癌性胸水的诊断和治疗

也减轻了护理人员工作量。 3）采用胸腔置管引流方便，胸水引流彻底，疗效较单次 穿刺高， 同时避免多次穿刺的痛苦，减少感染机会，病人易于接受 1. 病人体位： 患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额Leabharlann Baidu于前 臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。 2. 穿刺点定位： 先行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲 紫在皮肤上作标记， 常选择： 肩胛下角线7—9肋间； 腋后线7—8肋间； 腋中线6—7肋间；腋前线5—6肋间。包裹性胸腔积液，可结合X线及B 超定位进行穿刺。
常规消毒铺巾、麻醉后，左手固定穿刺点皮肤，右手持可 分离一次性穿刺针穿入，边进针边回抽，有落空感且发现胸 水进入注射器内即停止推进，用左手固定穿刺针，右手将J 型引导钢丝从针栓中间孔处插入至腔隙内，再将中心静脉导 管顺暴露在体外的钢丝末端，逐渐向皮内推进达预定长度。
推入胸腔5～10cm，退出针套，将中心静脉导管用缝线固定于皮肤 上以防滑脱，敷料贴固定导管，导管末端可接无菌肝素帽形成一套封 闭的引流系统，每次抽吸完毕可用浓度为12.5～25.0U/mL肝素稀释液 5mL正压封管，防止导管凝固堵塞.再次抽液时常规消毒肝素帽末端， 接注射器抽取及腔内注入化疗药物。也可直接连接引流袋，持续间断 放胸水方便。 恶性胸腔积液患者绝大多数都存在悲观焦虑心理，对穿刺存在着 思想顾虑。医生及护士应运用心理学知识，向病人讲解此项治疗的目 的、意义和优点以取得病人的合作，保证治疗的顺利完成 。
5)如冲洗数次均无效，可用原有导丝经消毒后，予再试 通，并可用稀释的肝素盐水封管预防堵塞。 6)灌注化疗药物时，应确认导管未脱出方可注入。注入 化疗药物后嘱患者平卧，每10～15min变换体位一次，使药物 均匀分布。 7)患者经引流解除胸闷、气促等症状后，可循序渐进的 增加患者自理范围及活动量，但应避免俯卧、过度躬屈运动、 衣服摩擦等所致的导管打折、脱落、损伤脏器及引流不畅。 8)术后给予优质蛋白、低脂、低盐，富含维生素饮食， 必要时补充人血白蛋白。 9)由于采用静脉导管，直径小，故未做缝合固定，导管 外端连有肝素帽及开关，极易在睡觉、脱衣服时不慎拉出， 置管完成后将肝素帽端用胶布固定好，密切观察，并反复向 患者及家属交待随时注意导管情况，有向外脱出时要及时向 医护人员报告。 10) 漏液及内出血 由于置管时间较长，或患者胸内张力高，容易致穿刺处漏 液。应观察置管处有无胸壁水肿，防止漏液的发生；漏出液 较多时应及时消毒并更换敷料，加压包扎。注意观察漏出液 颜色，有无血性胸水。 11）感染 局部使用化疗药物仍有导致骨髓抑制、 白细胞下降、 全身 抵抗力差，防止出现全身感染。穿刺部位换药，防止局部感 染。 12）防止肝功、肾功损害
(1) 胸腔内用药 胸膜硬化剂:四环素1g+5%GS50ml/胸腔内 注射。 （2） 滑石粉： 本品比博来霉素或四环素更有效， 但胸痛明显。 通常在局麻下将本品以颗粒悬液的形式注入胸腔。其他方法 不管用时采用。 （3）胸腔内用药 抗肿瘤药物： 博来霉素；丝裂霉素；氮芥；顺铂，榄香烯乳。 （4）生物制剂：白介素-2，短小棒状杆菌 （CP），济南假单 胞菌疫苗（PVI），康赛宁，肿瘤坏死因子（TNF）。
价值。 4）病理诊断：胸水细胞学。 经上述各种检查难以明确诊断时可在胸腔镜引导下 胸膜肿物活检。
三 . 胸 腔 积液 治 疗 方 法
1.全身治疗 恶性胸腔积液常是手术不能治愈的晚期恶性肿瘤的并发 症。因此对恶性肿瘤有效的全身治疗是最佳治疗，尤其是对 化疗敏感的肿瘤， 首选全身化疗以控制原发肿瘤及胸腔积液。 但对于全身治疗抗拒的肿瘤，以及既往多次全身治疗不再有 效的患者，需局部对症治疗以缓解症状。 对于纵膈肿瘤或淋巴结肿大等原因引起的胸腔积液， 尤其 是对于放疗敏感的肿瘤如淋巴瘤等，可选用放疗。不良反应 可有放射性肺炎等。 对于那些必须要局部处理的患者，才考虑做胸腔穿刺术。 局部治疗最常见的治疗方法为采用博来霉素或四环素或 强力霉素等胸膜硬化剂治疗，如胸膜硬化剂无效，考虑使用 滑石粉，也可考虑胸膜切除术。另外腔内注射药物也很常用。
