中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见(2021)
预防性围术期麻醉管理对老年手术患者麻醉并发症的影响研究
预防性围术期麻醉管理对老年手术患者麻醉并发症的影响研究【摘要】目的探讨围术期麻醉管理对老年手术患者麻醉并发症的影响。
方法选择2009年11月至2012年11月收治的进行手术麻醉的老年患者120例，随机分为两组，对照组给予常规麻醉方法，观察组给予预防性围术期麻醉管理，对比两组患者麻醉并发症的情况。
结果全部患者均顺利完成麻醉和手术，无死亡患者。
观察组麻醉中发生血压下降、血压升高、心率失常、寒颤、术后心血管事件、低氧血症等麻醉并发症显著低于对照组，差异有统计学意义（p均0.05）。
1.2方法两组患者均给予常规麻醉方法，不再赘述。
观察组给予围术期麻醉管理干预。
1.2.1管理原则对于老年患者进行手术治疗时的麻醉管理应该遵循以下原则：第一，对即将进行手术的老年患者要进行术前全身状况的准确评估，包括有何病史，体格检查，进行心电图检测，内脏器官评定脏以及营养情况检查等。
第二，术前准备工作要做充分，包括并发症状的有效控制，术前数周内禁止患者吸烟、喝酒等不良嗜好，帮助患者掌握咳嗽和屏气技巧，针对营养不良的老年患者要进行营养补充。
第三，对于接受大型手术的老年患者要进行实时的体温监测，并注意麻醉期间的保温；预防褥疮和深静脉血栓；采用有创动脉压监测。
第四，维持接受手术老年患者的血流动力学稳定。
第五，尽量采用短效麻醉药，对腹部手术和开胸手术患者，要采用硬膜外复合气管内全麻的麻醉方法，并采取有效措施尽快消除术毕肌松剂的残余作用，使患者尽快苏醒[3]。
1.2.2术前对老年患者进行心脏功能评估根据患者症状进行评估，在对老年患者进行手术前，可以借助多种方法对其心脏功能进行评估。
可以根据人体不同的活动状态下代谢当量（met）的评估方法与心脏危险指数表和goldman氏心脏危险等级评估表。
通过询问患者病史，根据患者体征来评估心脏功能状态，就能够作出对心脏机能的初步临床诊断，并能够对老年患者手术麻醉的风险进行预判，以及决定术前对哪些心脏功能进行辅助诊疗。
膝关节镜手术患者的围术期护理
膝关节镜手术患者的围术期护理发布时间：2021-05-25T03:13:12.678Z 来源：《航空军医》2021年3期作者：霍晶莹[导读] 目的分析膝关节镜手术患者的围术期护理措施。
方法选择2018年1月份至2020年1月份在我院接受膝关节镜手术的30例患者，按照随机数字法划分为对照组15例，观察组15例，两组患者均采取普通围术期护理，观察组患者加用快速康复外科理念，对比两组患者手术效果。
霍晶莹（联勤保障部队北戴河康复疗养中心河北秦皇岛 066100）摘要：目的分析膝关节镜手术患者的围术期护理措施。
方法选择2018年1月份至2020年1月份在我院接受膝关节镜手术的30例患者，按照随机数字法划分为对照组15例，观察组15例，两组患者均采取普通围术期护理，观察组患者加用快速康复外科理念，对比两组患者手术效果。
结果观察组患者术后疼痛程度更低，且住院天数明显短于对照组患者（P＜0.05）。
结论对接受膝关节镜手术治疗的患者采取快速康复外科理念，能更为有效地缓解患者生理痛苦，促进其早日康复。
关键词：膝关节镜手术；围术期护理；快速康复外科理念；术后疼痛程度对于存在膝关节退行性病变、半月板损伤等疾病的患者而言，临床多对其采取手术治疗方案，以有效改善患者关节功能与临床症状。
近年来，越来越多的新型仪器逐渐应用于上述疾病患者手术治疗工作中，并逐渐替代常规术式，膝关节镜手术便是其中一种[1]。
与常规术式相比，膝关节镜手术作为微创治疗方式，具有损伤小、手术视野清晰、操作简单、恢复快等优点，但是膝关节镜手术也会破坏患者完整机体组织，手术操作、麻醉刺激、患者心理状态等因素均容易对整体手术效果造成影响，进而不利于术后康复[2]。
为使上述问题及时得到解决，在提高主刀医生、麻醉医师整体工作质量的基础上，辅以针对性的围术期护理措施也是重中之重。
1 资料与方法1.1一般资料将2018年1月份至2020年1月份期间在我院接受膝关节镜手术的30例患者作为本次研究对象，按照按照随机数字法分为对照组、观察组各15例。
45-7-江西麻醉科模拟题2021年(21)_真题-无答案
