第09章心包疾病(九版循环内科学)
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内科学教学课件：心包疾病
心包炎可为局限性或弥漫性 病理变化分两种：
纤维蛋白性（干性）:炎症开始时，纤维蛋白、白细胞和少许内皮细胞；
渗出性（湿性）:渗出液增加，浆液纤维蛋白性渗液，外观多草黄色，清 晰，如含有较多的白细胞及内皮细胞而混浊；如含有较多的红细胞而成浆 液血性； 渗液的转归 2～3周内吸收；黏连、增厚及缩窄；心脏压塞；心肌心包炎
气管受压－咳嗽和声音嘶哑； 食管受压－吞咽困难； 全身症状 心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、乏力
等症状，与原发疾病的症状常难以区分；
【临床表现】渗出性心包炎
体征 -- 1. 心脏体征
视触诊：心尖搏动减弱、消失; 叩诊：心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时
第二、三肋间的心浊音界增宽； 听诊：心音低钝、遥远，心率快，少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听
【急性心包炎--主要病因类型】
急性非特异性心包炎
病因不明，病毒感染及其后过敏反应； 心包渗液小量或中等量，为浆液纤维蛋白性，很少产生心脏压塞，
如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎； 急骤，呈较剧烈的心前区刀割样痛，伴发热、呼吸困难等； 心包磨擦音是最重要的体征； 自愈，但可反复发作； 非甾体类抗炎药可能有效，无效如反复发作可考虑心包切除；
6.心律失常
窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，如房性早搏、房性心动 过速、心房扑动或心房颤动。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房 室传导阻滞。
急性心包炎的心电图演变 典型演变可分四期
第一期
除aVR和V1外所有导联出现ST段呈弓背向下抬高，T波直立，PR段压 低，持续2天至2周左右；
第二期
几天后PR/ST段回复到基线，T波低平；
（三）肿瘤性
原发性 间皮瘤、肉瘤等； 继发性 肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移;
纤维蛋白性（干性）:炎症开始时，纤维蛋白、白细胞和少许内皮细胞；
渗出性（湿性）:渗出液增加，浆液纤维蛋白性渗液，外观多草黄色，清 晰，如含有较多的白细胞及内皮细胞而混浊；如含有较多的红细胞而成浆 液血性； 渗液的转归 2～3周内吸收；黏连、增厚及缩窄；心脏压塞；心肌心包炎
气管受压－咳嗽和声音嘶哑； 食管受压－吞咽困难； 全身症状 心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、乏力
等症状，与原发疾病的症状常难以区分；
【临床表现】渗出性心包炎
体征 -- 1. 心脏体征
视触诊：心尖搏动减弱、消失; 叩诊：心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时
第二、三肋间的心浊音界增宽； 听诊：心音低钝、遥远，心率快，少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听
【急性心包炎--主要病因类型】
急性非特异性心包炎
病因不明，病毒感染及其后过敏反应； 心包渗液小量或中等量，为浆液纤维蛋白性，很少产生心脏压塞，
如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎； 急骤，呈较剧烈的心前区刀割样痛，伴发热、呼吸困难等； 心包磨擦音是最重要的体征； 自愈，但可反复发作； 非甾体类抗炎药可能有效，无效如反复发作可考虑心包切除；
6.心律失常
窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，如房性早搏、房性心动 过速、心房扑动或心房颤动。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房 室传导阻滞。
急性心包炎的心电图演变 典型演变可分四期
第一期
除aVR和V1外所有导联出现ST段呈弓背向下抬高，T波直立，PR段压 低，持续2天至2周左右；
第二期
几天后PR/ST段回复到基线，T波低平；
（三）肿瘤性
原发性 间皮瘤、肉瘤等； 继发性 肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移;
内科学 心 包 疾 病ppt课件
