。
【推荐意见】建议根据手术类型和患者特点，选择合适的静脉辅助用药，发挥预防性镇痛和多模式镇痛效果，以节约阿片类药物的用量，减少阿片相关不良反应。
（二）局部给药镇痛法局部浸润、筋膜平面阻滞、外周神经阻滞和硬脊膜外隙阻滞技术可有效用于老年患者术后镇痛。
但是，应用这些技术要把握好适应证，特别是合并使用抗凝剂的老年患者。
与患者静脉自控镇痛和肌肉注射阿片类药物相比，老年患者硬脊膜外隙自控镇痛效果更好。
但在使用时要适当减少硬脊膜外隙局麻药或阿片类药物用药量，并注意低血压的发生。
吗啡作为硬脊膜外隙镇痛的常用药物，其在老年患者的用药剂量要考虑个体差异，并注意呼吸抑制发生的风险。
此外，由于对呼吸、循环功能影响小，外周神经阻滞、筋膜平面阻滞、椎旁和肋间阻滞镇痛特别适用于合并其他疾病、一般情况较差的老年患者。
对于有神经阻滞禁忌证的老年患者，可选择单次切口局部浸润或连续切口局部浸润镇痛。
因为老年患者对局麻药敏感性增加，清除速度下降，所以药量要酌减。
右美托咪啶或地塞米松可作为单次周围神经阻滞佐剂，用于延长局麻药作用时间，但要注意其神经毒性作用，存在神经损伤高危风险的患者禁用局麻药佐剂。
【推荐意见】无禁忌证者，建议优先考虑局部给药镇痛法。
（三）低阿片预防性多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/不良反应比，特别是可以减少阿片类药物用量。
1. 镇痛药物的联合应用：（1）阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合：对乙酰氨基酚的每日剂量为1.5~2.0 g，可减少阿片类药物用量的 20%~40%。
（2）对乙酰氨基酚和NSAIDs联合：两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用。
（3）阿片类或曲马多与NSAIDs联合：使用常规剂量的NSAIDs 可减少阿片类药物用量的20%~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。
（4）阿片类与局麻药联合：用于硬膜外自控镇痛（PCEA）。
（5）氯胺酮、可乐定、右美托咪啶等与阿片类药物联合：偶尔可使用3种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。
【推荐意见】无禁忌证者，建议合理联合应用不同作用机制的镇痛药物，以减少阿片类药物用量和镇痛药物相关不良反应。
2. 镇痛方法的联合应用：主要指局部麻醉（区域阻滞、神经阻滞、椎管内阻滞等）与全身给药镇痛法（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用。
患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。
【推荐意见】无禁忌证者，建议合理联合应用不同镇痛方法，以减少阿片类药物用量和镇痛药物相关不良反应。
3. 低阿片预防性多模式镇痛的实施：推荐根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施低阿片预防性多模式镇痛方案。
（1）轻度疼痛：静脉对乙酰氨基酚联合局麻药切口浸润；静脉NSAIDs与对乙酰氨基酚的联合；区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射。
（2）中重度疼痛：静脉对乙酰氨基酚联合局麻药切口浸润；静脉NSAIDs与对乙酰氨基酚的联合；外周神经阻滞（单次或持续注射）联合曲马多或阿片类药物患者自控静脉镇痛（PCIA）；局麻药联合阿片类药物用于PCEA。
【推荐意见】建议根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施个体化的低阿片预防性多模式镇痛方案。
END●中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）（一）●中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）（二）●专家共识：中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）（三）专家共识：中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）（四）专家共识：中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）（五）【周三】老年围术期指南（2020版）（六）特殊老年患者的麻醉【周三】老年围术期指南（2020版）（七）老年患者苏醒期管理●麻醉指南与专家共识学习day18 中国老年髋部骨折围术期麻醉管理指导意见•ICAA WACA 老年髋手术麻醉-精准个体化是真还是梦？笔记•共识学习day30 老年髋部骨折麻醉及围术期指导意见•你们要的汇总贴来啦！！～～2021更新版转载是一种动力分享是一种美德严选好物尽在微店哟~。