心理咨询预约单
医院心理咨询预约申请书范文
医院心理咨询预约申请书范文申请人：申请人姓名：（请填写申请人姓名）性别：（请填写申请人性别）年龄：（请填写申请人年龄）联系电话：（请填写申请人联系电话）一、申请咨询的目的及需求：（在此处详细描述您申请心理咨询的原因、目的以及您的需求，最好包括以下内容）1. 对于申请心理咨询的背景和现状的介绍。
2. 需要咨询的具体问题、困扰或症状，以及对于这些问题的期待改善的方向。
3. 对于咨询师的期望（如性别、专业背景、咨询方法等），并说明是否有特殊需求或要求。
二、就诊时间的约定：（在此处填写您希望预约咨询的具体时间和日期的范围，尽量详细描述您的时间要求，以方便医院为您安排咨询师的时间。
如有特殊要求也可在此注明。
）1. 可供咨询的时间段（早上/上午/下午/晚上）。
2. 可预约的日期范围（例如2022年1月1日至2022年1月31日）。
3. 预约咨询的次数和持续时间（每次咨询的预期时长、预计需要的咨询次数）。
三、其他补充信息：（在此处填写任何您认为有助于咨询的其他信息，如过往咨询经历、过敏史、特殊身体需求等。
）1. 个人医疗史和药物治疗情况（如果有的话）。
2. 需要的特殊辅助工具或设施。
3. 其他个人特殊情况或要求。
四、知情同意：（在此处填写您对于心理咨询过程中的知情同意）我已经详细阅读并理解了心理咨询过程中可能涉及的风险和保密义务，同意遵守咨询师的规定，保持咨询的秘密性，并愿意参与并配合咨询过程中的各项工作。
五、个人信息保护：（在此处填写个人信息保护声明）我理解并同意提供给医院的个人信息将被妥善保密，并仅用于本次心理咨询服务。
我同意医院根据必要的程度与专业背景为我安排相关的心理咨询师，并授权医院在医学教学、科研以及匿名化的统计研究等方面使用我提供的信息。
六、申请人签名：（请在此处签名并注明日期）请将填写完毕的申请书交至医院心理咨询部门，我们将尽快安排专业的心理咨询师与您联系，以进一步确认咨询事宜并提供适当的帮助。
心理咨询预约须知
心理咨询预约须知
1．工作方式：心理咨询中心采用预约咨询方式进行工作，进行咨询的师生须提前一周提出预约，工作人员根据来访者情况和要求安排时间和合适的咨询师。
接受预约时间为一周以内，工作人员需先确认已完成的咨询是否有续约后再安排下次咨询。
2．免费服务：心理咨询中心对本校在校学生提供咨询服务，不收任何费用。
3．会谈时间：每次五十分钟，会谈周期为每1-2周一次，若有特殊情况请和咨询师商量后加以调整。
4．取消预约：若因故不能前来咨询，请于咨询前24小时以电话或本人亲至中心取消预约或改约。
5. 终止咨询：来访者有权随时终止咨询，但必须先和咨询师讨论。
6．预约方式：电话预约6126936，或亲至中心了解预约。
不必经过熟人介绍，自行前来或电话预约均可。
7.咨询时间：周一至周五8:30-11:30,14:30-17:30，咨询师具体咨询时间详见咨询中心网站。
心理咨询初诊接待表格
序号
姓名
预约日期
咨询主题
药物使用情况
是否自愿
来访方式
咨询经历
分配咨询师
1
XX
20XX/04/01
焦虑症状
无
是
自行前来
初次咨询
XX医生
2
XX
20XX/04/03
抑郁倾向
有抗抑郁药物使用
否
家人陪同
第二次咨询
XX医生
3
XX
20XX/04/05
人际关系问题
无
是
自行前来
初次咨询
XX医生
4
XX
20XX/04/07
职业规划焦虑
无
否
朋友推荐
初次咨询
XX医生
5
XX
20XX/04/10
失眠
有安眠药物使用
是
自行前来
多次咨询
XX医生
6
XX
20XX/04/12
工作压力
无
是
自行前来
初次咨询
XX医生
7
XX
20XX/04/14
婚姻问题
无
是
自行前来
第三次咨询
XX医生
8
XX
20XX/04/16
社交焦虑
无
是
网络预约
初次咨询
XX医生
9
XX
20XX/04/18
自尊心低落
无
否
家人陪同