三、心脏压塞 急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。 如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压 塞，有以下表现： (一)颈静脉怒张 静脉压显著升高。 (二)动脉压下降 脉压变小，伴明显心动过速； 严重时心排血量降低，可发生休克。 (三)奇脉 奇脉是指大量心包积液患者在触诊 时挠动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气 时复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即 吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更 多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降。
四、心脏损伤后综合征
有心脏手术、心肌梗死、心脏创伤史等。临 床表现发热、心前区疼痛、白细胞增高、血 沉加速等。心包炎可以是纤维蛋白性，也可 为渗出性；积液常为浆液血性，可发展为心 脏压塞。症状一般在心脏损伤后2周或数月出 现，可反复发作。本病有自限性。一般只需 休息及对症治疗；糖皮质激素对消除症状甚 为有效；如有心脏压塞，可行心包穿刺抽液。 本综合征发病机制尚不清楚，可能是心脏损 伤后的自身免疫性过程，抗原来自受损的心 肌组织。
6．物理因素：外伤、放射性
7．邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹 层、肺梗死
病
理
根据病理变化，急性心包炎可以分为纤维 蛋白性和渗出性两种。在急性期，心包壁层 和服层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细 胞的渗出。此时尚无明显液体积聚，为纤维 蛋白性心包炎；随后如液体增加，则转变为 渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，液体 量可由100ml至2～3L不等，多为黄而清的 液体，偶可混浊不清或呈血性。
1．急性非特异性
表 3—11—1 因
急性心包炎的病
2．感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体
3．自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性 红班狼疮、结节性多动脉炎、类风湿关节炎；心肌梗死 后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁 卡因胺等 4．肿瘤：原发性、继发性 5．代谢疾病：尿毒症、痛风
内科学教学资料：心包疾病课件
• 心电图 窦性心动过速、低电压、电交替
• 超声心动图 液性暗区，舒张末期右心房塌陷及舒张早 期右心室游离壁塌陷。
内科学教学资料：心包疾病
34
诊断及鉴别诊断
• 诊断 临床表现+超声心动图，必要时心包穿刺
鉴别诊断 其他引起呼吸困难及心脏增大的器质性心 脏病
内科学教学资料：心包疾病
35
第三
壁层与脏层粘连、增厚及缩窄
内科学教学资料：心包疾病
8
内科学教学资料：心包疾病
10
内科学教学资料：心包疾病
11
病理生理
➢正常心包腔压力接近于零或低于大气压， 吸气时呈轻度负压，呼气时接近正压。
• 急性纤维蛋白性心包炎→心包内压力不高 →不影响血流动力学。
• 渗出性心包炎→心包内液体↑→心包内压力 ↑→心脏受压→舒张充盈受阻→静脉回流受 阻，压力↑→最终心排量↓→血压↓ →心脏压 塞
✓ 过敏性或免疫性
内科学教学资料：心包疾病
5
分类
➢按病程 • 急性心包炎（<6周） • 亚急性（6周~6个月） • 慢性心包炎（>6个月）
内科学教学资料：心包疾病
6
第一节 急性心包炎
➢病因
内科学教学资料：心包疾病
7
病理
渗出（纤维蛋白、白细胞、内皮细胞）
渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性）
纤维蛋白性心包炎
脉搏正常、减弱、或出现奇脉。
颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢浮肿。
内科学教学资料：心包疾病
16
临床表现
➢心脏压塞
• 急性心脏压塞：心动过速、血压下降、脉 压变小、急性循环衰竭、休克。
• 亚急性或慢性心脏压塞：体循环静脉淤血、 颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉。
• 超声心动图 液性暗区，舒张末期右心房塌陷及舒张早 期右心室游离壁塌陷。
内科学教学资料：心包疾病
34
诊断及鉴别诊断
• 诊断 临床表现+超声心动图，必要时心包穿刺
鉴别诊断 其他引起呼吸困难及心脏增大的器质性心 脏病
内科学教学资料：心包疾病
35
第三
壁层与脏层粘连、增厚及缩窄
内科学教学资料：心包疾病
8
内科学教学资料：心包疾病
10
内科学教学资料：心包疾病
11
病理生理
➢正常心包腔压力接近于零或低于大气压， 吸气时呈轻度负压，呼气时接近正压。
• 急性纤维蛋白性心包炎→心包内压力不高 →不影响血流动力学。
• 渗出性心包炎→心包内液体↑→心包内压力 ↑→心脏受压→舒张充盈受阻→静脉回流受 阻，压力↑→最终心排量↓→血压↓ →心脏压 塞
✓ 过敏性或免疫性
内科学教学资料：心包疾病
5
分类
➢按病程 • 急性心包炎（<6周） • 亚急性（6周~6个月） • 慢性心包炎（>6个月）
内科学教学资料：心包疾病
6
第一节 急性心包炎
➢病因
内科学教学资料：心包疾病
7
病理
