针灸治疗告知书

中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)

康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016.诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。

中医药治疗知情允许书

中医药治疗知情允许书尊敬的患者/参与者：感谢您选择我们的中医药治疗服务。

在进行治疗前，请您详细阅读并理解以下内容，并在允许书上签字确认。

1. 治疗目的本治疗方案旨在通过中医药方法，调理您的身体机能，改善健康状况，治疗您的疾病。

2. 治疗方法我们将根据您的具体病情，采用中药、针灸、拔罐、推拿等中医治疗方法。

治疗过程中，可能会有轻微的不适感，这是正常现象。

3. 治疗风险虽然中医药治疗具有疗效确切、毒副作用小的特点，但仍有少数患者可能出现不适或过敏反应。

治疗过程中，医生会密切观察您的反应，一旦出现异常，会立即采取措施。

4. 治疗效果中医药治疗效果因人而异。

大部分患者在治疗后会有所改善，但也有部分患者可能疗效不明显。

我们将根据您的病情，调整治疗方案。

5. 您的权利和义务您有权了解自己的病情、治疗方案和可能的风险。

您应如实告知医生自己的病情、病史和过敏史，并按照医生的建议，配合治疗。

6. 隐私保护我们将严格保护您的个人信息和隐私。

7. 同意书请您仔细阅读以上内容，并在同意书上签字。

签字后，表示您已充分了解并同意接受中医药治疗。

患者/参与者签名：_________日期：_________医生签名：_________日期：_________机构名称：_________地址：_________联系电话：_________---以上为中医药治疗知情同意书的模板，具体内容请根据实际情况调整。

希望对您有所帮助。

康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)

针灸治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

针灸师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：1.针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸理疗，则随时中止针灸治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无针灸师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及针灸设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.其他不可预见的意外情况。

针灸治疗方案的知情同意书

针灸治疗方案的知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。

本知情同意书旨在告知您关于即将进行的针灸治疗方案的相关信息，并获取您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署。

一、医生信息- 医生姓名：[医生姓名]- 职务：[医生职务]- 执业地点：[医院名称]- 联系方式：[联系电话]二、患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 身份证号：[患者身份证号]- 联系方式：[患者联系电话]三、针灸治疗方案3.1 诊断- 疾病名称：[诊断疾病名称]- 疾病诊断依据：[诊断依据]3.2 治疗方案- 治疗方式：针灸治疗- 治疗目的：缓解症状、改善生活质量- 治疗疗程：预计[疗程数量]个疗程- 治疗频率：每周[次数]次- 治疗时长：每次治疗约[时长]分钟3.3 可能的风险与副作用- 针灸治疗是一种基于中医理论的治疗方法，通常被认为是安全有效的。

- 常见的不良反应包括局部疼痛、出血、瘀伤等。

- 严重的并发症极为罕见，如感染、神经损伤等。

四、知情同意4.1 告知事项- 您有权了解并询问关于治疗方案的详细信息。

- 我们将根据您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。

- 我们将向您说明治疗过程中的注意事项，并指导您进行适当的护理。

- 我们将确保治疗过程中的隐私和信息安全。

4.2 您的权利- 有权选择或拒绝接受任何治疗方案。

- 有权要求解除或终止治疗，无需提供理由。

4.3 您的义务- 如实告知您的病情、过敏史、治疗史等信息。

- 按照医生的建议，完成规定的治疗疗程。

- 遵守治疗过程中的注意事项，如饮食、休息等。

五、同意书声明我/我们已充分了解并同意上述针灸治疗方案及相关风险。

自愿选择接受治疗，并承诺遵守医生的指导和要求。

患者/监护人签名：[患者签名] 日期：[签名日期]备注：若患者为未成年人或无法签署同意书，请监护人代为签署。

---请将此表格完整填写后，交回给工作人员。

感谢您的配合！。

康复-针灸理疗知情同意书(告知书)

康复治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关；13.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担；其它备注：本人系（或监护人、委托人）因患疾病在普定县中医院康复科治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。

中医科康复针灸推拿理疗知情同意书(告知书)