初次咨询Biblioteka XX医生10XX20XX/04/20
青少年行为问题
无
否
学校推荐
多次咨询
XX医生
备注：
此扩展的表格为心理咨询初诊接待提供了更全面的客户记录，包括不同咨询主题和来访背景。这有助于咨询机构为每位客户提供个性化服务，确保各类需求得到妥善处理。在实际操作中，这种表格可以根据机构的具体需求和客户的不同情况进行调整和补充。
学校心理咨询的预约流程
学校心理咨询的预约流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!学校心理咨询预约流程详解在学校生活中，我们可能会遇到各种心理困扰，如学业压力、人际关系、情绪管理等。
学校心理咨询的流程,如预约,咨询,取消等
学校心理咨询的流程,如预约,咨询,取消等下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!学校心理咨询流程详解：预约、咨询与取消指南在学校生活中，我们可能会遇到各种心理困扰，这时候，学校心理咨询中心就是我们的一个重要支持。
《心理咨询流程图》及心理咨询常规流程
心理咨询流程图 来访者预约登记 初诊接待 会谈法摄入性会谈 一般资料 心理测验、观察法 个人成长史作品分析法 收集、整理资料 精神状态身体状态既往史 分析、评估 社会工作及社会交往症状诊断：缩小范围，在全部临床资料里面找出“阳性症状”找出问题关键点：再缩小范围，再在阳性症状里面找出“核心症状” 病因诊断：确定求助者的问题是否属于健康心理咨询的工作范围（问题性质）确定咨询方案（干预措施）：制定咨询目标（重要）实施方案：确定何种理论中何种技术阶段小结疗效评定，总结经验 成功与失败的结束(继续总结成功与失败的经验)：心理问题的诊断：六大工作程序 生物因素 社会因素 心理因素1、求助者的自我评估2、心理咨询师的评估3、心理测验（复测）4、社会功能恢复情况5、周围人的评价6、症状改善情况明确诊断 初步印象精神病性障碍：自知力+求医行为+典型精神病性症状+三原则心理异常 确诊神经症非精神病性障碍：神经症可疑性神经症心理健康严重心理问题四个维度心理不健康 一般心理问题心理正常10项指标心理咨询的流程:1、预约登记：来访者与心理咨询师助理进行心理咨询预约登记。
心理咨询师助理需要完成以下工作：①：向来访者介绍什么是心理咨询，心理咨询的形式，心理咨询解决问题的范畴，确保来访者对心理咨询有初步的认识。
②：进行简单的询问，了解来访者的基本情况，大致判断来访者所要咨询的问题范围。
③：填写《心理咨询预约登记表》。
④：向来访者介绍对应领域的心理咨询师的情况，以及该咨询师的擅长流派和技术。
⑤：引导来访者填写《心理咨询来访者登记表》。
⑥：与咨询师确认咨询时间，并提前将《心理咨询预约登记表》和《心理咨询来访者登记表》交给对应的咨询师。
（来访者有特殊行为或特殊要求时，应一并告知咨询师。
）2、初诊接待：心理咨询师根据预约进行咨询，在与来访者的初诊接待中需要完成以下工作：①：咨询师需提前到达咨询室，做好咨询的相应准备工作。
②：咨询师需在进行初诊接待前，需根据《心理咨询预约登记表》和《心理咨询来访者登记表》提前熟悉来访者的情况，提前准备好相关的心理测验量表等。
学生心理咨询预约登记表
学生心理咨询预约登记表
★★★严格遵守职业道德为求助者保守秘密★★★预约日期：年月日接待人：编号：
请您认真填写以下内容
姓名性别年龄年级与班级
家庭住址
兴趣特长联系电话
父亲年
龄学
历
工作单位
母亲工作单位
学习经历：（小学、初中所在的学校：值得自豪的事、伤心的事）
自我评价很满意较满意一般较差很差人际关系
学习情况
情绪状态
行为习惯
身体状况
自控能力
求助原因与要求（烦恼与困惑）：
咨询要求：1、您想选择老师帮助我；2、您方便咨询的时间：
3、其他。
医院心理咨询预约申请书范文
医院心理咨询预约申请书范文尊敬的医院心理咨询部门：我是一名正在面临心理困扰的患者，我希望能够预约一次心理咨询，以寻求专业的帮助和支持。