渗出（纤维蛋白、白细胞、内皮细胞）
渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性）
纤维蛋白性心包炎
脉搏正常、减弱、或出现奇脉。
颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢浮肿。
内科学教学资料：心包疾病
16
临床表现
➢心脏压塞
• 急性心脏压塞：心动过速、血压下降、脉 压变小、急性循环衰竭、休克。
• 亚急性或慢性心脏压塞：体循环静脉淤血、 颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉。
第九版内科学-心肌疾病
可能的病因包括 感染：病毒最常见
炎症：肉芽肿性心肌炎，结缔组织病累及心肌
中毒、内分泌和代谢异常：嗜酒是我国DCM的常见病因。化疗药物和某些心肌毒性药物和化 学品 遗传：25%~50%的DCM病例有基因突变或家族遗传背景 其他：围生期心肌病，神经肌肉疾病等
内科学（第9版）
（二）临床表现
非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：可用于不能耐受β受体阻滞剂的患者
β受体拮抗剂与钙通道阻滞剂联合治疗出现心率过缓和低血压，一般不建议合用 梗阻性HCM患者慎用硝酸酯类药物 针对心衰的治疗：HCM后期可出现左心室扩大、左心室收缩功能减低，治疗药物选择按照慢性 心力衰竭治疗指南 针对房颤：胺碘酮能减少阵发性房颤发作。对持续性房颤，可予β受体拮抗剂控制心室率。除非 禁忌，一般需考虑口服抗凝药治疗
心尖部常可闻及收缩期杂音
律失常有关
是青少年和运动员猝死的主要原因
内科学（第9版）
（三）辅助检查
1. 影像学检查
胸部X线检查：心影可以正常大或左心室增大
超声心动图：临床HCM最主要的诊断手段 心脏磁共振CMR：有助于形态，结构，功能和病变性质的评估。心室壁局限性（室间隔多见） 或普遍性增厚，同位素钆延迟增强扫描可见心肌呈片状强化，梗阻性HCM可见左心室流出道狭 窄、SAM征、二尖瓣关闭不全 2. 心电图 变化多端，主要表现为QRS波左心室高电压，倒置T波和异常q波
内科学（第9版）
（三）辅助检查
1.影像学检查
X线检查：心影增大，心胸比>50%，肺淤血征象
超声心动图：是诊断及评估DCM最常用的重要检查手段 心脏磁共振CMR：对于心肌病诊断、鉴别诊断及预后评估有很高价值 心肌核素显像、冠脉CTA或冠脉造影：有助于除外冠状动脉疾病引起的缺血性心肌病 2. 心电图 虽然缺乏诊断特异性，但很重要。可为R波递增不良、室内传导阻滞及左束支传导阻滞，常见ST段 压低和T波倒置，多种心律失常
炎症：肉芽肿性心肌炎，结缔组织病累及心肌
中毒、内分泌和代谢异常：嗜酒是我国DCM的常见病因。化疗药物和某些心肌毒性药物和化 学品 遗传：25%~50%的DCM病例有基因突变或家族遗传背景 其他：围生期心肌病，神经肌肉疾病等
内科学（第9版）
（二）临床表现
非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：可用于不能耐受β受体阻滞剂的患者
β受体拮抗剂与钙通道阻滞剂联合治疗出现心率过缓和低血压，一般不建议合用 梗阻性HCM患者慎用硝酸酯类药物 针对心衰的治疗：HCM后期可出现左心室扩大、左心室收缩功能减低，治疗药物选择按照慢性 心力衰竭治疗指南 针对房颤：胺碘酮能减少阵发性房颤发作。对持续性房颤，可予β受体拮抗剂控制心室率。除非 禁忌，一般需考虑口服抗凝药治疗
心尖部常可闻及收缩期杂音
律失常有关
是青少年和运动员猝死的主要原因
内科学（第9版）
（三）辅助检查
1. 影像学检查
胸部X线检查：心影可以正常大或左心室增大
超声心动图：临床HCM最主要的诊断手段 心脏磁共振CMR：有助于形态，结构，功能和病变性质的评估。心室壁局限性（室间隔多见） 或普遍性增厚，同位素钆延迟增强扫描可见心肌呈片状强化，梗阻性HCM可见左心室流出道狭 窄、SAM征、二尖瓣关闭不全 2. 心电图 变化多端，主要表现为QRS波左心室高电压，倒置T波和异常q波
内科学（第9版）
（三）辅助检查
1.影像学检查
X线检查：心影增大，心胸比>50%，肺淤血征象
超声心动图：是诊断及评估DCM最常用的重要检查手段 心脏磁共振CMR：对于心肌病诊断、鉴别诊断及预后评估有很高价值 心肌核素显像、冠脉CTA或冠脉造影：有助于除外冠状动脉疾病引起的缺血性心肌病 2. 心电图 虽然缺乏诊断特异性，但很重要。可为R波递增不良、室内传导阻滞及左束支传导阻滞，常见ST段 压低和T波倒置，多种心律失常
医院内科课件 心包疾病
急性心脏压塞：急性循环衰竭、休克等
亚急性或慢性心脏压塞：体循环静脉淤血征象 颈静脉怒张：Kussmaul征 动脉压持续下降 脉压变小，伴有明显心动过速 严重时心排血量降低，可发生休克 奇脉
辅助检查·胸部X线检查
•心影向两侧增大，呈烧瓶状 •肺野清晰的情况下，心影显 著增大（区别于心力衰竭中 心室肥大：肺淤血+心影大）
体征
心脏受压表现 肝肿大 颈静脉怒张 Kussmaul征(少数病人) 下肢浮肿 腹水和肝脏肿大
肝肿大和腹水较下肢水肿出现得早而且明显。 这与一般心力衰竭中所见的相反。 产生这种现象机制尚未肯定，可能与心
包的局部缩窄及肝静脉的回流以及静脉压 长期持续升高有关.
