院感监测SOP

院感监测操作规程一、目的：为了预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，需定期对院内感染相关的各项目进行监测，并及时发现院内感染薄弱环节及存在问题，为采取控制感染措施提供依据。

二、内容：根据本院实际情况，需做院感监测的项目包括空气培养，手卫生，一次性物品细菌培养，无菌物品培养，高压锅灭菌效果生物监测，物体表面细菌培养，紫外线灭菌效果监测。

三、操作规程1、层流手术室定义不同级别的层流手术室，其空气洁净度标准不同1）. 百级层流手术室的标准：每立方尺空气中≥的尘粒数≤100颗（或每升空气中≤颗）。

可做关节置换、器官移植、脑外科、心脏外科、眼科等手术。

（本院无）2）. 千级层流手术室的标准：每立方尺空气中≥的尘粒数≤1000颗（或每升空气中≤35颗）。

本院有1间手术室，作为Ⅰ类切口无菌手术，如整形外科、胸外科肝胆胰外科等手术。

3）. 万级层流手术室的标准：每立方尺空气中≥的尘粒数≤10000颗（或每升空气中≤350颗）。

本院有7间手术室，作为Ⅱ类切口，如单睑、鞍鼻等手术。

4）. 十万级层流手术室的标准：每立方尺空气中≥的尘粒数≤100000颗（或每升空气中≤3500颗）。

本院有5间手术室，作为Ⅲ类切口手术。

5）. 洁净辅助用房：本院为万级和10万级。

2、洁净手术室、洁净辅助用房要求表1. 洁净手术室的等级标准注：本院手术室等级为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。

表2. 洁净辅助用房的等级标准2、层流手术室静态空气净化效果的监测：1）设备材料：90mm培养皿，普通培养基，37℃温箱.2)采样时间：洁净手术室房间清洁并搽拭消毒后状态，然后进行测试，室内应无工作人员。

3)监测人员要求：穿洁净服，戴口罩，手卫生。

动作要轻，避免产生二次污染。

4)布点顺序：原则：放置培养皿从总平面中最靠里的房间开始布置，依次向外，最后人员撤出。

每间房间都是从房间最靠里的点开始布置，最后布置门附近的点，然后人员撤出。

收取培养皿的顺序相反，从最外边的房间开始收，每间房间从门附近的培养皿开始收，最先布置的培养皿最后收，沉降时间略有差别。

5).布点高度：室内地面至高度的任意高度，若有固定设备、仪器、手术床等，可放置在设备上。

6).布点位置及数量：测试皿、对照皿在洁净间内均匀布置即可。

具体布点数量及位置[2]洁净度局部千级设置9个点（●）洁净度局部万级设置7个点（●）洁净度十万级设置5个点周围万级设置4个点（▲）周围十万级设置2个点（▲）?▲▲▲●●●●●●●●●●●●●●●●●●○●●●▲▲▲备注：千级手术室设○点为空白对照皿。

操作方法：此培养皿打开后立即封盖。

图上灰色区为手术床。

7).采样方法：每个培养皿布点前必须按上述表格贴上手术室的级别、位置的标签。

申请单上要注明手术室的级别。

采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿及时送检。

8)培养皿暴露时间：5分钟。

9）计算方法：采样后的培养皿应立即送检。

检验科在接到培养皿后及时置于37℃培养箱中培养48小时，然后直接计数培养皿上生长的菌落数。

注意手术区与周边区分别计算。

10）报告方式： cfu/5min·90皿（本院采取报告每个培养皿生长细菌数而非每间手术室平均数，以准确报告感染位置）3、未采用洁净技术净化空气的房间空气消毒效果监测：1）采样时间：在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样；或怀疑与医院感染暴发有关时采样。

2）采样方法：采用平板暴露法：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外应距墙1m处；室内面积＞30 m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙1m处。

将普通营养琼脂平皿（90mm）放置各采样点，采样高度为距地面；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（Ⅱ类环境暴露15min，Ⅲ、Ⅳ类环境暴露5min）后盖上平皿及时送检。

3）检测方法：将送检平皿置37℃培养箱中培养48小时，计数菌落数。

若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。

4）结果报告：按平均每皿的菌落数报cfu/皿.暴露时间5）结果判定：Ⅱ类区域：细菌总数≤4cfu/5min·皿；Ⅲ、Ⅳ类区域：细菌总数≤4cfu/5min·皿。

4、物品和环境表面消毒效果监测1.采样时间：在消毒处理后进行采样。

2.采样面积：被采表面＜100cm2，取全部表面、被采表面≥100 cm2，取100 cm2。

3.采样方法：用浸有含相应中和剂的无菌棉拭子1支，在表面往返均匀涂搽各5次，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml含相应中和剂的试管内送检。

被采样物体包括医疗器械表面、桌面、治疗本、操作台、病员服等。

4.检测方法：将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管各吸取待检样品分别接种于2块培养皿，置37℃温箱培养48小时，计数菌落数。

