第09章心包疾病(九版循环内科学)

4.心脏核磁共振成像
清晰显示心包积液的位置、范围和容量。 根据心包积液的信号强度，推测积液的性质。 能显示其他病理表现，如心包膜的增厚和心包腔内肿瘤。
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心包积液和心脏压塞 辅助检查
5.心包穿刺
迅速缓解压塞 对心包积液进行检查明确病因
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心包积液和心脏压塞 诊断和鉴 别
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第九章 心包疾病
第一节 急性心包炎 第二节 心包积液和心脏压塞 第三节 缩窄性心包炎
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第一节 急性心包炎
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急性心包炎 概述
急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾病。以 胸痛、心包摩擦音、心电图改变及心包渗出后心包 积液为特征。
可单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的表 现。
作用
对心脏解剖位置起固定和屏障保护作用。 减缓心脏收缩对周围血管的冲击 防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。 也能阻止肺部及胸腔感染的扩散
但是，心包先天缺如或手术切除（作为房缺的补 片），通常并不会产生临床严重后果。
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概述
病程分类 病因分类
心包炎的分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性
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心包积液和心脏压塞 临床表现
心脏压塞的临床特征为Beck三联征：低血压、心音 低、颈静脉怒张。
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心包积液和心脏压塞 临床表现
1.症状
呼吸困难是最突出的症状 呼吸困难严重时，可呈端坐呼吸，身体前倾，呼吸浅速，
面色苍白，可有发绀。 也可因压迫食管、气管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难 上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔腹腔积液。 重症者可休克。
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急性心包炎 病因
（1）最常见的病因为病毒感染 （2）其次为细菌感染、自身免疫病、肿瘤、尿毒症、
AMI后心包炎、主动脉夹层、胸壁外伤及心脏手术后 （3）有些患者经检查无法明确病因，为特发性急性
心包炎或急性非特异性心包炎。
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急性心包炎 临床表现
病毒感染者，多于感染症状出现10-12天后有胸痛等 症状，部分患者可伴有肺炎和胸膜炎。
心包积液多引起急性心脏压塞时，需立即行心包穿 刺引流。
心包切除术：顽固复发性心包炎>2年，激素无法控
制或伴严重胸痛的患者。
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THE END
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第二节 心包积液和心脏压塞
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心包积液和心脏压塞 概述
心包疾患或其他病因累及心包，可以造成心包渗出 和心包积液。
当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心脏 输出量（出）和回心血量（入）明显下降而产生临 床症状，即心脏压塞（cardiac tamponade）。
正常或轻度增 高
血培养
-
-
+
-
心包积液量 较少
常大量
较多
大量
性质
草黄色或血性 多为血性
脓性
多为血性
细胞分类 淋巴细胞较多 淋巴细胞较多 中性粒细胞较多 淋巴细胞较多
细菌 治疗
无
非甾体类抗炎 要
有时找到结核 分支杆菌
抗结核药
化脓性细菌
无
抗生素和心包切 原发病治疗及
开
心包穿刺
心脏损伤后综 合征 有手术、MI等 心脏损伤史， 可反复发作 常有 常有 少有 正常或轻度增 高 一般中量 常为浆液性 淋巴细胞较多 无
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心包积液和心脏压塞 辅助检查
1.X线检查 心影向两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失
（透视）。肺野清晰而心影显著增大，区别于心力 衰竭
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心包积液和心脏压塞 辅助检查
2.心电图
肢体导联低电压 大量积液时，P、QRS、T波电交替，常伴窦速。
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Low voltage，Tachycardia，Electrical alternans
