高龄患者围术期管理策略
卒中高龄患者全麻手术的围术期血压管理
▪ 经历急性缺血性卒中的患者，麻醉前往往有较高的血压基线，全身麻醉 诱导后容易发生低血压，可能会再次诱发缺血性病变。麻醉管理时，需 要积极的血压管理。
急性缺血性卒中患者术中的血压管理
▪ Davis等人于2012年发表在Anesthesiology的回顾性研究，分析急性缺 血性卒中后血管内治疗全身麻醉与不良预后之间的关系。
▪ 六年期间收治的有改良Rankin评分的患者96例纳入研究，其中48例接 受全身麻醉，48例接受局部麻醉。
▪ 结果良好率全麻组为15%，局麻组为60%。局部麻醉、收缩压＞ 140mmHg和低基线脑卒中评分是良好神经预后的独立预测因素。
▪ 由此得出结论，收缩压＜140mmHg和全身麻醉是急性脑卒中需要血管 内治疗神经系统预后不良的预测因素。
围术期脑卒中现状及危险因素
▪ 2017年，JAMA Cardiology发表一项研究，研究者发现从2004年 到2013年的十年间，美国进行重大非心脏手术患者的死亡率和急 性心肌梗死发生率有所降低，但是围术期缺血性卒中的发生有所 增加。
▪ 美国围手术期脑卒中的总发生率为0.33%~0.46%。随年龄增长， 发生频率最高的是神经外科、血管外科和心脏外科等手术，除此 之外，围术期脑卒中也是其他外科手术的不良后果。
▪ 合并陈旧性脑梗死高龄患者，往往合并多重基础疾病，全身心血 管功能处于脆弱平衡状态。术前降压药物的影响，全身麻醉药物 对高龄脆弱脏器的自主循环调节功能的损害，围术期停用抗血小 板药物或抗凝剂及术后制动可加重手术所致的高凝状态。
老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识
《老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识》xx年xx月xx日CATALOGUE目录•引言•老年患者围手术期病理生理特点•老年患者围手术期管理策略•特殊老年患者围手术期管理•结论与展望01引言人口老龄化老年人口比例逐渐上升，对医疗保健需求增加围手术期管理老年患者往往存在多种合并症和生理功能减退，需要精细化、综合化的围手术期管理背景与意义规范老年患者围手术期管理流程提高老年患者围手术期安全性和生活质量目的和任务系统回顾国内外相关文献，了解老年患者围手术期管理的最新研究成果和经验。
研究方法文献回顾组织相关领域的专家进行深入研讨，结合我国国情和北京协和医院实际情况，达成共识。
专家共识将共识转化为具体的临床实践指南，便于临床医生参考执行。
实践指南02老年患者围手术期病理生理特点老年患者定义一般指年龄≥60岁的患者，但因地域和时代不同，老年患者的具体定义有所差别。
老年患者特点随着年龄增长，机体各系统、器官功能逐渐衰退，多伴有慢性疾病，免疫力下降，对手术的耐受性较差。
老年患者定义与特点应激反应手术创伤可导致老年患者的应激反应增强，易出现器官功能不全、感染等并发症。
术前评估需全面评估患者的心肺肝肾功能、血糖、血压等指标，了解患者的基础疾病状况。
术后恢复术后恢复速度较慢，并发症发生率较高，需加强术后监护和治疗。
老年患者围手术期病理生理特点根据患者的病史、体格检查、实验室检查等资料，综合评估患者的手术风险。
老年患者围手术期风险评估评估内容采用国际通用的评估工具如ASA 评分、POSSUM评分等，以及北京协和医院临床实践中常用的“五维度评估法”。
评估方法根据评估结果，将患者分为低风险、中等风险和高风险三个等级，针对不同风险等级采取相应的管理措施。
风险分层03老年患者围手术期管理策略术前准备充分做好术前准备，如备皮、胃肠道准备、呼吸道准备等，预防术后并发症。
术前评估对老年患者的身体状况进行全面评估，包括心、肺、肝、肾等重要脏器功能以及营养状况、认知功能、心理状态等。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读ppt课件
ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）
●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI
●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。
● 顾问团
刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐
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2
CSA-老年人麻醉学组 20122015
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3
总纲
老年患者术前访视与风险评估 老年患者的术中管理 老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 老年患者急性术后疼痛管理 老年患者术后重症治疗
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4
二、老年患者的术中管理
● 脆弱肾功能
慎用胶体溶液● GDT容量管理●基线血压（缩血管药物 非禁忌）● SVI/CI维护
● 脆弱肝功能
慎用胶体溶液●GDT容量管理●缩血管药物使用维持血