江西麻醉科模拟题2021年(21)(总分91.6000000000001,考试时间120分钟)A1/A2题型1. 老年人在静息或运动应激状态下血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平与年轻人比较( )A. 增加1倍B. 降低2～4倍C. 降低1倍D. 无改变E. 增加2～4倍2. 患者男性，76岁。
因左腹股沟斜疝拟行修补术，患者3个月前曾因心肌梗死住院治疗得到控制，你认为最佳的手术时机为( )A. 现在B. 1个月后C. 2个月后D. 3个月后E. 6个月后3. 关于老年人麻醉哪项是错误的( )A. 老年人心排量较年轻人减少30%～40%B. 口咽部软组织松弛，易发生舌后坠C. 用东莨菪碱替代阿托品作为术前药D. 硬膜外麻醉较腰麻常用E. 动脉血氧分压随年龄的增长而降低4. 患者男性，70岁。
在硬膜外麻醉下行胃大部切除术，麻醉效果满意。
手术开始1小时后，血压渐降，经加快补液，血压下降更明显，并出现颈外静脉怒张，以下哪项是不正确的( )A. 给予毛花甙丙B. 经硬膜外追加局麻药C. 停止输液D. 静推呋塞米E. 快速输入胶体液5. 老年人消化系统的改变，下列哪项说法是正确的( )A. 结肠平滑肌收缩力降低B. 胃酸排泌量减少C. 胰腺体积减小D. 消化吸收功能下降E. 胰腺消化液分泌功能下降6. 患者男性，70岁。
因胆囊结石并感染，拟在全麻下行胆囊切除术，患者有Ⅱ期高血压，术前血压应控制在( )A. 180/105mmHg以下B. 170/105mmHg以下C. 170/100mmHg以下D. 160/100mmHg以下E. 140/90mmHg以下7. 老年人神经系统生理改变哪项是正确的( )A. 皮肤痛觉小体大量增加B. 对肌松剂的敏感性明显无增加C. 脑内阿片受体随年龄的增长而增加D. 自主神经功能增加E. 单位脑组织的血流量无明显减少8. 患者男性，79岁。
腹胀呕吐4天，诊断为粘连性肠梗阻，有肠绞窄可能，拟行急诊剖腹探查。
老年患者膝关节镜手术的围术期护理
４ １ 等长运动 ： ． 等长运动是 指关节没有屈伸运动 的情况下 ，
仅让肌 肉作收缩和舒 张运动 。术后第 一天开始 练 习股 四头
肌等长收缩和舒张 ， 促进血液 回流 ， 减轻肿胀 ， 为关节运动做
好准备 。在做这些运动时 ， 嘱患者要 循序渐 进 ， 不要 急于求 成， 以每次 ３ ４ Ｏ一 ０分钟 ， 每天 ３～４次的强度 为宦 。对 于个
别不能完成此练习的患者 ， 由护 士 或 患 者 家 属 每 天 为 其 做 ２
～
岁 以上 ４例； 半月板损 伤行半月板 切除术 １ ， 关节退 膝 ８例 膝
膝关节功能 明显改善 ， 无感染及并发症 发生。结论
症 的重 要 措 施 。
科学有效 的围术期 护理是提 高老年患者膝关 节镜手术疗效 和减少并 发
关键词
膝关节镜 ； 老年人 ； 围手术期 ； 护理
［ 中图分类号］ Ｒ ７ ４１
文章编码 ：０ １ ８ ３ （０ ０ ０ ０ ８ Ｏ １０ — １ １ ２ １ ）３— ｏ ４一 ２
１２ 结果 ： ． 术后伤 口感染 １ ， 例 治疗后好转出院 ， 其余患者顺
利出院。出院时均能扶助行器行走 ， 膝关节功能均明显改善。
２ 术 前 准 备
能练习 ， 般仅 限于关节功能 障碍的患者 ， 一 如果 术后关 节功 能受限不明显时可 以不做。术后第 ３天使 用 Ｃ Ｍ 机来恢复 Ｐ 关节功能 ， 当膝关节 屈 曲达 ９ 。 ０ 以上 时 即可停止 ， 并转成 等
为避免 滑膜 出血 ， 应禁止关 节的屈 伸运动 。 ４ 功能锻 炼的指导及护 理
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。
同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6 倍。
不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。
1.3 术前脏器功能的特殊评估1.3.1 心功能及心脏疾病评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。
AHA 指南提出不稳定冠脉综合症(不稳定心绞痛和近期心梗)、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。
