起搏器介导性心动过速
起搏器功能及临床应用进展
起搏器的自动化功能的概念
起搏器的自动化功能是指起搏器的 工作模式及工作参数根据患者的需要及 心律情况作出自动调整以适合患者需要、 避免不利的心律、心率状态。
（一）、起搏频率的自动调节
几个相关概念
• • • • • 低限频率 上限跟踪频率（UTR） 上限传感器频率（USR） 运动频率 睡眠频率
（一）、起搏频率的自动调节
2 、自身房室传导优先的程控
(2) 房室延迟重复滞后 Biotronik Axios , Philos系列:可程控的参数有: off; 1---(1)---6
2 、自身房室传导优先的程控
(3) 房室延迟扫描滞后
监测到连续若干个周期 AS-VP 或 AP-VP时启动,房室 延迟间期自动延长Xms,并连续几个,若无自主房室 传导,则恢复原程控的AVDI Biotronik Axios ,Philos系列:可程控的参数有: off; 1---(1)---6
频率应答功能的参数
频率上升速度 有几种表示方式： (1)快、中、慢、或 很快，快、中、中慢、慢； (2)1－10、或1.0、1.5……7.0， 数值越高，反应速度越快； (3)用频率上升所需时间表示，15秒、30秒、60 秒，如Kappa700起搏器。 (4)Axios 1, 2, 4, 8 次/分
QT传感器
• 易受药物、电解质改变影响 • 不适合于AAIR起搏
频率应答功能的参数
频率适应性起搏器内装有生物传感器，能感知 某种生理指标的变化，将其转换成电信号,调节 起搏频率，其可程控的参数有: 最大传感器频率(USR) 感知阈值 反应速度 恢复速度
频率应答功能的参数
最大传感器频率：USR
不同的起搏器有不同的可调范围.
频率应答功能的参数
DDD起搏器介导性心动过速的动态心电图分析及临床意义
图 １ ＤＤＤ起搏介 导性心 动过速
２ 讨 论
作者单位 ：１ ５７０１０２ 海南医学院附属 医院 ２ ４１１１００ 湖南省湘潭市中心 医院
起搏器植入后 ，由脉冲发生器 自身或双腔起 搏系统 中因 感知异位心律 、干扰信号或相互影响引起的起搏 频率异常加
１４６
ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＰＲＡＣＴＩＣＡＬ ＥＬＥＣБайду номын сангаасＲＯＣＡＲＤＩＯＬＯＧＹ ＪＳ（２０１０）Ｖｏ１．１９Ｎｏ．２
２００４，４：３０
（收稿 ：２０１０－０２－０１）
ＤＤＤ起搏 器 介 导性 心动 过速 的 动态 心 电图分 析 及临 床 意义
曾春 芳 施 思频
【中图分类号】 ＲＭ０．４１；Ｒ５４１．７ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １００８－０７４０（２０１０）１９－０２－ ０１４５－ ０２
例 ２、例 ３ 冠心病病 态窦 房结综合 征 患者。植入 ＤＤＤ 起搏器后 出现 房颤 ，心 室率在 １２０—１５０次／分 之 间 ，ＱＲＳ波 部分为 自身 ｆ波房室 下传 （窄 ＱＲｓ），部分 为感知 ｆ波触发快
的心室起搏频率 （宽 ＱＲＳ），起搏频率 不匀齐 。处 理 ：将 ＤＤＤ 起搏器程控为 ＶＶＩ工作 模式 ，基础起 搏频 率 ６０次／分 ，胺碘 酮静脉及 口服转复心房颤动 ，１例第 ２ｄ心房颤 动消失转为窦 性心律 ，另 １例转为心房扑动 ２：ｌ传导 ，５ｄ后复律 。
快均称为 ＰＭＴ。ＤＤＤ起 搏器 为具 有房室 双腔起 搏 ，房室 双 重感知 ，触 发抑制双重反 应的全 自动型心脏 起搏器 ，植入后 相 当于在人体植 入了一个人工 房室结 ，由此房室 之间出现了 两条传导路径。一条 是体 内 自然房室 结 ，上接心房 ，下接 希 氏束 ，激动沿房室结下传 时 ，心室激 动顺 序完 全正常 。另 一 条是起搏器 ，上接心房激动 （自主或起搏 ），下接 心室起搏 电 极导线及相邻心 室肌 ，激动沿起搏 器下传 时，表现 为心室 电 极所在的心室肌先除极 。根据 ＰＭＴ发 生机理将其分为 ５种 类型 。① 折返性 心动过 速 （ＰＭＲＴ）。此型 又分 为逆 向传导 和顺 向传导性心动过 速。逆向传导折返性心动过速最常见 ， 产生条件是室 房逆传 ，且室 房传 导 问期 大于 ＰＶＡＲＰ。ＰＭＴ 发作时 ，室 房逆传 Ｐ 通 过心 房感 知 ，心 室触 发 ，ＶＡＴ工作 方 式构成折返环。② 快速房 性心律失 常引起 ＰＭＴ。快速房 性 心律失常包括房速 、房扑 和房颤 。心房除极波被 心房 电极 感 知 ，触发心室起搏 。③频率应答型起搏器 由于感 受器 缺乏分 辨 内外环境 的各种干扰信号 ，如体动 、呼吸感知等 ，可 因干扰 发生心动过速 。④起搏 自动性心 动过速。如起搏 器频率 奔 放 ，是 由起搏器功能异常引起 的起搏过速 ，在单 腔和双 腔起 搏器 中均可发生 。通常是 因起搏器 电池耗竭或 自身线 路故 障使起搏脉 冲频率失 控。⑤ 单腔频 率应 答型起 搏器 中感 受
永久性起搏器安置围手术期介导性心动过速七例
Ｃｈ ＧｅｉｒＨ ａｔＢａ ｅｓｌ ｉ，ｅ ０ ８Ｖｏ １， ．２ ｉＪ ｒｔ ｅｒ ｒｉ Ｖ ｓｅ ＤｓＤ ｅ２ ０ ， ｌ ０№ １ ｎ ａ ｎ
