病历质量评审表

合集下载

病历书写质量评价表

□
3.医疗文书未签名
□
4.严重缺项（如缺知情同意书、手术记录等）
□
5.严重错误（如病案号不符、病变部位左右描述错误、重要医嘱更改描述错误等）
□
病历书写中
反映出住院
医师存在的
问题
1.医学专业知识有待提高
□
2.问诊查体等基本技能有待提高
□
3.分析推理能力有待提高
□
4.临床决策能力有待提高
□
5.责任态度方面存在问题
3
出院记录（出院病历需评估）
（15分）
入院情况
简洁明了，重点突出
3
诊疗经过
有归纳，思路条理清晰
3
出院情况
主要症状、体征、辅助检查、存在问题等记录清晰完整
3
出院诊断
完整规范
3
出院医嘱
具体全面（包含生活指导，药物及非药物治疗，复诊时间等）
3
总分
100
一票否决项
1.未按要求及时完成病历
□
2.病历存在复制粘贴现象（针对电子病历）
5
重要辅助检查结果有记录及分析
5
重要医嘱更改记录及时，理由充分
5
上级医师查房条理清楚、重点突出
5
手术、操作、抢救记录及时完整
5
交接班、转科等记录及时符合要求
5
考核项目
内容要求
分值
得分
存在问题
其他医疗文书
（10分）
会诊单填写完整，会诊目的明确
3
操作、手术等知情同意书填写准确，签字完整
4
传染病、院感等报告准确及时，无漏报
□
病历整体评价
□优秀□良好□基本合格□不合格
评价人：年月日

住院病历质量评定记录表

X X 医院
装订线
住院病历质量评定记录
患者姓名：科别：病案号：
经治医生姓名：职称：主任医师副主任医师主治医师住院医师序号项目标准分扣分数扣分原因
1 总计110
2 病案首页10
3 入院记录20
4 病程记录40
5 出院记录10
6 辅助检查 5
7 书写基本要求 5
8 知情同意书10
9 护理文件10
10 单项丙级病历项目①缺入院记录或代写的②缺手术记录
11 一份病历中同时存在三项乙级问题的按丙级病历评定
12
2-8项内容总分累计未达到75分者为丙级，90分以下（不含90分）为乙级，
90分以上为甲级。

P 一级评定 D 二级评定 C 三级评定 A 四级评定
本科室评定分，级医务部评定分，级终末质控评定分，级病案委员评定分，级科室评定医师签字评定医师签字终末质控医师签字评定委员签字年月日年月日年月日年月日
医疗表格统一编号X-XX。

临床路径病历质量评价表

临床路径病历质量评价表
简介
临床路径是指根据疾病的特点和治疗需求制定的一系列标准化的诊疗方案。

为了评估临床路径的有效性和病历质量的准确性，我们设计了以下评价表。

通过填写该评价表，可以对临床路径病历的各项指标进行综合评估，以提供有针对性的改进建议。

评价表
1. 病历基本信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊时间：
2. 临床路径相关信息
- 临床路径名称：
- 疾病诊断：
- 制定责任医生：
- 评估人员：
3. 病历质量评估指标
请根据以下指标对病历质量进行评分，并填写在相应的栏目中。

3.1 病程记录
- 记录完整性：
- 记录准确性：
- 记录一致性：
- 记录时效性：
3.2 医嘱执行情况
- 医嘱执行及时性：
- 医嘱执行准确性：
- 医嘱执行完整性：
3.3 检查结果记录
- 检查结果录入及时性：
- 检查结果录入准确性：
- 检查结果记录完整性：
4. 综合评价与改进建议
请根据以上评价指标对病历质量进行综合评价，并提出改进建议。