另外MET＜4(见附表1)是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman 心脏风险指数(见附表2) 是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。
老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。
对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。
对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。
室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。
另外应根据AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。
改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。
国家卫生健康委办公厅关于印发老年医学科建设与管理指南（试行）的通知
国家卫生健康委办公厅关于印发老年医学科建设与管理指南（试行）的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会•【公布日期】2019.11.26•【文号】国卫办医函〔2019〕855号•【施行日期】2019.11.26•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文国家卫生健康委办公厅关于印发老年医学科建设与管理指南（试行）的通知国卫办医函〔2019〕855号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：按照《“健康中国2030”规划纲要》《国务院关于实施健康中国行动的意见》有关精神和部署，为指导规范老年医学科建设与管理，推进老年医疗卫生服务体系建设，促进老年医学发展，保证医疗质量和医疗安全，我委组织制定了《老年医学科建设与管理指南（试行）》（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
国家卫生健康委办公厅2019年11月26日老年医学科建设与管理指南（试行）第一章总则第一条为指导规范老年医学科的建设与管理，推进老年医疗卫生服务体系建设，促进老年医学发展，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》和《护士条例》等法律法规，制定本指南。
第二条综合医院老年医学科按照本指南进行建设与管理，专科医院及其他医疗机构设置老年医学科的参照本指南执行。
第三条设置老年医学科的综合医院应当取得相应的诊疗科目资质，科室名称为老年医学科。
有条件的二级及以上综合性医院要开设老年医学科。
第四条老年医学科主要收治患老年综合征、共病以及其他急、慢性疾病的老年患者。
第五条各级卫生健康行政部门应当加强对老年医学科的指导和监督，综合医院应当加强老年医学科的建设与管理，提高医疗服务质量，保障患者医疗安全。
第二章设置运行第六条老年医学科应当设置门诊诊室、病房、综合评估室。
床位数应≥20张，每床净使用面积应≥7㎡，床间距宜≥1.0m，卫生间面积宜≥4㎡。
老年麻醉术前评估
老年麻醉术前评估随着我国老龄化趋势愈发突显，老年人麻醉管理成为了临床麻醉管理的重点和难点，麻醉医生应规范临床操作，全面提高老年人围术期管理水平。
对于老年人患者围术期麻醉管理而言，基于老年人脆弱脏器功能的特点，术前脏器功能评估是非常重要的内容之一，为此以下主要探讨老年人麻醉管理中术前评估的相关问题。
1.老年麻醉术前心脏功能评估基于老年人脆弱脏器功能的特点，在麻醉手术前必须要对其进行心脏功能的评估。
根据《中国老年患者围术期管理指导意见》，目前对于老年人患者麻醉手术前进行的心脏功能评估，主要方法有MET活动当量、Goldman心脏风险指数、改良心脏风险指数与心功能分级等。
对于具有合并心脏病的老年患者而，完善的术前检查和评估尤其重要且必要，与此同时麻醉医师也不可忽视老年患者在入院后，在面对医院环境时可能会出现心理应激反应和随之带来的心脏功能紊乱。
由于目前合并冠心病的老年患者较多，对于这部分患者而言，麻醉术前评估应关注病人既往的心血管疾病史和术前用药情况。