会产 生病理 意义上 的 损 害 ， 可 以对 随 后 的严 重 脑 却
Ｐ ｒ ａ ｏ ， ０ ４， ９ ７ ＿ １ ｈａ ｍ ｃ ｌ ２ ０ ４ ０： ｌ ８ ．
的细胞存在 ３ＮＰ注射后 胰 岛 素受 体 的变 化 及胰 岛 － 素 受 体 ＲＮＡ 水 平 的 变化 做 出 相 应 的研 究 。 ３ＮＰ －
Hale Waihona Puke （ 收稿 日期 ：０ ８Ｏ —９ ２ ０一４２ ）
ｐ ｅ ｓｏ ｆ ｉ ｓ ｌｎ ｒ ｃ ｐｔ ｒ ｐ ｏ ｅｎ ｉ ｒ ｓ ｉ ｎ ｏ ｎ ｕ ｉ ｅ ｅ ｏ ｒ ｔ ｉ ｎ ｍｏ ｓ ｂ ａｎ： ｅ ｆ ｃ ｏ ｕ ｅ ｒｉ ｆｅｔ ｆ
长期应 用脑缺 血预处 理亚 损伤 刺激来 控制脑 卒 中复
发 ， 代价是 患者 的认知 功能下 降 。 其
Ｅ ］ Ｚ ａ Ｑ，ｈ ｎ Ｈ， ｏ ，ｔａ Ｉ ｓｌ ｎ ｈ ｎｕｉ ｒ— ４ ｈ ｏＷ （ ｅ Ｑｕ ｎＭＪｅ １ ｎ ｕｉ ａ ｄｔｅｉｓｌ ｅ ： ． ｎ ｎ
ｃｐ ｏ ｎ ｅ ｅｉ ｎ ａ ｅ ｔ ｒｉ ｘｐ ｒｍｅ ｔｌ ｍｏ ｅｓ ｏ ｅ ｒ ｉｇ ａ ｄ ｍｅ ｒ ． ｒＪ ｄ ｌ ｆｌａ ｎｎ ｎ ｍｏ ｙ Ｅｕ
缺血有 耐受 作用 。但 是 。 于上 述 脑 胰 岛 素信 号 系 鉴 统对 认知功 能 的重要 作 用 ， 研究 所 发 现 的 小 鼠海 本 马胰 岛素受 体下 调 ， 可能 是 脑 缺 血耐 受 一个 未 被 有
起搏器部分常见特殊功能简介
上限频率文氏阻滞
上限频率2:1阻滞
模式转换功能
定义：发生快速性房性心律失常，起搏器A-V通道出 现文氏型阻滞或2∶1～3∶1阻滞不足以将心室频率 降至上限频率范围以内时，起搏器将关闭A-V通道， 不再跟踪心房频率进行起搏，自动地转换为VVI、 VDI或DDI模式，直至心房频率恢复正常，称为正转 换。当快速性房性心律失常终止后，其起搏模式又 从VVI、VDI或DDI模式自动地转换为DDD模式， 称为反转换。。
其中R1-P间期0.28s小于心室后心房不应期（0.30s），未被心房电极所感知，R2P间期0.33s大于心室后心房不应期（0.30s），被心房电极感知后触发心室起搏并 诱发了起搏器介导性心动过速，其起搏周期0.63s，频率95次/min，R9搏动心室 后心房不应期自动地延长至0.40s，该搏动后的逆行P－波落在心室后心房不应期 内而未被心房电极所感知，起搏器介导性心动过速自行终止，R6搏动为提前出现 宽大畸形QRS-T波群，为室性早搏，但其起始部有心室起搏脉冲重叠。
上限频率功能
功能目的：防止发生快速性房性心律失常时的心室 跟踪，产生过快的心室率。 心电图表现： 1、如果PP间期大于总心房不应期，起搏器会发生文氏 现象，即PV间期逐渐延长直至脱落一个QRS波群。 2、如果PP间期小于总心房不应期，会有 P波落入不应 期，不被感知不能下传，出现2:1房室阻滞。
模式转换心电图
自动模式转换前
自动模式转换后
PMT（起搏器介导性心动过速）自动终止 功能
（1）确认PMT：当心室连续起搏的频率达到PMT 的识别频率时（通常设置为100次/min），起搏器若 连续检测到8个恒定的V-P—间期＜400ms的搏动， 即确认为发生了PMT并启动终止程序。 （2）终止程序：在第9个搏动将心室后心房不应期 自动延长到400ms，使逆行P—波落在心房感知器不 应期内而不能触发心室起搏，PMT即可自行终止或 者抑制一次心室脉冲发放。
常见起搏器功能异常心电图
常见起搏器功能异常心电图北京大学航天中心医院王斌由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。
在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。
常见起搏器异常包括感知异常、起搏异常和其它功能异常。
这些异常可以发生于单腔或双腔起搏器。
由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。
在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。
此外，由于起搏器感知功能在心电图上不能直接显示出来，常常通过异常的起搏表现出来。
常见的起搏器功能异常可以分为以下几种类型。
一、起搏功能异常起搏功能异常是一个常见的起搏器异常，又可分为起搏系统的异常和功能性异常。
前者包括起搏导线故障、移位，脉冲发生器（电路）异常、导联导线与起搏器的连接异常以及电池耗竭。
功能性起搏异常包括超感知使起搏脉冲发放受到抑制、阈值升高（慢性、药物或电解质紊乱引起）和功能性失夺获。
在心电图上，起搏功能异常主要有以下两个表现:1. 起搏脉冲没有按时发放（1）超感知在心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏。
在这种情况下首先要注意心电图上有无可能被感知的信号，包括干扰等信号，因为超感知引起的起搏抑制是比较常见的原因。
可在起搏器的部位放置一块磁铁，观察磁铁频率时的起搏功能，因为磁频下的起搏电压较高(4.5V左右)，而且常常呈DOO/VOO/AOO起搏（没有感知功能）。