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心包积液和心脏压塞 临床表现
2.体征
视诊：心尖搏动减弱、位于心浊音界左缘的内侧或不能扪 及
叩诊：心浊音界向两侧扩大，均为绝对浊音区 听诊：心音低而遥远。 大量积液时，SBP降低，DBP变化不大，脉压变小。 脉搏减弱或出现奇脉 体循环淤血体征（类似右心衰表现）
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心包积液和心脏压塞 临床表现
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常见心包炎的鉴别和治疗
急性心包炎 鉴别诊断 特发性
结核性
化脓性
肿瘤性
病史
上呼吸道感染 史，起病急， 常反复发作
伴原发结核表 伴原发感染灶， 转移性肿瘤多
现
或败血症表现 见
发热
持续发热
常无
高热
常无
胸痛
常剧烈
常无
常有
常无
心包摩檫音 明显，出现早 有
常有
少有
白细胞计数 正常或增高
正常或轻度增 明显升高 高
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心包积液和心脏压塞 病因
各种病因的心包炎均可能伴有心包积液。 常见的原因：肿瘤、特发性心包炎和感染性。 结核性心包炎造成心包积液有回升趋势。 严重的体循环淤血也可产生漏出性心包积液 穿刺伤、心室破裂、手术造成冠脉穿孔等可造成血
性心包积液。 迅速或大量心包积液可引起心脏压塞。
http://openi.nlm.nih.gov/legacy/detailedresult.php?img=2516443_umj7702-127-f1&req=4 16
急性心包炎 辅助检查
6.心包穿刺
主要指征是心脏压塞 对积液性质和病因诊断也有帮助 对心包积液进行常规、生化、病原学、细胞学检查。
糖皮质激素
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急性心包炎 治疗
包括病因治疗、解除心脏压塞和对症支持治疗。
卧床休息，直至胸痛小时和发热消退。
止痛治疗：阿司匹林2-4g/d，效果不佳可用布洛芬 0.4-0.6 tid，或吲哚美辛25-50mg tid，或秋水仙 碱0.6mg bid，必要时吗啡类药物
对其它药物治疗积液吸收效果不佳者，给予泼尼松 40-80mg/d。
内科学第九版
第三篇 循环系统疾病 第九章 心包疾病
华北理工大学附属医院心内科 刘培光
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概述
《灵枢·邪客篇》：心者，五 脏六腑之大主也，精神之所舍 也，其脏坚固，邪弗能容也。 容之则心伤，心伤则神去，神 去则死矣。故诸邪之入于心者， 皆在于心之包络。包络者，心
主之脉也
心包为双层囊袋结构。脏层心包与纤维层之间形成 的心包腔内有15-50ml浆膜液体，起润滑作用。
缩窄性心包炎和限制性心肌病都用constrictive
部分患者可因中大量心包积液造成（3）心脏压塞，从而 出现呼吸困难、水肿等症状。
感染性心包炎，可伴有发热、乏力。
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急性心包炎 临床表现
(二)体征
最具有诊断价值的体征是心包摩檫音 呈抓刮样粗糙的高频音 多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间（HCM、VSD能 听到）、胸骨下端、剑突区较为明显。 坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听 到。 心包摩擦音可持续数小时或数天、数周；当积液增多 将二层心包分开时，摩擦音即消失，心音低弱而遥远。
小于6周，包括纤维素性和渗出性（浆液性或血性）
6周-3个月，包括渗出性-缩窄性和缩窄性。
大于3个月，包括缩窄性、渗出性、黏连性（非缩窄性）
病毒性、细菌性、结核性、真菌性、其它
AMI、尿毒症、肿瘤、粘液腺瘤、胆固醇、乳糜性、外伤、 主动脉夹层、放射性、急性特发性、结节病、风湿性、 血管炎性、药物、创伤性（包括手术）
3.心脏压塞
急性心脏压塞（短期内出现大量心包积液） 窦速、BP下降、脉压变小、静脉压明显升高。 心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。
亚急性或慢性（液体积聚较慢） 体循环淤血征象（颈静脉怒张，Kussmaul征即吸气时 颈静脉充盈更明显）。 奇脉：桡动脉搏动呈吸气性显著减弱、呼气时恢复。 或吸气时SBP较吸气前下降10mmHg或更多。
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急性心包炎 诊断
（初步诊断）根据急性起病、典型胸痛、心包摩檫 音、特征性的心电图表现作出诊断。
（确定诊断）超声心动图可以确诊，并判断积液量。 （病因诊断）结合相关病史、全身表现及相应的辅
助检查有助于对病因作出诊断。
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急性心包炎 鉴别诊断
1.急性心肌梗死：有抬高的ST段弓背向上，ST-T改 变的演变在数小时内发生，心电图改变的导联与梗 死血管相对应，范围不如心包炎时广泛。
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心包积液和心脏压塞 辅助检查
3.超声心动图
诊断心包积液，简单易行，迅速可靠。 压塞的特征：整个心动周期可见脏层心包和壁层心包之间