中医科治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。

中医针灸治疗同意书

中醫針灸治療同意書尊敬的患者/法定代表人：感謝您對我院中医针灸治疗工作的信任与支持。

为确保医患双方的权益，请您仔细阅读并充分理解本同意书的内容。

在您签署本文档后，我们将按照协议内容为您提供中医针灸治疗服务。

一、治療內容1. 本协议所指的中医针灸治疗，是指根据中医理论，运用针灸技术对人体特定穴位进行刺激，以调整阴阳、气血、脏腑功能，达到防治疾病的目的。

2. 治疗过程中，医生将根据您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。

治疗手段包括但不限于：毫针刺法、灸法、拔罐、耳针、头皮针等。

3. 针灸治疗期间，可能出现以下情况：局部疼痛、不适、出血、感染等。

医生将尽力避免上述情况发生，并在治疗前向您说明可能出现的风险。

二、治疗效果1. 针灸治疗效果受多种因素影响，如病情、病程、患者体质、治疗方案等。

因此，我们不能保证治疗一定能达到预期效果。

2. 治疗过程中，患者需遵循医嘱，配合医生完成治疗计划。

如患者自行调整治疗方案或中断治疗，可能导致治疗效果不佳。

3. 针灸治疗可能需要一个过程才能显现效果。

患者应在医生的指导下，耐心接受治疗，切勿急于求成。

三、治疗风险1. 针灸治疗是一种侵入性操作，可能引起局部疼痛、出血、感染等不良反应。

医生将严格控制治疗过程中的风险，并在治疗前向您说明可能出现的风险。

2. 针灸治疗可能引起晕针、断针等意外情况。

医生将采取措施预防此类事件发生，并在发生时及时处理。

3. 针灸治疗可能对孕妇、哺乳期妇女、儿童等特殊人群产生不良影响。

请在治疗前告知医生您的实际情况，以便医生制定合适的治疗方案。

四、知情同意1. 您有权了解治疗方案、治疗过程及可能出现的风险。

请在治疗前向医生咨询相关问题，确保充分了解并同意治疗方案。

2. 您有权选择或拒绝治疗。

如您拒绝治疗，医生应尊重您的意愿，并告知可能产生的后果。

3. 您有权要求解除或终止治疗。

如您要求解除或终止治疗，请及时告知医生，医生将根据实际情况为您处理。

五、其他事项1. 针灸治疗费用按医院规定收取。

中医药与针灸治疗知情同意书

中医药与针灸治疗知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。

本知情同意书将为您详细说明中医药与针灸治疗的过程、风险与可能的后果。

请您仔细阅读，并在充分理解后签名，以表示您对该治疗方案的知情同意。

一、治疗概述1.1 中医药治疗中医药治疗是根据中医理论，通过中药、针灸、拔罐、推拿等多种方法，调整人体的阴阳平衡，增强机体的自我修复能力，达到治疗疾病的目的。

1.2 针灸治疗针灸治疗是通过在人体特定的穴位施以针刺或灸法，调整人体的生理功能，以达到治疗疾病的目的。

二、治疗风险与可能的后果2.1 中医药治疗- 中药治疗可能出现的不适反应：轻度恶心、呕吐、腹泻等。

- 中药过敏反应：皮疹、呼吸困难等。

- 药物相互作用：可能影响其他正在服用的药物的效果。

2.2 针灸治疗- 针灸部位疼痛、出血、瘀血。

- 针灸晕针：可能出现头晕、心慌、出汗等症状。

- 针灸后感染：如针刺感染、灸伤等。

三、治疗过程3.1 中医药治疗1. 问诊：医生通过询问您的病情、病史、生活惯等，了解您的体质和病因。

2. 诊断：医生根据中医的望、闻、问、切四诊，综合判断您的病情。

3. 开方：医生根据您的病情和体质，开具中药方剂。

4. 用药：您需按照医生的指导，按时按量服用中药。

3.2 针灸治疗1. 问诊：医生通过询问您的病情、病史等，了解您的需求。

2. 诊断：医生根据中医的望、闻、问、切四诊，确定治疗方案。

3. 针灸：医生在您的特定穴位施以针刺或灸法。

4. 疗程：针灸治疗需按照医生的指导，完成规定的疗程。

四、知情同意4.1 知情同意的意义知情同意是您作为患者的权利，也是我们作为医生的责任。

通过签署本知情同意书，您将了解中医药与针灸治疗的过程、风险与可能的后果，以便更好地参与治疗，并承担相应的责任。

4.2 您的义务1. 如实告知医生您的病情、病史、体质等信息。

2. 按照医生的指导，按时按量服用中药、完成针灸治疗。

3. 如有不适，及时向医生反馈。

康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)