如果此时起搏功能正常，则多提示功能性异常，否则应考虑起搏系统的异常。
当然，也可以通过程控起搏器的频率和电压等参数来判断起搏器的起搏功能是否为功能性异常。
（2）电极导线故障如断裂、移位等，常表现为：①间歇性起搏功能异常，因为有时断裂的导体可以间断地接触，部分恢复起搏功能；②起搏脉冲信号的脱失呈规律性，也即因脱失产生的长的起搏间期是基础起搏周期的整倍数，因为，此时起搏器发放脉冲的周期（频率）没有改变。
（3）电池耗竭表现为起搏周期的延长、起搏模式的改变（如DDD→VVI）等。
起搏器介导性心动过速
起搏器介导性心动过速何方田;尹小妹【摘要】@@ 起搏器介导性心动过速有狭义和广义之分,前者是指起搏器介导的人工折返性心动过速,而后者是指室上性心律失常引起的起搏器介导性心动过速、感知驱动器引起的起搏性心动过速、非同步起搏诱发的心动过速、起搏器自主性心动过速(频率奔放现象)、心房电极感知过强引起的起搏器介导性心动过速和起搏电极交叉感知引起的起搏器介导性心动过速等,其中以前者最为常见.本文通过2例心电图分析着重介绍起搏器介导的人工折返性心动过速的相关知识.【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2011(030)006【总页数】2页(P476-477)【作者】何方田;尹小妹【作者单位】310016,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室;310016,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室【正文语种】中文起搏器介导性心动过速有狭义和广义之分，前者是指起搏器介导的人工折返性心动过速，而后者是指室上性心律失常引起的起搏器介导性心动过速、感知驱动器引起的起搏性心动过速、非同步起搏诱发的心动过速、起搏器自主性心动过速（频率奔放现象）、心房电极感知过强引起的起搏器介导性心动过速和起搏电极交叉感知引起的起搏器介导性心动过速等，其中以前者最为常见。
本文通过2例心电图分析着重介绍起搏器介导的人工折返性心动过速的相关知识。
例1 患者女性，65岁，临床诊断：冠心病，病态窦房结综合征，心力衰竭，植入三腔起搏器1周。
设置的基本起搏周期1 000ms，频率60～100次/min，A-V间期120ms，心室后心房不应期200ms，心室不应期300ms。
起搏心电图（图1）示R1、R9搏动为DDD起搏，其QRS波群前有两个起搏脉冲，A-V间期0.12s，起搏逸搏周期1.06s；R2、R8搏动为提前出现宽大畸形QRS-T波群，其前无P（P′）波，其后有P-波跟随，R′-P-间期0.18s，为同源性室性期前收缩；R3搏动为延迟出现宽大畸形QRS-T波群，逸搏周期0.87s，频率69次/min，为加速的室性逸搏，其后也有P-波跟随，R′-P-间期0.25s，并诱发了起搏器介导性心动过速，其频率93次/min，如R4～R7搏动，此时R′-P-间期0.21s，P--V间期0.44s，该心动过速被R8室性期前收缩所终止。
心血管介入考试器械植入模拟题 (1)
心脏起搏器植入与除颤治疗一、单选题1)感知安全界限是多少(A)a)>b)>c)>d)>2)起搏器置入时对心房P波振幅的要求？（C）a)>b)>c)>d)>3)起搏器置入时对心室R波振幅的要求？（B）a)>b)>c)>d)>4)以下哪种情况属于交叉感知？（D）a)感知T波b)感知极化电位c)感知肌电位d)双腔起搏器中感知另一个通道的刺激信号5)以下关于PMT哪一个是正确的？（B）a)任何起搏器都可能发生PMTb)PMT是双腔起搏器特有的并发症c)药物是最常用终止发作的方法d)传导阻滞的患者不会发生PMT6)安全起搏是为了避免以下哪种情况？（A）a)心室交叉感知b)心房交叉感知c)电池电量下降d)电磁干扰7)安全起搏时AV间期通常设置值是多少？（B）a)依心率情况而定b)110-120msc)120-130msd)130-150ms8)以下哪种情况可以鉴别电极导线断裂和绝缘层破裂？（C）a)起搏功能障碍b)感知功能障碍c)电极导线阻抗改变d)起搏方式改变9)以下哪种方法可以避免肌电干扰？（A）a)使用双极感知b)使用双极起搏c)使用单极感知d)使用双极起搏10)起搏器植入术后早期感染多由以下何种细菌引起？（A）a)金黄色葡萄球菌b)草绿色链球菌c)表皮葡萄球菌d)绿脓杆菌11)起搏器植入术后后期感染多由以下何种细菌引起？（C）a)金黄色葡萄球菌b)草绿色链球菌c)表皮葡萄球菌d)绿脓杆菌12)以下哪个不能被作为频率适应性起搏的感知器？（D）a)体动感知器b)加速度感知器c)经胸阻抗感知器d)中心静脉压感知器13)以下哪个不是起搏器随访的目的？（D）a)了解起搏器工作状况b)发现起搏系统故障和功能异常c)个体化起搏参数，最大限度满足患者需要d)参加临床实验的要求14)以下哪些检查不被用于起搏随访？（D）a)心电图b)动态心电图c)胸片d)CT15)以下哪个不是起搏器程控的目的？（D）a)个体化起搏参数b)通过程控优化血流动力学c)诊断、处理故障d)了解起搏器型号16)以下哪个是按压程控仪上紧急起搏键（Emergency）后的工作方式? (A)a)VVI/70bpm/5Vb)VOO/70bpm/5Vc)VVI/85bpm/5Vd)VOO/85bpm/5V17)以下哪一种不可能是发生模式转换后起搏器工作方式？