中医骨伤科总结教程文件

中医骨伤科总结总论一、中医伤科发展简史1、晋·葛洪《肘后卒救方》：1）最早记载下颌关节脱臼手法整复方法2）首次记载用竹片夹板固定骨折3）首创以口对口吹气法抢救猝死病人的复苏术2、《刘涓子鬼遗方》：论述痈疽、金疮方面内容较详细的第一部方书3、隋·巢元方《诸病源候论》：1）是我国第一部中医病理专著2）提出清创疗法四要点---清创要早，要彻底，要正确地分层缝合，要正确包扎4、蔺道人《仙授理伤续断秘方》：创伤骨科里程碑，代表理论体系和实践规范已形成1）是我国现存最早的一部伤科专著，分述骨折、脱位、内伤三大类证型2）提出了正确复位、夹板固定、内外用药和功能锻炼的治疗大法3）首次记载了髋关节脱臼，并分前后脱臼两类，采用手牵足蹬整复手法治疗髋关节后脱位4）利用杠杆原理，采用“椅背复位法”治疗肩关节脱位5）提出了伤损按早、中、晚三期治疗的方案5、危亦林《世医得效方》：世界上最早施用“悬吊复位法”治疗脊柱骨折6、《普济方》：是15世纪以前治伤方药的总汇7、清·吴谦《医宗金鉴》：提出正骨八法---摸、接、端、提、推、拿、按、摩二、损伤分类与病因病机1、损伤的分类（一）损伤的概念：是指人体受到外界各种创伤性因素引起的皮肉、筋骨、脏腑等组织结构的破坏，及其带来的局部和全身性反应（二）分类方法1）按照损伤部位分类：外伤，内伤2）按照损伤性质分类：急性损伤，慢性劳损3）按照受伤时间分类a.新伤：是指近期（2—3周以内）的损伤，或发病后立即就诊者b.陈伤：又称宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后又因某些诱因，隔一定时间在原受伤部位复发者4）按照受伤部位破损情况分类（根据受伤部位的皮肤或粘膜是否破损）a.闭合性损伤：是指受钝性暴力损伤而外部无创口者b.开放性损伤：是指由锐器、火器或钝性暴力作用使皮肤或粘膜破损而有创口，深部组织与外界环境沟通者5）按照受伤程度分类：轻伤，重伤6）按照伤者的职业特点分类7）按照致伤因素的理化性质分类2、损伤的病因（一）外因1）外力损害：根据外力性质的不同，分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩和持续劳损a.直接暴力：所致的损伤发生在外力直接作用的部位，如创伤、挫伤、骨折、脱位等b.间接暴力：所致的损伤都发生在远离外力作用的部位，如传达暴力、扭转暴力可引起相应部位的骨折、脱位c.肌肉过度强烈收缩：如跌仆时股四头肌强烈收缩可引起髌骨骨折，投掷手榴弹时肌肉强烈收缩致肱骨干骨折d.持续劳损2）外感六淫3）邪毒感染(二)内因（“邪之所凑，其气必虚”）肝肾虚损是习惯性脱位的病理因素之一三、临床检查1、损伤的症状体征（一）全身情况1）轻：一般无全身症状，可伴气滞血瘀症2）重：可较明显，甚出现休克症状（二）局部症状体征1）一般症状体征：疼痛，肿胀青紫，功能障碍2）特殊症状体征a.畸形:发生骨折或脱位时，由于暴力作用以及肌肉、韧带的牵拉，常使骨折端移位，出现肢体形状改变，产生特殊畸形，如方肩畸形、餐叉畸形b.骨擦音：骨折时，由于断端相互触碰或摩擦而产生，一般在检查骨折局部时，用手触摸可感觉到c.异常活动：受伤前不能活动的骨干部位，在骨折后出现屈曲、旋转等不正常活动d.关节盂空虚：原来位于关节盂的骨端脱出，处于异常位置，致使关节盂空虚，这是脱位的特征e.弹性固定：脱位后，关节周围的肌肉痉挛收缩，可将脱位后骨端保持在特殊的位置上。

对该关节进行被动活动时，仍可轻微活动，但有弹性阻力。

被动活动停止后，脱位的骨端又恢复原来的特殊位置。

