事件根本原因分析方法全解
根因分析及案例整改剖析
4、为什么水洒了？ -- 因为纸水杯掉地了
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为医院没提供杯托
7、为什么医院没提供杯托？ ……
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析 （主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案
简化核对流程
夜班时 间过长
中间干扰环节多
岗位职责不明确，多人完成操 作，完成核对需要的要件过多
核对程序 繁琐
用
可选择核对
药
要件混乱
错
误
管理
护士人力 严重不足
环
科室对急诊患者的 核对机制有缺陷
流程漏洞，不打印采血 单、处置单
法
原因分析
主要问题
科室对急诊患者的 核对机制有缺陷
原因分析
主要问题
流程漏洞，不打印 采血单、处置单
夜班时间长，护士 严重疲劳状态 Nhomakorabea 制定对策
应对措施
查对内容不完整未 执行三查八对
①责任到人，层层落实。 ②强化急诊护士查对意识。（
连续半年以上的重点质控检查、开展全科范
围内的品管圈活动）
③提高急诊患者身份核对的 准确率和核对流程护士的执 行力。 ④护士长、护理组长、护理 二线班二十四小时监督质控 落实情况。
现物 亲自看实物、
接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题
列出事件的近端原因 (人为因子、技术因子、 设备因子、可控制及 不可控制的外在环境 因子、其他因子)
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法护理不良事件分析跌倒根因分析法在医疗护理领域，患者的安全始终是首要关注的重点。
然而，护理不良事件时有发生，其中患者跌倒就是较为常见且严重的一种。
为了深入探究跌倒事件的根本原因，采取有效的预防措施，提高护理质量，保障患者安全，本文将运用根因分析法对护理不良事件中的跌倒案例进行分析。
一、根因分析法概述根因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法，旨在找出问题的根本原因，而不仅仅是表面的症状。
它通过多层面、系统性的调查和分析，识别导致不良事件发生的潜在因素，从而制定针对性的改进措施，以防止类似事件的再次发生。
二、跌倒案例介绍患者_____，性别_____，年龄_____岁，因_____疾病入院治疗。
在_____时间，患者在病房内独自起身前往卫生间时不慎跌倒，导致_____受伤。
三、资料收集为了全面了解跌倒事件的情况，我们收集了以下相关资料：1、患者的病历资料，包括疾病诊断、治疗方案、用药情况等。
2、护理记录，包括护理评估、护理措施的执行情况等。
3、病房环境的相关信息，如地面是否平整、有无防滑措施、照明是否充足等。
4、对患者及家属的访谈，了解患者跌倒前的身体状况、活动能力以及心理状态。
5、对当班护士的访谈，了解事件发生时的具体情况。
四、原因分析通过对收集到的资料进行分析，我们发现导致患者跌倒的原因主要包括以下几个方面：1、患者自身因素（1）疾病因素：患者所患疾病可能导致身体虚弱、平衡能力下降、步态不稳等，增加了跌倒的风险。
（2）年龄因素：患者年龄较大，机体功能衰退，反应能力和协调能力下降。
（3）认知和行为因素：患者对自身的病情和跌倒风险认识不足，未遵循医护人员的指导，如擅自离床活动。
2、护理人员因素（1）风险评估不足：护理人员在患者入院时未充分评估其跌倒风险，导致预防措施不到位。
（2）健康教育不到位：对患者及家属的健康教育不够详细和全面，患者及家属对跌倒的预防措施不了解或不重视。
巧妙区别历史事件的直接原因、主要原因、根本原因资料
历史事件的直接原因、主要原因、根本原因有何区别一．主要原因与根本原因的区别【方法指导】比如：1、一座木制房屋，突然来了大洪水，大洪水冲倒了这座木屋。
问曰：木屋倒了的主要原因是什么？答曰：大洪水冲它的。
问曰：木屋倒了的根本原因是什么？答曰：这种木制结构的小屋稳定性不是很强。
2、一座木制房屋，突然来了大卡车，大卡车冲倒了这座木屋。
问曰：木屋毁了的主要原因是什么？答曰：大卡车冲它的。
问曰：小屋毁了的根本原因是什么？答曰：这种木制结构的小屋稳定性不是很强。
3、一座木制房屋，年代久远，没有修葺，一天，它倒了。
问曰：木屋毁了的主要原因是什么？答曰：小木屋年代久远，腐坏了倒的。
问曰：小屋毁了的根本原因是什么？答曰：这种小屋是木制的，木制品有一定的易腐性。
（注：为了简化，上面的题目没有给出各种条件下小木屋倒了的各种原因。
