腹腔镜下附件切除术1

贵州省人民医院妇科覃庆锋
何为附件？
输卵管 为一对细长而弯曲的管，位于子宫阔韧带的上缘，内
侧与宫角相连通，外端游离，与卵巢接近，全长为814cm。 根据其构造和功能，由前向后依次分为四部分：伞部、 壶腹部、峡部、间质部。
输卵管
伞部：输卵管壶腹部向外逐渐膨大呈漏斗状，称为伞 部(in—fundibulum)。漏斗部中央的开口即输卵管一 腹腔口。漏斗周缘有多个放射状的不规则突起，称为 输卵管伞(fimbria)。伞的长短不一，一般为1～1．5cm。 伞内面覆盖有粘膜，其中较大的伞有纵行粘膜襞，并 向内移行至漏斗部粘膜纵襞。输卵管伞中有1个最长的 粘膜纵襞亦为最深的突起，与卵巢的输卵管端相接触， 称为卵伞(fimbria ovarica)，有“拾卵”作用(“picking ova”action)。
卵巢固有韧带（Properligamentofovary）是卵巢与子宫底外侧 角间的索条，又名卵巢子宫索（Uteroovari。ncord），由平滑 肌和纤维组织构成，其内含有血管。此韧带起自卵巢的子宫端， 经子宫阔韧带的两层间，接近后叶，所以从背侧观察，阔韧带 后层（叶）微微隆起，呈皱襞状。韧带下端附着于子宫底的外 侧，在输卵管与子宫相结合处的后下方。此外，输卵管的卵巢 伞附于卵巢的输卵管端，对卵巢也稍有固定作用。
卵巢
血管 卵巢是由卵巢动脉和子宫动脉的卵巢支供血。依据二者对卵巢血液供
应状况，将其动脉供应分为四型： 工型：由子宫动脉和卵巢动脉的分支互相吻合共同营养卵巢。 Ⅱ型：子宫动脉的分支供应卵巢的内侧部，卵巢动脉的分支供应外侧
部。 Ⅲ型：仅由子宫动脉营养卵巢。 Ⅳ型：仅由卵巢动脉营养卵巢卵泡细胞。 第工型为混合供应型，通常卵巢血液供应为此型。第Ⅱ型为卵巢动脉
供应优势型。第Ⅲ型为子宫动脉供应优势型。第Ⅳ型为均衡供应型， 属于卵巢血液供应的变异。由于卵巢的血管分布存在着上述的差异， 在输卵管结扎时，为了防止损伤供应卵巢的血管分支，一般强调结扎 部位选择在输卵管的中1/3部。结扎时应特别注意保存子宫一卵巢血运 的完整性。一旦影响了输卵管系膜间的血运，即可能导致卵巢功能障 碍，造成术后月经改变。
输卵管
峡部：由子宫壁向外延伸的部分为峡部(isthmic portion)。 峡部直而短，占据输卵管内1/3段，约长2～3cm，从子宫外 侧角水平向外延伸，达卵巢下端附近，内接输卵管子宫部， 外连输卵管壶腹。此部短而细直，壁厚腔窄。输卵管峡部 管腔直径最小0.9mm，最大达2mm。 输卵管峡部肌层较 厚，由内纵、中环和外纵三层平滑肌组成，中层环行，与 环绕输卵管的血管平行；内层又称固有层，从间质部向外 伸展1cm后，内层便呈螺旋状。肌层有节奏的收缩可引起 输卵管由远端向近端的蠕动。粘膜皱折减少，纤毛细胞仅 占上皮细胞总数的20%～30%。输卵管峡部横断面可见管 腔呈不规则形，粘膜皱襞明显，上皮为单层柱状，固有膜 较薄，中为肌层，最外层为浆膜。
选择性切除
选择性附件切除通常是指在其他有手术指征的手术中 切除卵巢，他与预防性附件切除不是完全相同的概念。 是与其他预期手术可以同时进行。
鉴于卵巢癌在绝经后女性中的发病风险，建议绝经后 女性行子宫切除时同时切除卵巢。
例如：绝经后妇女发生子宫、输卵管及卵巢的良性病 症，建议行全子宫及双侧附件切除术。
