沥青混合料马歇尔、抽提试验见证取样委托单
见证取样送检委托单
委托单位（公章）：编号：年月日
工程名称
送样名称
材料使用部位
进料数量
材料生产厂家
产品质量证书编号
材料生产日期
取样日期
材料准入验收卡号
材料型号、规格
材料强度等级
取样数量
取样编号
送样时间
焊工姓名
焊工证号
建设单位
取样见证人签名
证书编号
监理单位
取样见证人签名
证书编号
承包单位
取样人签名
证书编号
检测单位
收样人签名
出报告要求日期
取样说明及委托检测需提供报告要求
检测单位（公章）：
年月日
注：1、本单一式三份，建设（监理）、承包、试验室各一份。
2、本单的取样材料应与建筑材料进入现场验收卡材料型号等到吻合。
3、本见证取样单是在建筑材料（构配件）准入验收后进行。对工程所有使用的材料、构配件及钢筋焊结等，施工前必须先检合格后使用。
工程试验委托单
水泥混凝土试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月30日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月5日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月7日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月1日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：。
沥青见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 监理单位 样品名称 产地或生产厂家 品种 规格及型号 拟作用途（使用部 位及特殊要求） 山东通达路桥工程有限公司 兰州新区经十路（新城大道）道路工 程 甘肃铁科建设工程咨询有限公司 委托日期 送样日期 取样地点 进场数量（ t ） 取样方法 取样人及证书号 年 年 月 月 日 日
注
委托单位(盖章) 收样人： 收样日验项目
[]针入度, []针入度指数, []软化点, []10℃延度 []15℃延度, []蜡含量, []密度, []RTFOT后残留物, []标准黏度, []溶解度,
[]60℃动力黏度系数, []闪点, []阴阳离子,
联系电话
13919934543
送样人
张宁翔
备
说明 在有[]的位置(请在[]中选择打√), 另有要求请在备注栏添写.
见证取样实验委托单及范例
见证取样实验委托单及范例一、委托单位信息：委托单位名称：***联系人：***联系方式：***地址：***二、实验概要：本次取样实验是为了对***进行分析和检测，以确保其符合***标准要求。
针对所需的实验项目，我司特委托贵公司进行取样并进行相应的实验工作。
三、实验项目：1. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***2. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***（可根据实际情况增加或减少实验项目）四、取样方法：根据相关标准和要求，使用适当的取样设备和工具，在取样位置进行取样。
在取样过程中，确保遵守以下要求：1. 取样设备和工具应干净无污染，并严格按照标准操作程序进行操作；2. 取样时应避免外界污染和干扰，确保样品的真实性和可靠性；3. 取样容器应符合实验要求，并进行适当的密封和标识，以确保取样样品的完整性。
五、运输和保存：取样完成后，样品应妥善包装并按照相关要求进行运输和保存。
保证样品在运输和保存过程中不受到损坏或变质，以免影响后续实验结果。
六、实验报告：贵公司应在约定的时间内完成所需的实验工作，并编制出详细的实验报告，包括但不限于以下内容：1. 实验方法和过程的描述；2. 实验结果的数据统计和分析；3. 结果的解释和结论；4. 若有异常情况或数据异常，应详细说明原因和可能的影响。
七、费用和结算：根据实验项目的复杂程度和工作量，我司将支付相应的实验费用。
请贵公司在实验完成后，提供相应的结算单据和发票，以便我司进行付款。
八、保密协议：贵公司应保密委托单位的相关信息和实验结果，并不得将其泄露给任何第三方，除非获得委托单位的明确许可。
九、其他事项：1. 若实验项目需要进行现场见证或其他特殊要求，请提前与我司沟通；2. 如有任何问题或需要进一步协商的事项，请及时与我司联系。
十、签字确认：委托单位（盖章）：日期：负责人签字：日期：样品交接人签字：日期：（注意：以上内容为范例，实际使用时需根据具体情况进行适当的修改。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单之马矢奏春创作工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标记概况形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
否则，其陈述-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取陈述凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体资料见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
36-沥青混合料检测委托单
1
2
3
4
5
6
验样人
样品状态
样品处理方式 □取回 □样品留样 □检测单位处理 报告提交方式
□领取 □邮寄 □送交
检测费用
付款方式
□现金
□转帐
委托单位地址
委托人:
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
见证单位
见证人/证号
检测类别
□委托送检
□见证送检
□委托抽检
样品信息
样品种类 □沥青混合料
□其他:
检测项目
□配合比设计 □沥青含量 □沥青饱和度
□马歇尔稳定度及流值 □劈裂强度 □动稳定度
□密度 □矿料级配 □其它：
试验依据 及判定依据
备注
受理日期
年
月日
《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》JTG E20-2011 《公路沥青路面施工技术规程》JTG F40-2004 《沥青路面施工及验收规范》GB50092-1996 □其它：
□路面芯样马歇尔 □矿料间隙率
序号 设计等级
生产日期
样品数量 代表批量
使用部位
□监督抽检 □理论最大相对密度 □空隙率
样品编号
AC-25马抽2沥青混合料马歇尔试验原始记录及报告705050191
委托编号： 检验编号：