）如果以上答案没有多大问题的话，我们大致可以得出这样的结论：1、主要原因是指引起事物发生变化的各种原因中起主要作用的原因，根本原因是指引起事物发生变化的各种原因中本质性的原因；应当指出的是有些“最主要原因”与“根本原因”并没有实质上的不同，其区别在于，“根本原因”是从原因的性质上说明其重要性，“最主要原因”是从原因的地位重要性来确定的。
2、根本原因在语言表达较为抽象，就以上的题目来看，有了相应的根本原因，这个小木屋迟早会倒掉，除非谁去改变小木屋的某些性质。
主要原因在语言表达上较为具体，分析时一般从具体史实入手，通过对多种因素不同作用或地位的认真比较得出正确结论。
就以上的题目来看，没有这个主要原因，小木屋当时就不会倒。
3、主要原因可能是内因，也可能是外因。
根本原因一定是内因。
【例题释疑】考查“根本原因”的选择题，此类试题我们可从以下几方面解答。
从生产力和生产关系、经济基础和上层建筑原理分析。
社会发展的两个基本矛盾,即生产力和生产关系、经济基础和上层建筑的矛盾是引起社会变化和发展的根本原因。
生产力决定生产关系，决定生产关系的建立、规模、发展、性质和变革，有什么样的生产力，归根到底就会有什么样的生产关系，生产关系一定要适应生产力性质和发展的要求；但生产关系对生产力又具有反作用，当生产关系适合生产力的发展时，就能促进生产力的发展，当生产关系不适合生产力发展时，就会阻碍生产力的发展。
事故根本原因分析
处理措施：对责任 单位进行罚款、停 业整顿等处罚
相关部门：对事故 负有监管责任的部 门，如安监、环保 等
处理措施：对相关 部门进行问责、整 改等措施
THANK YOU
汇报人：
培训方式单一， 缺乏互动和实践
培训效果评估不 足，缺乏反馈和 改进
安全意识薄弱
管理层对安全问题不够重视， 没有制定有效的安全措施
员工缺乏安全意识，忽视安 全规定
安全培训不足，员工对安全 知识了解不够
安全设施不完善，存在安全 隐患
04
事故责任分析
直接责任人认定
认定依据：事故调查报告、 现场勘查记录、证人证言等
加强应急救援培训，提高应 急处理能力
建立事故报告制度，及时报 告和处理事故，总结经验教 训，防止类似事故再次发生
加强员工培训和安全教育
定期进行员工安全培训，提高员工安全意识 制定详细的安全操作规程，确保员工按照规程操作 加强员工应急处理能力培训，提高员工应对突发情况的能力 定期进行安全检查，及时发现并消除安全隐患
提高安全意识和风险防范能力
加强安全教育培训，提高员工 安全意识
定期进行安全检查，及时发现 并消除安全隐患
制定应急预案，提高应对突发 事件的能力
加强风险管理，建人的处理结果
直接责任人被追究刑事责任 直接责任人被开除公职 直接责任人被处以罚款 直接责任人被要求赔偿损失
责任单位和部门认定
事故责任单位：直接参与事故的单 位或个人
责任认定依据：法律法规、规章制 度、操作规程等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
事故责任部门：负责事故预防、处 理和调查的部门
责任认定程序：调查、取证、分析、 认定、处理等步骤
历史根本原因分析的五种方法
历史根本原因分析的五种方法历史根本原因分析的五种方法根本原因，指本质的原因，是事物的本源，是导致历史事件发生的不以人的意志为转移的必然因素。
根据辩证唯物主义和历史唯物主义的有关原理，我们可以把历史根本原因的分析方法概括成五个入手。
一、从生产力与生产关系的矛盾入手生产力决定生产关系，生产力水平决定生产关系的性质，生产力的发展决定生产关系的变革。
生产关系一定要适合生产力状况的规律是不以人的意志为转移的客观规律。
生产力和生产关系的矛盾是任何社会发展的根本动力。
所以抓住生产力的发展以及生产力与生产关系的矛盾，许多历史现象产生、发展的根本原因就迎刃而解了。
如原始社会，氏族公社代替原始人群、父系氏族公社代替母系氏族公社、定居生活代替游牧生活、家庭的形成、私有财产的出现、阶级的逐渐产生等的历史根源都是由于生产力的发展。
春秋末期井田制的瓦解、明朝中后期“机户”的出现、世界近代史上包买商的产生、工场代替作坊、工厂代替工场、垄断资本主义的形成等也都是生产力发展的必然结果。
在阶级社会里，生产力和生产关系的矛盾，集中地体现为阶级矛盾和阶级斗争，一切社会革命最深刻的根源在于新的生产力和腐朽的生产关系之间的矛盾冲突。
如16世纪尼德兰革命、17世纪英国资产阶级革命、18世纪法国大革命等中外近代史上的一切资产阶级性质的革命或者改革运动都是资本主义经济的发展受到了诸如封建专制、殖民统治、奴隶制度、分裂割据、封建主义与殖民主义双重压迫等落后的腐朽的生产关系的阻碍，双方矛盾激化的产物。