这种情况，称为弹性固定¤注：畸形、骨擦音和异常活动是骨折的特殊症状体征，畸形、关节盂空虚和弹性固定是脱位的特殊症状体征2、骨病的症状体征（一）全身症状体征（二）局部症状体征1）一般症状体征：疼痛，肿胀，功能障碍2）特殊症状体征：畸形，肌萎缩，筋肉挛缩，肿块，疮口与窦道3、四诊（一）望局部：包括望畸形，望肿胀、瘀斑，望创口以及望肢体功能（二）闻诊1）听骨擦音无嵌插的完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端互相摩擦可发生响声或摩擦感，称骨擦音2）听骨传导音：主要用于检查某些不易发现的长骨骨折，如股骨颈骨折、粗隆间骨折3）听入臼声：关节脱位整复成功时4）听筋的响声(分类)a.关节摩擦音b.肌腱弹响声与捻发音响声，多系肌腱通过肥厚之腱鞘所产生，习惯上把这种狭窄性腱鞘炎称为“弹响指”或“扳机指”即“捻发音”c.关节弹响声5)听啼哭声6)听创伤皮下气肿的捻发音7)闻气味(三)问诊---发病情况1）主诉：即患者主要症状及发生时间2）发病过程3）伤情：问损伤的部位和各种症状，包括创口情况a.疼痛b.肿胀c.肢体功能d.畸形e.创口四、骨与关节检查法1、检查方法和次序望诊→触诊→叩诊→听诊→关节活动→测定肌力→测量→特殊试验（特殊检查）→神经功能→血管检查2、测量检查（一）肢体长度测量法（二）肢体周径测量法1）测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部2）如下肢常在髌上10-15cm处测量大腿周径，在小腿最粗处测定小腿周径等3）通过肢体周径的测量，可了解其肿胀程度或有无肌肉萎缩等（三）关节活动范围测量法1）中立位0°法：目前临床常应用的记录方法2）邻肢夹角法3、肌力检查（一）检查内容1）肌容量：观察肢体外形有无肌肉萎缩、挛缩、畸形2）肌张力：在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度称为肌张力（被动运动！！）（二）肌力：指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度（主动运动！！）1）0级：肌肉无收缩（完全瘫痪）2）Ⅰ级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节（接近完全瘫痪）3）Ⅱ级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心吸引力（重度瘫痪）4）Ⅲ级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力（轻度瘫痪）5）Ⅳ级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力（接近正常）6）Ⅴ级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）4、临床检查法（一）摸法1)主要用途a.摸压痛b.摸畸形c.摸肤温d.摸异常活动e.摸弹性固定f.摸肿块2）常用手法a.触摸法：常最先使用b.挤压法：有助于鉴别是骨折还是挫伤c.叩击法：有无骨折或是否愈合d.旋转法：常与屈伸关节的手法配合e.屈伸法：测量关节活动功能的依据，常以主动与被动活动进行对比f.摇晃法：判断是否有骨与关节损伤（二）特殊检查法（方法、阳性体征、意义、机理）1）颈部a.分离试验手托住枕骨部，向上牵拉激，使疼痛减轻b.颈椎间孔挤压试验额，向下用力按压头部位加重对颈神经根的剌激，出现疼痛或放射痛c.臂丛神经牵拉试验2)腰背部a.直腿抬高试验N受到牵拉b.拾物试验住膝部下蹲，用另一手拾起该物c.仰卧挺腹试验（操作可分四步）d.背伸试验椎管狭窄症3)骨盆a.骨盆挤压试验b.,骨盆分离试验c.