闭合性跟腱断裂的早期诊断

第30卷成都体育学院学报

Vol.302004年第1期Journal of Chengdu Physical Education Institute No.1.2004

第一作者简介:王玉(1968 ),女,四川喜德人,讲师,临床医学博士,主要从事运动医学研究。 收稿日期:2003 10 12

闭合性跟腱断裂的早期诊断

王 玉1,伍 兵2

(1.成都体育学院,四川成都610041;2.四川大学华西医院,四川成都610041)

摘要:跟腱断裂是运动员的一种常见损伤,早期手术是良好预后的基本保障;早期、准确的诊断则是外科手术的前提条件;核磁共振成像是早期诊断闭合性跟腱断裂的一种非侵入性的有效方法。 关键词:跟腱;早期诊断;核磁共振成像

中图分类号:G804 53 文献标识码:A 文章编号:1001 9154(2004)01 0071 04

Early Diagnosis of C losed Ruptures of the Achilles Tendon

WAN G Yu,et al

(Chengdu Institute of Physical Education Chengdu Sichuan 610041)

Abstract:Achilles tendon rupture is a common among athletes.Operation g ives the best functional recovery,and decreasing complication depends on early diagnosis.M ag netic resonance imaging is an effective noninvasive technique for early detecting the closed raptures of Achilles tendon.

Key words:Achilles tendon;early diag nosis;magnetic resonance imag ing

C LC number:G804 53 Document code:A Article ID:1001 9154(2004)01 0071 04 跟腱是人体最大的肌腱。由于其血供不丰富,承受复合力作用而易于损伤。特别是剧烈的竞技运动如:篮球、板球、足球等,更是增加了跟腱受损的机率。闭合性跟腱损伤易与跟腱炎、跟腱旁软组织炎、跟腱后滑囊炎、嵌入性跟腱炎等相混淆,因而早期诊断困难[1]。据文献报道[2],有1/4的早期病例被漏诊。

跟腱断裂的治疗目的是恢复跟腱的完整性、坚韧性及保持小腿三头肌的跖曲力量。跟腱断裂有保守治疗和手术治疗两种方法。由于腱组织再生修复能力有限,非手术治疗不能保证断腱对端密切接触,影响跟腱愈合,加上非手术治疗的跟腱再断裂率高于手术治疗,[3]因此,发生于运动员和对力量有较高要求的年轻人的跟腱断裂,多数学者主张手术治疗[4-6]

。早期、及时、准确的手术是良好预后的基本保障,而早期、及时、准确的诊断则是外科手术的前提条件。能否正确诊断并及时治疗,将直接影响运动员的运动生命。

1 跟腱断裂的病理生理基础

跟腱是由起于股骨内、外髁的腓肠肌腱和起于胫

骨后面的比目鱼肌腱混合而成,又称小腿三头肌腱,解剖位置相当于小腿中下1/3交界,止于跟骨后结节中点。跟腱连接小腿三头肌和跟骨结节,将小腿三头肌的收缩力传递给跟骨,在下肢的活动中具有重要作用。

跟腱全长约15cm,腓肠肌腱分布于跟腱的后外侧,比目鱼肌腱位于跟腱的内侧。绝大多数人跟腱内侧伴有跖肌腱。小腿三头肌及跖肌表面深筋膜向下延续至跟腱并构成跟腱外膜。跟腱外膜下有丰富的疏松结缔组织。跟骨止点包括腱组织、一层透明软骨和一片有骨膜覆盖的骨质。跟腱止点的上方,在跟腱的前后各有一滑囊衬垫。前滑囊将跟腱与前方的脂肪垫分开,后滑囊将跟腱与皮肤分开。从上述生理结构可知,跟腱易在三处发生断裂:肌肉与跟腱交界处;跟腱中段;跟骨附着处。跟腱断裂多发生在距跟骨附着点3cm~6cm 处,该部位恰好是跟腱横截面积最小和血供最薄弱处[7]

。

跟腱的血供来自胫后动脉和腓动脉,其走行方向与腱纤维一致。胫后动脉发出跟腱动脉内横支和跟腱动脉深纵支。跟腱动脉深纵支为跟腱的主要营养血

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管,腓动脉发出跟腱动脉外上支和跟腱动脉外下支。成年人跟腱的两端血运丰富,中段则血供差。跟腱内的血管数随年龄的增长而逐渐减少。

紧张状态下的小腿三头肌收缩,当踝关节越过中立位,进入跖屈位时,深层肌群的趾长屈肌、长屈肌、腓骨肌和胫后肌共同收缩,参与跖屈动作。踝关节从背伸向跖屈动作的突然转变过程中,上述肌群在瞬时产生的收缩合力超过跟腱的承受力范围,因此,跟腱断裂最多发生于踝关节背伸忽然用力跳跃的一瞬间,也就是说腓肠肌收缩状态下突然被动急剧牵拉易致伤。