但合并冠心病老年患者在接受合理的术前治疗后，如果MET≥4，说明该患者心功能尚可，手术麻醉风险较小。
但需要注意是的，即便是保证术前合理治疗的情况下，在面对陌生的环境及复杂操作和检查时，老年患者在入院后也可能会因环境问题而出现心理应激，常表现为紧张、焦虑、睡眠不足等，这些心理应激会导致心脏功能紊乱，尤其是在麻醉诱导期间，更是容易出现剧烈的循环波动。
面对这样的情况，麻醉科医生在老年患者入院后，应及时对其心理状况和心脏功能进行全面完善的评估，同时在全麻诱导之前，应借助全导联心电图评估患者是否存在心肌缺血等情况。
1.老年麻醉术前肺功能评估老年人的呼吸系统功能变化会随着年龄的不断增长而发生老化现象，尤其是肺功能，通气功能明显减退，肺顺应性降低、气道阻力增加，使得呼吸储备功能明显下降。
因此在老年麻醉术前，也必须要对老年患者进行肺功能的全面检查和评估。
对于老年麻醉术前肺功能的评估，可通过询问病史、体检及肺部X线和肺功能检查进行初步评估，在评估过程中需要注意这几点问题:①年龄，随着年龄的不断增长，肺活量明显减少，70岁肺活量可减至40％；②吸烟史，吸烟支数为20支/日，吸烟史10年以上者，即可合并慢性支气管炎，术后肺部并发症发生率是不吸烟者的3倍；③过度肥胖，肥胖者会限制胸廓扩张，通气量下降，术后可能会发生呼吸系统并发症；④肺部疾病，老年人合并肺部并发症较多，尤其是70岁以上的患者，大约有50％有慢性肺部疾病，如肺气肿、慢支炎、肺心病等；⑤呼吸困难，术前应了解老年患者有无活动后呼吸困难，这是评估肺功能不全的重要指标。
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识(2021版)(三)
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）（三）中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组中华医学会麻醉学分会疼痛学组国家老年疾病临床医学研究中心国家老年麻醉联盟SUMMER加速术后康复（ERAS）是围手术期医学临床实践及路径管理的重要进展。
术后早期下地活动与早期摄食摄饮是其重要的转归目标，该目标的前提需要确保术后肠道功能的早期恢复以及有效的镇痛管理。
老年患者由于增龄及疾病相关的脆弱肠道功能以及阿片类药物镇痛相关的严重不良反应，围手术期单纯依赖阿片类药物控制术中疼痛及术后疼痛应激会显著影响术后ERAS 进程。
因此，在老年患者中应实施以下措施：（1）局部麻醉（局麻）药物为主的椎管内、外周神经阻滞以及伤口浸润镇痛，以控制切口痛；（2）非甾体类抗炎药控制围手术期炎症相关的炎性痛；（3）阿片类药物控制围手术期疼痛应激，特别是使用kappa受体激动剂控制内脏手术相关的内脏痛，以达到围手术期有控制疼痛应激的前提下，达到阿片类药物使用的最小化；而预防性多模式镇痛更有益于该目标的实现。
《老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）》正是基于这样的临床理念和老年患者特点而制定的。
05疼痛管理SUMMER老年患者生理机能脆弱，重要器官功能储备下降，药物治疗安全窗窄，对药物的治疗反应个体差异大，药物不良反应增多。
应成立专门的急性疼痛服务（APS）小组负责老年人围手术期疼痛管理，其管理目标是：有效缓解疼痛，减少药物不良反应，加速术后功能恢复，全面提升患者的生活质量和满意度，同时降低费效比。
多模式镇痛是指联合应用作用于疼痛传导通路中不同靶点及不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，以获得相加或协同的镇痛效果，减少药物剂量，降低相关不良反应，达到最大效应/风险比。
预防性镇痛是指在整个围手术期（包括术前、术中和术后）采用多模式镇痛方法，阻断伤害性刺激信号的传递，增强术后镇痛疗效，减少术后镇痛药物使用，防止中枢和外周神经敏化，降低远期慢性疼痛的发生。
108岁超高龄患者股骨转子间骨折闭合复位内固定成功1例