东茅岭社区卫生服务中心Dong Mao Ling Community Sanitary Service Center康复治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

康复师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：1、康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2、康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成；3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6、康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7、电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8、针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9、康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗；10、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11、治疗期间患者及家属不得在无康复师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12、在本中心康复治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本中心无关，并且本中心对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13、其他不可预见的意外情况。

针灸治疗知情同意书

彭州市中医医院康复科针灸治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：目前诊断：目前方案：电针：组/天普通针刺：组/天头皮针：组/天TDP：次/天其他：针灸疗法是比较安全、有效的治疗方法。

但如果患者存在体位不适，过于饥饿、疲劳、精神紧张等原因，也可能导致一些异常情况出现，特向患者及家属作如下告知。

治疗中需要注意的问题及潜在风险和对策：医生告知我如下针灸治疗过程中需要注意的问题及可能发生风险等，同时说明此方法也并非百分之百有效的治疗手段，有些不常规的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1的治疗包括：（1）电针；（2）普通针刺；（32、针灸疗法具体有相应的适应症和禁忌症，后果由患方承担。

34其治疗方案会作为非常规治一旦发生上述不良反应，我们会及时上报管床医师、医疗组长、治疗师、护士及相关人员，积极协助采取相应诊治措施，但期间所发生医疗及其他相关费用，须由患方承担。

患者知情选择◆我的医生已经告知我病情和将要采取的治疗措施、治疗中需要注意的事项及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并解答了该治疗的相关问题。

◆我理解我的治疗需要多位医生共同进行，包括实习、进修医生或治疗师。

我并未得到痊愈的许诺。

◆我明白在针灸治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我愿意承担全部所需费用。

◆我已详细阅读并理解以上内容，对医师告知的各种风险及事项表示理解，经考虑，我愿意选择针灸治疗。

患者签名：电话：签名日期：年月日如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：患者授权的代理人或近亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日医生陈述：我已告知患者其病情、治疗措施、该治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并解答了该治疗的相关问题。

针灸治疗知情同意书

.实用文档.
XXX医院接受针灸治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
临床诊断：
尊敬的患者；
您好！
针灸治疗是国家有关部门正式批准的，能在临床上应用的诊疗技术，但本治疗方法属于微创操作，可能发生某些无法防止的情况，我科在您进行针灸治疗前已明确告知患者，可能发生的情况:
1、晕针：由于患者体质特殊，或对针刺的恐惧，或空腹有可能会在针刺过程中，出现晕针现象；
2、气胸：在胸背部腧穴进行针灸治疗时，可能并发气胸，危及生命；
3、滞针：由于患者的精神紧张或体位变动，有可能会在针刺过程中出现滞针情况；
4、血肿：由于针刺为有创治疗手段，故在针刺出针后可能会出现局部肿胀、皮肤青紫，或局部出血；
5、针刺后遗感：由于患者的体质及针刺治疗的特殊性，针刺后可能出现局部酸痛、胀重、麻木等不适感觉；
6、在做灸法时：由于体质的原因可能出现局部皮肤的潮红或起泡；
7、在火罐治疗时，由于患者的身体及皮肤特殊状况，在拔罐后可能出现水疱，皮肤青紫甚至出血，瘀血；
8、在电针及其它仪器治疗时，可能会出现电流过大引起的肢麻等不适感。