二、从经济基础和上层建筑的矛盾入手经济基础决定上层建筑，经济基础的需要决定上层建筑的建立，经济基础的性质决定上层建筑的性质，经济基础的变更决定上层建筑的变更。
上层建筑反作用于经济基础，它为经济基础服务，保护和帮助经济基础的形成、巩固和发展。
政治制度、法律制度是上层建筑的重要组成部分，分析它们产生和发展的根本原因自然应当从与这一制度相联系的经济基础入手。
根本原因分析法
Root Cause Analysis (RCA)
主要内容
RCA的概念 RCA的基本原理 RCA的四个阶段
RCA案例应用
当意外/事故发生后，您会面临什么选择？
§选择忽略未遂事件？
因为我们不愿花费资源去调查没有造成损失(仍然)的事情。这个选择是 小处精明而大处愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费机会， 防止它们将来伤害到我们
§选择找出谁要为事故受责和受罚 ？
当你们组织的人感觉这是调查的真正成果时，他们就不会报告事故， 除非实在没有办法掩盖它们。这使得小问题恶化，直到它们变成大问 题，实际上这是非常耗成本的方法
§关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事件？
我们可以用行动表明，组织的目的是为了修正问题，而不是为了怪责。 当这成了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域-整个团体的机能 将更完善。
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
根本原因分析RCA
• 是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改 善方面，而非仅限于个人执行上的检讨
根本原因分析法（RCA）的起源
• 根本原因分析法（RCA）起源于美国海军 核部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随 之而来的国家实验室对核反应堆操作研究 的审查，促使RCA在核工业及政府核武器 研究领域得到广泛的传播。经过30年的发 展，根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
RCA的基本原理——瑞士乳酪理论
防线上的空洞可根据 原因区分为前端诱发 性失误和后端潜在性 失误。前端诱发性失 误主要发生于工作人 员的不安全行为、仪 器设备失常等状态， 其错误容易被发现。 后端潜在性失误归因 于流程设计不当、管 理错误、不正确的操 作、组织问题等。潜 在性失误相对于诱发 性失误更容易造成安 全上的威胁，因此， 修复潜在性更为重要。
问题的根本原因分析方法和纠正预防措施
还是出现机器停机
对定期清扫实施标准化管理
通过反复进行「为什么」的分析， 可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因。
5Why经典案例2-漏油
问题：“A车间地板上有一滩油 ”
5Why经典案例2-漏油
地板上有一滩油 为什么地上会有油？
一台机器漏油了
为什么机器会漏油？
衬垫非预期磨损
为什么衬垫会非预期磨损 ？
为消除已发现的不合格所采取的措施
注1 : 纠正可连同纠正措施一起实施 注2 : 返工或降级可作为纠正的示例
返工
为使不合格产品符合要求而对其采取的措施
降级
为使不合格产品符合不同于原有的要求而对其等级的变更。
返修
为使不合格产品满足预期用途而对其采取的措施
注1：返修包括对以前是合格的产品，为重新使用所采取的修复措施， 如作为维修的一部分。
防 措
1.可否使用防呆措施
否是
施 2.有无类似过程或产品
否是
3.有无新增/修订文件
否是
4.人员是否进行培训
否是
措施说明
责任人 完成时间 责任人 完成时间
（1）永久纠正措施：
为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采 取 的措施
（2）预防再发生措施：
1.可否使用防呆措施：构造、装置；可以是自动的，也可 以半自动；
7、为什么总务小妹休息了？ --因为总务小妹感冒了
8、为什么总务小妹感冒了？
错误使用5why的案例
上述分析错在何处？
➢ 如果按照这样的方法进行分析的话，你会 发现离主题越来越远，要想分析出真正原因， 几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
➢ 第五个Why的回答存在逻辑错误: A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？
事故调查根本原因分析方法
Where?