骨盆纵向挤压试验d.屈膝屈髋试验e.梨状肌紧张试验f.髋外展外旋试验（“4”字试验）g.斜扳试验4）肩部a.搭肩试验b.肱二头肌抗阻力试验c.直尺试验d.疼痛弧试验e.冈上肌腱断裂试验30-60°区域时功能障碍5)肘部a.腕伸肌紧张试验b.叩诊试验感觉6)腕和手部a.握拳试验b.腕三角软骨挤压试验c.舟状骨叩击试验d.指浅屈肌试验e.指深屈肌试验7)髋部a.髋关节屈曲挛缩试验TB、RF引起的）b.髋关节过伸试验(腰大肌挛缩试验)TB、髋关节强直c.“望远镜”试验d.蛙式试验e.下肢短缩试验8)膝部a.回旋挤压试验（Mc Murray试验）伤b.挤压研磨试验c.抽屉试验---前交叉韧带断裂；后移---后交叉韧带断裂d. 侧方挤压试验伤或撕裂e.浮髌试验意义：关节腔内有积液9)踝部a.踝关节背伸试验伸膝、屈膝时踝关节均不能背伸：比目鱼肌挛缩；屈膝时能背伸，伸膝时不能背伸：腓肠肌挛缩b.伸踝试验5、影象学检查（一）CT在伤科中的应用1）绝对适应证：脊柱及大关节的外伤；椎间盘病变及椎管狭窄症；先天性疾病及发育异常2）相对适应证：引导穿刺活检；对骨及软组织肿瘤的评价；四肢关节如踝关节及跟骨外伤3）不良适应证：寻找原发肿瘤及转移瘤；评价感染；软组织及韧带的损伤四、治疗方法1、骨伤内治法（十法）（一）初期治法：1）攻下逐瘀法 2）行气消瘀法 3）清热凉血法 4）开窍活血法（二）中期治法：1）和营止痛法 2）接骨续筋法（三）后期治法：1）补气养血法 2）补益肝肾法 3）补养脾胃法 4）舒筋活络法2、骨病内治法：1）清热解毒法 2）温阳驱寒法 3）祛痰散结法 4）祛邪通络法3、整复时机：伤后半小时（最易）；4-6h（也较易）；7-10d（可考虑）4、正骨手法操作要领（一）拔伸：用于克服肌肉拮抗力，矫正患肢的重叠移位，恢复肢体的长度（二）旋转：主要矫正骨折断端的旋转畸形（三）屈伸：主要矫正断端成角畸形（四）提按：用于前后侧（即上下侧或掌背侧）移位（五）端挤：用于内外侧（即左右侧）移位（六）摇摆：用于横断型、锯齿型骨折（七）触碰：用于须使骨折部紧密嵌插者（八）分骨：矫正两骨并列部的骨折呈相互靠拢的侧方移位（九）折顶：肌肉发达处的横断或锯齿型骨折，单靠牵引不能纠正者（十）回旋：多用于矫正背向移位的斜型、螺旋型骨折，或有软组织嵌入的骨折（十一）蹬顶：肩、肘关节脱位及髋关节后脱位（十二）杠杆：多用于难以整复的肩关节脱位或陈旧性脱位5、夹板固定（一）夹板固定的作用机理1）扎带、夹板、压垫的外部作用力2）肌肉收缩的内在动力3）伤肢置于与移位倾向相反的位置（二）夹板固定的适应证和禁忌证(简答题！！)1）适应证a.四肢闭合性骨折（包括关节内及近关节内经手法整复成功者）。

股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持续牵引b.四肢开放性骨折，创面小或经处理闭合伤口者c.陈旧性四肢骨折运用手法整复者2）禁忌证a.较严重的开放性骨折b.难以整复的关节内骨折c.难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等c.肿胀严重伴有水泡者d.伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者6、固定垫使用方法（一）一垫固定法：主要压迫骨折部位（二）二垫固定法：用于有侧方移位的骨折（三）三垫固定法：用于有成角畸形的骨折7、扎带：捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动左右（填空！！）8、布托牵引（一）颌枕带牵引1）适应证：无截瘫的颈椎骨折脱位、颈椎间盘突出症及颈椎病等2）操作方法：牵引重量一般为（二）骨盆悬吊牵引1）适应证：耻骨联合分离、骨盆环骨折分离、髂骨翼骨折向外移位、骶髂关节分离等2（三）骨盆牵引带牵引1）适应证：腰椎间盘突出症，神经根受压，腰椎小关节紊乱症2五、筋膜间隔区综合征1、定义：筋膜间隔区综合征又称为骨筋膜室综合征、筋膜间室综合征、伏克曼缺血性肌挛缩等。