压●TEG导向出凝血管理
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20
术中常见心律失常病因分析与处理
●常见心律失常：
心动过速●室性早搏●房颤等
●常见原因：
缺氧●电解质异常●二氧化碳蓄积●麻醉镇痛深度过浅 ●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等
术中输血与凝血管理
原则
●微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险 ●尽量限制异体血的输注 ●非肿瘤外科手术强烈建议自体血回收 ●输注异体血前，血红蛋白浓度测定 ●大出血时强化凝血因子补充，有条件TEG导向出凝血管理 ●强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险
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18
基于全身氧供需平衡的血流动力学管理
老年胃肠道肿瘤患者的围手术期处理
影响 更甚 于肿瘤 本 身， 充分重视共 患疾病 的诊 断
和 围 手 术 期 处 理 是 降 低 手 术 并 发 症 和 病 死 率 的
关键 。
发 生率较 年 轻 患者显 著增 多¨ 。 在 肿 瘤 病 理 方
面， 老 年 结 直 肠 癌 好 发 于 从 盲 肠 到 结 肠 脾 曲 的近 端 结 肠 ¨； 组 织 学类 型 以 高 中分 化腺 癌 为 主 ， 低 分
人 群 的发 病 率 约 为 １ １ ． ４ ／ １ ０万 ， 而６ ５岁 以上 人 群 则 达到 １ ７ ６ ． １ ／ １ ０万 ］ 。我 国７ ５岁 以上 老年 结 直 肠 癌 每年新发病例 数约 为 ７ ． ８ ２万 例 ］ ， 且在 ８ ０岁 年 龄
万和 ６ ９ ． ４万例 …。在 我 国 ， 胃癌 和 结 直肠 癌 同样 是
要 引起 临床 医 师 的 高度 关 注 ， 除 了对 这 一 群 体 进
术 期 并 发 症 发 生 率 和 死 亡 率 高 等特 点 。 高龄 已被
公 认 为 胃肠 肿 瘤 外 科 手 术后 影 响预 后 的 重要 危 险
因素 ， 外科 医师在 制 定诊 疗 计 划 时 ， 往 往会 在 承担
肠 道 肿 瘤 患者 的 围手 术 期 管 理 ， 积 极 预 防 各 系统 并发 症 ， 提 高手 术安 全 性 ， 改善 术后 恢 复 过 程 ， 值 得 引起 外科 医师 的 思考 和 重视 。
一
随 着 年龄 的 增 加 ， 老 年 人 对 胃肠 道 肿 瘤 所 引
起 的临床症状反 应较迟缓 ， 容 易 忽视 早 期 肿 瘤 的
群定义为老年人 ， 但 随着这部分人群的不断扩大 ， 我 国普遍 以 ７ ５ 岁来划分老年和非老年患者阳 。随 着年龄 上升 ， 老 年 人 胃肠 道 肿 瘤 的 发 病 风 险 成 倍
加强围手术期安全
02 围手术期风险评估与预防
风险评估方法介绍
病史评估
详细了解患者的既往病史、手术 史、过敏史等，评估其对手术的
耐受能力和潜在风险。
体格检查
进行全面的体格检查，包括生命体 征、营养状况、心肺功能等，以评 估患者的手术适应性和风险。
实验室检查
根据手术类型和患者情况，选择合 适的实验室检查项目，如血常规、 尿常规、生化指标等，以了解患者 的生理功能和潜在风险。
医嘱管理
对围手术期的医嘱进行全流程管理， 确保医嘱的准确执行。
麻醉管理
记录麻醉过程中的各项数据，提供麻 醉风险评估和预警功能。
数据分析与可视化
对围手术期的各类数据进行统计分析， 提供可视化报表和图表，为管理决策 提供支持。
应用效果评价及持续改进方向
应用效果评价
通过信息化管理系统的应用，提高了围手术期的安全性和效率，减少了医疗差错和纠纷 的发生。
研究目的
通过本次研究，旨在深入了解我国围手术期安全的现状和问题，提出针对性的 改进措施和建议，为医院管理者和医护人员提供有益的参考。
研究意义
本研究有助于提高医护人员对围手术期安全的重视程度和操作技能水平，推动 医院建立完善的安全管理制度和流程，降低手术风险，保障患者安全。同时， 对于提高我国医疗质量和医院管理水平具有积极意义。
常见风险因素分析
患者因素
医院因素
包括年龄、性别、营养状况、并存疾 病等，如高龄、营养不良、糖尿病等 都会增加手术风险。
医院的设施条件、医护人员的专业水 平、围手术期的管理水平等也会对手 术风险产生影响。
手术因素
手术类型、手术时间、麻醉方式等都会 对手术风险产生影响，如复杂手术、长 时间手术、全身麻醉等都会增加风险。
手术室优质护理在高龄患者围术期中的应用探讨
手术室优质护理在高龄患者围术期中的应用探讨摘要：目的：探讨手术室优质护理在高龄患者围手术期的应用对提高手术室的护理质量和患者的满意度方面的作用。
方法：通过对我院手术室2011年7月-2012年7月的80例70岁以上患者的回顾性调查，将病例分为实验组和对照组，实验组采用优质护理，将两组患者的数据采用统计学分析得出结果。
结果：经过对高龄患者实行围术期手术室优质护理，手术室的护理服务质量得到很大提高，患者和家属对手术室的满意度明显提升，患者的手术成功率得到提高，同时减少了医患纠纷的发生率。
结论：对高龄患者实施手术室优质护理，能够明显提高患者的满意度，并提高手术室服务质量和手术成功率，适于临床推广。