总结
通过使用《临床路径病历质量评价表》，我们可以全面评估临床路径病历的质量，并找出改进的方向。

这将有助于提高临床路径的有效性和病历质量的准确性，为患者提供更优质的医疗服务。

注意：本评价表仅供参考，具体评价标准可根据实际情况进行调整和修改。

医院病历质量评分表

医院病历质量评分表考评科室：病历类型：运行□存档□考评时间：年月项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分情况（病历序号）点评1 2 3 4 5病案首页10分准确填写首页各项内容，不能空项。

*首页医疗信息未填写乙级*传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名 3缺主治医师签名 2缺住院医师签名 2缺质控医师、护士签名 2门（急）诊诊断未填写 1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写 2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写 2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称填写有缺陷0.5/项有病理报告，病理诊断未填写 1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误 2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项入院记录20分1.要求入院24小时内由住院医师完成入院录。

2.一般项目填写齐全。

3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。

4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准*缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级*无病历书写资格医生带教的学生病历由科主任或其他高年资医生的签名乙级*非技术条件原因的诊断错误乙级未在患者入院24小时内完成入院录 5未按规定书写再次或多次入院录 1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉 3主诉描述有缺陷 1缺现病史 5主诉与现病史不符 2现病史发病诱因描述不清 1现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2缺与本次入院有关的重要的阴性症状的描述2发病后诊治情况记述不清 1症状描述不全（如疼痛五要素） 1缺既往史 2确。

有鉴别诊断资料。

5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分情况（病历序号）点评1 2 3 4 56.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

医院住院病历书写质量评估标准表

医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。

处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。

2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。

3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。

4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。

5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。

6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

处方字迹清楚，不得涂改。

医院院住院病历质量评价表

1/部分
死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交（接）班记录
3/次
交（接）班记录有缺陷
1/次
未在规定时间内完成交（接）班记录
2/次
缺转出（入）记录
3/次
转出（入）记录有缺陷
1/次
未在规定时间内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2/次
缺会诊记录单
1/次
会诊记录有缺陷
1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
住院病历质量评价表
项目分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病
案
首
页
10
分
准确填写首页各项不能空项
缺科主任或副主任以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5/项
1/次
缺特殊检查（治疗）操作记录
5/次
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2/次
缺出院当天病程记录
1
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
3
上级查房：缺上级医师首次查房记录
5
上级医师首次查房记录未在48小时内完成
2
时内完成；术后连续记录3天病
首次查房记录有缺陷
1/处
程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。
2
缺麻醉记录单
5
麻醉记录有缺陷

住院病历质量评定表

3、修正补充诊断应签上医师姓名及诊断日期
缺初步诊断扣5分，诊断不规范扣1分
修正补充诊断未记录扣1分
诊断未签名扣1分，诊断错误扣5分
病程记录
基本要求
入院、手术后前三天，至少每日记录一次；急危重患者随时记录，每天至少一次；病重者，至少两天记录一次；病情稳定者，至少三天记录一次
40
未按时间要求书写，缺一项扣2分，上级医师无冠签一处扣1分，重要病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
3、出院记录要求本院经治医师签名
4、此记录要求出院前（或死亡后）24小时完成，若因患者因素不能在出院前24小时内完成的，在出院后24小时内完成
10
1、缺出院记录扣10分，未按时完成出院记录扣5分
2、缺主要诊疗过程记录扣5分，缺治疗效果及病情转归扣5分
3、出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致扣5分
4、缺出院医嘱或住院医嘱用法、用量等书写不具体、不清楚扣5分
主诉
1、规范正确，重点突出，简明扼要，部位＋症状＋持续时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词
2、反映疾病特征，并导出第一诊断
不规范扣2分，不精炼扣1分，症状、部位、时间缺一项扣1分，不能导出第一诊断不得分（主诉一般不超过20字）
现病史
围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变，诊疗的详细情况，要求内容准确具体，语言符合医学用于规范。
记录不全或不规范一处扣0.5分
缺既往史扣5分
个人史
个人史、婚育史、月经史、家族史等
缺一项扣5分，记录不全或不规范一处扣0.5分
病史确认
病史记录要求陈述者签字确认及注明签字时间
无陈述者签字扣10分，无签字时间扣5分
体格检查
记录系统，条理清楚。无遗漏主要体征。无遗漏与鉴别诊断有关的阳性体征