辅助检查
X线：心影偏小、正常或稍大
病因诊断：结合相关病史、全身表现、心包穿刺、心
包活检等相应辅助检查。
鉴别诊断
急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包摩擦 音不明显，且有心电图改变时，应与AMI相鉴别。
鉴别要点： .AMI发病年龄较大，有心绞痛病史 .AMI心电图：异常Q波，ST段呈弓背向上↑ .AMI伴有心肌坏死标记物改变
还要与主动脉夹层、急性肺栓塞鉴别。
心包摩擦音为其典型体征
其听诊特点为： 部位：多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间，最明显 性质：粗糙、抓刮样声音 呈三相性，即心房收缩、心室收缩和心室舒张相三个成分 坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加压更易听 持续时间：数小时－数天－数周。 一旦渗液↑，心包摩擦音消失
取决于原发病 感染性者常有WBC↑、ESR↑
Ewart征：即左肩胛下角出现肺组织受压体征(叩诊浊音、语音 增强及支气管呼吸音）
奇脉：在吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。也可通过测血压来 诊断。即吸气时动脉压较呼气时下降10mmHg或更多。
人卫版第9版《内科学》精品课件—循环系统疾病总论
三、心血管疾病的治疗
（一）药物治疗
ACEI、ARB、β受体拮抗剂、扩血管药、利尿剂、α-受体拮抗剂、正性肌力药物、调脂类药物、抗心 律失常药、钙通道阻滞剂、抗栓药物
（二）介入治疗
1.经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI） 2.射频消融术（catheter radiofrequency ablation）
（三）外科治疗
冠状动脉搭桥手术、心脏各瓣膜修补及置换手术、先天性心脏病矫治手术、心包剥离术、心脏移植等
（四）其他治疗
筛选致病基因，干细胞移植和血管新生治疗，分子心脏病学
心房、心室、主动脉压力和容积变化曲线
（一）症状
（二）体征
1.望诊 2.触诊 3.叩诊 4.听诊
二、心血管疾病的诊断
（三）实验室检查
➢ 非侵入性检查 1.血压测定：诊所血压、家庭自测血压和动态血压监测 2.心电图检查：常规心电图、24小时动态心电图、心电图运动负荷试验 3.心脏超声检查：M型超声心动图，二维超声心动图，多普勒超声心动图，经食道超声，心脏声学造 影，实时三维心脏超声 4.X线胸片 5.心脏CT 6.心脏MRI 7.心脏核医学
一、心脏的解剖和生理
（一）心脏结构
左心房 右心房 左心室 右心室
二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 肺动脉瓣
心脏结构
（二）心脏传导系统
窦房结 房结 房室束 浦肯耶纤维
心脏传导系统模式图
（三）冠状动脉
左冠状动脉 左主干 左前降支 左回旋支 右冠状动脉
冠状动脉
内科学（第9版）
一、心脏的解剖和生理
（一）心肌细胞生理特性 （二）心肌动作电位 （三）压力容积曲线变化
第09章心包疾病_内科学第8版第二篇
15
辅助检查
(四)超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
16
Pericardial effusion
17
辅助检查
(五)心脏磁共振
显示心包积液容 量和分布 测量心包厚度
fig: Coronal MRI through the left ventricular outflow tract showing normal (solid arrows) and thickened pericardium (open arrow), visible as the black layer in between bright layers of pericardial and epicardial fat.AO=Aorta; LV=Left ventricle; PA=Pulmonary Artery; RA=Right Atrium
2
概述
心包疾病分为
1.按病程分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性 过敏性 免疫性
3
2.按病因分类
4
内容
第一节 急性心包炎 第二节 心包积液和心脏压塞 第三节 缩窄性心包炎
5
第一节 急性心包炎
6
概述
急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾 病。
可单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的 表现。
(四)CT、CMR：诊断价值优于echo。 (五)心导管
特征性表现：肺毛细血管压、肺动脉舒张压、 LVEDP、右心房压和腔静脉压均显著升高且趋于 同一水平。
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10
急性心包炎 辅助检查
1.血清学检查
感染性心包液：WBC增加、CRP增高、ESR增快 自身免疫病性心包炎：免疫指标阳性 尿毒症性心包液：SCr升高。
11
急性心包炎 辅助检查
2.心电图