关键词：手术室优质护理高龄患者围手术期doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.404【中图分类号】r47 【文献标识码】b 【文章编号】1671-8801（2013）07-0353-02近年来，我国人口老龄化的社会情况越来越严重，而老年人在手术病人中所占据的比例也越来越大，成为手术室护理人员要面对的一个重要人群。
围手术期包括术前、术中和术后的整个手术过程。
由于老年人的体质较弱，机体耐受性差，器官功能减退，面临的手术风险较大，因此，必须认真思考如何做好老年患者围手术期的护理，提高患者对手术的满意度。
选取我院手术室自2011年7月到2012年7月的80例高龄手术患者为研究对象，随机将其分为两组，对照组按原服务模式进行护理，实验组实施手术室围手术期优质护理，两组数据对比分析，实验组患者手术期间的安全性保障有了很大提高，患者的满意度上升，赢得了医生、患者及家属的一致好评，现将结果报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料。
选取手术室从2011年7月至2012年7月的80名高龄手术患者为研究对象，患者年龄70-81岁，平均年龄74.8岁，其中男性患者45例，女性患者35例。
将这些病例随机分为实验组和对照组两组，实验组40名，其中男性27例，女性13例，对照组40例，其中男性18例，女性22例。
高龄患者外科手术的风险评估与管理
社会支持不足
部分患者缺乏家庭和社会支持，术 后康复过程中可能面临孤独、无助 等困境。
经济压力
高龄患者往往经济来源有限，手术 费用可能给其带来经济压力，影响 治疗决策和术后生活质量。
03 高龄患者外科手术风险评估
术前评估
生理功能评估
包括心血管、呼吸、泌 尿、神经等系统的功能 评估，以确定患者手术 耐受能力。
推广高龄患者外科手术风险评估与管理经验 ：将高龄患者外科手术风险评估与管理的经 验和成果进行推广和应用，为更多高龄患者
D
提供安全、有效的手术治疗服务。
谢谢聆听
风险，同时与患者及其家属进行充分沟通，确保其对手术有充分的理解
和准备。
术中管理策略
严密的术中监测
在手术过程中，对高龄患者进行严密的生命体征监测，包括心率、 血压、呼吸、体温等，以及时发现并处理可能出现的并发症。
个性化的麻醉管理
根据高龄患者的生理特点和合并疾病情况，制定个性化的麻醉方案 ，确保手术过程中的麻醉安全。
01
02
03
器官功能下降
随着年龄的增长，患者的 心、肺、肝、肾等器官功 能逐渐减退，导致手术耐 受力降低。
代谢能力减弱
高龄患者代谢速度减慢， 药物代谢和排泄能力降低 ，容易出现药物蓄积和中 毒。
免疫功能降低
免疫系统功能随年龄增长 而减弱，高龄患者术后感 染风险增加。
合并多种疾病带来的风险
心血管疾病
早期的康复锻炼
鼓励高龄患者尽早进行康复锻炼，如床上活动、 下床活动等，以促进身体功能的恢复并预防并发 症的发生。
高龄患者外科手术风险实践案
05
例
案例一：术前风险评估与准备
术前全面评估
老年病人围手术期管理
05
水分：保证充足的水分摄 入，每天至少喝8杯水
02
脂肪：适量摄入不饱和脂肪 酸，如橄榄油、亚麻籽油等
04
维生素和矿物质：补充维生 素和矿物质，如维生素C、 维生素D、钙、铁等
06
膳食纤维：适量摄入膳食纤 维，如蔬菜、水果等
饮食建议
增加蛋白质摄入：如瘦肉、 鱼、豆腐等
增加蔬菜和水果摄入：如 绿叶蔬菜、苹果、香蕉等
增加全谷物摄入：如燕麦、 糙米、全麦面包等
增加水分摄入：如白开水、 汤、粥等
避免油腻、辛辣、刺激性 食物
保持饮食规律，少食多餐
DESIGN WORKS KEEP
感谢您的观看
Thank you
营养需求
01
蛋白质：增加肌肉质量， 提高免疫力
03
碳水化合物：提供能量， 维持正常生理功能
05
水分：维持正常生理功 能，预防脱水
02
脂肪：提供能量，维持 正常生理功能
04
维生素和矿物质：维持正 常生理功能，预防疾病
营养方案
01
蛋白质：增加优质蛋白质摄 入，如鱼、禽、瘦肉等
03
碳水化合物：适量摄入复杂 碳水化合物，如全麦面包、 糙米等
代谢功能改变：糖代 谢、脂代谢、蛋白质 代谢等改变
神经内分泌调节功能下 降：对麻醉、手术等应 激反应敏感
易发生并发症：如感 染、血栓、压疮等
心理特点：焦虑、恐 惧、抑郁等心理问题 较多
心理特点
焦虑和恐惧：对疾病和手术的担忧， 担心手术风险和术后恢复
孤独和寂寞：住院期间与家人和朋友 分离，缺乏社交活动
03
准备患者心理 辅导，包括缓 解焦虑、增强 信心等
05
02
评估手术风险， 包括手术类型、 手术难度等
医院围手术期管理规范
xxxxｘ医院围手术期气道管理规范一、术前措施:１、戒烟:督促患者术前２周完全戒烟,使呼吸道分泌物减少、改善纤毛功能。
2、术前疾病控制:急性上呼吸道感染、肺炎、ＣOＰD急性发作、支气管哮喘急性发作患者得择期手术应推迟在病情好转后1—２w后进行。
3、改善气道痉挛:对存在气道痉挛患者,术前予以支气管扩张剂。
(年龄大于６5 岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘与COＰD 等患者,推荐术前1 ｗ雾化吸入糖皮质激素治疗,每日2～3次。
)(临床推荐尽可能雾化吸入治疗)4、黏液溶解剂:排痰不利患者,可在舒张并湿化气道得基础上,使用黏液溶解剂。