存在积液，大量时呈“游泳心”，舒张末期RA塌陷、舒张 早期RV游离壁塌陷。 吸气时RV内径增大，LV内径减小，IVS左移。
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心包积液和心脏压塞 辅助检查
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急性心包炎 辅助检查
1.血清学检查
感染性心包液：WBC增加、CRP增高、ESR增快 自身免疫病性心包炎：免疫指标阳性 尿毒症性心包液：SCr升高。
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急性心包炎 辅助检查
2.心电图
①除aVR和V1以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背 向下型抬高，可于数小时至数日后恢复
(一)诊断标准
（初步诊断）对于呼吸困难的患者，如查体发现颈静脉怒 张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远等典型体征，考虑此 诊断。
（确定诊断）超声心动图可确诊。 病因诊断：可根据临床表现、实验室检查、心包穿刺液检
查，以及是否存在其他疾病进一步明确。
(二)鉴别
主要鉴别引起呼吸困难的临床情况，尤其是心衰。
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急性心包炎 临床表现
(一)症状
胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征。
常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期
可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部；
疼痛性质尖锐（冠心病：压榨、紧缩感），
与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞 咽而加重；
随着病程发作，症状可由（1）纤维素期的胸痛为主，转 变为（2）渗出期的呼吸困难为主，
积液。
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急性心包炎 辅助检查
4.超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
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急性心包炎 辅助检查
(五)心脏磁共振
显示心包积液容 量和分布
测量心包厚度
fig: Coronal MRI through the left ventricular outflow tract showing normal (solid arrows) and thickened pericardium (open arrow), visible as the black layer in between bright layers of pericardial and epicardial fat.AO=Aorta; LV=Left ventricle; PA=Pulmonary Artery; RA=Right Atrium
②一至数日后，随着ST段回到等电位线，逐渐出现T波低 平及倒置，可于数周至数月后恢复正常。(常无QRS的动 态变化)
③常有窦性心动过速。
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急性心包炎 辅助检查
3.X线检查
可无异常发现， 心包积液量多时，可见心影增大。 成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，X线难于检出
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心包积液和心脏压塞 治疗
对血流动力学不稳定的急性心脏压塞，心包穿刺是 最简单有效的缓解心脏压塞的手段
对于伴休克患者，需紧急扩容、升压治疗 对于血流动力学稳定的心包积液，要明确病因，针
对原发病治疗并注意血流动力学情况，必要时心包 减压并将引流液送实验室检查。
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THE END
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第三节 缩窄性心包炎
2.夹层动脉瘤破裂：疼痛呈撕裂样，程度较剧烈， 多位于胸骨后或后背，可向下肢放射，破口入心包 腔可出现急性心包炎的心电图改变，echo有助于诊 断，增强CT有助于揭示破口所在的位置
3.肺栓塞：可胸闷、胸痛、甚至晕厥等表现，典型 心电图表现为SIQIIITIII，也可见ST-T改变，D-dimer 通常升高，确诊需要增强肺动脉CTA。
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心包积液和心脏压塞 病理生理
正常心包腔内平均压力接近0或低于大气压，吸气时呈轻度 负压，呼气时近于正压。
少量心包积液不影响血流动力学。 但，如果液体迅速增多，即使仅达200ml，也因为心包无法
迅速伸展而使心包内压力急剧上升，即可引起心脏受压，
导致心室舒张期充盈受阻（血进不来），周围静脉压升高， 最终使心排血量显著降低（血出不去）、血压下降，产生急 性心脏压塞的临床表现。 而慢性积液则由于心包逐渐伸展适应，积液量可达2000ml。 部分老年人可出现右心室压塞综合征，即少量或中量心包积 液就可出现严重心包压塞表现，常与体位变化有关。