①除aVR和V1以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背 向下型抬高，可于数小时至数日后恢复
4.心脏核磁共振成像
清晰显示心包积液的位置、范围和容量。 根据心包积液的信号强度，推测积液的性质。 能显示其他病理表现，如心包膜的增厚和心包腔内肿瘤。
35
心包积液和心脏压塞 辅助检查
5.心包穿刺
迅速缓解压塞 对心包积液进行检查明确病因
36
心包积液和心脏压塞 诊断和鉴 别
2.夹层动脉瘤破裂：疼痛呈撕裂样，程度较剧烈， 多位于胸骨后或后背，可向下肢放射，破口入心包 腔可出现急性心包炎的心电图改变，echo有助于诊 断，增强CT有助于揭示破口所在的位置
3.肺栓塞：可胸闷、胸痛、甚至晕厥等表现，典型 心电图表现为SIQIIITIII，也可见ST-T改变，D-dimer 通常升高，确诊需要增强肺动脉CTA。
作用
对心脏解剖位置起固定和屏障保护作用。 减缓心脏收缩对周围血管的冲击 防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。 也能阻止肺部及胸腔感染的扩散
但是，心包先天缺如或手术切除（作为房缺的补 片），通常并不会产生临床严重后果。
2
概述
病程分类 病因分类
心包炎的分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性
缩窄性心包炎和限制性心肌病都用constrictive
积液。
14
急性心包炎 辅助检查
4.超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
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急性心包炎 辅助检查
(五)心脏磁共振
显示心包积液容 量和分布
测量心包厚度
fig: Coronal MRI through the left ventricular outflow tract showing normal (solid arrows) and thickened pericardium (open arrow), visible as the black layer in between bright layers of pericardial and epicardial fat.AO=Aorta; LV=Left ventricle; PA=Pulmonary Artery; RA=Right Atrium
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心包积液和心脏压塞 治疗
对血流动力学不稳定的急性心脏压塞，心包穿刺是 最简单有效的缓解心脏压塞的手段
对于伴休克患者，需紧急扩容、升压治疗 对于血流动力学稳定的心包积液，要明确病因，针
对原发病治疗并注意血流动力学情况，必要时心包 减压并将引流液送实验室检查。
38
THE END
39
第三节 缩窄性心包炎
26
心包积液和心脏压塞 临床表现
心脏压塞的临床特征为Beck三联征：低血压、心音 低、颈静脉怒张。
27
心包积液和心脏压塞 临床表现
1.症状
呼吸困难是最突出的症状 呼吸困难严重时，可呈端坐呼吸，身体前倾，呼吸浅速，
面色苍白，可有发绀。 也可因压迫食管、气管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难 上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔腹腔积液。 重症者可休克。
17
急性心包炎 诊断
（初步诊断）根据急性起病、典型胸痛、心包摩檫 音、特征性的心电图表现作出诊断。
（确定诊断）超声心动图可以确诊，并判断积液量。 （病因诊断）结合相关病史、全身表现及相应的辅
助检查有助于对病因作出诊断。
18
急性心包炎 鉴别诊断
1.急性心肌梗死：有抬高的ST段弓背向上，ST-T改 变的演变在数小时内发生，心电图改变的导联与梗 死血管相对应，范围不如心包炎时广泛。
②一至数日后，随着ST段回到等电位线，逐渐出现T波低 平及倒置，可于数周至数月后恢复正常。(常无QRS的动 态变化)
③常有窦性心动过速。
12
13
急性心包炎 辅助检查
3.X线检查
可无异常发现， 心包积液量多时，可见心影增大。 成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，X线难于检出
小于6周，包括纤维素性和渗出性（浆液性或血性）
6周-3个月，包括渗出性-缩窄性和缩窄性。
大于3个月，包括缩窄性、渗出性、黏连性（非缩窄性）
病毒性、细菌性、结核性、真菌性、其它
AMI、尿毒症、肿瘤、粘液腺瘤、胆固醇、乳糜性、外伤、 主动脉夹层、放射性、急性特发性、结节病、风湿性、 血管炎性、药物、创伤性（包括手术）
(一)诊断标准
（初步诊断）对于呼吸困难的患者，如查体发现颈静脉怒 张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远等典型体征，考虑此 诊断。
（确定诊断）超声心动图可确诊。 病因诊断：可根据临床表现、实验室检查、心包穿刺液检
查，以及是否存在其他疾病进一步明确。
(二)鉴别
主要鉴别引起呼吸困难的临床情况，尤其是心衰。
正常或轻度增 高
血培养
-
-
+
-
心包积液量 较少
常大量
较多