在此，我写信申请预约心理咨询的安排。
我自己的姓名是XXX，本人性别为女，年龄为XXX岁。
我在日常生活中遇到了一些心理问题，感到痛苦和困惑。
希望通过心理咨询，能够得到专业的指导和支持，找到解决问题的方法。
首先，我想简要说明一下自己所面临的主要问题和困扰。
XXX（可具体描述）这个问题正在影响我的生活和情绪状态，我感到很困扰，并且无法独自解决。
因此，我希望能够得到一位心理咨询师的帮助，减轻我目前的困扰并找到合适的解决方案。
另外，我选择贵院的原因是XXX（可具体描述）。
我了解到贵院的心理咨询部门在心理专业领域拥有丰富的经验和专业资质，相信能够提供有效的帮助和支持。
同时，贵院的设施和环境也给人一种舒适和温馨的感觉，让我更愿意选择在这里接受心理咨询。
在预约方面，我希望能够安排一次面对面的心理咨询。
由于我所面临的问题较为复杂，我觉得面对面的交流更有助于心理咨询师全面了解我的情况，并给出个性化的建议和指导。
另外，我希望心理咨询的时间可以在工作日的下午时段，以免影响到我的正常工作和学习。
最后，我愿意支付咨询费用，具体以贵院规定为准。
我相信这是对心理咨询师工作的一种肯定和支持，也能更好地保障我的咨询质量和隐私。
通过这封信，我真诚地申请预约一次与心理咨询师的会面，希望能够得到及时的安排。
我坚信，在专业的指导下，我能够战胜当前的困扰，并重拾生活的乐观和自信。
感谢医院心理咨询部门的耐心阅读，并期待您的回复。
此致，XXX（您的姓名）。
学校心理咨询预约制度
学校心理咨询预约制度
一、心理咨询室需要预约安排，咨询预约需要提前一天进行
二、预约可以进行当面预约和电话预约、网络预约三种。
三、预约心理咨询的学生应事先与辅导员或学校心理咨询室预约。
四、学生需要提供真实姓名及资料，我们对资料会进行保密，绝不外泄。
五、学校心理咨询室将根据预约信息进行合理安排，并及时通知被咨询者具体咨间时间。
六、在一次咨询结束时，可预约下一次咨询的时间。
七、如果在预约的时间里不能赴约，请提前电话退约, 或直接到学校心理咨询室取消预约。
八、在咨询时间开始后1()分钟内保留被咨询者的预约时间，咨询结束时间不顺延。
无事先说明的，迟到10分钟以上，视为退约。
九、原则上接受教职员工任何形式的心理咨询预约。
阳光心理咨询室开放时间通知
阳光心理咨询室开放时间通知亲爱的朋友们：大家好！为了给大家提供更贴心、更专业的心理咨询服务，阳光心理咨询室现将开放时间及相关事宜通知如下，希望能为您的心理健康保驾护航。
一、开放时间1、周一至周五上午：9:00 12:00下午：14:00 17:002、周六上午：9:00 12:00请注意，周日及法定节假日心理咨询室不开放。
二、预约方式为了保证每位来访者都能得到充分的关注和服务，我们实行预约制度。
您可以通过以下方式进行预约：1、电话预约请拨打_____，告知我们您的姓名、联系方式、预约时间以及咨询问题的大致方向。
2、在线预约您可以登录我们的官方网站（＿____），在预约页面填写相关信息进行预约。
3、现场预约如果您方便，也可以直接前往阳光心理咨询室（地址：＿____）进行现场预约。
三、咨询流程1、预约成功后，请您在预约时间前 10 分钟到达咨询室，以便进行必要的准备工作。
2、到达咨询室后，前台工作人员会引导您填写相关的个人信息和咨询表格。
3、咨询师会在约定时间与您见面，进行一对一的心理咨询服务。
4、咨询结束后，您可以根据自身情况与咨询师约定下一次的咨询时间。
四、注意事项1、请您遵守预约时间，如有特殊情况需要更改或取消预约，请提前至少 24 小时通知我们，以便为其他有需要的人提供机会。
2、为了保证咨询效果，请您在咨询前尽量保持放松的心态，避免过度紧张或焦虑。
3、请您如实告知咨询师您的情况和问题，以便咨询师能够为您提供更准确、有效的帮助。
4、咨询过程中，请您尊重咨询师的专业意见和建议，积极配合咨询工作。