2021年06月第18卷第3期生物骨科材料与临床研究O rthobaedic B iomechanics M aterials A nd C linical S tudydtn:10.3969/jassn.1672-5972.2021.03.019文章swgk2020-C6-00177108岁超高龄患者股骨转子间骨折闭合复位内固定成功1例陈雨佳方郁嵐*孔文李贞姬股骨转子间骨折（intertrodhanteric fractures of矗mur,IFF）是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折，常见于老年人。
内固定术是用金属螺钉、钢板以保持骨折端的复位。
目前，临床用于治疗老年性股骨转子间骨折首选外科手术治疗,因老年患者常合并多系统基础疾病,加之患者长期卧床，导致内科保守治疗病死率较高。
腰硬联合麻醉与全身麻醉相比具有起效快、作用完善的优点，安全效果更佳。
本院于2017年11月21日收治1例108岁股骨转子间骨折患者，经医院多学科会诊，最终在腰硬联合麻醉下成功完成该患者的转子间骨折闭合复位内固定术，随访患者已出院。
现将病例报道如下。
1病例资料1.1一般资料患者，女,108岁（见图1）。
身高158cm,体重56kg。
因“外伤致左髏部疼痛、活动受限3h余'入院。
入院检查：血压145/70mmHg,脉搏88次/min,呼吸16次/min,SpO296%.全身体格检査未见明显异常。
辅助检査:血型B型,RH（+）。
ECG：未见明显异常。
异常化验指标如下：CKMB6.48ng/mL t,Myoglobin227.1ng/mL f.CRP 47mg/L t,RBC2.84xlO12/L I,HGB86g/L1,HCT26.4%I,IB1L 20.4pmol/L t,DB11.4pmol/L t,TB31.8pmolZL f,TP54.1I,Alb 31.1g/L I,D--聚体定量7.72mg/L t。
胸片示双肺纹理增多、主动脉硬化。
高龄患者围术期多学科协作全程管理模式探讨
高龄患者围术期多学科协作全程管理模式探讨赵国光;李小莹;王朝东;王天龙;鲁世保;张艳红;贾茜;冀冰心【摘要】高龄手术患者常伴随多种疾病,其手术安全性、有效性和术后生活质量是当前老年医学面临的重大挑战.首都医科大学宣武医院通过组建专业化、高水平的多学科团队,对高龄患者进行围术期一站式评估与干预.同时,借助信息化手段,优化流程,探索高龄患者围术期多学科协作的全程管理模式,为患者提供最佳诊疗决策.从而降低手术风险,减少并发症出现,提高患者远期生活质量,保障患者围术期医疗质量与安全,提升医院老年医学品牌实力.【期刊名称】《中国医院》【年(卷),期】2018(022)011【总页数】3页(P59-61)【关键词】高龄患者;围术期;多学科协作;全程管理【作者】赵国光;李小莹;王朝东;王天龙;鲁世保;张艳红;贾茜;冀冰心【作者单位】首都医科大学宣武医院,100053 北京市西城区长椿街45号;首都医科大学宣武医院,100053 北京市西城区长椿街45号;首都医科大学宣武医院,100053 北京市西城区长椿街45号;首都医科大学宣武医院,100053 北京市西城区长椿街45号;首都医科大学宣武医院,100053 北京市西城区长椿街45号;首都医科大学宣武医院,100053 北京市西城区长椿街45号;首都医科大学宣武医院,100053 北京市西城区长椿街45号;首都医科大学宣武医院,100053 北京市西城区长椿街45号【正文语种】中文【中图分类】R197.322现代老年医学的核心理念是整体性、连续性、系统性诊疗，强调多学科协作与功能生活质量评估、维护与康复[1]。
目前，人口老龄化已成为全世界所面临的社会问题，中国已经成为世界上老年人口最多的国家，也是人口老龄化发展速度最快的国家之一。
同时，老年手术患者快速增长，高龄患者对术后生活质量需求增加，传统手术管理模式已经不能满足现代老年医学发展的需要，老年手术管理逐步向围术期老年医学管理迈进。
2014年中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
根据 Duke 活动指数和 AHA 运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET 为 单位） 。心脏病患者施行非心脏手术<4MET 则患者耐受力差，手术危险性大；>4METs 临床危 险性较小。
附 表 2. Goldman 心 脏 风 险 指 数 (Goldman L et al., N Engl J Med. 1977;297(16):845-50.)