什么What?
谁Who?
What?
为什么Why?
怎么样How?
Who? Why? How?
案例分析 Case Study
• 0820 Roll-over Accident
找证人谈话
提问类型 开放式
5WH •谁？ Who •发生了什么？What
封闭式
是不是？ 是吗？ 你肯定吗？
•何时？When
•
对涉及事故人员的人文关怀
调查中的不良现象
•
• •
不鼓励开放式沟通
没有合作气氛 鼓励曲解信息
•
• • • •
促成掩盖事实
促使员工明哲保身 重点放在人上 调查偏离系统性的问题 不消除体系的缺陷
事故调查的好处
• 找到管理体系的问题 • 提出整改和预防措施 • 分享经验教训
• 避免类似事故的重复发生
政府/执法机构组织的调查
叉车司机王xx
门卫说Jimmy告诉他, 领班让 Billy 去做的。
拼制时间顺序图
使用白板或壁挂纸
在图的底部划条临时的时间线 找出事件和状况的总体顺序
五月一日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
五月二日
8:00 12:00 16:00 20:00
拼图
状况积木 事件积木
面谈管理
预备的宽泛 开放式问题 第一次描述
不要打断, 记录几个要点, 使用证人自己的用词 重复要点以： •确认记录准确 & •事件的时间顺序 使用5WH 按漏斗法进行
重复
主面谈人提细节问题
副面谈人提细节问题 伏笔 结束
副面谈人也有问题
为以下话题打下伏笔 以正确的方式结束谈话
如何解答历史事件、历史现象的根本原因
对历史事件、历史现象的根本原因作出正确的分析和判断，是学生在平日的试题训练中经常碰到的一类题目。
由于该类型试题体现了对学生分析问题和解决问题这一高层次思维能力的考查，所以它颇受高考命题专家们的青睐，不时在历史学科高考命题特别是选择题命题中出现。
那么，学生如何正确解答那些对历史发展起决定作用的历史事件的成因呢?(一)从生产力与生产关系两者的关系角度去分析历史唯物主义认为，生产力决定生产关系，生产关系反作用于生产力，先进的生产关系会促进生产力发展，反之落后的生产关系会阻碍生产力的发展。
依据此原理可对根本原因作出准确的判断。
【例1】春秋战国时期，我国正处于由奴隶社会向封建社会的历史转折时期，造成这一历史现象的根本原因是( )A.诸侯争霸B.土地私有制出现C.铁农具使用D.初税亩实行【分析】铁农具使用属于生产力显著提高的标志，正因为它的使用才会导致“私田”出现，最后新的生产关系产生。
因此正确答案应选C。
【例2】巴黎公社失败的根本原因是( )A.没有成熟的无产阶级政党领导B.没有巩固的工农联盟C.资本主义还处于上升时期D.临时政府的血腥镇压【分析】此题极易误选，但只要我们从生产力与生产关系两者的关系角度这样去分析：当时法国资本主义正处于上升时期，资本主义生产关系并没有阻碍生产力的发展，因而无产阶级推翻资产阶级统治，建立无产阶级专政条件尚未成熟，就容易找出正确答案“C”。
(二)从内因与外因的关系角度去分析辩证唯物主义认为，内因是事物变化的根本原因，外因是事物发展变化的条件，外因通过内因而起作用。
依据此原理可对根本原因作出正确选择。
【例1】鸦片战争的根本原因是( )A.清朝统治的腐朽与落后B.林则徐领导的禁烟运动C.英国完成工业革命D.英国要变中国为其殖民地【分析】鸦片战争是英国以“鸦片”为借口发动的侵华战争，因此内因应从英国方面去分析：当时英国已完成工业革命，急需打开中国市场，向中国倾销商品和掠夺原料，所以答案应选C。
持续质量改进方法--根本原因分析
2.找出直接原因(近端原因) 此步骤的重点是确定发生该事件最直接相关的原因。 直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外 在环境因素和其他因素等。 直接原因的确定方法常采用鱼骨图。在使用上述工 具和方法分析导致事件发生直接原因的同时，需进一步 收集佐证直接原因资料，并且评价直接原因干预措施的 效果。 在实际工作中，事件发生的首要问题就是找出直接 原因后，并在第一时间采取针对性措施，以避免损害的 扩大和不良事件再次发生，降低影响。
赣南医学院第一附属医院 宋伟
一、根本原因分析（RCA）
（一）概述 根本原因分析法（root cause analysis，RCA） 是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过 程，包括发生或可能发生的警讯事件。一种回溯 性失误分析方法，主要关注相关系统和流程，而 不是个别人的表现。
1.理论基础
2.目的