闭合性跟腱断裂有相对特定好发人群,常发生于因职业而需经常用力起跳的人群,[8]尤其是体育、舞蹈工作者。常发生于下列情况:1)踝关节背伸位时,忽然用力起跳,跟腱单独承担整个力量过载而断裂。(运动员踏跳时跟腱所承受的力量最高可达780kg。)2)职业运动员,反复而持续的强力运动,致跟腱血运障碍,肌腱发生退变,疲劳积累也可发生跟腱断裂。[9]运动员应特别注意避免过多练习踝背伸位发力动作。[10]3)局部封闭时,误将药物注入跟腱,使腱纤维坏死,用力后发生断裂。4)局部或全身使用糖皮质激素使跟腱变性,易于断裂。[11-12]值得注意的是,在运动员群体中使用糖皮质激素和普鲁卡因对痛点进行局部封闭是一种常用的方法。许多研究发现,这是促进跟腱断裂的一个不可忽略的因素。

2 跟腱断裂的临床诊断

临床病史是早期诊断跟腱是否断裂的重要依据。在踝关节背伸位忽然用力起跳,如篮球运动员半蹲位拍球急停起跳投篮,忽然感到跟腱被重物打击,出现跟后疼痛,腿提踵无力,继而局部肿胀、压痛。在受伤过程中,有时可听到钝性低沉的撕裂声。

对跟腱断裂患者查体则可发现,其患侧跟腱延长,跟腱正常轮廓消失,腓肠肌肌腹上移,患侧小腿肌肉较健侧隆起;触摸跟腱有连续性中断,在跟腱断端处触及一局部凹陷或横沟,足跖曲时凹陷区加大,断端的近侧有时可出现一硬结,有时可出现皮下淤血斑;跟腱断裂后,往往腱膜尚存,加上趾长屈肌、拇长屈肌、腓骨长短肌、胫骨后肌等深层屈肌仍完整,踝关节仍可有部份跖屈功能。但跖屈力量明显减弱,患者不能抗阻力跖屈足踝,也不能用患足跖曲单腿负重。

以下试验有于确立诊断:1)Thompson s试验:病人仰卧,屈膝90 ,挤压小腿腓部,踝关节有跖屈,则跟腱为不完全断裂;踝关节无跖屈,则跟腱为完全断裂。[13]2)Copeland试验:病人俯卧,踝关节跖屈位。用血压计捆住患侧小腿中部,将血压升到100mmHg,令踝关节背伸,如跟腱完整血压可升到140mmHg,如血压变化很小,说明跟腱断裂。3)Matles试验:病人俯卧,踝关节悬空,令患者曲膝90 。正常时,足轻度跖屈。跟腱断裂时,足呈中立位或背伸位。

由于受伤后患处肿胀使阳性体征变得不明显,跟腱断裂易误诊为踝关节扭伤和小腿三头肌拉伤。闭合性跟腱断裂仅靠临床诊断,漏诊率较高,而且临床诊断不易判断跟腱的断裂程度。因而,常需辅助检查以提高确诊率。

3 跟腱断裂的辅助诊断

3.1 跟腱断裂的x线诊断

跟腱断裂常伴有创伤性血肿,踝关节x线侧位片诊断跟腱断裂的敏感性不如超声。但x线检查可了解患者是否合并踝部骨折、脱位。

跟腱断裂时x线片上可见跟腱连续性中断,跟腱增厚。跟腱断端与断端间的密度减低,跟腱部位空虚;跟骨上方断裂的跟腱前移,与皮肤失去正常平行关系(Arner征);跟腱断裂x线片上还可见Kager征。(Kager三角由跟腱前缘、跟骨上缘和深层屈肌腱后缘组成。)Kager征指跟腱断裂时三角区影像消失或三角区轮廓模糊、密度不均、边缘呈锯齿状。Toyg ar角(为踝关节后缘自然形成的角度,正常为180 )小于180 、大于150 ,提示可能存在跟腱撕裂。Toygar角小于150 提示存在跟腱断裂。

踝关节x线侧位片可提高跟腱断裂的确诊率[14-15],可做为一种补充的检查方法。此外,由于钼靶x线的穿透力弱,更适用于跟腱损伤的诊断。

3.2 跟腱断裂的超声诊断

超声检查是诊断跟腱断裂的重要方法。跟腱的超声检查需要一个高频线阵形探头,高频探头发出的超声可分辨出肌腱的比目鱼肌和腓肠肌成分。超声检查具有实时、动态、经济、简便的优点。在成像时机及操作随意性方面具有一定的优势。

正常跟腱起点横切声像图为椭圆形的高回声,其浅层为低回声的比目鱼肌下端,深层为低回声的小腿三头肌深面浅筋膜。中段横切声像图为近圆形的高回声,止点横切声像图为椭圆形的高回声。[16]

跟腱断裂时超声扫描可发现跟腱部分或全部连续性中断,损伤处有回声失落。跟腱完全断裂时断端之间隙呈无回声区。跟腱不完全断裂时,损伤处结构模

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