（D）a)DDIb)DDIRc)DVId)VDD18)双腔起搏器的哪种特殊功能用于治疗神经心源性晕厥：Ca)负性滞后功能b)频率应答功能c)频率骤降反应功能d)自动模式转换功能19)慢性心力衰竭患者心脏再同步治疗的指征中，对QRS波的宽度规定为超过：Aa)120msb)130msc)150msd)160ms20)以下哪项不是植入CRT的急性并发症：Ca)冠状静脉窦夹层b)导线脱位c)导线断裂d)心肌穿孔21)对于合并房颤的心衰患者，如果其他条件都满足CRT治疗的指征，目前指南把这类患者的CRT治疗列为哪类适应症：Ba)A．Ⅰ类适应症b)B．Ⅱa类适应症c)C．Ⅱb类适应症d)D．Ⅲ类适应症22)目前最常用的评价心脏收缩的同步性和CRT疗效的超声方法是：Da)M型超声b)二维超声c)血流多普勒d)组织多普勒23)在Ｍ型超声中，测量QRS波起始到肺动脉血流和主动脉血流的时间差可代表左右心室间收缩不同步的指标，正常情况应：Ba)左室射血稍晚，二者间小于60msb)左室射血稍晚，二者间小于30msc)右室射血稍晚，二者间小于60msd)右室射血稍晚，二者间小于30ms24)目前临床上常用的ICD除颤电极的系统阻抗（高压阻抗）的正常范围是：Ba)小于20欧姆b)20-100欧姆c)100-300欧姆d)300-1500欧姆25)ICD的感知系统内有自动增益控制或自动阈值调节，其作用是：Ca)动态调整除颤阈值b)动态调整起搏阈值c)动态调整感知灵敏性d)动态调整输出脉冲强度26)ICD中稳定性算法的主要目的是鉴别室速与哪种心律失常：Da)窦性心动过速b)房性心动过速c)心房扑动d)心房颤动27)ICD的分层治疗功能是指：Ca)ICD能够根据心律失常的频率不同而分别治疗b)ICD能够根据心律失常的种类不同而分别治疗c)ICD能够发放两种治疗来中止心动过速：抗心动过速起搏和心律转复/除颤d)ICD能够发放两种治疗来中止心动过速：心律转复和除颤电击28)ICD治疗中，抗心动过速起搏转复室速的成功率可达到：Da)60%b)70%c)80%d)90%29)ICD治疗中，“无痛性治疗”是指：Aa)通过抗心动过速起搏来转复心动过速b)通过小能量电击来中止心动过速c)加强ICD的识别功能，以减少误放电d)ICD植入过程中，在全麻下检测ICD的除颤功能30)2008年ACC/AHA/HRS发布的器械治疗指南中，对于心肌梗死40天后心功能分级在Ⅱ或Ⅲ级的患者，左室射血分数小于多少是ICD治疗的一类适应症？Ba)30%b)35%c)40%d)50%31)2008年ACC/AHA/HRS发布的器械治疗指南中，对于心肌梗死40天后心功能分级在I级的患者，左室射血分数小于多少是ICD治疗的一类适应症？Aa)30%b)35%c)40%d)50%32)伴有持续性室性心动过速的器质性心脏病患者，进行ICD治疗为：Aa)Ⅰ类适应症b)Ⅱa类适应症c)Ⅱb类适应症d)Ⅲ类适应症33)植入ICD时要求R波振幅 Ba)>b)> 5mvc)>10mvd)> 15mv34)低能量电转复的电击能量可设置为Aa)5-30Jb)1-5Jc)<10Jd)<30J35)ICD植入术中测试除颤阈值时要求 Ba) A 能量设置由低至高b) B 能量设置由高至低c) C 至少测试3次d)D无需测试36)起搏器NBG编码表中的I和II分别代表：Aa)起搏心腔和感知心腔；b)感知心腔和起搏心腔；c)感知心腔和感知的反应；d)起搏心腔和感知的反应。
起搏器介导性心动过速应用动态心电图监测的诊断分析
文章编号 ： １ ０ ０ １ ． ８ １ ７ ４ （ ２ ０ １ ７ ） ０ ７ ． １ ２ ５ ４ — ０ ２
双腔起搏 器是辅 助患者生理性起搏 的一种设 备 ． 是 一种 保证患 者心房和心室能够顺序起搏 的的仪器 ． 而起搏器 介导 性 心动过速 是双腔起搏 器在 临床 应用 中最为常见 的一 种并 发症 ， 所以， 相关 的护理人员要 密切 的观察应用 双腔起搏 器
摘要 ： 选择 ２ ０ １ ４年 ３月～ ２ ０ １ ６年 ３月在本院诊断的 ５ ８例患者作为本次的研究对象 对所 有患者 的动态 心电图的资 料 以及临床的处理办法进行的分析 结果所有起搏器介导性心动过速的患者在经过相关医护人 员的帮助下 ． 心动过 速现象得到 了平缓 ， 可 以恢复正常 的 日常生活 起 搏器介导性心跳过速是起搏器在植入后患者在临床上较为常见的
综上所述 ． 利用无创 呼吸机治疗慢性 阻塞性肺病合并 呼 限为特 征 ， 促使患 者伴有慢 性咳嗽 、 咳痰 、 呼吸 困难等 症状 ，
最终引发患者合并呼吸衰竭 然而临床上对慢性阻塞性肺病 合并 呼吸衰竭的产生 尚未给 出准确 的病 因判定 ． 但可 以确定 的可能诱发 因素有 ： 生活环 境 、 职业性 质 、 生活习惯 等 ， 导致 吸衰竭 患者 ． 可 以有效 的促进患 者的疗效 ， 改善 患者的 血气 指标 ． 减少 不 良发应 的发生情况 ． 提 高患者的生活 、 生命 质量