5、排痰训练:指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
(深呼吸及有效咳嗽咳痰练习:即深呼吸2次,第３次吸入后屏气3 s~5 s后从胸腔进行2次或３次短促有力得咳嗽。
)6、呼吸功能锻炼:平卧位练习腹式呼吸,立位练习胸式呼吸,每日2次～4次,每次1５ miｎ～2０ mｉn。
每日行系统性呼吸功能锻炼,呼吸训练器吸气训练+呼吸控制,登楼训练。
高危病人得肺康复训练(高龄〉7０Y,期吸烟,ｃopd病史等高危人群)高危因素a类:术前吸烟＞８００年支且戒烟时间＜2周;b类:支气管高反应性;c 类:峰值呼气流量PEＦ<2５0ｌ／miｎ/kg;ｄ类:肺功能处于临界状态(１。
０L 〈FEV1<1。
2L, 且40％＜FEV1％＜60%)7、对术后需保留气管导管得患者,需向病人解释放置气管导管得必要性。
与病人约定非语言交流得方法表达需要、如用指图例或用手指表示出数字等方法,迅速、准确表达疼痛、憋气、需要吸痰等症状,以便医务人员及时给予相应措施、8、术前风险评估: 美国麻醉师协会(ASA)于麻醉前根据患者体质状况与对手术危险性进行了分类。
胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估,包括患者得呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气与弥散功能等。
高龄患者围术期多学科协作全程管理模式探讨
高龄患者围术期多学科协作全程管理模式探讨赵国光;李小莹;王朝东;王天龙;鲁世保;张艳红;贾茜;冀冰心【摘要】高龄手术患者常伴随多种疾病,其手术安全性、有效性和术后生活质量是当前老年医学面临的重大挑战.首都医科大学宣武医院通过组建专业化、高水平的多学科团队,对高龄患者进行围术期一站式评估与干预.同时,借助信息化手段,优化流程,探索高龄患者围术期多学科协作的全程管理模式,为患者提供最佳诊疗决策.从而降低手术风险,减少并发症出现,提高患者远期生活质量,保障患者围术期医疗质量与安全,提升医院老年医学品牌实力.【期刊名称】《中国医院》【年(卷),期】2018(022)011【总页数】3页(P59-61)【关键词】高龄患者;围术期;多学科协作;全程管理【作者】赵国光;李小莹;王朝东;王天龙;鲁世保;张艳红;贾茜;冀冰心【作者单位】首都医科大学宣武医院,100053 北京市西城区长椿街45号;首都医科大学宣武医院,100053 北京市西城区长椿街45号;首都医科大学宣武医院,100053 北京市西城区长椿街45号;首都医科大学宣武医院,100053 北京市西城区长椿街45号;首都医科大学宣武医院,100053 北京市西城区长椿街45号;首都医科大学宣武医院,100053 北京市西城区长椿街45号;首都医科大学宣武医院,100053 北京市西城区长椿街45号;首都医科大学宣武医院,100053 北京市西城区长椿街45号【正文语种】中文【中图分类】R197.322现代老年医学的核心理念是整体性、连续性、系统性诊疗，强调多学科协作与功能生活质量评估、维护与康复[1]。
目前，人口老龄化已成为全世界所面临的社会问题，中国已经成为世界上老年人口最多的国家，也是人口老龄化发展速度最快的国家之一。
同时，老年手术患者快速增长，高龄患者对术后生活质量需求增加，传统手术管理模式已经不能满足现代老年医学发展的需要，老年手术管理逐步向围术期老年医学管理迈进。
老年骨科患者围术期及并发症的护理
齿疾病 是呼吸系统 感染 的重要 源头之一 ， 本次 护理我们 采 在 用生理盐水 和呋喃西林对患者 １ 腔进 行清洁。对患者 排痰应 ２ １ 多加 观察 ， 老年患者的机体神经 系统相对老化 ， 神经传感 减慢
呼吸肌萎 缩和咳 嗽反 射减 弱对及 时排痰 均有 不 同程 度 的影
型３ ， ９例 ⅢＢ型 ３ 。受 伤原 因： 内 自行 滑倒摔伤致使 骨 ５例 室
员应耐心进行心理辅 导和疏 通 ， 确保患者 在进行 手术 时有一 个 良好 的心态 ， 对于老 年患者 常有的焦虑 、 忧郁 、 抵触状 态应 在人院时和治疗 中多 做沟通 提高患 者的依从 性 ， 将对患 者预 后有 良好的影响 。根 据相关研 究数据 显示 ， 股骨粗 隆 间骨 折 的老年患者绝大部分伴 有骨质 疏松 ， 在手术 中将 会造成一 定
度、 浅表 静脉 是否 有充盈 情况 ， 详 细记 录护理期 间患 者状 并 况。对于术后并发症 ， 老年患者在术后常有并发症 ， 为肺部感 染、 压陷性溃 疡、 心血管疾病 造成器质 性病变 ， 男性老 年患者
还有可能因前列腺肥 大引起尿 潴 留等 ， 外老年 患者在术 后 另
充分考虑并发症情况给予足够的重视 。在手术前 患者一般会 有 巨大 的心理变化 ， 为护理工作增加一 定的难度 ， 对此护理人
率。
双膈神经引起 ， 术后 ３—５ｄ即可消 失 ， 一般不做 特殊处理 ， 护 士应及时告知并安慰患者 ， 消除其顾 虑 ， 肩背部 疼痛处给予热 敷， 理疗等 。③感染 ： 如果患者腹膜后 引流 管受 压 、 曲， 扭 未定
时挤 压 ， 可造成 引流 不畅 而 出现发热症 状 ； 另外术 中气 管插
理， 患者感 觉在 院治 疗并没 有对 家里 或对 他人产 生麻烦 或者
高龄患者腹腔镜胆囊切除50例围术期护理体会
会儿 ， 却并未说 明具体 的时 间。正常人的 出血时间为 ３ｍｎ ｉ，