我及委托代理人确认，本人已经认真阅读了以上内容中所声明的事项，已经熟悉针灸治疗后的不适感，在医师以通俗的语言解释了接受针刺治疗可能发生的意外及不良后果，本人已经完全了解针刺治疗的目的及不良后果的全部内容的含义；经慎重考虑，本人郑重授权：针灸医师在为我〔患者〕实施针刺治疗的过程中，为我〔患者〕的根本利益及疾病的康复，针灸医师可以根据具体情况和治疗原那么，实施相应的治疗措施。

并愿意承当因本治疗带来的各种风险。

患者签字：家属/监护人签字：与患者关系：
签字时间：年月日签字地点：XXX医院XX科
.。

中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)

康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016.诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。

针灸治疗知情同意书

针灸治疗知情同意书This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020彭州市中医医院康复科针灸治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：目前诊断：目前方案：电针：组/天普通针刺：组/天头皮针：组/天TDP：次/天其他：针灸疗法是比较安全、有效的治疗方法。

但如果患者存在体位不适，过于饥饿、疲劳、精神紧张等原因，也可能导致一些异常情况出现，特向患者及家属作如下告知。

治疗中需要注意的问题及潜在风险和对策：医生告知我如下针灸治疗过程中需要注意的问题及可能发生风险等，同时说明此方法也并非百分之百有效的治疗手段，有些不常规的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

进行针灸治疗的过程中，需要注意的问题及可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、针灸疗法主要针对脑卒中、脑外伤后期稳定期和恢复期、面瘫、脊髓损伤、颈腰椎基本、周围神经损伤等。

在我部门常规的治疗包括：（1）电针；（2）普通针刺；（3）头皮针（4）TDP。

2、针灸疗法具体有相应的适应症和禁忌症，患者家属应当对患者基础疾病和既往病史如实叙述，如果隐瞒病情发生意外，后果由患方承担。

3、针灸治疗结束后，由医生和患者家属或陪护双方共同确认针具已取完。

4、针灸疗法常见并发不良反应包括：晕针、滞针、漏针、弯针、断针、血肿、疼痛、金属过敏等。

尤其是眼周、面部、头皮等血管丰富、组织疏松处常可能出现出血、皮下血肿、瘀斑等；肩、肘、腕、膝、踝等关节、肌腱处常存在弯针、滞针、断针等风险。

尤其提醒，一旦发生断针，则可能须由外科手术取出，其手术费用、术式及相关风险等事项，由外科专科医师告知。

5、特定电磁波治疗（TDP）、拔罐、艾灸等相关热疗法常见并发不良反应包括：张力性水疱，烫伤或烧伤甚至继发感染。

中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书（告知书）（5篇模版）

中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书（告知书）（5篇模版）第一篇：中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016.诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；/ 27.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。

针灸治疗知情告知书

通许县中医院康复科针灸治疗知情同意书科室：姓名：住院号：床号：目前沴断:由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：1、针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病严重程度、性质、病程长短、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、营养及在其他医疗机构诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无效果：2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等病）；3、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；4、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；5、针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；6、电针、普通针刺或温针后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡、皮下出血等，均属正常情况；7、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗；8、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同;9、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室仪器及设备；10、其他不可预见的意外情况。