查腹腔，盆腔冲洗液、切除输卵管、及近盆壁结扎卵巢血管。 ►强烈建议对于卵巢癌遗传风险不高的绝经前女性，保留正常
卵巢。 ►鉴于卵巢癌在绝经后女性中的发病风险，建议绝经后女性行
子宫切除时同时切除卵巢。 ►内异症、盆腔炎症和慢性盆腔痛患者再次手术的风险较高，
应对保留卵巢后再次卵巢手术的风险和保留卵巢所获益处之间 进行权衡。
何为附件？
卵巢 卵巢左右各一，灰红色，质较韧硬，呈扁平的椭圆形，表
面凸隆，幼女者表面平滑，性成熟后，由于卵泡的膨大和 排卵后结瘢，致使其表面往往凹凸不平。卵巢的大小和形 状，也因年龄不同而异。在同一人，左右卵巢并不一致， 一般左侧大于右侧。成人卵巢长度左侧平均为2.93cm，右 侧平均为2.88cm；宽度左侧平均为1.48cm；右侧平均为 1.38cm；厚度左侧平均为0.82cm，右侧平均为0.83cm，育 龄妇女卵巢大小为4×3×1cm，重为5—6g。35—45岁卵巢 开始逐渐缩小，到绝经期以后，卵巢可逐渐缩小到原体积 的1/2。通常成人卵巢的大小，相当于本人拇指指头大小。 由于卵巢屡次排卵，卵泡破裂萎缩，由结缔组织代替，故 其实质渐次变硬。
输卵管
间质部：为输卵管位于子宫肌壁内的部分，故间质部 又称壁内部(interstitial or intramural portion)，长约 1cm。管腔极细，直径约0．5～1mm。其行径一般为 由输卵管一子宫口，斜直或弯曲地上行，走向子宫底 部，然后侧行而出子宫壁；但其行径也可能是迂回曲 折的。在后一种情况下，做输卵管吻合手术时，可发 现间质部的管腔仅能通过极细而坚韧的马尾丝。间质 部堵塞需要做经x线的输卵管介入治疗。做宫腔镜下插 管治疗因所应用的材料较粗，疗效较差多不采用。
输卵管
壶腹部：由峡部向外延伸的膨大部分为输卵管壶腹部(amp ulla)。输卵管壶腹部是指输卵管腹腔端开输卵管漏斗部口 至壶腹部一峡部连接之间的一段，壶腹部管壁薄而弯曲， 占输卵管全长1/2以上，长约5～8cm。管腔直径与峡部连 接处为1～2mm，远端则较宽大，可达1cm以上。壶腹部管 腔充满了富含复杂皱折的粘膜，粘膜为单层上皮，由纤毛 细胞、分泌细胞和基底细胞组成。其中纤毛细胞占40%～6 0%，仍多于其它细胞的数目，且富含微纤毛，纤毛的摆动 也朝向宫腔。粘膜之外有内环和外纵两层平滑肌。输卵管 壶腹部呈“S”弯曲，自卵巢下端起于输卵管峡部外端，先 向外行，然后弯向上，沿卵巢前缘上行，至卵巢上端，再 弯曲向后，移行于漏斗部。壶腹部是卵子受精处，若受精 卵植入此部，则形成输卵管妊娠。
必要性切除
手术指征明确，切除附件为手术的重要组成部分或唯一组 成部分。
例如： 1、恶性肿瘤 2、交界性肿瘤：早期、有生育要求，患侧附件（有争议） 晚期、无生育要求，全子宫及 双侧附件 3、PID：TOA 4、急腹症：卵巢囊肿蒂扭转
大美女是谁？
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Goddess！！！！！
预防性切除：
2010年ACOG临床指南： 以下建议基于有限的不完全一致的科学证据（B级） ►完成生育后，BRCA1和BRCA2突变的患者，应行双侧附件切