凝血时间为 ３ ｎ ５ｍｎ 一 ｉ。陈琼花【 通过按压时 间对 比试 验显 ｍｉ 等
示： 凝血机制正常时间为 ４ｍ ｎ 而老年人 的血管硬化 、 ｉ。 弹性差 、 脆性大 ， 孔雪岩１ ２ １ 通过研究显示 ： 老年人按 压 ３ｍｎ皮下瘀 血发 ｉ 生率高达 １ ． 按压 ５ｒ ｎ ７ ％， ６ ｉ 皮下瘀血发生率降低到 ４３ 按压 ａ － ％， ８ ｉ ４２ 按压 １ ｉ ｎ为 ．％， ｍ ０ｍｎ皮下瘀血的发生率 只有 １ ％。对于 ． ７
肝硬化并上 消化 道出血的患者 ， 由于凝 血机能 障碍 ， 按压 时间
工医学院学报 ， ０ ， （ ）６ ． ２ ５ ５ １ ：９ ０ １ 【 衣小平． ３ 】 肝硬化合并上消化道 出血病人静脉输液中的细节护理［ ． Ｊ 】 中国临床医药研究杂志 ， ０ ，７ １ ：Ｏ ２ ７ １ （ ）７ ． ０
（ 收稿 日期 ：０ ２ ０ — ３ ２１－３ １ ）
高龄患者腹腔镜胆囊切 除 ５ ０例 围术期护理体会
李利平
（ 长治市 中医研究所附属医院 ， 山西 长治 ０ ６ ０ ） ４ ０ ０
【 摘要 】目的
探讨 高龄 患者腹腔镜胆 囊切 除术围术期 的
对 ２１ ００年 １ 月一２ １ ０２年 １月问在 我院
段 。２ １ ０ ０年 １ 月起 我院对所有接受腹腔镜 胆囊切除术 的高 龄 患者进行 了特殊护理管理 ， 有效地 减少 了术 后并发症 ， 现将 围
划， 进行积极的 围术期护理 ， 以提 高治愈 率， 减少并发 症。结果
５ 高龄 患 者 均 顺 利接 受 手 术 ， 术 后 出现 不 同程 度 的 窦 性 Ｏ例 ５例
高龄结肠癌患者围术期处理
结 肠切 除 ４ ６ 例， 左半结肠切 除 １ ５ 例， 横结肠切除 １ １ 例， 乙状结
肠切除 ４例 。姑息性切除手术 １ ３例 。其 他手术 ９例（ ９ ． ２ ％） ，
其 中单 纯探查术 ４例 ， 短路手术 ５例 。 １ ． ３ 随访 ： 所有 患者 除死亡外 ， 无一 例失访 ， 随访 时 间 自出院
（ ８ ４ ． ７ ％） ， 其 中合并两种以上 ３ ５例 ， 主要 为高血压病 、 心脏病 、
素， 正确处 理围术期合并症是 患者 顺利康复 的关 键 。对高 龄患 者应认真询 问病史 ， 全面细致 地进行体 格检查 和完善各项辅 助 检查 ， 常规检查 心 电图 ， 胸片， 肝、 肾、 肺功 能及血糖 等 ， 及 时发 现各 种并发症 。心血管疾病是最 常见 的合并症 ， 主要有 高血压 病、 冠心病 。对高血压病患者 ， 应 了解平 时用药 的情 况 ， 术 前应
术方法的选择 ， 完善 的心肺 肾等功 能检 查及检 测， 精 细简洁 的手 术操作 ， 是减 少并发症 ， 提 高根 治性切 除 的有效和
根 本保 证 。
【 关键词 】 结肠 癌 ； 高龄 ； 手术
高龄结肠癌患者 生理功 能衰退 ， 应 急反应 迟钝 ， 对 手术 的 耐受性 明显降低 ， 应 加强高龄结肠癌围手术期的管理。１ ９ ９ ２年 ９月至 ２ ０ １ １年 ９月我 院手术 治疗 结肠 癌患 者 ９ ８例 ， 对 其 围术
３ 讨 论
１ ． １ 一般资料 ： 本组 ９ ８例 ， 男５ ９例 ， 女３ ９例 ， 年龄７ ０～８ ３岁 ， 平均 ７ ３ ． ６岁 。发病至就诊时 问３～ ２ ５个月 ， 平均 ５个月 。腹部 胀满或腹部 不适 （ 腹部 不适伴 有轻微 腹 泻或便秘 ） １ ０例 ， 无 明
老年患者围术期管理与术后神经认知疾病防范
脑功能保护的预防性麻醉管理要点
（4）外科创伤诱发术后长时间炎性反应，可能诱发脆弱大脑长期 神经炎性反应，导致神经细胞凋亡甚至术后认知功能障碍。因此， 围术期积极的炎性反应调控对于维护术后和长期脑健康至关重要。
脑功能保护的预防性麻醉管理要点
（5）术后采取有效方法实施多模式镇痛，防止中枢痛觉敏化，对 长期脑健康同样有益。如无禁忌证者可给予NSAIDs类药物或对乙 酰氨基酚，以达到理想的镇痛效果。
相关研究
▪ 术前神经认知功能障碍（NCD）的危险因素包括高龄、教育程度 低、冠状动脉疾病、糖尿病、虚弱、术前功能和体力受限等。所 有65岁以上的患者以及任何具有认知功能受损危险因素的患者， 应在术前评估其基准认知能力。
相关研究
▪ 广泛使用的三种筛查工具包括简易精神状态检查量表（MMSE）、 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）和简易智力状态评估量表 （Mini-Cog）。
▪ 2015年发表在British Journal of Anaesthesia上的一篇前瞻性观
察研究，纳入594例平均年龄为74岁的非心脏手术老年患者，分 别在术后第1天有178例（30%）、第2天有176例（30%）发展 为谵妄。高龄、女性、术前认知评分低和较长手术时间均是发生 POD的危险因素。术中低血压的相对值（减少20%、30%、 40%）、绝对值（平均动脉压小于50 mmHg）和低血压持续时 间与POD无明显相关，而增加术中血压波动与POD相关。
▪ 同时，这篇文章强调，一些术中策略可降低术后神经认知功能障 碍的风险，包括避免低血压、监测并依据年龄调整吸入麻醉药呼 气末浓度、实行基于脑电图（EEG）的麻醉管理等。
脑功能保护的预防性麻醉管理要点
▪ 术前麻醉医生应该对老年患者建立基于脆弱脑功能的风险评估， 并给予对应的监护标准，制定相应的麻醉方法和预防性管理方案。
高龄患者围术期谵妄护理
