一例急性非淋巴细胞性白血病的职业病诊断分析

一例急性非淋巴细胞性白血病的职业病诊断分析【摘要】目的探讨职业性苯致白血病的接触时间、潜隐期在职业病诊断中的应用问题。

方法依据职业性肿瘤的诊断标准针对急性非淋巴细胞性白血病的诊断过程中职业史采信、接触时间、潜隐期应用等问题进行分析和探讨。

结果认为《职业性肿瘤诊断标准》标准中的累计工龄计算、潜隐期的概念存在不适宜性。

结论建议对《职业性肿瘤诊断标准》中工龄计算、亚急性苯致白血病诊断标准、潜隐期的概念等内容进行补充和完善。

【关键词】急性非淋巴细胞性白血病；职业病诊断doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.253 文章编号：1004-7484（2012）-08-2615-02diagnostic analysis of a case of acute non-lymphocytic leukemia occupational diseasepeng yan-qun，wang yan，guan yu-hongchangsha city center for disease prevention and control，changsha 410001，china【abstract】objectivediscuss the occupational leukemia caused for benzene contact time and latent period in occupation disease diagnosis application problems.methodson the basis of occupation tumor diagnostic criteria for acute non lymphocytic leukemia diagnosed during admission occupation history，contact time，the latent period ofapplication is analyzed and discussed.resultsthink”occupation of tumor diagnosis standard”standard cumulative length calculation，the concept does not exist in the latent period of suitability.conclusionrecommendations for the occupation of tumor diagnosis standard of length calculation，subacute benzene-induced leukemia diagnosis standard，the latent period of concept content to supplement and perfect.【key words】acute non-lymphocytic leukemia；occupation disease diagnosis我国2008年颁布了gbz 68-2008《职业性苯中毒诊断标准》[1]但未对苯致白血病的gbz94-2002《职业性肿瘤诊断标准》[2]进行更新，在相关的杂志和文献上对苯接触时间不满1年的职业病诊断也一直有着不同的观点[3-5]，本文就病例的职业史采信、累计工龄、潜隐期、短时间（3个月内）接触苯系物与苯致白血病的职业病诊断标准的适宜性进行探讨。

1 材料与方法甘x，男，1985年9月出生，2009年2月21日与（湖南xx公司）签订劳动合同，叉车工，2009年12月4日晕倒在工作岗位上，立即送至某大医院就诊，经骨髓穿刺细胞学检查确诊：急性非淋巴细胞性白血病m2a。

该患者2011年10月27日向作者单位提出申请职业病诊断。

1.1 职业史该患者2006年4月-2008年10月在l公司为叉车司机，不接触职业病危害因素。

2008年9月-2008年11月在x商场装修时进行现场监督的保安工作。

（2011年12月27日补充资料）。

2009年2月21日-2009年12月4日在（湖南xx公司）生产部从事叉车司机工作，具体为配合该公司新购进得德国的旧机械设备喷漆翻新作业、管道安装、生产设备安装调试、搬运大吨位设备和货物、移动设备，驾驶车辆为内燃机动车。

在工作期间，车间正在进行房屋装修、机械设备翻新时进行油漆、喷漆及电焊等，接触的多种油漆，接触醇酸漆、x漆、聚氨酯漆及各种胶、稀释剂、甲醛和电焊烟尘、锰化合物、一氧化碳、氮氧化物、臭氧及内燃机排出的各种有毒物质等，工作时未配备个人防护用品，周六上班，周日或晚上经常加班，以上职业史为病人自述，同时有3名工友证明。

1.2 xx公司证明材料生产线设备喷漆情况说明1.2.1 2009年8月21日至10月16日对企业缸体缸盖线设备翻新涂装，进行油漆、喷漆，周日及国庆假期间全天喷漆作业；该患者周一至周六白天在非工作区域进行清洁，晚上进行生产线喷漆或者局部补漆。

使用油漆：湘江涂料，规格型号：环氧聚氨酯耐油漆（sh54-16）、nx-f18g钢铁防锈漆、mc-27重垢清洗剂。

生产线喷漆作业外协。

1.2.2 2009年8月24至10月16日对地坪进行打磨涂料施工。

使用涂料：进口cpd固化剂、中石化燕山硅树脂、德国巴斯夫品牌环氧树脂原料、广州固彩调料。

地坪打磨与设备翻新涂装同时施工，患者在该场所工作。

1.2.3 工作环境职业病危害因素检测资料。

因2009年公司尚处于投资建设期，并未正式投入生产，对房屋装修、设备翻新无环境监测资料。

1.3 健康体检和疾病诊断治疗情况 2009年3月2日在市综合医院入职体检，作了内外科一般常规体检、乙肝与肝功能检查（乙肝表面抗体阳性，其余阴性，alt28u/l），心电图：正常，该公司体检时未安排做血细胞分析检查。

2009年10月28日xx公司组织全厂300职工在某市级综合医院进行一般健康体检：实际参加体检276人，未进行职业健康体检，除甘x外还有3人血细胞分析异常。

甘x血细胞检查结果：白细胞（wbc）4.0x109/l，中性细胞数（gran）1.4x109/l（26.1%），淋巴细胞数（lym）1.0x109/l （26.1%），中值细胞数（mid）1.6x109/l（39.2%），红细胞（rbc）3.4x1012/l，血红蛋白（hgb）104g/l，血小板（pct）64x109/l。