（3）事件相关资料的收集 访谈人员(当事人和 相关人员)、设备调查、书面记录、发生地点和 方法流程等内容。还包括物证和书面文件等。相 关资料最好在事件发生后尽快收集，以免淡忘重 要细节。 （4）事件还原并确认问题 首先要详细地叙述事 件的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，同 时利用“叙事时间表”“时间表”“时间序列表” 等工具来确认事件发生的先后顺序。利用“头脑 风暴法”“书面头脑风暴法”和“差异分析”等 工具来确认要讨论的问题。
1
1
2
3
3
一年 数次
1
1
1
2
2
2
3
3
4
4
频 率
1-2年 一次
2-5年 一次
5年以 上
1
2
2
3
3
3
4
4
4
导致安全事故的典型原因及应对方法。
导致安全事故的典型原因及应对方法。
随着现代社会的快速发展，人们更加注重自身的安全保障问题。
而对于一些生产、运输等工作岗位，安全问题更是至关重要，因为任何轻微的错误都有可能导致安全事故的发生，给单位和个人带来巨大的损失。
本篇文章将分析其中的典型原因及应对方法。
一、原因分析1.技术问题技术问题是安全事故的一个重要原因。
对于一些稍微复杂一些的设备或机械，如果在制造时设计、制造不合理，则很可能会引起安全隐患。
如果制造过程中细节问题没能得到妥善解决，也可能会导致事故的发生。
另外，设备的维护和维修也是技术问题的重要因素。
如果设备没有得到及时维修，或者维修不到位，则难以保证其正常运行和使用安全。
2.管理问题管理问题也是导致安全事故发生的一个主要原因。
企业的管理水平、管理制度、人员素质等方面都影响着工作中的安全问题。
如果管理不到位，那么通常问题无法及时发现和制定应对措施，容易引起大的安全事故状况。
3.人为问题人为问题是导致安全事故发生的另一个主要因素。
在工作过程中，如果相关职员不遵循相关规定和制度，则难以保证工作安全。
另外，在实际操作的时候，很多人对操作规范不是十分了解，导致了事故的发生。
还有一些人为因素包括不合适的行为、态度，如疏忽大意、麻痹心态、缺乏职业素养等。
二、应对方法1.加强技术防范加强技术防范是预防工作安全事故发生的重要手段。
企业在购置设备时，应该优先选用符合安全标准要求的设备，并且需要加强现场监督、检查以及维护等方面的工作。
在设备维护和维修方面，需要建立健全的管理制度，加强维修工作质量控制。
2.加强管理水平加强管理水平体现在管理制度、管理人员素质等方面，建立健全的安全保障制度，以及强化安全培训、教育等各类人员培训工作。
管理人员应该有较高的责任感和紧张的工作态度。
定期对操作规程进行培训，提高职工的安全素养。
3.加强安全教育加强安全教育是解决工作安全问题的一个比较有效的方法。
企业需要经常组织针对性的安全教育，使职工了解安全问题和相关制度，并进行工作操作规范化的培训。
事件根本原因分析方法全解课件
03
工具与技巧
介绍在根本原因分析过程中常用的工具和技 巧，如数据分析、头脑风暴、流程图等。
05
02
根本原因分析方法论
介绍常用的根本原因分析方法，如5Why分 析法、鱼骨图、故障树分析等，以及各种方 法的适用场景和优缺点。
04
实践案例与讨论
结合具体案例，展示如何运用根本原 因分析方法解决实际问题，并提供讨 论和思考的空间。
问题诊断
运用事件根本原因分析方法，对质量管理体系中存在的问题进行 诊断，明确问题产生的根本原因。
改进措施制定
根据问题诊断结果，制定针对性的质量管理体系改进措施，提高产 品质量和客户满意度。
持续改进
通过对质量管理体系的持续监控和改进，确保企业质量管理水平的 不断提升。
业务流程优化中的应用
流程瓶颈识别
适用范围
适用于分析那些可能会因为人的失误 或设备故障而导致的事故，可以帮助 人们了解事故的可能后果，从而制定 相应的预防措施。
确定初始事件、分析事件发展顺序、 确定各事件的成功或失败概率、计算 系统的事故概率。
因果图分析法
定义
因果图分析法是一种利用因果分 析图对系统进行分析的方法，因 果分析图又叫特性要因图、鱼骨
加强专业知识培训
可以加强对分析人员的专业知识培训和实践经验积累，提 高其识别和分析事件根本原因的能力。
引入多方参与和监督
可以引入多方参与和监督机制，如专家评审、公众监督等 ，来确保分析结果的客观性和中立性。
06
事件根本原因分析方法在企业管理中应用 探讨
安全生产事故预防与处理中的应用
事故原因分析
01
图或石川图等。
分析步骤
确定问题或特性、召集有关人员参 加会议、画因果图、分析原因并制 定措施。
(仅供参考)根本原因分析(RCA)
根本原因分析（RCA）一、定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。
根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。
二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。
3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。
