中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见(2021)

中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见
李金宝（共同执笔人）李民（共同执笔人）王天龙（共同负责人）郭向阳（共同负责人）黄宇光熊利泽邓
2021-07-05
一、老年人常见膝关节疾病及手术类型
膝关节病主要包括：骨性关节炎、风湿及类风湿性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤、韧带损伤等。

膝关节外科常见手术包括：全膝关节置换术（TKA）、关节清理手术、软骨修复术、半月板切除术、半月板修补术、韧带重建术、截骨术、关节融合术。

二、术前评估、优化与宣教
1.术前评估与优化
老年患者膝关节手术的术前评估涉及与老年人医疗相关方面，包括对认知功能、活动能力、脏器功能、虚弱程度、营养状态、联合用药和治疗策略等的评估。

重点评估心血管系统、呼吸系统、中枢神经/精神系统、消化系统（肝功能等）、泌尿系统（肾功能）、凝血系统及是否使用抗凝药，同时需关注骨骼肌肉疾病状况（骨关节和脊柱）、手术麻醉史及服药史等。

1) 心血管系统：术前心血管系统评估和优化的重点内容包括心脏疾病类型、治疗方案、当前有无症状及心功能分级。

2) 呼吸系统：术前应评估导致术后肺部并发症的高危因素，预防术后肺部并发症的优化策略包括减重、戒烟、呼吸肌功能训练、基础肺部疾病诊治、动脉血气分析和肺功能测试等。