大量
性质
草黄色或血性 多为血性
脓性
多为血性
细胞分类 淋巴细胞较多 淋巴细胞较多 中性粒细胞较多 淋巴细胞较多
细菌 治疗
无
非甾体类抗炎 要
有时找到结核 分支杆菌
抗结核药
化脓性细菌
无
抗生素和心包切 原发病治疗及
开
心包穿刺
心脏损伤后综 合征 有手术、MI等 心脏损伤史， 可反复发作 常有 常有 少有 正常或轻度增 高 一般中量 常为浆液性 淋巴细胞较多 无
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心包积液和心脏压塞 辅助检查
1.X线检查 心影向两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失
（透视）。肺野清晰而心影显著增大，区别于心力 衰竭
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心包积液和心脏压塞 辅助检查
2.心电图
肢体导联低电压 大量积液时，P、QRS、T波电交替，常伴窦速。
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Low voltage，Tachycardia，Electrical alternans
8
急性心包炎前区疼痛为急性心包炎的特征。
常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期
可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部；
疼痛性质尖锐（冠心病：压榨、紧缩感），
与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞 咽而加重；
随着病程发作，症状可由（1）纤维素期的胸痛为主，转 变为（2）渗出期的呼吸困难为主，
心包积液多引起急性心脏压塞时，需立即行心包穿 刺引流。
心包切除术：顽固复发性心包炎>2年，激素无法控
制或伴严重胸痛的患者。
21
THE END
22
第二节 心包积液和心脏压塞
23
心包积液和心脏压塞 概述
心包疾患或其他病因累及心包，可以造成心包渗出 和心包积液。
当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心脏 输出量（出）和回心血量（入）明显下降而产生临 床症状，即心脏压塞（cardiac tamponade）。
部分患者可因中大量心包积液造成（3）心脏压塞，从而 出现呼吸困难、水肿等症状。
感染性心包炎，可伴有发热、乏力。
9
急性心包炎 临床表现
(二)体征
最具有诊断价值的体征是心包摩檫音 呈抓刮样粗糙的高频音 多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间（HCM、VSD能 听到）、胸骨下端、剑突区较为明显。 坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听 到。 心包摩擦音可持续数小时或数天、数周；当积液增多 将二层心包分开时，摩擦音即消失，心音低弱而遥远。
19
常见心包炎的鉴别和治疗
急性心包炎 鉴别诊断 特发性
结核性
化脓性
肿瘤性
病史
上呼吸道感染 史，起病急， 常反复发作
伴原发结核表 伴原发感染灶， 转移性肿瘤多
现
或败血症表现 见
发热
持续发热
常无
高热
常无
胸痛
常剧烈
常无
常有
常无
心包摩檫音 明显，出现早 有
常有
少有
白细胞计数 正常或增高
正常或轻度增 明显升高 高
内科学第九版
第三篇 循环系统疾病 第九章 心包疾病
华北理工大学附属医院心内科 刘培光
1
概述
《灵枢·邪客篇》：心者，五 脏六腑之大主也，精神之所舍 也，其脏坚固，邪弗能容也。 容之则心伤，心伤则神去，神 去则死矣。故诸邪之入于心者， 皆在于心之包络。包络者，心
主之脉也
心包为双层囊袋结构。脏层心包与纤维层之间形成 的心包腔内有15-50ml浆膜液体，起润滑作用。
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急性心包炎 辅助检查
6.心包穿刺
主要指征是心脏压塞 对积液性质和病因诊断也有帮助 对心包积液进行常规、生化、病原学、细胞学检查。
3.心脏压塞
急性心脏压塞（短期内出现大量心包积液） 窦速、BP下降、脉压变小、静脉压明显升高。 心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。
亚急性或慢性（液体积聚较慢） 体循环淤血征象（颈静脉怒张，Kussmaul征即吸气时 颈静脉充盈更明显）。 奇脉：桡动脉搏动呈吸气性显著减弱、呼气时恢复。 或吸气时SBP较吸气前下降10mmHg或更多。
24
心包积液和心脏压塞 病因
急性心包炎 辅助检查
1.血清学检查
感染性心包液：WBC增加、CRP增高、ESR增快 自身免疫病性心包炎：免疫指标阳性 尿毒症性心包液：SCr升高。
11
急性心包炎 辅助检查
2.心电图
①除aVR和V1以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背 向下型抬高，可于数小时至数日后恢复
4.心脏核磁共振成像
清晰显示心包积液的位置、范围和容量。 根据心包积液的信号强度，推测积液的性质。 能显示其他病理表现，如心包膜的增厚和心包腔内肿瘤。