针灸治疗的知情承诺书

针灸治疗的知情承诺书尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗服务。

在此，我们诚挚地提醒您，在接受针灸治疗前，请详细阅读并理解本知情承诺书。

请您在充分了解相关风险和注意事项后，签署本承诺书，以确保您的权益得到保障。

一、针灸治疗概述针灸是传统中医的一种治疗方法，通过在特定穴位施以针刺、灸法等手段，调整人体的生理功能，达到治疗疾病的目的。

针灸治疗广泛应用于各种疾病的预防和治疗，具有疗效确切、安全性高、无副作用等优点。

二、针灸治疗风险1. 针灸治疗过程中，部分患者可能出现局部疼痛、出血、瘀血等现象，一般无需特殊处理，可自行缓解。

2. 针灸治疗可能引起局部感染，如出现红肿、发热等症状，请及时就诊。

3. 针灸治疗过程中，极少数患者可能出现晕针、断针等意外情况，医生将立即采取措施予以处理。

4. 针灸治疗可能对孕妇产生一定影响，请在医生指导下进行。

三、注意事项1. 针灸治疗前，请告知医生您的病情、过敏史、药物史等信息，以便医生制定合适的治疗方案。

2. 针灸治疗过程中，请保持放松，避免紧张、恐惧等情绪。

3. 针灸治疗后，请遵循医嘱，进行适当的休息和调养，保持良好的生活习惯。

4. 针灸治疗期间，请避免食用生冷、油腻、辛辣等刺激性食物。

5. 针灸治疗后，部分患者可能出现局部不适，请耐心等待，一般可自行缓解。

如症状加重，请及时就诊。

四、知情同意1. 我已充分了解并同意接受针灸治疗，了解治疗过程中可能出现的风险和意外情况。

2. 我承诺如实告知医生我的病情、过敏史、药物史等信息，并遵循医嘱进行治疗和调养。

3. 我同意医生在治疗过程中根据实际情况调整治疗方案。

4. 我了解并同意，如有意外情况发生，医生将立即采取措施予以处理，并有权决定是否转诊至其他医疗机构。

5. 我同意医生对我的病情和治疗情况进行保密。

患者签名：_______________ 日期：____年__月__日医疗机构签名：_______________ 日期：____年__月__日请您在签署本承诺书时，确保您的权益得到充分保障。

针灸治疗告知书感谢您对我院的信任，您所接受治疗的科室是针灸科。

我们全体医护人员将尽最大的努力为您提供最优质的医疗治疗，使您早日恢复健康，现将针灸治疗相关事宜告知如下：1、针灸治疗期间请妥善保管好您的钱财及贵重物品。

凡自带的物品治疗结束后请自觉随身携带。

丢失、被盗自行承担。

2、治疗室为特殊区域正常情况下不需要陪护，请不要在治疗区域随意穿梭。

3、为了您的安全，请您行走小心，防止跌倒。

小孩、老人、行动不便的人陪属应预防其坠床、滑倒等危险。

发现地面湿滑时，请告诉医院工作人员，并避免在湿滑的地方行走，以防跌倒。

为了您及其他人安全，请您不要在医院内饮酒、吸烟。

4、请您自觉维护治疗区卫生，请不要随地吐痰；不要乱扔杂物、果皮纸屑；不要在治疗区内大声喧哗；如带小孩者请不要在治疗区内骑车、追逐打闹，请看护好孩子避免磕碰。

5、为了保持治疗室的安静，请在治疗前把手机调成静音模式。

6、针灸期间请勿随意扭动以免烫伤（如已告知坚持扭动者烫伤后果自负）或造成滞针、弯针且针感加重（疼）。

7、针灸为轻微创伤性治疗，出血、淤青属于正常现象请不要恐慌（如血友病、血小板减少、凝血机制异常、服用抗凝药物者等请提前告知，治疗后出现出血或淤青属正常现象）。

8、针灸过程中出现酸、麻、胀、沉、疼（属机体承受范围内）属于正常针感，对于针感异常敏感的请及时告知护士请医师调整即可。

9、对于针灸有恐惧心理但是又特别希望针灸治疗或者晕针的患者点针即可无须长时间留针，其治疗效果同样最佳。

10、针灸治疗期间或针灸治疗后请注意保暖，避免受凉、受惊（因其会加重病症，延长病情康复时间）。

具体注意事项见针灸禁忌。

针灸治疗权益告知书

針灸治療權益告知書针灸治疗权益告知书尊敬的患者：您好！为了保障您的权益，使您充分了解和参与针灸治疗过程，现将您的治疗权益及相关责任告知如下：一、权益保障1. 知情同意权：您有权了解并同意或拒绝接受针灸治疗。