工 程 名 称 委 托 单 位 检 验 性 质 见 证 单 位 代 表 桩 号 设计沥青用量 沥青品种标号 检 验 依 据 检 检
稳
刘店立交桥
样 品 名 称 样 品 来 源
AC-25 C 见证取样 2013年12月20日 2013年12月21日 2013年12月21日
2.503 2.498 2.502 2.501
3.8 14.5 — 61.9
4.0 14.3 — 62.9
3.7 14.8 — 60.3
4.1 13.9 — 64.9
经检验： 检 结 验 论 该见证样品所检指标 符合JTG F40-2004标准要求 马歇尔试验密度为2.604g/cm3。 备 注 理论密度为实测值
2
3
4
平均值 13.5 — 合格 — 合格 — 合格 合格 — 合格
13.52 13.50 13.41 13.63
浸水残留稳定度(MS0) 流 值(FL)
2.04
2.47
2.08
2.3 2.051 3.9 14.4 — 62.0
马歇尔试验密度(ρ) 空 隙 率（VV） 矿料间隙率(VMA) 粗集料间隙率(VCAmix) 沥青饱和度(VFA)
校核： 试验：
检验单位 （章）
技术负责人：
评定
委 托 日期 检 验 日 期 报 告 日 期
3.90% AH-70 JTG E20-2011
委 见
托 证
人 人
JTG F40-2004
验 标准要求
结
果 实测值 单项判定
验
定
项
目
单位
kN ％ mm g/cm % % % %
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体材料见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块鸿旺兴建材砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
沥青混合料马歇尔检验报告模板
委托单位
委托日期
工程名称
检测日期
工程地点
/
报告日期
取样单位
取样人
见证单位
见证人
工程部位
路面面层
样品描述
拌和均匀、无白花
试样名称及型号
AC-13C密级配沥青混凝土
检验类别
委托检验
油石比(%)
密度(g/cm3)
稳定度(kN)
空隙率(%)
流值(0. 1mm)
间隙率(％)
饱和度(%)
4.0
2.414
9.64
6.3
27.0
14.4
55.9
4.5
2.429
13.20
5.3
29.0
14.3
62.8
5.0
2.434
15.42
4.6
36.5
14.5
68.0
5.5
2.425
12.74
3.8
44.9
15.2
75.0
6.0
2.415
12.38
2.8
49.2
16.0
80.1
技术指标
/
28
3-6
2-4
212
65-75
依据标准
《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》
JTGE20-2011/T0702-2011/T0705-2011/T0709-2011
《公路沥青路面施工技术规范》JTG F40《公路沥青路面施工技术规范》及设计要求，经试验实测值见上表。
仪器设备
委托编号：试验编号：报告编号:
检测单位:
批准:
审核:
检测:
马歇尔稳定度测定仪、标准恒温水浴、电热鼓风干燥箱、电子天平
见证取样试验委托单
取样人
(签字、章)
见证人（签字、章）
收样人
（签字）
领取报告人
备注
1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、本委托单无见证人签字无效。
见证取样试验委托单
委托编号：试验编号：
工程名称
保定市第四职业中学看台、操场
使用部位
委托ห้องสมุดไป่ตู้验单位
保定市第四职业中学
委托日期
年月日
施工单位
城乡建设集团四分公司
监理单位
保定市第三工程建设监理有限公司
实验室名称
保定市建筑工程质量检测中心（30℅）
样品名称
样品数量
产地（生产厂家）
代表数量
合格证号
样品规格
试验内容及要求
样品状态
取样人
(签字、章)
见证人（签字、章）
收样人
（签字）
领取报告人
备注
4、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
见证取样试验委托单
委托编号：试验编号：
工程名称
河北省保定监狱改建项目-锅炉房
使用部位
委托试验单位
河北省保定监狱
委托日期
年月日
施工单位
河北中保建设集团有限公司
监理单位
保定市科信工程项目管理有限公司
实验室名称
保定市建筑工程质量检测中心
样品名称
样品数量
产地（生产厂家）
代表数量
合格证号
样品规格
试验内容及要求
5、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
6、本委托单无见证人签字无效。
沥青混合料马歇尔、抽提试验见证取样委托单
山通路桥沥青拌合站
出厂日期 规格 设计油石比
年
月
日
随机 王瑞峰1020855
样品数量 取样日期 送样日期 年 年 月 月 日 日
要求试验项目
［］抽提 ［］马歇尔 ［］油石比 ［］矿料间隙率 ［］饱和度 ［］空隙率［］级配曲线［］毛体积密度［］粉胶比 ［］沥青膜厚度
联系人电话
13669326385
送样人
沥青混合料马歇尔、抽提试验见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 使用部位及用途 监理单位 样品名称 生产厂家 型号 目标配合比报告编号 取样地点及桩号 抽取方式 取样人及证书号 取样见证人及证书号 甘肃铁科建设工程咨询有限公司 沥青混合料 山东通达路桥工程有限公司陕西分公司 兰州新区经十路（新城大道）道路工程
杨永瑞
备注说明来自请在备注栏中添写特殊性试验项目.
委托单位(盖章) 收样人： 收样日期： 年 月 日
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要求试验项目
［］抽提 ［］马歇尔 ［］油石比 ［］矿料间隙率 ［］饱和度 ［］空隙率［］级配曲线［］毛体积密度［］粉胶比 ［］沥青膜厚度
联系人电话
送样人
备
注
说明
请在备注栏中添写特殊性试验项目.
委托单位(盖章) 收样人： 收样日期： Nhomakorabea年 月 日
沥青混合料马歇尔、抽提试验见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 使用部位及用途 监理单位 样品名称 生产厂家 型号 目标配合比报告编号 取样地点及桩号 抽取方式 取样人及证书号 取样见证人及证书号 样品数量 取样日期 送样日期 年 年 月 月 日 日 出厂日期 规格 设计油石比 年 月 日