同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。
三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。
根本原因分析法(RCA)
（评估改变根本原因的最佳方法，从而 从根本上解决问题。 一般被称之为 改 正和预防。当我们在寻找根本原因的时 候，必须要记住对每一个业已找出的原 因也要进行评估，给出改正的办法，因 为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
PART 03
RCA的具体步骤
RCA的具体步骤
Step1：确立问题 Step2：组成任务团队 Step3：还原现场 Step4：定义问题 Step5：找出近端原因 Step6：确认根本原因 Step7：设计并执行改善行动 Step8：衡量改善成效 Step9：后续行动
探讨病床
Q:为什么会发生老伯跌倒事件？ A：因为床栏设计不良，没有阻挡住在床上翻动的 老伯。
Q:为什么床栏设计不良仍会使用在现行的环境中？ A：因为医院没有淘汰换新。
Q：为什么医院没有淘汰换新？ A：因为院方没有将淘汰换新列为营运目标？
Q:为什么没有将淘汰换新列为目标？ A：……
也最
就后
是这
“个
不
• Q:为什么没人接着帮忙？ 4 • A:因为家属说没人告诉她要这么做。
• Q:为什么家属不知道？ 5 • A:因为有规定要说，但家属不清楚。
• Q:为什么对家属会讲不清楚？
6 • A: ……
最后这个 “……”通常就 是根本原因了， 也许是尚未建立 相关规范，或是 教育训练不足， 或原本的流程在 实际运作上有瑕 疵等。这些都表 示不是缺乏良好 的政策流程，就 是这个政策的执 行力不足。
人员受伤
摔倒
地面湿
阀门漏水
没有维修
密封失效
根本原因分析（RCA）
就是一个方法帮助我们分析和找到那些造成超出我们期
望结果或事件的原因。
通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发
根本原因分析(RCA)
临
严重
重度
中度
轻度
无伤害或 轻度伤害
3 4 4 4 4
轻微
床 病人因非疾病因素死 病人因非疾 病人因非疾 病人因非疾 病 人 虽 发 生
结 亡或有以下状况：
病 因 素 造 成 病 因 素 造 成 病 因 素 导 致 意外事件，但
果 1、手术部位或病人身 永 久 性 功 能 永 久 性 功 能 医 疗 照 护 之 是 未 造 成 任
严重
重度
中度
轻度
轻微
1、因意外导 1、因意外导 1、因意外导 1、只需紧急 未 造 成 任 何
致员工死亡 致 员 工 永 久 致 员 工 额 外 处置，无其它 伤害
2、员工自杀 性伤害
医疗处置或 后遗症或影
员工
3、三名以上 2、二名员工 暂 时 无 法 工 响
员工住院
住院
作
3、三名以上 2、二名员工
四、应用的工具
（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两
轴呈现出的风险矩阵，透过 SAC 分级级数可协助医院判断发生的异常
事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
表 1：异常事件严重度评估准则（SAC） 结果
死亡 极重度伤害 重度伤害 中度伤害
数周
1
1
2
3
频 率
一年数次 1-2 年一次 2-5 年一次
份错误
丧失，或有以 障碍，或有以 增加，包括以 何 伤 害 也 无
2、院内自杀
下情况：
下情况：
下情况：
需额外的医
3、器物或物料留置体 1、因医疗意 1、因医疗意 1、再评估或 疗照护
内需手术移除
外 致 容 貌 毁 外 事 件 造 成 诊断
事故调查根本原因分析方法简介
甲xx 对叉车进行了 一次使用前检查
备注: 叉车有问题并停止使用。
积木
日期: 5月2日
叉车司机王xx
门卫说Jimmy告诉他, 领班让 Billy 去做的。
拼制时间顺序图
使用白板或壁挂纸 在图的底部划条临时的时间线 找出事件和状况的总体顺序
五月一日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00
是不是？ 是吗？ 你肯定吗？ ……
面谈技巧 - 漏斗法
宽泛的开放式问题 引出几个较小的节
在家
具体的开放式问题 针对描述中特定的方面
5WH 用来深究描述中的
细节
封闭式问题 用于澄清问题
伏笔
每节重复 这一过程
开车去上班
到达工厂
回家
伏笔
每节重复 这一过程
伏笔
每节重复 这一过程
封闭式问题
面谈管理
预备的宽泛 开放式问题 第一次描述
•Overview •Details of undestroyed scene
Who? Why? How?