附表 9. 疼痛评估方法
⑴视觉模拟评分法（visual analogue scales, VAS） ：一条长 100mm 的标尺，一端标示“无痛” ， 另一端标示“最剧烈的疼痛” ，根据疼痛的强度标定相应的位置。
⑵数字等级评定量表( numerical rating scale, NRS) :用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛 强度等级, 0为无痛, 10为最剧烈疼痛, 4 和4以下为轻度疼痛( 疼痛不影响睡眠) , 5-6为中度 疼痛( 疼痛影响睡眠, 但仍可入睡) , 7和7以上为重度疼痛( 疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛 醒) 。 语言等级评定量表( verbal rating scale, VRS) : 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、 轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。 ⑶Wong-Baker 面部表情量表( Wong-Baker faces painrating scale) (见下图) : 由六张从微笑或 幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成, 适用于交流困难、意识不清或不能用言语准确 表达的老年患者。
附表 4. Arozullah 术后呼吸衰竭预测评分 (Arozullah AM, et al., Ann Surg, 2000; 232(2):242-53.)
预测因子 腹主动脉瘤手术 胸科手术 神经外科、上腹部、外周血管手术 颈部手术 急诊手术 白蛋白<30g/L 尿素氮>30mg/dl 部分或完全的依赖性功能状态 COPD 病史 年龄≥70 岁 年龄 60~69 岁 手术时间>180min 分值 27 21 14 11 11 9 8 7 6 6 4 10
中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见
术后管理
术后镇痛-2
➢由于NSAID药物在老年患者中不良反应增加，包括消化道出血和肾 脏毒性，建议谨慎使用 ➢对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择 ➢建议谨慎应用阿片类药物；如果使用，应加强术后呼吸功能监测以 防止呼吸抑制导致严重并发症
48h后手术
•30天全因死亡率增加41% •手术拖延时间越长，住院死亡率 越高 •肺部感染或深静脉血栓形成等并 发症的风险明显增加
危害-管理
手术延迟因素
•管理和医疗因素 •尽量避免因管理因素导致的 手术延迟 •强烈建议在髋部骨折后24～ 48 h内实施手术
术前评估与准备
急诊室处理
➢ 1 h内完成初级评估，4 h内收入专科 病房 ➢ 体征、病史、影像学 ➢ 镇痛：牵引、超声引导下髂筋膜阻滞
麻醉方法选择-5
术中管理
由于很多患者在使用抗凝药或抗血小板药物(如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等)，禁 忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，该类患者建议选择喉罩或气管插管全身麻醉
无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩，气管插管全身麻醉可作为最后选择
全麻期间注意实施保护性肺通气策略，尽量避免使用大剂量肌松剂，可考虑给予非肝肾代谢的
术后抗凝 术后并发症
术后谵妄 术后康复
术后管理
略
小结
合并疾病多
术前
心肺脑、DVT评估
腰麻＞连硬＞N-B＞全麻
术中
容量、血压、麻醉深度
镇痛：N-B＞硬膜外＞静脉
术后
抗凝、营养、功能锻炼
肌松药，有条件单位可考虑行肌松监测
老年患者围手术期多学科管理协和共识
注：
ERSA Enhanced Recovery After Surgery