35
心包积液和心脏压塞 辅助检查
5.心包穿刺
迅速缓解压塞 对心包积液进行检查明确病因
36
心包积液和心脏压塞 诊断和鉴 别
2.夹层动脉瘤破裂：疼痛呈撕裂样，程度较剧烈， 多位于胸骨后或后背，可向下肢放射，破口入心包 腔可出现急性心包炎的心电图改变，echo有助于诊 断，增强CT有助于揭示破口所在的位置
3.肺栓塞：可胸闷、胸痛、甚至晕厥等表现，典型 心电图表现为SIQIIITIII，也可见ST-T改变，D-dimer 通常升高，确诊需要增强肺动脉CTA。
作用
对心脏解剖位置起固定和屏障保护作用。 减缓心脏收缩对周围血管的冲击 防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。 也能阻止肺部及胸腔感染的扩散
但是，心包先天缺如或手术切除（作为房缺的补 片），通常并不会产生临床严重后果。
2
概述
病程分类 病因分类
心包炎的分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性
缩窄性心包炎和限制性心肌病都用constrictive
积液。
14
急性心包炎 辅助检查
4.超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
15
急性心包炎 辅助检查
(五)心脏磁共振
显示心包积液容 量和分布
测量心包厚度
fig: Coronal MRI through the left ventricular outflow tract showing normal (solid arrows) and thickened pericardium (open arrow), visible as the black layer in between bright layers of pericardial and epicardial fat.AO=Aorta; LV=Left ventricle; PA=Pulmonary Artery; RA=Right Atrium
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心包积液和心脏压塞 治疗
对血流动力学不稳定的急性心脏压塞，心包穿刺是 最简单有效的缓解心脏压塞的手段
对于伴休克患者，需紧急扩容、升压治疗 对于血流动力学稳定的心包积液，要明确病因，针
对原发病治疗并注意血流动力学情况，必要时心包 减压并将引流液送实验室检查。
38
THE END
39
第三节 缩窄性心包炎
26
心包积液和心脏压塞 临床表现
心脏压塞的临床特征为Beck三联征：低血压、心音 低、颈静脉怒张。
27
心包积液和心脏压塞 临床表现
1.症状
呼吸困难是最突出的症状 呼吸困难严重时，可呈端坐呼吸，身体前倾，呼吸浅速，
面色苍白，可有发绀。 也可因压迫食管、气管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难 上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔腹腔积液。 重症者可休克。
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急性心包炎 诊断
（初步诊断）根据急性起病、典型胸痛、心包摩檫 音、特征性的心电图表现作出诊断。
（确定诊断）超声心动图可以确诊，并判断积液量。 （病因诊断）结合相关病史、全身表现及相应的辅
助检查有助于对病因作出诊断。
18
急性心包炎 鉴别诊断
1.急性心肌梗死：有抬高的ST段弓背向上，ST-T改 变的演变在数小时内发生，心电图改变的导联与梗 死血管相对应，范围不如心包炎时广泛。
②一至数日后，随着ST段回到等电位线，逐渐出现T波低 平及倒置，可于数周至数月后恢复正常。(常无QRS的动 态变化)
③常有窦性心动过速。
12
13
急性心包炎 辅助检查
3.X线检查
可无异常发现， 心包积液量多时，可见心影增大。 成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，X线难于检出
小于6周，包括纤维素性和渗出性（浆液性或血性）
6周-3个月，包括渗出性-缩窄性和缩窄性。
大于3个月，包括缩窄性、渗出性、黏连性（非缩窄性）
病毒性、细菌性、结核性、真菌性、其它
AMI、尿毒症、肿瘤、粘液腺瘤、胆固醇、乳糜性、外伤、 主动脉夹层、放射性、急性特发性、结节病、风湿性、 血管炎性、药物、创伤性（包括手术）
(一)诊断标准
（初步诊断）对于呼吸困难的患者，如查体发现颈静脉怒 张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远等典型体征，考虑此 诊断。
（确定诊断）超声心动图可确诊。 病因诊断：可根据临床表现、实验室检查、心包穿刺液检
查，以及是否存在其他疾病进一步明确。
(二)鉴别
主要鉴别引起呼吸困难的临床情况，尤其是心衰。
正常或轻度增 高
血培养
-
-
+
-
心包积液量 较少
常大量
较多
大量
性质
草黄色或血性 多为血性
脓性
多为血性
细胞分类 淋巴细胞较多 淋巴细胞较多 中性粒细胞较多 淋巴细胞较多
细菌 治疗
无
非甾体类抗炎 要
有时找到结核 分支杆菌
抗结核药
化脓性细菌
无
抗生素和心包切 原发病治疗及
开
心包穿刺