在治疗前，我们将向您详细解释针灸治疗的原理、过程及可能的风险，以便您作出明智的决定。

知情同意权：您有权了解并同意或拒绝接受针灸治疗。

在治疗前，我们将向您详细解释针灸治疗的原理、过程及可能的风险，以便您作出明智的决定。

2. 隐私保护权：您的个人信息和治疗隐私将受到严格保护，我们承诺不泄露您的个人信息给无关第三方。

隐私保护权：您的个人信息和治疗隐私将受到严格保护，我们承诺不泄露您的个人信息给无关第三方。

3. 病情知悉权：您有权了解自己的病情、治疗方案及治疗进度。

我们鼓励您提出问题和疑问，并及时为您解答。

病情知悉权：您有权了解自己的病情、治疗方案及治疗进度。

我们鼓励您提出问题和疑问，并及时为您解答。

4. 选择权与自主权：您有权选择或更换针灸医生，也有权选择接受或拒绝特定的针灸治疗方案。

选择权与自主权：您有权选择或更换针灸医生，也有权选择接受或拒绝特定的针灸治疗方案。

二、治疗责任1. 专业治疗：我们承诺为您提供专业的针灸治疗服务，严格按照国家针灸诊疗规范进行操作。

专业治疗：我们承诺为您提供专业的针灸治疗服务，严格按照国家针灸诊疗规范进行操作。

2. 安全保障：我们将确保治疗过程中的一切操作均遵循无菌原则，降低感染风险，并采取必要的应急措施以应对可能出现的意外情况。

安全保障：我们将确保治疗过程中的一切操作均遵循无菌原则，降低感染风险，并采取必要的应急措施以应对可能出现的意外情况。

3. 疗效跟踪：我们将对您的治疗效果进行跟踪评估，并根据病情调整治疗方案。

疗效跟踪：我们将对您的治疗效果进行跟踪评估，并根据病情调整治疗方案。

4. 健康教育：我们将为您提供相关的健康教育，帮助您了解如何配合治疗，提高治疗效果。

健康教育：我们将为您提供相关的健康教育，帮助您了解如何配合治疗，提高治疗效果。

针灸治疗过程的同意声明

针灸治疗过程的同意声明尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗服务。

本同意声明旨在说明针灸治疗的过程以及相关风险与注意事项，以保障您的权益。

请您仔细阅读并充分理解本声明内容，并在声明下方签名确认。

一、针灸治疗介绍针灸是中医的重要组成部分，具有悠久的历史和丰富的治疗经验。

它通过在人体特定穴位上施以针刺、灸法等手段，调整人体的生理功能，达到治疗疾病的目的。

针灸治疗的适应症包括：头痛、颈椎病、腰腿痛、关节炎、失眠、消化系统疾病等。

二、针灸治疗过程1. 初诊：医生将为您进行详细的问诊和体格检查，了解您的病情、体质及治疗需求，制定个性化的治疗方案。

2. 治疗：医生根据您的具体情况选择合适的穴位进行针刺或灸法治疗。

针灸治疗过程中，您可能会感受到轻微的疼痛或不适，这是正常现象。

医生会根据您的反应调整治疗强度。

3. 疗程：针灸治疗通常需要一定的疗程，具体次数和间隔时间取决于您的病情和治疗效果。

医生会定期评估您的病情，调整治疗方案。

4. 注意事项：在针灸治疗期间，请您保持良好的生活习惯，避免食用生冷、油腻、辛辣等刺激性食物，保持充足的休息。

三、针灸治疗风险与并发症1. 疼痛：针灸治疗过程中，您可能会感受到轻微的疼痛或不适。

医生会根据您的反应调整治疗强度，以减轻疼痛。

2. 出血：针灸治疗时，可能会出现轻微的出血现象。

这是正常现象，通常在治疗后自行停止。

3. 感染：针灸使用的针具均为一次性产品，严格遵循无菌操作规程，降低感染风险。

但仍有个别患者可能出现感染，请及时告知医生。

4. 神经损伤：针灸治疗过程中，极少数患者可能出现神经损伤。

医生会根据您的病情选择合适的穴位进行治疗，降低损伤风险。

四、同意声明1. 我已充分了解并自愿接受针灸治疗的过程、风险及注意事项。

2. 我同意医生根据我的病情制定个性化的治疗方案。

3. 我承诺在针灸治疗期间，遵循医嘱，保持良好的生活习惯，配合治疗。

4. 我明白针灸治疗可能产生的风险和并发症，并同意承担相关责任。