5、心理咨询室将严格遵守保密原则，不会泄露您的个人信息和咨询内容，请您放心。
五、我们的服务内容阳光心理咨询室拥有一支专业的心理咨询师团队，能够为您提供以下方面的心理咨询服务：1、情绪管理帮助您应对焦虑、抑郁、愤怒等不良情绪，学会有效地调节情绪，保持心理平衡。
2、人际关系协助您处理家庭关系、职场关系、社交关系等方面的问题，提高人际交往能力，建立良好的人际关系。
心理咨询完整服务流程
心理咨询完整服务流程1、心理工作服务时间规划：开场：介绍：1-2分钟开始：5-8分钟主体：30分钟结束：5-10分钟终止：1-2分钟2、心理工作服务流程图： 来访者预约登记 初诊接待 会谈法 摄入性会谈 一般资料心理测验、观察法 个人成长史作品分析法 收集、整理资料 精神状态身体状态既往史 分析、评估 社会工作及社会交往症状诊断：缩小范围，在全部临床资料里面找出“阳性症状”找出问题关键点：再缩小范围，再在阳性症状里面找出“核心症状” 病因诊断：确定求助者的问题是否属于健康心理咨询的工作范围（问题性质）确定咨询方案（干预措施）：制定咨询目标（重要）实施方案：确定何种理论中何种技术阶段小结 疗效评定，总结经验 成功与失败的 结束(继续总结成功与失败的经验)生物因素 社会因素 心理因素1、求助者的自我评估2、心理咨询师的评估3、心理测验（复测）4、社会功能恢复情况5、周围人的评价6、症状改善情况 明确诊断 初步印象一、准备工作1、预约登记：来访者与心理咨询师助理进行心理咨询预约登记。
心理咨询师助理需要完成以下工作：①：向来访者介绍什么是心理咨询，心理咨询的形式，心理咨询解决问题的范畴，确保来访者对心理咨询有初步的认识。
②：进行简单的询问，了解来访者的基本情况，大致判断来访者所要咨询的问题范围。
③：填写《心理咨询预约登记表》。
④：向来访者介绍对应领域的心理咨询师的情况，以及该咨询师的擅长流派和技术。
⑤：引导来访者填写《心理咨询来访者登记表》。
⑥：与咨询师确认咨询时间，并提前将《心理咨询预约登记表》和《心理咨询来访者登记表》交给对应的咨询师。
（来访者有特殊行为或特殊要求时，应一并告知咨询师。
2、做好心理工作前的准备：场所、仪态、咨询位置（线上咨询：网络稳定性、设备电量）、相关材料、礼貌接待语言、态度、个人状态。
二、倾听阶段（一）介绍：1-2分钟1、话术参考：“您好，我是倾听师XXX，我们有XXXX分钟时间一起关照您的心声。
心理咨询预约登记表
心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。
如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。
如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。
为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。
谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。
心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。
您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。
咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。
每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。
3. 保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。
他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。
心理咨询预约流程