5.结果计算：规则物体表面细菌总数（cfu/cm2）=平板上菌落数×稀释倍数/采样面积（cm2）；小型物体表面的结果计算，用cfu/件表示。

6.结果判定：Ⅰ、Ⅱ类区域：细菌总数≤5cfu/ cm2；Ⅲ、Ⅳ类区域：细菌总数≤10cfu/ cm2。

5、手卫生监测1）外科洗手：操作者先用少量清水湿润双手，然后取洗手液涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真搓揉2-6分钟→用刷手刷刷指甲缝→用洁净流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，无菌毛巾彻底擦干→再取洗手液均匀涂于手及前臂部一遍，每只手臂约5-10ml，作用3分钟，搓搽至干。

在整个手消毒过程中应保持手指朝上，让手的位置高于肘部，使水由手指流向肘部，不能倒流且应避免碰到刷手刷。

用后的刷手刷应放到指定的容器中，一用一灭菌，洗手池应每日清洁。

2）卫生洗手：先用少量清水湿润双手，然后取抗菌洗手液涂抹至双手的每个部位→按六步洗手法认真洗手。

3）采样者无菌操作，受检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的棉拭子在双手指曲面从指端到指根往返擦两次，一只手面积约30cm2，擦涂过程中应转动棉拭子，完毕后将棉拭子接触采样者的部分剪去，投入含10ml相应中和剂无菌洗脱液试管内，及时送检。

4）检验科收到样本后，转种2个营养培养皿。

37℃培养箱中培养48小时，计数培养皿上生长的菌落数。

5)结果计算：细菌总数（cfu/cm2）=平板上菌落数×稀释倍数/采样面积（cm2）6)结果判定：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/ cm2。

6、各类器械灭菌与消毒物品监测1）灭菌物品：在灭菌处理后，存放有效期内采样，。

采样液：★压力蒸汽灭菌物品→用普通营养肉汤培养基。

采样方法：★敷料类：纱布、棉球、无菌包内物品，于无菌操作下，剪取面积约1×3 cm 的样品，置于肉汤培养试管中，然后放37℃温箱培养48小时，观察结果。

★注射器：取5副，在无菌操作下，被检注射器反复抽吸营养肉汤5次，将肉汤试管置于37℃温箱培养48小时，观察结果。

★导管类：无菌操作下，用无菌剪刀取被检导管1-3cm，置肉汤培养试管内送检。

★医用缝线：用无菌剪取中间缝线，或将线圈置入肉汤试管内送检。

★缝合针、针头、手术刀片等小件，各取5枚，分别投入肉汤试管中送检。

★一般器械（持物钳、手术剪、镊子等）：无菌操作下，用浸有含中和剂的肉汤棉拭子涂搽持物钳、镊子内外侧尖端，将棉拭子放入肉汤试管内送检。

★引流条：无菌操作剪取1-3cm，放入肉汤试管内送检。

2）无菌物品：主要指体温表、剪刀、开口器、舌钳、持针器等。

采样方法：（采样液用含相应中和剂的无菌生理盐水）用无菌生理盐水棉拭子涂搽后将棉拭子剪断放入试管内立即送检。

各种导管、连接管，用无菌生理盐水棉拭子，深入管内壁5-8cm处涂搽，棉拭子放入试管内送检。

附：卫生学标准[4]原则：进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。

触粘膜的医疗用品，细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2；致病性微生物不得检出。

7、使用中消毒液染菌量测定采样时间：采取更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液。

采样方法：用无菌注射器吸取消毒液，加入10ml稀释液中混匀，醇类消毒剂用生理盐水稀释液即可，对于含氯、含碘消毒剂，需使用硫代硫酸钠中和剂。

结果判定：1：使用中消毒剂，消毒液染菌量≤10cfu/皿，并未检出致病菌为合格。

2：无菌器械保存液：必须无菌。

8、压力蒸汽灭菌效果监测：每月一次。

将噬热脂肪芽孢杆菌片（3M公司）制成标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。

须设阳性对照。

结果判定：阳性对照经培养为阳性，测试包培养为阴性，表示灭菌效果合格。

9、紫外灯消毒及电子杀菌器消毒效果监测：直管形低压汞石英紫外线灯消毒机理：通过产生紫外线，破坏微生物DNA,杀灭微生物。

使用方法：打开紫外灯，每次照射90分钟以上，紫外灯与被照射物体表面的距离不得超过一米。

适用于物体表面的消毒。

监测: 当紫外线辐照度值≥90uW/cm2，能杀灭细菌繁殖体、真菌、病毒、芽孢等微生物。

当辐照强度≤70 uW/cm2时应更换。

本院采用四环牌紫外线灭菌效果检测，每月一号进行监测，并在紫外线使用记录表上做好登记。

附表1：各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准附表2：常用消毒剂的中和剂参考文献:[1]. 医院洁净手术室部建筑技术规范（G-B50333）.中华人民共和国建设部.2002.[2]. 刘荣辉等.洁净手术室如何进行静态空气净化效果的监测.中国医院感染规范管理.上海科学技术出版社.2009.[3]. 手术部医院感染预防与控制技术规范.中华人民共和国卫生部医政司.2006.学习者签名：。