案例分析 Case Study
• 0820 Roll-over Accident
找证人谈话
提问类型
开放式
封闭式
5WH •谁？ Who •发生了什么？What •何时？When •何地？Where •怎么发生的？How
好积木的特征
• 一个证据项是一块积木 • 重点在事实 • 可以包括假定，但必须明确标记出来 • 具体 • 包含事件的时间，发生地点 • 证据来源 • 与调查有关
积木
编号 地点
事件开始时间 来源
人物 / 参数 + 动词 + 描述!
备注: 事件持续时间等
事件根本原因分析方法剖析
，相关责任单位编写。Fra bibliotek对于跨部门的LOE、IOE事件则由执照申请处牵头编写。
同行经验反馈研讨 27
1、事件汇报
工程公司需改进的方面（讨论）： -- 各部门汇报自己碰到的事件，透明度有待提 高 -- 事件报告避重就轻 -- 事件报告准则不够清楚 -- 。。。
同行经验反馈研讨 40
分析方法中的基本概念 2、5.8未遂事件示意图
R888 当事人需在线的仪 表或阀门
R788 3m 攀爬口，盖板 被拆除
R688 2.5m
人员途中抓住爬 梯缓慢下滑
同行经验反馈研讨
41
分析方法中的基本概念
案例：请分析5.8未遂伤人事件的直接原因、表面原因、 根本原因和促成因素 直接原因：工作人员边走路边找阀门掉进打开的孔洞
知识和技能相关错误 注: 知识和技能相关的错误， 以及运行决策错误，导致安 全后果的可能性高！ 有失误的飞行 有安全后果的飞行
同行经验反馈研讨
运行决策失误
Source: LOSA Study UT, Dr. R. Helmreich
20
三种人因失误的关系
例如，某人在厂区内开启手机打电话，其所发 出的无线信号可能会干扰电子设备并导致一些重 要系统自动停运。这个失误可能属于以下的失误 类型：
课间休息时间
同行经验反馈研讨 22
四、根本原因分析方法
同行经验反馈研讨
23
事件的冰山理论
1次严重事故
上善若水，细润无声
30次一般事故
300个记录的缺陷
3000个实际的隐患 30000个不安全的行为和条件
为避免重大事件的发生，必须从纠正小偏差做起
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百分之一的失误率
规则型失误(50~60%)
千分之一的失误率
技能型失误(20~30%)
低
低
熟悉程度
同行经验反馈研讨
高
18
人因失效类型
同行经验反馈研讨
19
瑞士航空安全总监的分析
违反程序 0% (有意) 程序错误 (无意) 沟通失误 10% 20% 30% 40% 50% 60% 注: 有意违反程序的机组人员, 接下来再犯一个错误的概率增 加两倍!
