《中医方剂学》学习笔记：补阴之六味地黄丸

《中医方剂学》学习笔记：补阴之六味地黄丸

六味地黄益肾肝，茱薯丹泽地苓专，更滋阴气五味先，肺肾两调金水生，麦冬加入长寿丸。

组成：熟地黄24克，山萸肉12克，山药12克，泽泻9克，茯苓9克，牡丹皮9克。

功用：滋阴补肾。

主治：用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，五心烦热，咽干颧红。

六味地黄丸出自《小儿药证直诀》，是Ⅰ类方，应该看作基础方，是滋补肝肾阴虚的一个基础方。从它的主治来讲，由两部分构成：一部分是肾精不足的基本表现。由于它肾精内含元阴、元阳。它阴的成分不足以后，叫它阴虚而不叫精亏，是由于它有虚热内扰，由于它突出反映在一种肾精不足，又反映在一种阴不制阳产生虚热，虚热内扰证。一般肾精不足，譬如腰膝酸软，头部眩晕、耳鸣耳聋，脚跟疼，牙齿松动。像这不仅仅是阴虚有，精亏一样有。小儿囟门迟闭，这反映出一种五迟证。肾精不足，加上虚热内扰，就是典型的肝肾阴虚证，它手足心热，五心烦热，口燥咽干，骨蒸潮热。这里讲骨蒸潮热，程度不重的。骨蒸潮热，如果热很高，比较高了，现代临床上譬如有时

候这种虚热，三十八度五以上，有出现这个，往往要考虑火旺，火为热之极。特别是伴随有明显的盗汗，规律性的持续盗汗，这是有这个火旺了。一般盗汗较轻，骨蒸潮热热度不高的，这个都属于虚热内扰，虚热扰乱精室，可以遗精、滑精。肾精不足可以肾虚牙痛。一般虚热可以，当然虚火上炎那个牙痛，伴随着可以牙龈溃烂，甚至灼伤肺络出血这个都可能。阴虚的消渴，涉及到肾阴不足，在此基础上，也涉及到中焦的阴伤。这个舌红少苔，脉细数，是肾阴虚，以及阴虚火旺共有的，普遍有的。所以六味地黄丸是个基础方，针对的基础病机，这个基础病机可以两部分组成来体会。一部分是一种肾的，肾精不足，基础物质不足，加上虚热内扰证，阴不制阳的虚热内扰证，基本就肾阴不足证。如果虚火突出，或者虚热较旺，有上炎之势，那就叫阴虚火旺证。六味地黄丸的主治证候的分析，它由两个部分构成，一个部分是一种肝肾阴虚的基础的见症，也就是肾精不足，再加上阴不制阳的虚热内扰这两部分构成。这个方是个基础方。

它从配伍来看，有两队药。第一组，以补为主的药，君药熟地，熟地能够滋补肾阴，又能养肝血，体现肝肾同治，也针对了肝肾同源，称它能填精补髓，不仅是滋肾阴补肝血，能够填肾精，这是熟地作为君药。君药在方中用量一般最大。臣药，山茱萸和山药，这个山茱萸、山药分别用来补肝补脾。这个方说起来它三补，肾、肝、脾兼顾，实

际上它肾、肝、脾，不能说它同时补肾、肝、脾，它是围绕着肝肾阴虚，围绕肝肾阴虚，通过补脾，通过补肝，来加强补肾作用，应该是这样理解。这两个说法思路不同的，所以过去都说三个同补，那似乎就是这个方里面也能补脾，也能补肝，应该说它不是这个同补，通过补脾补肝来间接地增强补肾作用，围绕还是肾阴虚，围绕肾阴虚、肾精不足。山茱萸这个药酸温的，它可以补肾精，补肝血，它的补肾精特点，它酸收，有个收涩肾精的作用，又能补肝血。山药这个药能够补脾，能够固肾。山茱萸补肝是针对肝肾同源，精血同源。山药补脾是考虑到脾为后天之本，脾气充足了，五脏六腑之精下归于肾，能够增加滋养补益肾精的作用。所以这三味药，山茱萸、山药是臣药，熟地君药，君臣药结合，体现了肾肝脾三阴并补，其目的是补肾，所以说它补肾为主。那这个三补之外，这个方又配伍三泻。三泻是属于佐药，其目的考虑到正虚之后相应会产生病理产物，有虚中兼实，因虚致瘀产生病理产物的一个消除问题，第二个是为了对于补益药物用的时间可以长久一些，适合缓治，缓图，所以能够使得补而不滞，滋而不腻，是这个意义。这是总的来说三泻作用，既有协同作用，又有佐制作用。具体来讲，泽泻这个药和熟地相配的话，体现出它能够泄肾浊，以前说到肾阴不足可以产生肾浊，这是它的协同的一方面。同时有泽泻的淡渗，使得减少熟地的一种滋腻，有这个作用。丹皮来讲，