无 创呼吸机治疗是 目前 临床关 注的方向之一 ． 其 可 以让完全 不可逆气流从 气道一 肺一 胸廓的得到有效 的弹性 阻断 ． 主要运 作的表现为 ： 患者吸气时气压力高 ， 呼气时正压力低 ， 从而减 少患者 呼气 的阻力 ． 并改善 患者 的肺 内气体 ． 无创 呼吸机 还
起搏器的现代功能(自动终止
将起搏模式程控为非心房频率跟踪（DVI、VVI） 设置房性心律探测窗（WARAD）
八、预防和终止PMT的方法
房室起搏频率> 程控的PMT频率
长度（PVI<100ms） 或者 缩短（PVI>100ms） 下一个PVI为31ms
判定发生了PMT
计算8个V-P 间期的平均值
如果8个的 偏差<16ms
三、 PMT形成的条件
PMT逆传途径
蒲氏纤维 房室束
房室结
心房
心房电极
PMT前传途径
脉冲发生器 心室电极 心肌
PMT发作时传导路径示意图
三、 PMT形成的条件
PMT发作时传导路径示意图
四、 PMT的心电图特点
起搏的QRS后有逆传P`波 心动过速频率等于起搏器最大跟踪频率 RR间期匀齐
自动将下 1个心室 脉冲和心房脉冲 发放的间期自动 延长330ms
9个的偏差 PVI<16ms
PMT自动化终止过程
PMT终止
八、预防和终止PMT的方法
PMT自动化终止示意图
谢 谢！
PMT及
自动化终止PMT功能
北京大学人民医院 许原
一、定义
PMT：起搏器介导性心动过速，是由
双腔起搏器参与诱发和维持的
心动过速。
二、诱发PMT的原因
常见原因
室性早搏
肌电位干扰
起搏器自身故障
磁场干扰
原发性心律失常
二、诱发PMT的原因
磁铁频率 磁设置PMT自动化终止功能的目的
自动监测和终止各种原因引起的PMT 减少调整PVARP等参数的随访时间
八、预防和终止PMT的方法
延长心室后心房不应期（PVARP） 设置室早后反应（PVC功能） 设置终止心动过速指令（TTA功能） 缩短房室延迟 降低心房感知灵敏度 降低最大跟踪频率（MTR） 放置磁铁
起搏器相关心律失常
起搏器相关心律失常作者:王斌(航天中心医院（721）)起搏器植入是治疗严重缓慢性心律失常的有效方法，但植入起搏器的患者仍可发生心律失常，可以分为两大类：一种是由于起搏器的功能障碍使原来的心律失常仍然存在，主要是缓慢型心律失常；另一种是由于起搏器参与而引发的心律失常，多表现为快速心律失常，也可以是缓慢型心律失常，或起搏心率低于设置的基本频率。
起搏器相关心律失常就是指后者，也是我们要讨论的主要内容。
起搏器相关心律失常又称起搏器介导性心律失常，包括起搏器介导性心动过速（PMT）、DDD 起搏器心室快速跟踪起搏和竞争性心律等。
起搏器介导性心律失常多见于双腔起搏器，多数是由于起搏器的起搏功能正常而感知功能异常引发，以快速心律失常为主，形式多样化。
轻者对患者影响不大，可无任何临床表现，亦不影响血流动力学；重者因为影响心脏的充盈和泵血量，进而影响患者的心功能，严重者影响生活质量，甚至危及生命。
起搏器介导性心律失常发生时，抗心律失常药物对这种较快的心室率的治疗常常无效多数，多需要调整起搏器工作模式及参数才能有效终止和预防心动过速。
1 起搏器相关性心动过速1.1 竞争性心律感知功能是起搏器内设的感知器能随时检测到患者一定幅度的自主心电活动，感知后可抑制或触发起搏器发放1次起搏脉冲。
当起搏器感知功能低下（或不良）甚至无感知功能时，起搏器不能感知心脏的自主除极波（P波和/或QRS波），按自身的基础起搏周期发放起搏脉冲，从而与存在的自身节律发生冲突，又称竞争性心律。
如果自身心律引发心房或心室除极后存在相对不应期，如果此时起搏器发放起搏脉冲，就可引发房性或室性快速心律失常。
如果在心房或心室的易损期发放起搏脉冲，可引发心房颤动或心室颤动，后者可威胁病人生命安全。
当起搏器不具有感知功能或感知功能低下时，如VOO/AOO/DOO方式，起搏心律与自身心律即可形成并行收缩，两者各按自己的节律周期按时发放冲动，相互之间形成多种形式的干扰，从而诱发一系列的心律失常，如房性心律失常、室性心律失常，甚至心室颤动等从而引起竞争性心律失常（图9）。
心电学技术(主管技师)考试：2022心电学技术专业实践能力真题模拟及答案(1)
心电学技术(主管技师)考试：2022心电学技术专业实践能力真题模拟及答案(1)共485道题1、图4-2-8应诊断为（）。
（单选题）A. 室性心动过速B. 心房颤动伴室性心动过速C. 预激综合征合并心房颤动D. 室上性心动过速E. 心房颤动伴室内差异性传导试题答案：C2、起搏器感知过度是指（）。
（单选题）A. 起搏器对心脏自身的P波不能感知B. 起搏器对心脏自身的QRS波群不能感知C. 双腔起搏器感知房性期前收缩或其他信号后出现快速、规整的心室起搏D. 出现长于基础起搏间期的固定起搏RR间距E. 起搏器对不应该感知的信号进行感知试题答案：E3、晕厥患者的动态心电图可以表现为（）。
（单选题）A. 正常B. 快速性室性心律失常（如室性心动过速、心室颤动）C. 窦性停搏D. 严重房室传导阻滞E. 以上都可能试题答案：E4、梯形图如图4-5-5所示，该梯形图显示的心律失常为（）。
（单选题）A. 窦性心律不齐B. 窦性期前收缩C. 房性期前收缩D. 交界性期前收缩E. 室性期前收缩试题答案：D5、患者男性，62岁，因病态窦房结综合征植入起搏器2个月。
患者无冠心病史，超声心动图检查正常。