病历质量评价表

病历质量评价表Have an independent personality. November 2, 2021病历质量评价表备注：1、随机抽取住院医师经治的完整病历5份,供考核委员会评估；2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%非手术病例,15%手术病例;入院记录的质量评价1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录;2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录;3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录;4、主诉与现病史在内容和时间方面一致;5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全;6、初步诊断的疾病名称规范;7、药物过敏史记录详细;8、书写中用词用语正确;病程记录的质量评价1、各种记录格式正确,项目齐全,及时准确;2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据;3、重要检验检查结果有记录和分析;4、重要治疗措施有依据和观察指标记录;5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求;6、各项记录医师签名清晰且标明职称;7、临床用药合理;8、病情变化记录及时;疑难病例讨论记录由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员,对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录;书写内容：讨论日期、时间、地点,主持人及参加人员姓名、职称,经治医师汇报的病情摘要,各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见,记录者和主持讨论医师签名并注明职称;书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录,在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称,会诊意见应简明扼要和条理化;讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中;医嘱的质量评价1、字迹清楚,用词准确,无涂改;2、长期医嘱和临时医嘱区分明确;3、各项医嘱开具及时完整如吸氧时应标明方法和氧流量;4、无不规范用词如%,先锋V;5、无中英文混用如吸O2;6、医师和护士签名清晰可辨;病历和处方书写质量总体评价一、诊断准确完整病历中能及时记录确诊时间,确诊的依据,入院后三日内确诊的情况,诊断书写完整,诊断依据确实可信;记录中能反映出患者的病情变化,对应处理措施和效果,各级医师对病情的分析判断;二、辅助检查恰当检验和检查报告单粘贴整齐;检验检查及时合理,结果异常时有治疗后的复查结果,或对异常结果进行的动态变化分析;监测项目合理适度,检验检查结果两次均正常时,不应再次无理由重复检查;如对报告结果有疑问再次复查时,应在病程记录上有相应的记录;三、治疗及时合理治疗方法选择恰当,手术指征或治疗用药准确,有适应证无禁忌证;治疗药物选择合理,有选择依据,如抗菌药物的经验性治疗应有感染的证据,预防性治疗应有规定的天数;对可能病原菌的分析,合适的疗程、剂量和给药方法;无治疗不及时和过度治疗;四、病情告知及时尊重患者及亲属的知情权,住院期间有相应的患者知情同意书;知情同意书签字清楚;五、处方书写规范按要求准确开具各种处方,药品名称书写符合规范规定要求,用药量和给药方法正确,签名清晰可辨;六、费用合适检验检查和治疗体现节约原则;。

病历质量评估表(全)

门（急）诊病历质量评估表
检查日期：检查评估者：
续表：
有关门诊和急诊病历质量评估表的说明
（一）门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（二）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（三）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（四）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

罗源县医院医务科（G）制。

医院住院病历质量评分标准表(标准版)

3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史(含过敏史，各种手术史，预防接种史等)以及诊治情况，平时健康状况。
4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。婚姻史(女病人应有月经史，已婚者应有婚育史)。
5、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。
6、病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。
2分/项
23、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏
2分/项
24、低年级住院医生未按制度书写入院病历
2分
25、入院记录无书写医师签名
5分Байду номын сангаас
26、住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期
5分
(乙级病历)
17、血型漏填
2分
18、输血品种或输血量填写错误或漏填
2分
19、输血反应填写错误或漏填
2分
20、抢救次数，抢救成功次数未实际情况填写
1分
21、随诊、随诊期限未按实际情况填写
0.5分
22、麻醉方式错填或漏填
2分
23、切口愈合错填或漏填
1分/项
24、手术操作名称错填
5分/项
25、手术操作名称漏填
10、病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要症状和阳性体征门诊主要的化验及各种特检的结果
11、入院诊断:(1)、主要诊断(病因、解剖、病理生理)。(2)、次要诊断(包括并发症)。(3)、待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。(4)、诊断明确时，可无修正诊断。
12、诊疗计划:根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案(治疗原则、主要措施、主要药物等)。
2分/项
9、诊断符合情况未按实际情况填写
1分/项
10、入出院情况填写错误或遗漏