心理咨询预约流程
1.了解心理咨询服务：首先，您需要了解心理咨询的定义、流程和服务内容。
您可以通过阅读相关书籍和网站、听取他人的经验和建议等途径获得相关信息。
2.选择心理咨询机构：在了解心理咨询服务后，您需要选择合适的心理咨询机构。
您可以通过网络搜索、咨询朋友等途径选择信誉良好、专业水平高的机构。
3.预约心理咨询师：在选择心理咨询机构后，您需要预约心理咨询师。
您可以在机构官网或服务热线上预约心理咨询师。
一般需要提供您的基本信息和主要问题。
4.初步咨询：在预约成功后，您将与心理咨询师进行初步咨询。
心理咨询师将针对您的问题进行深入了解和分析，帮助您建立信任和沟通的基础。
5.签订咨询协议：在初步咨询后，您将与心理咨询师签订咨询协议。
协议中将详细规定咨询的时间、方式、费用等内容，双方需要遵守相关约定。
6.开始咨询：在签订协议后，您将正式开始咨询。
心理咨询师将根据您的问题提供专业的咨询服务，帮助您理解并解决问题。
7.结束咨询：在完成咨询期限后，您将与心理咨询师结束咨询。
心理咨询师将提供相关建议和反馈，帮助您实现自我成长和发展。
- 1 -。
学生心理咨询服务通知
学生心理咨询服务通知亲爱的同学们：大家好！在我们的学习和成长过程中，难免会遇到各种各样的困惑和挑战，这些可能会给我们带来压力、焦虑甚至影响到我们的身心健康。
为了帮助大家更好地应对这些问题，学校特为同学们提供了专业的心理咨询服务。
心理咨询服务旨在为同学们提供一个安全、信任的环境，让大家能够倾诉内心的烦恼，获得理解、支持和有效的指导。
无论你是在学习上感到力不从心，还是在人际交往中遇到了困难；无论是对未来感到迷茫，还是在情绪管理方面需要帮助，我们的心理咨询师都愿意倾听你的心声，陪伴你度过难关。
一、服务对象全体在校学生。
二、服务内容1、学业压力调适如果你因为课程难度大、作业多、考试成绩不理想等原因而感到焦虑和压力过大，心理咨询师可以帮助你分析原因，提供有效的学习方法和时间管理技巧，帮助你调整心态，重新找回学习的动力和信心。
2、人际关系处理在与同学、老师、家长的相处中，可能会出现矛盾、误解或者沟通不畅的情况。
心理咨询师可以协助你改善人际关系，提高沟通能力，学会理解和包容他人，营造良好的人际环境。
3、情绪管理无论是愤怒、悲伤、恐惧还是焦虑等负面情绪，心理咨询师都能帮助你认识自己的情绪，掌握情绪调节的方法，让你的内心更加平静和强大。
4、个人成长与发展对于未来的规划、职业选择、自我认知等方面的困惑，心理咨询师可以与你一起探讨，帮助你发掘自身的潜力，明确自己的目标和方向。
5、心理危机干预当你遭遇重大挫折、突发事件或者出现严重的心理危机时，心理咨询师会及时介入，提供紧急的心理支持和帮助，确保你的生命安全和心理健康。
三、服务方式1、面对面咨询同学们可以提前预约，在约定的时间到心理咨询室与咨询师进行面对面的交流。
咨询室位于_____，环境温馨舒适，能够让你放松心情。
2、电话咨询如果你不方便面对面咨询，也可以拨打心理咨询热线：＿____。
咨询时间为_____。
3、网络咨询通过学校专门的心理咨询平台，你可以在线填写咨询表单，咨询师会在收到后尽快回复。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
那马镇中心学校心理咨询预约单（咨询室留底）
备注：1. 使用流程：领表填写（有咨询需求的学生由班主任推荐或自行到学校心理辅导室领取该表）→咨询员签名→班主任签名→咨询（按咨询时间到辅导室咨询）
2．此预约班一式两份，咨询员和班主任签名后，一份留给科任老师，一份给辅导室留底那马镇中心学校心理咨询预约单（交给科任老师）
备注：1. 使用流程：领表填写（有咨询需求的学生由班主任推荐或自行到学校心理辅导室领取该表）→咨询员签名→班主任签名→咨询（按咨询时间到辅导室咨询）
2．此预约班一式两份，咨询员和班主任签名后，一份留给科任老师，一份给辅导室留底。