ONS Oral Nutrition Supplement
EN Enteral Nutrition
PODn Post Operation Day n ,术后第N天
SPN Supplemental Parenteral Nutrition
2.2 抑郁(depression)
很多老年患者处于抑郁状态，可以导致焦虑、失眠、营养不足，增加谵妄风险，需要干预。可通过PHQ-2初筛，然后可选择GDS-15、PHQ-9、SDS或HAD等抑郁筛查量表进行进一步评估。
2.3 谵妄(delirium)
术后谵妄与不良预后有关，风险因素①年龄因素(≥70岁);②老年问题：认知功能下降/痴呆、疼痛、抑郁、酗酒/戒酒、睡眠剥夺、营养不良、尿潴留、便秘;③疾病相关：共病、严重疾病、肾功能不全、贫血、低氧、脱水、电解质紊乱;④功能障碍：失能、制动(导尿管或输液管、约束带等)、视力或听力损害;⑤药物因素：多重用药，特别是精神类药物(如苯二氮卓类、抗胆碱能类、抗组胺类药物)。AGS和中华医学会老年医学分会术后谵妄干预指南强调通过跨学科团队，采取综合干预措施，预防谵妄最重要【6，7】; 上述2种及3种(见2.1-2.3)情况共存者(3D’s overlap)，可以请老年精神心理专科医师会诊，共同干预。
术前的康复教育指导，如呼吸训练、咳嗽和排痰训练、肢体功能训练等，有助于患者在术前将躯体机能状态调至最佳，并在术后早期进行适合的康复锻炼，减少因卧床带来的并发症。运动方式可涉及抗阻训练、有氧运动、呼吸训练以及专门针对前列腺手术和妇科手术的盆底肌训练等。
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中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见
李金宝（共同执笔人）李民（共同执笔人）王天龙（共同负责人）郭向阳（共同负责人）黄宇光熊利泽邓
2021-07-05
一、老年人常见膝关节疾病及手术类型
膝关节病主要包括：骨性关节炎、风湿及类风湿性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤、韧带损伤等。
膝关节外科常见手术包括：全膝关节置换术（TKA）、关节清理手术、软骨修复术、半月板切除术、半月板修补术、韧带重建术、截骨术、关节融合术。
二、术前评估、优化与宣教
1.术前评估与优化
老年患者膝关节手术的术前评估涉及与老年人医疗相关方面，包括对认知功能、活动能力、脏器功能、虚弱程度、营养状态、联合用药和治疗策略等的评估。
重点评估心血管系统、呼吸系统、中枢神经/精神系统、消化系统（肝功能等）、泌尿系统（肾功能）、凝血系统及是否使用抗凝药，同时需关注骨骼肌肉疾病状况（骨关节和脊柱）、手术麻醉史及服药史等。
1) 心血管系统：术前心血管系统评估和优化的重点内容包括心脏疾病类型、治疗方案、当前有无症状及心功能分级。
2) 呼吸系统：术前应评估导致术后肺部并发症的高危因素，预防术后肺部并发症的优化策略包括减重、戒烟、呼吸肌功能训练、基础肺部疾病诊治、动脉血气分析和肺功能测试等。
3) 中枢神经系统：术前应对老年患者进行精神心理评估，对高危患者实施术前优化，制定围术期高危因素管控策略防范术后神经精神并发症。
4) 肾脏功能：术前应评估、优化与筛查导致术后急性肾损伤的高危因素，并制定防控术后发生急性肾损伤的围术期管理策略。
5) 凝血功能/血栓风险：术前应进行血栓风险评估和凝血功能检测，衡量评估出血风险及血栓形成的风险，并优化围术期患者抗凝药物使用策略。
6) 术前营养状况、虚弱评估及干预：注重术前营养评估，对营养不良者，通过制定全面的营养计划以改善术前营养状况。
应加强术前虚弱评估，并给予有效的干预措施。
7) 术前疼痛评估与干预：术前应评估患者的疼痛状态，合理选择预防性镇痛药物，控制术前应激状态。
8) 多重用药及相关并发症评估及干预：术前应进行多重用药风险评估，制定围术期合理化用药方案，以降低药物相关严重并发症的发生。
2.术前宣教及管理
对围术期各阶段诊疗活动的宣教，术前尽早戒烟、戒酒。