病历质量检查评分表

61
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号：患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值

病历质量评价用表(非手术)

部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1/项
4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1/项
5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。
疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷
1/项
6.一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等）。
1.主治医师每周查房不少于2次，主任医师每周查房不少于1次。
主治医师每周查房少于2次或主任医师每周查房少于1次
2
2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。
主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷
1~3
3.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。
有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项
1/次
有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录无操作者签名
严重缺陷
12.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
2/次
日常病程记录
续ห้องสมุดไป่ตู้
13.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应，输血后应有病情分析、效果评价记录。
2
4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路。急危重病人应记录上级医师指导意见。
诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
2
急危重病人缺上级医师指导意见
2
上级医师首次查房记录
5
上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成，急危重病人入院后应有副主任及以上职称医师即时查房，内容包括记录时间、查房医师姓名、专业技术职称、查房时间、补充病史和体征，诊断诊所与鉴别诊断分析及具体检查计划和治疗计划（医嘱）。

住院病历质量评审表

住院 2 周以上缺副主任医师以上人员查房记录日常查房记录未按照规定时限完成缺出院前上级医师同意出院记录手术相关记录：择期手术缺术前小结缺术前讨论缺术前第一手术者查看病人的记录缺术前麻醉师查看病人的记录缺麻醉记录单麻醉记录有缺陷
标准 2/次 3/处
2 2/次 1/处
1 5 2 1 3 1 5 2 1
出院记录缺医师签名 *缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告
乙级 5
2/部分 1/部分
2
乙级
住院超过 48 小时缺血尿常规检验结果
1
辅
有医嘱但缺辅助检查报告单
1/项
助病程已记录某项辅助检查结果，缺相应
检
1
检查报告单
查
缺病理报告单（出院时病理报告未报回
10
2
除外）
分
输血病历中缺输血检查结果
1/项
住院病历质量评审表
科室
书写医师
评审者
评审日期
评审内容
标准
★缺入院记录
未在患者入院 24 小时内完成入院记录未按规定书写再次或多次入院记录患者一般项目填写不全缺主诉主诉描述有缺陷缺现病史主诉与现病史不符合现病史发病诱因描述不清现病史主要疾病发展变化过程描述不清
5 1 0.2/项 3 1 5 2 1
2
入缺与本次入院有关的重要的阴性体征院记录
2
记发病后诊治情况记述不清楚
1
录症状描述不全
1
20 缺既往史
2
分既往史中与主要诊断相关内容有重要
缺陷
1
缺个人史
2
个人史中与主要诊断相关内容有重要
缺陷
1
缺婚育史

门诊病历书写质量检查评分表

2、就诊医院及科别
3、主诉
4、现病史
5、既往史
6、中医四诊情况、阳性体征、必要的阴性体征
7、辅助检查结果
8、诊断
9、治疗意见
10、医师签名
二、复诊病历
出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格
1、就诊时间
2、就诊医院及科别
3、中医四诊情况及必要的体格检查结果
4、辅助检查结果
5、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ断
6、治疗处理意见
门诊病历书写质量检查表
科室：接诊医生：质检员：检查时间：
主要内容
检查要点
完善与否
是否合格
一、病历手册封面
出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格。
1、患者姓名、性别、出生日期
2、工作单位或住址
3、药物过敏史
4、联系电话
二、初诊病历
出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格
1、就诊时间
7、医师签名
总评：合格 □ 不合格□