当时未及时进一步检查治疗，继续上班。

2009年12月4日晕倒在工作岗位上，即送至某大医院就诊，经骨髓穿刺细胞学检查确诊为：急性非淋巴细胞性白血病m2a。

至2011年12月25日先后十四次在该医院住院治疗。

1.4 方法采取现场调查与职业健康监护、病人入院病历资料，职业病诊断中存在的问题进行综合分析。

2 结果我国目前的诊断依据：gbz68-2008《职业性苯中毒诊断标准》[1]规定，在诊断“职业性慢性重度苯中毒白血病”时苯所致白血病须执行gbz94-2002《职业性肿瘤诊断标准》[2]，该标准规定苯所致白血病诊断累计作业工龄应为1年以上（含1年），潜隐期1年以上（含1年）。

作者单位在2012年3月对该例病人进行职业病诊断，将该患者诊断为苯致白血病，但也有不同观点，对以下影响诊断结果问题存在争议。

2.1 接触时间该单位与患者自述的职业史接触时间相差较大，诊断机构发函要求患者与用人单位在规定时间都采取举证与反举证的原则提供有法律效力的证据，仅患者提供了相关资料，而用人单位没有提供。

有诊断成员认为对患者在2008年10月-2008年12月在一个商场装修时进行现场监督商场的接触苯行为予以采信个人的自述，对2009年2月21日-2009年12月4日在湖南xx有限责任公司生产部从事叉车司机接触苯的时间认为采信单位的证明材料比较合理。

大部分诊断人员认为用人单位在没有反举证的条件下，应该采信患者的职业史，这里的职业史接触时间采信是本病例职业病诊断的关键点，也是诊断苯致为职业性白血病的分歧意见焦点。

2.2 接触与防护喷漆接触的化学有害因素是多种油漆、醇酸漆、x漆、聚氨酯漆及各种胶，但该现场使用的油漆和稀释剂的型号和使用的情况不清楚，现场情况不能还原，又无当时的检测资料。

可以肯定的是该患者在工作时没有按照油漆工的标准配备及佩戴个人防护用品。

2.3 诊断结果诊断机构职业病诊断组在向省级诊断机构咨询、国家级专家会诊会议前，患者没有提供2008年的2个月的接触史，潜隐期1年以上就达不到。

依据《职业性肿瘤诊断标准》省和国家级专家认为该患者不能诊断苯致白血病。

在患者补充职业史后，接触史和潜隐期达到1年。

职业病诊断组于2012年3月将甘x 诊断为苯致白血病。

3 讨论该患者因年轻、属于非直接接触苯作业人员，在治疗和申诉过程中患者妻子在车祸中丧生，由于无钱断断续续出入医院而不能进行系统治疗；被列为湖南省2011年维稳事件之一。

本案例如果采信患者环境接触史，将加班时间和2008年在x商场做保安的2个月的接触史累计，接触苯作业工龄刚满一年；如果采信企业的职业史证明材料，接触史累计工龄不足4个月。

作者认为本例白血病患者在职业病诊断中有以下七个方面的问题值得关注和商榷：①职业史的采信，患者自述职业史和多人的傍证材料与单位的职业史证明材料相差较大，患者在体检时没有如实介绍详细的职业接触和环境接触史，用人单位在诊断前后没有提供患者作业时的原始记录资料，职业史较短（1年内时）可以直接影响诊断结论，同时职业史的采信会对诊断人员产生干扰[4，5]。

②在《职业病诊断名词术语》gbz/t157-2009[6]潜隐期中的解析是“接触已确认的致癌物到确证该致癌物所致的职业性肿瘤时的间隔时间”，没有界定是工作接触开始时间还是生活中接触开始时间，对《职业性肿瘤诊断标准》（gbz94-2002）在苯致白血病与其他职业性肿瘤的诊断时产生了标准的不适宜性。

③《职业性苯中毒诊断标准》（gbz68-2008）、《职业性肿瘤诊断标准》（gbz94-2002）是针对在慢性苯中毒的基础上所致白血病，对接触1-3个月亚急性苯所致白血病是否适用《职业性肿瘤诊断标准》，急性非淋巴细胞性白血病m2a是否是因苯所致亚急性白血病目前还没有相关报道和研究证实。

作者认为有待该标准的探索和完善，也有待职业病防治人员进一步开展职业流行病学研究和临床研究。

④对累计作业工龄不满1年的患者是否不予诊断，国内有报道也说明了苯致白血病的累计作业工龄/潜隐期在6个月-数十年；因为累计作业工龄不够1年，或/和潜隐期1年以下而否定职业病有可能存在缺陷。

按照职业病防治法相关条款，在“没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，应当诊断为职业病”；职业病防治法是上位法，《职业性肿瘤诊断标准》应该在新职业病防治法和现有国内外流行病调查资料的基础上进行修订，对累计作业工龄计算及潜隐期应用在诊断标准中须进行清晰的补充与说明；诊断标准需与法律保持一致性[5]。