高龄患者围术期谵妄护理手术后谵妄也被称为急性意识障碍，它是一种在短期之内，会发生注意力、认知、思考和睡眠循环的紊乱，表现为烦躁、多语、定位困难、对答不切等表现出来的急性器质性脑综合征。
术后出现幻觉，将会极大地影响患者的疗效和术后康复，延长患者的住院期，加重患者的家庭负担。
对于高龄患者，如果手术之前已经有一个或者多个倾向因素，再加上麻醉、大手术、失血、生理指标异常等因素的影响，就会导致术后2~3天的谵妄。
此外需要警惕的是，谵妄还会导致死亡，这与老年患者手术后病死率增加有极大的关系。
重症肺炎是ICU中发病率和病死率较高的疾病之一，谵妄被认为是重症肺炎住院病人预后不良的预测因素之一，在住院治疗过程中出现1次或1次以上谵妄可导致老年肺炎病人院内死亡的危险增加5倍甚至更多。
有数据表明，重症监护室患者在出院时出现的精神错乱，与患者的认知功能受损密切相关。
研究显示，50个高龄患者中，有70.3%的人在重症监护病房里出现了精神错乱。
病人一旦到了65岁时，其谵妄危险性每增1岁时增加1例，痴呆则可增加谵妄风险。
所以对防治谵妄的相关研究具有重要意义。
谵妄为老年患者手术后常见且重要并发症，其发生与患者年龄，手术应激反应，低氧血症，疼痛及药物等相关。
术前对病人全身状况进行调节以增强机体应激耐受力；手术后严密观察病情、防治低氧血症、给药良好镇痛、合理给药有助于降低术后谵妄发生率。
一、护理干预1.提高机体应激耐受力老年患者多伴有其他疾病，手术前应进行综合评估，并积极改善全身状况和调节水和电解质失调及营养不良等，从而增强手术耐受力。
1.心理护理老年患者在手术过程中有不同程度的恐惧心理、焦虑心理，对手术危险性和预后有顾虑。
病人入院时注重心理状况干预，并采用积极的沟通策略了解病人心理变化的动态及存在的忧虑，逐渐构建和谐护患关系。
针对病人的个性、职业及受教育程度等情况，因人而异地介绍病房环境及同室病友名称，解释疾病有关知识，并介绍术中顺利痊愈出院情况，消除他们的焦虑恐惧。
老年COPD患者围术期处理
老年COPD患者围术期处理一、手术前评估（一）病史和术前准备应了解COPD患者平时药物治疗是否充分，及呼吸肌锻炼和物理治疗的情况。
COPD急性加重期有感染者应先控制感染，缓解后再考虑手术。
良好的术前准备能改善肺通气功能，对手术的顺利进行及术后并发症的减少有所帮助。
包括戒烟、控制职业性和环境污染、减少烟雾及有害气体吸入、胸部理疗、呼吸训练、营养支持、健康宣教、药物治疗等。
药物治疗方面，吸入皮质类固醇类药物可以改善临床症状，减少慢阻肺病情恶化，降低再入院率，对已用支气管扩张剂之后仍有顽固症状的中至重度气流限制的患者疗效明显，全身应用皮质激素要注意高血糖、继发感染、精神异常、类固醇肌病等不良反应。
支气管扩张剂是缓解呼吸道阻塞的重要药物，联合吸入β受体激动剂和抗胆碱药物可提高疗效，有效缓解症状，降低不良反应。
其他如蛋白酶抑制剂、表皮生长因子拮抗剂、趋化因子拮抗剂对减少COPD患者肺部损害也有一定作用。
呼吸训练包括深呼吸、胸腹式呼吸锻炼、使用呼吸功能锻炼指导器、双向正压通气进行无创鼻罩通气适应性训练以及术前无创正压通气训练，对于患者术后康复有积极作用。
对于术前合并有电解质平衡和内分泌紊乱应予及时纠正，合并肺部感染者要应用敏感抗生素加以控制，待肺功能改善后予以手术。
慢性低氧血症的患者予短期氧疗以减轻肺动脉高压，改善心肺功能。
（二）辅助检查及风险评估严重COPD患者发生术后严重肺部并发症的风险大大高于轻度和无COPD的患者。
上腹部手术和胸科手术对患者术后肺功能的影响明显高于下腹部和四肢手术，术后肺部并发症发生的几率在10%～40%左右。
术前肺功能，单侧肺功能及预计的术后肺功能经常被用来评估围术期发生呼吸系统并发症的常见指标。
美国麻醉医师协会（ASA）指出，并非所有患者都有必要术前作肺功能测定，但98%的麻醉医师对特殊患者都要求其作肺功能测定，而COPD患者属于这类特殊患者。
关于术前肺功能评估的价值，肺功能参数并不能够精确地预测术后并发症，只用来评估手术风险或预测术后肺功能。
围术期加速康复外科（ERAS）管理模式对高龄髋部骨折患者的干预效果
围术期加速康复外科（ERAS）管理模式对高龄髋部骨折患者的干预效果发布时间：2022-09-15T07:23:57.862Z 来源：《医师在线》2022年11期作者：蒲玉梅[导读] 探究高龄髋部骨折患者护理方案，明确加速康复外科（ERAS）的实际应用效果。
蒲玉梅广元市中心医院四川广元 628000摘要：目的：探究高龄髋部骨折患者护理方案，明确加速康复外科（ERAS）的实际应用效果。
方法：筛选60例高龄髋部骨折患者（2020年1月至2021年12月），随机将其分为对照组（常规骨科护理）和观察组（ERAS护理），各30例，对比两组康复情况。
结果：护理后观察组Harris评分低于对照组，观察组术后下床时间、住院时间及骨折愈合时间短于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。
结论：予以高龄髋部骨折手术患者ERAS护理效果显著。
关键词：髋部骨折；高龄患者；加速康复外科；围术期高龄患者跌倒后，髋部解剖结构复杂、周围软组织较少、骨脆性增加等因素影响，极易出现髋部骨折。
及时进行手术复位，可恢复髋部正常结构，但患者卧床时间长，易引发诸多并发症。
ERAS在骨科领域、结直肠领域、泌尿领域等应用广泛，具有预见性特点，能够促进患者康复，规避各类并发症风险，本文将对其实际应用进行分析。