是因各种原因造成筋膜间隔区内组织压升高致使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织供血不足，甚至缺血坏死，最后产生的一系列症状体征¤注：筋膜间隔区由肌间隔、深筋膜与骨膜等组成¤注：通常缺血30分钟，即发生神经功能异常；完全缺血4-12h后，则肢体发生永久性功能障碍，出现感觉异常、肌肉挛缩与运动丧失等表现2、临床表现（一）局部症状1）疼痛：剧烈疼痛可视为最早且可能是唯一的主诉2）皮温升高：皮肤略红，肤温稍高3）肿胀：早期不显著但有严重压痛，并可感到局部组织张力增高4）感觉异常：受累神经支配区域感觉过敏或迟钝，晚期感觉消失5）肌力变化：初减弱进而功能逐渐消失6）患肢远端脉搏和毛细血管充盈时间：发病时可正常；若发展，远侧脉搏逐渐微弱，肢体苍白或紫绀，直至无脉（二）全身症状：肌肉坏死的情况下出现¤由疼痛转为无痛（Painless）¤苍白（Pallor）或紫绀，大理石花纹等¤感觉异常（Paresthesia）¤肌肉瘫痪（Paralysis）¤无脉（Pulselessness）3、各部筋膜间隔区综合征特征（简答！！）（一）前臂间隔区综合征1）背侧间隔区压力增高时，患部肿胀，组织紧张，有压痛，伸拇与伸指肌无力，被动屈曲五个手指时引起疼痛2）掌侧间隔区压力增高时，患部肿胀，组织紧张，有压痛，屈拇与屈指肌无力，被动伸五个手指均引起疼痛，尺神经与正中神经支配区的皮肤感觉麻木（二）小腿间隔区综合征1）前侧间隔区压力增高时，小腿前侧肿胀，组织紧张，有压痛，有时皮肤发红，伸趾肌与胫前肌无力，被动屈踝与屈趾引起疼痛，腓深神经支配区的皮肤感觉麻木2）外侧间隔区压力增高时，小腿外侧肿胀，组织紧张，有压痛，腓骨肌无力，内翻踝关节引起疼痛，腓深浅神经支配区的皮肤感觉麻木3）后侧浅部间隔区压力增高时，小腿后侧肿胀，有压痛，比目鱼肌及腓肠肌无力，背屈踝关节引起疼痛4）后侧深部间隔区压力增高时，小腿远端内侧、跟腱与胫骨之间组织紧张，有压痛，屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛，胫后神经支配区的皮肤感觉丧失4、治疗方法：早诊早治，减压彻底，减小伤残率，避免并发症（一）改善血循环：解除外固定及敷料；对疑是病人肢体不可抬高，因将降低局部血压使症状加重；将全间隔区肌腹部筋膜充分切开；各论一、骨折（诊察要点中基本都含有疼痛、肿胀、功能障碍、骨擦音、异常活动，可自动套入）上肢骨折1.锁骨骨折:多发生在中1|3处，幼儿多见；以短斜形骨折为多，骨折后内侧段向后上方移位，外侧段向前下方移位；诊断要点为骨折体征+患肩向内、下、前倾斜，常以健手托患侧肘部，头向患侧倾斜，下颌偏向健侧；固定方法为8字绷带固定法与双圈固定法，一般固定4周，粉碎性骨折延长至6周；练功重点为肩外展和旋转运动2.肱骨外科颈骨折：位于解剖颈下2-3CM处，老年人多见；可合并臂丛神经，腋动静脉损伤；临床类型为外展型骨折（断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角），内收型骨折（断端外侧分离而内侧嵌插，多向外侧突起成角），肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位（外展外旋传达暴力）。