3) 中枢神经系统：术前应对老年患者进行精神心理评估，对高危患者实施术前优化，制定围术期高危因素管控策略防范术后神经精神并发症。

4) 肾脏功能：术前应评估、优化与筛查导致术后急性肾损伤的高危因素，并制定防控术后发生急性肾损伤的围术期管理策略。

5) 凝血功能/血栓风险：术前应进行血栓风险评估和凝血功能检测，衡量评估出血风险及血栓形成的风险，并优化围术期患者抗凝药物使用策略。

6) 术前营养状况、虚弱评估及干预：注重术前营养评估，对营养不良者，通过制定全面的营养计划以改善术前营养状况。

应加强术前虚弱评估，并给予有效的干预措施。

7) 术前疼痛评估与干预：术前应评估患者的疼痛状态，合理选择预防性镇痛药物，控制术前应激状态。

8) 多重用药及相关并发症评估及干预：术前应进行多重用药风险评估，制定围术期合理化用药方案，以降低药物相关严重并发症的发生。

2.术前宣教及管理
对围术期各阶段诊疗活动的宣教，术前尽早戒烟、戒酒。

术前评估睡眠障碍病因，积极改善术前睡眠状况；术前加强功能和肌肉力量锻炼。

三、老年患者膝关节手术麻醉与术中管理
1．麻醉前用药
术前需要使用镇静或抗焦虑药物的患者，避免使用苯二氮类药物以减少围术期神经认知障碍的发生。

术前抗风湿药物的使用，需要权衡感染的风险与停用药物所导致疾病活动风险之间的利弊。

2．麻醉方式
1) 在无禁忌证情况下，对于膝关节手术，尤其是TKA手术，首选椎管内麻醉。

2) 如椎管内麻醉有禁忌，可考虑外周神经阻滞下行膝关节手术，但单支神经阻滞不能满足手术需要，需多支阻滞。

3) 腰丛阻滞复合骶旁坐骨神经阻滞能够满足各类膝关节手术麻
醉的需要。

对于膝关节镜手术，可采用股神经阻滞复合骶旁或经臀、臀下坐骨神经阻滞，或进行更多分支阻滞，即股神经阻滞+闭孔神经阻滞+腘窝坐骨神经阻滞+股外侧皮神经阻滞。

4) 实施多支神经阻滞应注意局麻药用量，避免总量过大造成的局麻药中毒。

5) 膝关节手术也可在全身麻醉下进行，气管插管或喉罩通气均可。

如果选择全身麻醉，推荐使用短效镇静镇痛药物，也可联合区域神经阻滞，监测麻醉深度。

3.术中监测与管理
1) 术中循环管理:术前心脏疾病病史、蛛网膜下腔麻醉、大量失
血以及止血带放气是导致膝关节手术术中低血压的主要原因。

预防性应用α1肾上腺素能受体激动剂可纠正血管扩张造成的低血压。

对高危心脏疾病患者，可实施基于动脉压波形的功能性血流动力学监测。

膝关节手术应遵循止血带应用指征，缓慢或分段放松止血带，以避免剧烈的循环波动。

对于使用骨水泥的TKA患者，需加强监测，保障氧合，支持循环，预防并诊治肺栓塞。

2) 脑保护策略:全身麻醉进行麻醉深度监测;术中至少维持血压
在术前基线血压80%以上，术中无创脑氧饱和度监测（rSO2）有助于防止大脑低灌注的发生；可应用右美托咪定；避免使用抗胆碱药物与苯二氮卓类药物。

3) 术中体温管理：监测体温，采用暖风毯等保温措施，维持核心温度不低于36 ℃。

4) 术中凝血管理：使用微创化手术操作技术、自体血回输、合理应用止血带等方法降低围术期出血量。

使用氨甲环酸可减少TKA术中失血量，但对高危人群应综合评价出血与血栓事件的风险。

5) 抗炎与抗应激管理：微创手术、区域神经阻滞及使用右美托咪定、乌司他丁、非甾体类抗炎药等药物可以减轻围术期炎症反应。

选择合适的麻醉方法、合理用药、微创手术等综合手段可能有利于调控围术期应激反应。

四、术后管理
1.镇痛管理
1) 外周神经阻滞是膝关节术后最常用的镇痛方法，包括股神经阻滞、收肌管阻滞、坐骨神经阻滞、闭孔神经阻滞和胫神经阻滞等。

2) 常用药物包括罗哌卡因、布比卡因和利多卡因。

3) 连续神经阻滞可延长镇痛时间。

4) 连续FNB可能更易导致股四头肌乏力，增加早期行走时摔倒的风险。

5) 与股神经阻滞相比，收肌管阻滞能够更好地保持股四头肌运动功能。

6) 分别阻断腰丛与坐骨神经分支的多支神经阻滞为膝关节前方
和后方均提供镇痛，镇痛效果优于单支神经阻滞。

7) 膝关节囊后间隙阻滞为膝关节后方提供感觉阻滞。

8) 实施多神经阻滞时要注意局麻药的总量控制，避免导致局麻药中毒。

9) 膝关节周围局部浸润镇痛通常在术中由手术医师实施，因采用多种药物组合又称为鸡尾酒疗法。

常见的药物配伍包括局麻药（罗哌卡因）、肾上腺素、非甾体类抗炎药（酮咯酸）、类固醇激素（中长效）或阿片类药物（盐酸吗啡）等，多为三种不同种类药物的组合。

10) 阿片类药物可通过静脉、肌肉注射和口服途径给予，使用时应加强呼吸功能监测以防止严重呼吸并发症发生。

11) NSAIDs和对乙酰氨基酚均具有口服和静脉制剂，可用于轻至中度术后疼痛管理。

2. 术后恶心呕吐（PONV）的防治：术前仔细评估PONV风险，联合使用不同作用机制的止吐药，预防PONV。

3. PND的防治：围术期可采取多重预防措施防止PND发生；术后实施预警监测，并给与积极的药物治疗。

4.术后肠功能评估与管理：围术期采取综合肠保护策略，并可结合有效的中医手段，促进术后肠功能的快速恢复。

5.术后早期下地活动/关节功能康复训练：术前嘱患者行肌力训练，术后6小时可在病床行功能训练；有效的疼痛管理下，术后24小时可下地行主动或被动功能训练。

附表围术期多模式镇痛选择方案。