1.资料与方法1.1 一般资料筛选60例高龄髋部骨折患者（2020年1月至2021年12月），随机将其分为对照组和观察组，各30例。
两组男女比例分别为17:13、18:12，年龄分别为（86.22±1.45）岁、（85.97±1.60）岁，骨折至入院时间分别为（5.37±1.24）h、（5.25±1.18）h，股骨转子间骨折/股骨颈骨折患者例数分别为11/19、13/17，组间差异较小（P＞0.05）。
纳入标准：①确诊为髋部骨折；②年龄≥80岁；③符合全髋关节置换指征；④骨折前生活自理能力正常。
排除标准：①合并其他部位骨折者；②合并代谢功能障碍者；③老年痴呆以及意识、认知障碍者；④存在手术禁忌症者。
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➢ 胃复安可能造成椎体外系副反应而增加跌倒风险。 ➢ 东莨菪碱、异丙嗪等具有抗胆碱效能的药物可诱发谵妄，高龄患者慎
用。
体温保护
➢ 术中低体温可导致患者术后伤口感染发生率增 加、伤口愈合延迟、围手术期出血量显著增加、 心血管事件增加、术后患者苏醒延迟等风险。
麻醉策略
➢ 对于术前应用抗凝治疗的患者，如果进行抗凝治疗替代转化时间紧 迫，可优先选择周围神经阻滞麻醉。
➢ 对于下肢骨折患者，为减轻摆放手术体位过程中患者不适，可提前 实施周围神经阻滞麻醉以减轻疼痛。
➢ 如果选择全麻，全静脉麻醉在术后认知功能保护方面可能具有潜在 优势。
控制恶心呕吐
➢ 术中即应根据麻醉情况考虑控制术后恶心呕吐（PONV）。 ➢ PONV的高危因素为女性、使用阿片类药物、吸入麻醉药、既往
金牛区麻醉学术专题及病案分析讨论会
（2018-12-10）
四川省人民医院金牛医院 Sichuan Provincial People's Hospital Jinniu Hospital
高龄患者的围术期管理策略
麻醉科
定义
根据现代人的生理、心理特点，WHO将人的生命周期划分为：
青年人 中年人 年轻老年人 老老年人 长寿老年人 高龄 超高龄
1
中枢神经系统抑制机制转为主导，兴奋
性减弱
2
感觉功能减退
3
运动功能减退
4
反射功能减退
5
自主神经系统功能的减退
其他
➢ 肾重量减少约20%，功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾 小球滤过率下降，肾功能减退
➢ 肝重量减少，肝血流也减少 ➢ 基础代谢率降低，产热减少，体温调节机制减退，易致高热
和低温
二、高龄患者的药理学改变
查。尤其是低心排（EF<50%）的患者。 ➢ 对于高血压患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症
及损害程度。
肺功能及呼吸系统疾病术前评估
➢ 明确疾病的类型、持续时间、程度及治疗情况等 ➢ 急性呼吸系统感染，建议择期手术推迟到完全治愈1周~2周后 ➢ 简易肺功能评估：屏气试验、吹火柴试验 ➢ 实验室检查：胸部影像学检查，血气分析，肺功能检查 ➢ 正常老年人氧分压：PaO2=104.2-0.27×年龄（mmHg） ➢ 择期手术患者可采取Arozullah术后呼吸衰竭预测评分仔细评
VC、FVC显著下降 RV、FRC显著增加
呼吸中枢调控能力下降
03 高龄患者脑干、颈动脉化学感
受器敏感性降低
肺部防御功能的减退
05 年龄增大可导致T细胞功能进
行性下降
肺换气功能
02 呼吸膜厚度增加
呼吸膜交换面积减少 肺泡通气/血流比例失调
肺功能储备显著下降
04 最大摄氧量是反应肺储备功能
的较好指标
神经系统
血糖
酮症酸中毒、高渗性昏迷病人禁忌手术
四、术中管理
高龄患者术中面临的风险和术中管理的难易在相当大程度上取决于术 前准备是否充分
是否已制定控制术后恶心呕 吐的计划？止吐药物是否会
4 引起不良预后？
是否采用了体温保护措施
3
麻醉方式：是否可采用区域 1
麻醉？
是否已制定镇痛计划？所有 的镇痛药物是否会造成不良 2
还应关注患者的体温、疼痛程度、镇痛药物使用及有无不良事件发生。
高龄患者PACU期间常见不良事件
恶心呕吐
肌松残留
B
苏醒延迟
低体温
D
术后疼痛
A
C
E
术后镇痛
给药途径：
1.静脉（PCIA）：通道接在静脉内给药 2.硬膜外（PCEA）：通道接在硬膜外腔中给药 3.皮下（PCSA）： 通道接在皮下给药 4.外周神经阻滞PCA（PCNA）
估风险，权衡利弊，并行必要呼吸功能锻炼。
尚无任何一项肺功能指标可完全预示患者的手术预后，需结合 患者一般情况和临床症状等多方面因素综合分析
脑功能及神经系统疾病术前评估
➢ 对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者应行头部CT、MRI、脑 电图等检查。
➢ 对于神经系统特殊疾病，必要时可申请神经科医师会诊，共同 干预。
对于大中型手术、如开胸术、上腹部手术、大血管手术等，常与芬太尼族联合使用， 镇痛效果好，同时恶心、呕吐等副作用少。
六、术后管理
是否采取了预防谵妄的措施？ 是否有效控制疼痛？是否有过度镇静情况？ 是否采取了预防肺部并发症的措施？是否有体征变化？ 是否有跌倒、坠床高风险？是否采取预防措施？ 营限制了患者活动？是否还需要尿管？是否还需
手术并发症好发人群
心血管系统