术前评估睡眠障碍病因，积极改善术前睡眠状况；术前加强功能和肌肉力量锻炼。
三、老年患者膝关节手术麻醉与术中管理
1．麻醉前用药
术前需要使用镇静或抗焦虑药物的患者，避免使用苯二氮类药物以减少围术期神经认知障碍的发生。
术前抗风湿药物的使用，需要权衡感染的风险与停用药物所导致疾病活动风险之间的利弊。
2．麻醉方式
1) 在无禁忌证情况下，对于膝关节手术，尤其是TKA手术，首选椎管内麻醉。
2) 如椎管内麻醉有禁忌，可考虑外周神经阻滞下行膝关节手术，但单支神经阻滞不能满足手术需要，需多支阻滞。
3) 腰丛阻滞复合骶旁坐骨神经阻滞能够满足各类膝关节手术麻
醉的需要。
对于膝关节镜手术，可采用股神经阻滞复合骶旁或经臀、臀下坐骨神经阻滞，或进行更多分支阻滞，即股神经阻滞+闭孔神经阻滞+腘窝坐骨神经阻滞+股外侧皮神经阻滞。
4) 实施多支神经阻滞应注意局麻药用量，避免总量过大造成的局麻药中毒。
5) 膝关节手术也可在全身麻醉下进行，气管插管或喉罩通气均可。
如果选择全身麻醉，推荐使用短效镇静镇痛药物，也可联合区域神经阻滞，监测麻醉深度。
3.术中监测与管理
1) 术中循环管理:术前心脏疾病病史、蛛网膜下腔麻醉、大量失
血以及止血带放气是导致膝关节手术术中低血压的主要原因。
预防性应用α1肾上腺素能受体激动剂可纠正血管扩张造成的低血压。
对高危心脏疾病患者，可实施基于动脉压波形的功能性血流动力学监测。
膝关节手术应遵循止血带应用指征，缓慢或分段放松止血带，以避免剧烈的循环波动。
对于使用骨水泥的TKA患者，需加强监测，保障氧合，支持循环，预防并诊治肺栓塞。
2) 脑保护策略:全身麻醉进行麻醉深度监测;术中至少维持血压
在术前基线血压80%以上，术中无创脑氧饱和度监测（rSO2）有助于防止大脑低灌注的发生；可应用右美托咪定；避免使用抗胆碱药物与苯二氮卓类药物。
3) 术中体温管理：监测体温，采用暖风毯等保温措施，维持核心温度不低于36 ℃。
4) 术中凝血管理：使用微创化手术操作技术、自体血回输、合理应用止血带等方法降低围术期出血量。
使用氨甲环酸可减少TKA术中失血量，但对高危人群应综合评价出血与血栓事件的风险。
5) 抗炎与抗应激管理：微创手术、区域神经阻滞及使用右美托咪定、乌司他丁、非甾体类抗炎药等药物可以减轻围术期炎症反应。
选择合适的麻醉方法、合理用药、微创手术等综合手段可能有利于调控围术期应激反应。
四、术后管理
1.镇痛管理
1) 外周神经阻滞是膝关节术后最常用的镇痛方法，包括股神经阻滞、收肌管阻滞、坐骨神经阻滞、闭孔神经阻滞和胫神经阻滞等。
2) 常用药物包括罗哌卡因、布比卡因和利多卡因。
3) 连续神经阻滞可延长镇痛时间。
4) 连续FNB可能更易导致股四头肌乏力，增加早期行走时摔倒的风险。
5) 与股神经阻滞相比，收肌管阻滞能够更好地保持股四头肌运动功能。
6) 分别阻断腰丛与坐骨神经分支的多支神经阻滞为膝关节前方
和后方均提供镇痛，镇痛效果优于单支神经阻滞。
7) 膝关节囊后间隙阻滞为膝关节后方提供感觉阻滞。
8) 实施多神经阻滞时要注意局麻药的总量控制，避免导致局麻药中毒。
9) 膝关节周围局部浸润镇痛通常在术中由手术医师实施，因采用多种药物组合又称为鸡尾酒疗法。
常见的药物配伍包括局麻药（罗哌卡因）、肾上腺素、非甾体类抗炎药（酮咯酸）、类固醇激素（中长效）或阿片类药物（盐酸吗啡）等，多为三种不同种类药物的组合。
10) 阿片类药物可通过静脉、肌肉注射和口服途径给予，使用时应加强呼吸功能监测以防止严重呼吸并发症发生。
11) NSAIDs和对乙酰氨基酚均具有口服和静脉制剂，可用于轻至中度术后疼痛管理。
2. 术后恶心呕吐（PONV）的防治：术前仔细评估PONV风险，联合使用不同作用机制的止吐药，预防PONV。
3. PND的防治：围术期可采取多重预防措施防止PND发生；术后实施预警监测，并给与积极的药物治疗。
4.术后肠功能评估与管理：围术期采取综合肠保护策略，并可结合有效的中医手段，促进术后肠功能的快速恢复。
5.术后早期下地活动/关节功能康复训练：术前嘱患者行肌力训练，术后6小时可在病床行功能训练；有效的疼痛管理下，术后24小时可下地行主动或被动功能训练。
附表围术期多模式镇痛选择方案。