除术。 以下建议基于初步共识或专家建议（C级） ►家族史提示BRCA1或BRCA2突变的女性应行遗传咨询并行
BRCA检测 ►对于卵巢癌风险增加的患者，预防性附件切除应包括仔细探
输卵管
血管
输卵管的动脉血液来自子宫动脉(a.uterina)和卵巢动脉 (a.ovarica)分支。一般由子宫动脉分支供应输卵管间质部 和内侧2/3段，其他部分由卵巢动脉分支供应，两分支血管 各发出20～30小支分布于管壁，两动脉分支的末端在输卵 管系膜内相互吻合。
淋巴
输卵管的粘膜层、肌层和浆膜层都有淋巴管(vasa lymphatici)，且三者间的淋巴管是相互沟通的。虽然子宫与输 卵管的淋巴系统是完全分开的，但因其淋巴液均汇集到卵 巢下淋巴丛，并经共同通道，终止于腹主动脉旁淋巴结。
预防性切除：
预防性切除，即从切除卵巢中获得预防长期患病率或 死亡率的益处。预防性附件切除即意味着手术时卵巢 是正常的，附件切除手术可以是独立的预期手术。
例如：卵巢癌的遗传易感性，在所有卵巢癌高危因素 中是影响最大的一种。卵巢癌危险性最高的患者是遗 传性乳腺癌-卵巢癌人群，其次为遗传性非息肉性结肠 癌（HNPCC）。具有遗传肿瘤风险的家族史信息为： 癌症发病年龄早、一级亲属发病、数代人均有患癌症； 一个人体不同时间发生双侧的共生肿瘤（双癌，多 癌）；在家族一支出现癌症聚集。
动脉呢？？？
为啥卵巢黄ห้องสมุดไป่ตู้破裂右侧多见？
卵巢
淋巴管 卵巢皮质内有丰富的淋巴管互相连接成网。淋巴毛细
管围绕在卵泡的外膜和黄体的周围，内膜和颗粒层往 往缺乏。在髓质内，淋巴毛细管集合成较大的淋巴管 出卵巢门，注入腰淋巴结。
为啥切除附件？
必要性切除 预防性切除 选择性切除
卵巢
子宫动脉和卵巢动脉的卵巢支，从卵巢门进入髓质， 形成螺旋状分支，并呈辐射状伸入皮质，在卵泡膜和 黄体内形成毛细血管网，再由毛细血管网集合形成微 静脉，然后在髓质内汇成小静脉，经卵巢门离开。小 静脉在卵巢系膜内构成卵巢静脉丛，最后汇集成卵巢 静脉，与同名动脉伴行。左侧卵巢静脉注入左肾静脉， 右侧卵巢静脉直接注入下腔静脉。
那就诊我科的子宫脱垂的患者是否应该选择性切除双 侧附件，值得思考？？？？
BYE------------BYE！！！
导 演：王萍玲教授 副导演：覃庆锋医师 剧 务：邹婷医师 申旋医师
卵巢
卵巢除借助卵巢系膜固定于子宫阔韧带外，还借卵巢悬韧带和 卵巢固有韧带与盆腔侧壁及子宫相连。
卵巢悬韧带（Suspensoryligamentofovary）是腹膜皱襞，其内 含有卵巢动、静脉、淋巴管、卵巢神经丛、少量平滑肌纤维和 致密的结缔组织等。此韧带起白骨盆上口、髂总血管的分叉处， 居于骶髂关节前方，向下连于卵巢的输卵管端。
卵巢
卵巢前缘有卵巢系膜附着，称为卵巢系膜缘（Mesova rianborder）。此缘较平直，其中央有一裂隙，称为 卵巢门(Hilumofovary），是卵巢血管、淋巴管和神经 出入之处。卵巢后缘游离，称为独立缘（Freeborde r），较为凸隆，朝后内方。
卵巢是位于子宫两侧的一对卵圆形的生殖器官。它的 外表有一层上皮组织，其下方有薄层的结缔组织。卵 巢的内部结构可分为皮质和髓质。皮质位于卵巢的周 围部分，主要由卵泡和结缔组织构成；髓质位于中央， 由疏松结缔组织构成，其中有许多血管、淋巴管和神 经