图4-8-6-A为植入起搏器前的心电图，图4-8-6-B为植入起搏器后随访的心电图。
根据图4-8-6-B的心电图表现，正确的诊断是（）。
（单选题）A. 窦性心律＋心室起搏心律，电张调整性T波改变B. 窦性心律＋心室起搏心律，心肌缺血C. 窦性心律＋心房起搏心律，心肌缺血D. 窦性心律＋心房、心室起搏心律，心肌缺血E. 窦性心律＋心室起搏心律，室性期前收缩试题答案：A6、年轻运动员可出现以下心电图改变，但应除外（）。
（单选题）A. 早期复极B. 窦性心动过缓C. 左心室高电压D. 右心室肥大E. 相对高尖、常呈对称性的T波试题答案：D7、患者男性，65岁。
近1个月反复发作心悸伴黑嚎，首选的检查是（）。
（单选题）A. 常规心电图B. 动态心电图C. 倾斜试验D. 超声心动图E. 核素心肌灌注显像试题答案：B8、目前大多数动态心电图仪自动判断室上性期前收缩是根据（）。
起搏器感知功能过度的几种表现形式[1]
![起搏器感知功能过度的几种表现形式[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/c447d2fc910ef12d2af9e7cd.png)
快的跟踪频率， 可引起起搏器介导性心动过速。频 率应答起搏器则可对运动后的生理、 生化及物理指 标变化（ 每 *+, 通气量、中心血液温度、 -./ 间期 等） 进行感知， 来调整起搏频率。 感知功能过度是指起搏器对不应该感知到的 信号发生感知， 可导致起搏脉冲推迟发放， 起搏周 期延长， 或引起快速的心室跟踪起搏。故起搏器感 知功能过度的重要性远远超过竞争心律。感知功能 过度较感知功能低下多见， 现将常用起搏器感知过 度的心电图表现形式举例如下。 （ 图 " ）。 "01((’ 起搏器感知过度引起心动周期延长
心电学杂志 %../ 年第 %- 卷第 / 期
%-6
临床上引起起搏器感知过度的原因为： 包括交流电、 电磁波和静电 $(外源性信号干扰。 磁场信号 )如射频导管消融、 电刀手术、 电击复律除 颤、 核磁共振、 放射治疗术、 机场安检、 移动电话、 电 动剃须刀、 电冰箱或微波炉启动时等 *。
短路、 体内两个起搏器同时工作时相互干扰、 心室 电极移位等。 针对不同原因， 可采取降低心房或心室的感知 灵敏度、 延长心室或心房不应期、 降低输出能量、 排 除起搏器自身系统故障等措施来预防起搏器感知 功能过度。
’ ! "#$ ’ ’ ’ ’ ’
/01234.-5 666 型起搏器，设定上限频率 78’ 次 ( 下限频 率 ,’ 次 ( )-. ， 无自动模式转换功能。 )-.， 术后 7 周动态心电图见起搏器的起搏及感知功能 正常。 患者自觉心悸， 心电图 （ 图略） 诊断为 9 天后， 窦性心动过速， 起搏器功能良好。给予口服 # 受体 阻 滞 剂 倍 他 乐 克 8#)+ ， 8 次 ( 天， 7 周后心率仍达 心房扑 7’’:7’9 次 ( )-.。动态心 电图 ; 图 7<）示： 动， 心房电极感知 = 波致持续性快速心室起搏， 89>
一例双腔起搏器介导的室性心动过速的鉴别与护理
一例双腔起搏器介导的室性心动过速的鉴别与护理发布时间：2021-09-17T02:27:59.363Z 来源：《健康世界》2021年14期作者：张弘梅[导读] 目的如何区分起搏器介导的心动过速还是患者本身的心动过速，从而进行针对性的护理和治疗张弘梅武汉亚心总医院湖北省武汉市 430056摘要：目的如何区分起搏器介导的心动过速还是患者本身的心动过速，从而进行针对性的护理和治疗。
方法通过动态心电图、心电图、心电监护、程控及电生理检查进行对比分析。
结果起搏器介导了患者发生心动过速与患者本身的心动过速是有区别的。
通过程控调节可以解决起搏器介导的心动过速。
结论要重视永久起搏器术后的观察及护理，监测起搏器功能，尽早发现异常及并发症，及时作出应对措施，保障起搏器最大功效。
关键词：起搏器；介导；心动过速；护理随着永久起搏器植入术的技术越来越成熟，依赖起搏器治疗的患者越来越多，但在起搏器给人们带来福利健康的同时，我们更应该留意到起搏器可能带来的一些并发症或者不利因素，尽量避免，以给患者最佳的健康保证。
近年来我院各型起搏器植入及到有效期需要更换起搏器的手术数量不断增加。
但起搏器是经静脉系统植入人体的有创手术，随着植入数量增加和植入患者老龄化，术中术后的各种并发症亦日益显现。
近期我们科室发生了一例由起搏器介导的心动过速的案例，患者本身也存在室速，如何进行区分是患者本身室速还是由起搏器介导的心动过速，就成了我们的护理的重中之重了，关乎到合理用药的问题，如何针对性的解决患者的不适症状。
所以重视永久起搏器术后观察及护理，可早期发现各种并发症并及时处理，以提高患者生活质量并发挥起搏器的最佳功效。
[1] 双腔起搏器以心房跟踪模式工作时，由于房室失同步，逆传 P 波在不应期外被心房感知，引起心室跟踪，并再次出现室房逆传，如此反复循环，形成起搏器介导的心动过速（PMT ）。
美敦力的PMT干预功能可以在发生PMT时自动识别并通过延长心室后心房不应期而自动终止PMT。
起搏器介导性心动过速的自动诊断与处理