胸腔内注入化疗药物（顺铂）肾毒性较重，尽管局部用药， 但仍需警惕，每周做一次肝肾功检测，观察肝肾功能变化。
二.恶性胸腔积液的诊断
1.病史： 呼吸困难、胸痛、胸闷、气喘、咳嗽、血痰、体重 下降、厌食、不适等，少数患者起初无症状 。 2.临床表现： 约25%的患者无症状，50-90%的原发或继发胸膜转移 瘤患者一开始就有症状，90%以上的患者胸水超过500ml，大约 30%的患者确诊时有双侧胸腔积液。 呼吸困难，咳嗽，胸痛是最常见的主诉，症状的轻重 与胸腔积液发生的速度有关，与积液量关系不大。 查体：患侧胸部较健侧饱满，语颤减低，胸腔积液水 平下叩诊实音，呼吸音消失。 大量胸腔积液的病人喜取患侧卧位，这样可以减轻患侧的 呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难肿瘤侵袭 胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸 痛。 壁层胸膜被侵袭时多是持续性胸痛；膈面胸膜受侵时疼痛 向患侧肩胛放射；大量胸液牵张壁层胸膜引起的往往是胀满和 隐痛。 3.辅助检查: 1）胸部x线检查。少量积液时肋膈角变钝；中等量积 液，肺野中下部呈均匀致密影，呈上缘外高内低的凹陷影；大 量积液患侧全呈致密影，纵隔向健侧移位。肺下积液出现膈升 高假象，侧卧位或水平卧位投照可确定。叶间包裹积液时在胸 膜腔或叶间不同部位，有近似圆形、椭圆形的阴影，侧位片可 确定部位。 2）超声波探查。能较准确选定穿刺部位，对诊断、 鉴别诊断有助。 3）CT，MRI检查。对胸膜间皮瘤引起的胸腔积液有诊断
五.胸腔穿刺置管术后护理
1)放胸水引流速度不可过快， 胸水≤1000mL/次， 首次≤500mL/ 次。 2）妥善固定好导管，防止导管脱落扭曲，严格无菌操作，每 日更换引流管口敷料及消毒管口周围皮肤，如有污染，应及时更换， 严禁将不慎被拉出体外的部分导管重新插入。
3）一次引流完毕，可用肝素帽封住管口，以利患者活动及休 息。经常检查肝素帽有无松动，确保导管密封良好，使外界空气无法 进入胸膜腔，避免形成医源性气胸。 4）因含有大量纤维蛋白原及细胞，置管后最易引起导管堵塞. 另因体位不当，都可使导管引流不畅。如导管无液体引出时，应先检 查是否打折， 然后用生理盐水10～20mL从导管正压冲洗， 不可向外负 压吸引，以免使导管堵塞更严重。
四 . 胸 腔 穿刺 置 管 术
我院常用胸腔穿刺置管术（具有以下优点） 1） 操作方便，局部密封性好，置入的导管质地柔软，局部无刺激 性，组织相容性好，管径细，直径为1.7mm，对血管损伤小，用于胸 腔置管较安全。 2）留置时间长，避免了反复穿刺放液老办法给病人带来的痛苦，而 且不易形成气胸， 减少了感染发生的机会， 长期携带不影响生活质量，
癌性胸水的诊断和治疗
一.概述
定义： 癌性胸水,也叫恶性胸腔积液,是一种常见的肿瘤并发症。 46-64%的胸腔积液患者为恶性肿瘤所致，约50%的乳腺癌或 肺癌患者在疾病过程中将出现胸腔积液。 常见于肺癌、乳腺癌，其次为恶性淋巴瘤、卵巢癌、恶 性胸膜间皮癌(多为血性积液)、食管癌、胃癌、贲门癌及病 因不明的恶性肿瘤。胸膜腔，由脏层胸膜和壁层胸膜组成的 潜在的间隙。 胸腔积液的形成以下列因素有关： 1.毛细血管通透性增加； 2.静脉流体静压增高； 3.淋巴液流体静压增高； 4.胶体膨胀压降低； 5.胸腔内负压增加。 胸腔积液的形成是多种因素综合作用的结果， 但癌性胸腔 积液最常见的原因还是由于毛细血管内皮细胞炎症引起的毛 细血管通透性增加以及因纵膈转移瘤或放射治疗所致纤维化 引起的纵膈淋巴管梗阻造成的淋巴液流体静压增加。 在罕见情况下， 肿瘤细胞局部蛋白分泌或释放也是原因之 一。