它有凉血作用，有清热作用，特别治疗血热、虚热常用，所以针对这个虚热内扰，它可以有清肾虚所产生的虚热作用。第二个，它和山茱萸相配，山茱萸酸温，入肝肾经，丹皮入肝经，能凉血，能够制约山茱萸的温性。所以它也存在一个相互既协同又制约这个关系。用茯苓，它是个淡渗利水的药，它和山药相配，使山药的补脾能够结合健运，单补脾，不健运，服用时间长，可以使得脾胃气机壅滞，用茯苓的健运和山药的补脾合作，体现出健运、补益相结合，而且茯苓的淡渗利水也可以使得山药补而不滞。这是茯苓的含义。佐药的三味和君臣药相配体现了三补三泻兼顾，扬长避短，所以这个方从配伍的特点来讲，就涉及到两个方面了，一个，这个方是肾、肝、脾三阴并补的，而是围绕着肾阴为核心，补肾为主。从结构上来说，三补三泻同用的，以补为主。一般的用量特点，那就是说，三补为主，比如说，原方用熟地作为君药，它可以用八两，作为臣药两味药，补肝、脾，都是四两，那作为佐药来讲，那就是三两，就是说从用量体现一个主次，所以它是以补为主。

临床运用的时候，辨证要点，腰膝酸软，头晕目眩，这个代表了基本的肾虚。然后阴不足，不能制阳，咽干口燥，舌红少苔，脉细数，这个像一种标准公式一样，这个是在很多形容肝肾阴虚当中都有的一种舌脉表现，所以它是一个补肾阴的基础方。

在临床灵活运用方面，有两个情况加减是尤其要注意的。一个就是说，六味地黄丸清虚热力量较小，对于虚热内扰，虚热比较轻证比较适合，也适合久服。如果说阴虚火旺的，那就要用这种擅长于滋阴、清热、退虚火的一些药结合，特别是后面要说到的知柏地黄丸，所以再加知母、黄柏，像玄参这一类方面。另一个，六味地黄丸毕竟是补肾阴的，其中三补，像熟地、山药这些比较滋腻，容易使气机壅滞，所以脾胃虚弱，或者脾胃气滞，像这一类的容易阻滞气机，里面要结合一些运脾，特别是化湿行气的药，运脾化湿行气的药。这是在临床上经常用的一些针对具体的病用的一些加减方法。六味地黄丸常用于阴虚，以肾阴虚为主的下焦证，消渴，那要增加一种补阴成分，同时有的涉及到一种气虚气阴两伤，可以加补气药，特别这个方加一点活血药久服效果更好。阴虚以后容易阳亢，阴虚阳亢可以引起头晕头痛，肝阳偏亢引起风阳上扰，气血逆乱，头晕头痛，所以这也是经常加的一些，结合一些潜阳平肝，针对一些风这类药物，钩藤、天麻、菊花、首乌这类常用。当然现代经验对象动脉硬化、痉挛这一类，它也可以出现头晕，头痛，可以结合一些丹参、葛根，丹参可以养血活血，葛根升清阳。但这里，葛根还是比较润，又有清热作用，而且现代在使用当中也是一种现代研究的一种辨病，发现这个药在心血管方面一些作用。因为这个方作为基础方有填精补髓的作用，特别像熟地，滋补