起搏器介导性心动过速的自动诊断与处理邸成业【期刊名称】《心电图杂志（电子版）》【年(卷),期】2013(000)001【摘要】起搏器介导性心动过速（ pacemaker mediated tachycardia，PMT），是指置入双腔（或三腔）起搏器患者因各种原因使心室激动经房室结（或房室旁路）逆传激动心房，且逆传的心房激动脱离起搏器的心室后心房不应期（ post ventricular atrial refractory period，PVARP），该心房激动启动感知的房室间期（ sensed atrioventricular interval ， SAV ），并在SAV间期结束时发放心室脉冲，心室脉冲夺获心室后激动再经房室结逆传激动心房，如此周而复始形成折返性心动过速，起搏器作为PMT折返环的必需组成部分（前传支）参与折返，它对PMT的发生和维持必不可少，若起搏器停止发放心室脉冲，PMT便终止［1］。
PMT的频率取决于程控的SAV间期和室房逆传时间，同一患者程控参数不变的情况下，不同次PMT发作其频率的不同主要取决于室房逆传时间， PMT的频率一般不会高于上限跟踪频率。
【总页数】4页(P47-50)【作者】邸成业【作者单位】300457 天津市泰达国际心血管病医院心内一科【正文语种】中文【中图分类】R318.11;R541.7+1【相关文献】1.起搏器介导性心动过速应用动态心电图监测的诊断分析 [J], 沈世进2.起搏器介导性心动过速 [J], 王立群3.起搏器介导性心动过速诱发刺激性咳嗽一例 [J], 张兴华;林文华;王晓冬4.起搏器介导性心动过速与心电图 [J], 崔俊玉5.动态心电图对起搏器介导性心动过速的诊断效果分析 [J], 杜铮因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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起搏器介导性心动过速
起搏器介导性心动过速
起搏器介导性心动过速（pacemaker mediated tachycardia , PMT ）是指发生由双腔起搏系统参与诱发和维持的环形运动心动过速。
广义的概念是指由凡因起搏脉冲发
生器自身或感知异位心律、干扰信号或相互影响引起的起搏
频率异常加快均称为起搏器介导性心动过速，除PMT夕卜，还常见于快速心房频率时的心室起搏跟随（没有自动模式转换功能起搏器发生房性心律失常时心室跟随）以及肌电位干扰引起快速心室起搏跟随。
本文讨论的是狭义概念上的PMT。
PMT是一组具有重要临床意义的起搏器参与的心律失常，心率过快时会影响心脏的充盈及排血量，可能对患者的血流动力学有显著的影响，而损害心功能，严重者可危及患者的生命。
因此需要尽早识别和诊断PMT，并及时
处理，掌握其心电图表现及处理方法至关重要。
一、发生机制
植入双腔起搏器的患者在各种原因导致心室起搏逆传心房，逆传的心房激动启动1个AV间期产生1个起搏的心
室激动，该心室激动再经房室结逆传回心房而启动又1个AV 间期，如此反复即形成心动过速（图1）。
PMT实质是
一种折返性心动过速。
PMT的发生也要满足折返性心动过速的三大要素：①存在两条传导通路；②其中一条发生单向
阻滞；③另一条出现缓慢传导。
具有心房感知和心室触发功能（DDD、VDD、VAT）的双腔起搏器的植入人为地在房室之间增加了一条传导通路，起搏器可以作为前传支，心脏传导系统存在房室逆向传导（往往房室结作为逆传支）。
PMT
患者的房室结前传阻滞，而心房不应期较短，为单向阻滞。
当各种诱因导致一个方向出现缓慢传导，如房室间期（AV
间期）或室房间期（VA间期）较长时，逆传时间长于心室起搏后心房不应期（PVARP ）就有利于PMT的诱发与维持。
室早、肌电位干扰是诱发PMT的重要因素。
在双腔起搏患者中，具备3个条件就可能会发生PMT :起搏器必须具有心房感知心室触发功能；心脏存在逆传功能；室房逆传时间长于心室后心房不应期。
二、诱发PMT
的原因
据统计80%的病窦综合征患者和35%的房室传导阻滞患者存
在室房逆传功能，约50 %以上的双腔起搏器患者有可能产生PMT。
正常情况下房室顺序起搏，室房逆传落入心房肌前一次激动形成的不应期内，当各种原因造成房室分离，逆传的兴奋脱离心房肌的不应期形成逆传P波（P-）, 就可能会诱发PMT。
1.室性早搏
室性早搏是最常见的心律失常之一，也引发PMT的最
常见原因。
当室性早搏经房室结逆传心房的室房间期（RP -）较长时，P —波落入心室后心房不应期（PVARP ）之后，
心房激动能够被起搏器的心房通道感知，并进一步触发心室
起搏脉冲的发放，心室肌被夺获并再次逆传心房，如此反复形成PMT （图2）。
2.房性早搏
房性早搏也可引发PMT。
出现在PVARP之后的过早的房性早搏虽然能够通过起搏器下传心室，但是由于上限频率
的限制，P'波到心室起搏的间期延长，所以心室起搏激动后可经房室结逆传回心房（心房肌已经脱离不应期），P —波落在PVARP之后，心房激动能够被起搏器的心房通道感知，并进一步触发心室起搏脉冲的发放，如此反复形成PMT （图3）。
3.心房感知过度
起搏器感知系统在检测和感知自身心电信号的同时，还可能感知非心源性电磁信号。
当非心源性信号被感知后，将起搏器感知障碍，主要表现为感知过度。