➢ 心肌收缩力 心输出量 、每博量 ➢ 冠脉血流减少，流速减慢，心肌内血管床减少 ➢ 心肌细胞线粒体功能退化 心脏储备能力降低 ➢ 血容量相对不足，调节功能减退，易出现血压降低 ➢ 心律失常的发生率随年龄增长而增加，以室上性和室性期前收缩多
见
呼吸系统
肺通气功能
01 VT、TLC无显著变化
常用镇痛药的分类
常用镇痛药
阿片类镇痛药
完全激动剂
激动-拮抗剂
吗啡
芬太尼族 舒芬、芬太尼、
瑞芬太尼等
布托啡诺（诺扬）
NASID类药物
COX-抑制剂
帕瑞昔布 氟比洛芬酯
其他类
曲马多 地佐辛
在术后镇痛泵中联合使用诺扬+其他药物，推荐组合如下：
➢诺扬4 ~6 mg+50 μg舒芬太尼+止吐药 ➢诺扬4 ~6mg+0.5 mg芬太尼+止吐药
➢ 目前认为高龄、水电解质异常、酗酒/戒酒、苯二氮卓类及抗胆 碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵 妄的危险因素。
肝、肾功能及肝肾疾病术前评估
➢ 轻度肝功能不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大。 ➢ 中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，
术后容易出现腹水、黄疸、出血甚至昏迷等严重并发症。 ➢ 重度肝功能不全常并存严重营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血
➢ 术中体温监测应为常规监测。 ➢ 通过压力暖风毯、液体加温仪等设备，维持术
中体温不低于36℃。
五、高龄患者PACU管理
转入标准：
原则上所有接受麻醉（包括全麻、区域麻醉和局部麻醉）的高龄患者在出手术室前均应在 PACU进行观察。
转出标准：
可参照改良Aldrete评分对患者的意识、呼吸、循环、氧合、活动等方面的情况进行评估，总 评分≥9分才能转回病房。
<45 岁 45~60岁（不含60岁） 60~75岁（不含75岁） 75~90岁（不含90岁） ≥ 90岁 ≥70岁 ≥ 90岁
01
高龄患者的病理生理改变
03
术前评估
05
PACU管理
02
高龄患者的药理学改变
04
术中管理
06
术后管理
一、高龄患者的病理生理改变
年龄增长
人体器官功能减退
并存疾病 增加
机体储备能力和应激反应能力下降
要静脉输液？ 是否需要康复锻炼指导？ 尽早安排出院后事宜，保证医疗连续性
老年患者围术期管理流程
总结
高龄患者进行手术具有较高风险，需手术科室、麻醉科、老年医学科、 内科、重症医学科、物理医学康复科、肠内外营养科等多学科团队分工 协作，共同管理。手术目标的制定，需从高龄患者整体出发，考量手术 获益和患者意愿，术前应综合评估高龄患者的身体状况、认知能力、情 绪、谵妄风险、营养、功能状态、衰弱、用药、疼痛、康复等情况，将 高龄患者术前状态调整至最佳，术中应关注患者的麻醉方式、体温保护 等特殊问题，术后应有效控制呕吐、疼痛，强化营养支持，预防谵妄， 维持功能，保证医疗的连续性。
高龄患者的药代动力学特点：
✓ 体内总水量和肌肉量减少、脂肪量减少的比例改变，可明显影响药物的分布和半衰期。 ✓ 血浆结合型药物减少、游离型药物增加。 ✓ 肾功能减退及肝血流量减少和酶活性降低导致药物消除速率减慢。
对高龄患者用药应该酌减剂量，慎重从事，加强监测。
三、术前评估
总体评估：
国际上常将老年综合评估（CGA）用于老年患者的术前评估，目的是发现潜在风险，通过积 极干预以规避或者降低风险。值得一提的是，尽管高龄患者常伴有MCC，但是对于稳定的慢性病 并不需要额外干预，术前仅需将其“最佳化”，而非彻底“纠正”。
高龄患者最佳术前评估清单
在详细的病史和体格检查之外，高龄手术患者评估还应包括以下条目： 是否有认知能力下降？ 是否抑郁状态？ 是否伴有谵妄？是否有术后谵妄的风险因素？ 营养状态：是否有营养不良？是否有营养不良的风险因素？ 功能状态和跌倒风险 衰弱 准确、详细的用药记录，进行适当的围术期调整，监测多重用药 是否需要预防血栓？ 是否需要预防感染？ 术前是否需要控制疼痛？ 术前血容量是否不足？ 内科问题的处理是否已达最佳？ 是否需要术前康复指导？
障碍等征象，手术危险性极高。 ➢ 可采用Child-Pugh分级标准评定肝功能损害程度。 ➢ 对于肾脏建议采用Cockcroft-Gault公式估算肌酐清除率，指导给
药剂量。
内分泌功能及内分泌疾病术前评估
➢ 疾病的类型、程度及治疗情况等 ➢ 合并糖尿病患者血糖控制是否稳定？对药物的敏感性？ ➢ 靶器官受累情况 ➢ 术前血糖一般不要求控制到完全正常水平，以免发生低
高危
急症大手术 心脏瓣膜手术
大血管手术 长时间手术>3h 大量失液和失血
手术危险评估
中危
动脉内膜剥脱术 头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术
低危
内腔镜手术 白内障手术 乳房手术 体表手术 前列腺活检
心功能及心脏疾病术前评估
区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评级的重 要内容。 ➢ 代谢当量（MET）是高龄患者围术期心血管事件的重要危险因素。 ➢ Goldman心脏风险指数是预测高龄患者围术期心脏事件的经典评估指标。 ➢ 对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或者核素等检