心脏损伤后综 合征 有手术、MI等 心脏损伤史， 可反复发作 常有 常有 少有 正常或轻度增 高 一般中量 常为浆液性 淋巴细胞较多 无
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心包积液和心脏压塞 辅助检查
1.X线检查 心影向两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失
（透视）。肺野清晰而心影显著增大，区别于心力 衰竭
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心包积液和心脏压塞 辅助检查
2.心电图
肢体导联低电压 大量积液时，P、QRS、T波电交替，常伴窦速。
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Low voltage，Tachycardia，Electrical alternans
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急性心包炎前区疼痛为急性心包炎的特征。
常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期
可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部；
疼痛性质尖锐（冠心病：压榨、紧缩感），
与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞 咽而加重；
随着病程发作，症状可由（1）纤维素期的胸痛为主，转 变为（2）渗出期的呼吸困难为主，
心包积液多引起急性心脏压塞时，需立即行心包穿 刺引流。
心包切除术：顽固复发性心包炎>2年，激素无法控
制或伴严重胸痛的患者。
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THE END
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第二节 心包积液和心脏压塞
23
心包积液和心脏压塞 概述
心包疾患或其他病因累及心包，可以造成心包渗出 和心包积液。
当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心脏 输出量（出）和回心血量（入）明显下降而产生临 床症状，即心脏压塞（cardiac tamponade）。
部分患者可因中大量心包积液造成（3）心脏压塞，从而 出现呼吸困难、水肿等症状。
感染性心包炎，可伴有发热、乏力。
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急性心包炎 临床表现
(二)体征
最具有诊断价值的体征是心包摩檫音 呈抓刮样粗糙的高频音 多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间（HCM、VSD能 听到）、胸骨下端、剑突区较为明显。 坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听 到。 心包摩擦音可持续数小时或数天、数周；当积液增多 将二层心包分开时，摩擦音即消失，心音低弱而遥远。
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常见心包炎的鉴别和治疗
急性心包炎 鉴别诊断 特发性
结核性
化脓性
肿瘤性
病史
上呼吸道感染 史，起病急， 常反复发作
伴原发结核表 伴原发感染灶， 转移性肿瘤多
现
或败血症表现 见
发热
持续发热
常无
高热
常无
胸痛
常剧烈
常无
常有
常无
心包摩檫音 明显，出现早 有
常有
少有
白细胞计数 正常或增高
正常或轻度增 明显升高 高
内科学第九版
第三篇 循环系统疾病 第九章 心包疾病
华北理工大学附属医院心内科 刘培光
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概述
《灵枢·邪客篇》：心者，五 脏六腑之大主也，精神之所舍 也，其脏坚固，邪弗能容也。 容之则心伤，心伤则神去，神 去则死矣。故诸邪之入于心者， 皆在于心之包络。包络者，心
主之脉也
心包为双层囊袋结构。脏层心包与纤维层之间形成 的心包腔内有15-50ml浆膜液体，起润滑作用。
/legacy/detailedresult.php?img=2516443_umj7702-127-f1&req=4 16
急性心包炎 辅助检查
6.心包穿刺
主要指征是心脏压塞 对积液性质和病因诊断也有帮助 对心包积液进行常规、生化、病原学、细胞学检查。
3.心脏压塞
急性心脏压塞（短期内出现大量心包积液） 窦速、BP下降、脉压变小、静脉压明显升高。 心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。
亚急性或慢性（液体积聚较慢） 体循环淤血征象（颈静脉怒张，Kussmaul征即吸气时 颈静脉充盈更明显）。 奇脉：桡动脉搏动呈吸气性显著减弱、呼气时恢复。 或吸气时SBP较吸气前下降10mmHg或更多。
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心包积液和心脏压塞 病因