肌电位或电磁干扰等造成心房感知过度，可引起心室跟踪起搏。
由于跟踪的心室起搏前并不
存在真正的心房波，所以心室起搏后激动可经
房室结逆传回心房，导致结逆传的P-波再次触发心室起搏
形成PMT （图4）。
4.心房起搏不良DDD起搏器中，
心房起搏功能不良时不能引起有效心房激动，但心房起搏脉
冲发放后，在设定的AV间期内如未感知到心室激动，则按AV间期进行心室起搏。
此时，心室激动可能经房室结逆传心房，因为心室起搏前并无心房激动，心房肌早已脱离自主的不应期而兴
奋，形成逆传的P-波。
当逆传的P -波落在
起搏器的PVARP之后时即会被感知而引发PMT （图5）
5.心房感知不良当心房感知敏感度过低或异位心房激
动的振幅较低时，起搏器会发生心房感知不良。
这是起搏器的常见并发症之一。
在双腔起搏器中，当心房感知不良时，就会发放不适宜的心房起搏脉冲。
如果发放的心房起搏脉冲
落入心房肌的自主不应期之内而不引起心房激动，但心室起搏脉冲仍将按AV间期起搏心室。
如果心室起搏后，出现经房室结逆传心房，将不会落入前跳自主心房激动的有效不应期，形成逆传的P —波。
当逆传的P —波落在起搏器的PVARP 之后时即会被感知而形成PMT （图6）。
6.程控的AV
间期过长DDD起搏器的AV间期过度延长时，如果同时存在自身房室传导延迟或阻滞，在心房激动（自身或起搏）后，经过较长的AV间期起搏心室后，有利于出现激动经房室结逆传心房时脱离前一跳心房激动形成的心房不应期，而
形成PMT。
三、PMT的心电图特征植入双腔起
搏器的患者出现快速匀齐的心室起搏时应考虑PMT可能，
其心电图特征如下：1.常由室性早搏诱发，也可由房
性早搏、心房感知或起搏异常所诱发。
2.宽QRS心
动过速，无室房分离。
3.如果P波能被识别，表现如
同VAT起搏方式，呈“心室起搏-逆P —波-心室起搏”顺序反复。
4. R-R间期匀齐，频率较快，频率等于或低于
起搏器程控的上限频率，其频率取决于室房逆传的速度和不
应期，一般在90〜130bpm之间。
四、PMT的处理方
法（一）终止方法 1.延长PVARP，使PVARP长于
室房逆传时间，如P —波落入PVARP内心房通道不会感知逆行P —波，而心室不再跟踪逆传P —波，将不会出现折返。
通常情况下PVARP大于300ms可终止绝大多数PMT发作。
2.改变起搏模式，使起搏器转换为VVI、DVI或D00模式
而使心房通道不进行感知，或者转换为不跟踪的DDI模式。
3.应用磁铁一过性抑制心房感知打断PMT的折返环路，但
待磁铁移去后，房室逆传仍存在PMT又会重现。
4.开启起搏器自动抗PMT功能。
现代起搏器都具有抗PMT
功能，其程序可为PMT的识别和终止两个步骤。
不同制造
商生产起搏器对PMT有不同的识别方法。
美敦力公司
起搏器的PMT干预功能（PMT intervention ）简要介绍如下：（1）起搏器自动识别PMT :连续8个VA间期
<400ms，并且符合以心室起搏事件开始，以心房感知事件结束。
（2）起搏器自动终止PMT :第9个心室起
搏事件后PVARP延长到400ms （图7）,随后的逆P波落入延长的PVARP内，心房跟踪被中断一个周期，而终止PMT。
圣犹达公司起搏器的PMT识别有两种：（1）“ 10次
搏动频率>PMT检出频率”法：在连续计得10次大于程控PMT检出频率心房感知心室起搏（P-V）事件后，起搏器会确认
发生了PMT。
在第十次频率大于PMT检出频率的
P-V事件之后一个周期PVARP延长到480ms,心室对P-波没
有反应，从而有效地终止了PMT。
（2）自动检测法：
在此算法中，PMT被定义为一个快速、稳定的VA间期。
在测得的心房频率超过程控的PMT检出频率时，起搏器通过
测量VA间期来测试其稳定性。
它计算8个周期的平均VA
间期，并将每个周期的与所有周期的平均值比较。
如果所有VA间期与平均值的差值都在16ms之内，则认为VA间期是稳定的。
在第九个周期，自动改变AV延迟：①缩短
50ms （如果AV间期>100ms）或者②延长50ms （如果AV间期<100ms）。
如果以后的VA间期与平均VA间期的差值还是在16ms之内，则起搏器诊断PMT撤消心室输出，并且会在检测到逆行性P-波之后330ms发送一个心房脉冲
（图8）。
（二）预防方法1.延长心室后心房不
应期（PVARP）,通常比所测的VA逆传时间长50〜75ms, 使逆传P 波落入起搏器的心房不应期内，而不能通过起搏器
下传心室；2.缩短AV间期，PMT的发生需要足够
的起搏AV间期及VA间期，使心房脱离前次激动后的有效不应期，而被逆向激动所除极，AV间期适度缩短后，可防
止部分PMT的发生；3.采用双极起搏器电极导线或
复合电极导线，减少心房电极的感知过度发生；4.可
能情况下，降低心房感知灵敏度，将正常、较高振幅的正常P波
与较小的逆传心房激动区别开；5.开启室早后反
应（PVC功能），即起搏器在诊断室性早搏后自动延长
PVARP的功能；6.尽可能选用具有自动终止PMT
能的起搏器。
PMT是双腔起搏器的重要并发症，可能
产生显著的血流动力学影响而严重影响患者的生活质量，要在临床工作充分重视，尽可能防患于未然，如果发生，药物治疗通常无效，最佳治疗手段是调整起搏器的工作方式及工作参数。