注 意 力
规则型失误
低
低
熟悉程度
同行经验反馈研讨
高
12
规则型失误
规则型失误发生在理解、执行现有程序（规则） 时出现失误 规则型失误的三大类： • 不正确的程序（“程序”本身的问题） • 程序的错误运用（程序是对的，使用上出现 了问题） 规则型失误案例 • 不遵守程序（“遵守”问题）
同行经验反馈研讨 13
对有安全降级的事件进行反馈----LOE（执照运行事件）
，相关责任单位编写。
对于跨部门的LOE、IOE事件则由执照申请处牵头编写。
同行经验反馈研讨 27
1、事件汇报
工程公司需改进的方面（讨论）： -- 各部门汇报自己碰到的事件，透明度有待提 高 -- 事件报告避重就轻 -- 事件报告准则不够清楚 -- 。。。
事件根本原因分析
主讲 ： 黄清武
同行经验反馈研讨
1
目录 培训的目的 公司根本原因分析现状 三种人因失误类型 根本原因分析方法 根本原因分析实例
同行经验反馈研讨
2
一、培训目的
复习人因失效的三种模型，了解人因失效的 根本原因分析方法，并能在实际工作中加以 应用同行经验反馈研讨3二、公司根本原因分析现状
岭澳一号机
岭澳二号机
6起（RPN占3起）
0起
零停堆归功于有效的根本原因分析和经验反馈
那么岭澳二期我们能做到多少？其它项目呢？
同行经验反馈研讨 25
事件分析流程
1、事件描述、确定调查范围 2、事件调查：收集证据、人 员访谈 3、构建事件时序图 5、分析故障发生的原因，构建原 因因素图（也叫故障情景重建）
– 技能型的：某人在使用手机之前未考虑他/她所在位 置或正好忘记考虑位置（习惯性的动作）。
同行经验反馈研讨
21
三种人因失误的关系 – 规则型的：某人认为在厂区内使用手机是可以的，并 在厂区内使用了手机，因为他/她认为是类似的区域 内这样做是可以的（规则的误用）；或者某人仅仅用 了片刻时间接听手机，他/她认为这是重要的电话， 尽管他/她知道在那个特殊的区域不应该这样做（不 遵守规则）。 – 知识型的：某人没有意识到使用手机将对厂区内电子 信号产生什么影响，其它人也没有人告诉他/她。
同行经验反馈研讨
4
•安全战略 •计划
•安全业绩 •指标
•安全 •监督
•风险 • 分析
•经验 • 反馈
•纠正 • 跟踪
•自我 • 评估
•系统
•系统
•系统
•系统
•监查
建立质量保证生产体系
事件汇报
事件调查取证
事件根本原因分析
纠正行动有效性 评估
纠正行动落实
纠正行动制定
如果原因没找准，制定纠正行动就是无的放矢
规则型失误防止
提高程序质量、遵守程序、及时反馈程 序执行中碰到的问题，是防止规则型失 误的有效方法
同行经验反馈研讨
14
人因失误类型
高
十分之一的失误率
知识型失误
注 意 力
低
低
熟悉程度
同行经验反馈研讨
高
15
知识型失误
知识型失误发生在我们无章可循的时候，在现场需要的 知识外诊断时（如第一次从事某项工作，猜测，排除故障） • 有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“规则”做参考 • 由于没有具体的规则可遵从，需要我们运用逻辑分析思维 • 我们必须运用基本原理并综合理解做出决定
课间休息时间
同行经验反馈研讨 22
四、根本原因分析方法
同行经验反馈研讨
23
事件的冰山理论
1次严重事故
上善若水，细润无声
30次一般事故
300个记录的缺陷
3000个实际的隐患 30000个不安全的行为和条件
为避免重大事件的发生，必须从纠正小偏差做起
同行经验反馈研讨 24
在岭澳核电站启动前，调试机组停堆次数世 界先进水平是 7起
6、分析确定根本原因和原因因素
7、相关影响分析：其他可能受影响 的项目 8、制定纠正措施 9、纠正行动实施跟踪
4、分析确定人的故障或设备 故障 任务分析 屏障分析 变化分析
10、纠正行动的有效性检查
同行经验反馈研讨 26
1、事件汇报
透明地暴露小偏差----24小时报告制定，任何人都可以编 写。 对潜在后果、已经有后果的事件或对重复发生的事件进 行进行反馈----IOE（内部运行事件），相关责任单位编 写。
事件报告透明度不够
事件调查取证缺乏
根本原因分析能力不足
纠正行动不准确（消缺类和预防类）
纠正行动跟踪不力
EPCS各板块未联动
几乎没有一份规范的事件分析报告
同行经验反馈研讨 7
三、三种人因失误类型
同行经验反馈研讨
8
技能型失误
高
注 意 力
千分之一的失误率
技能型失误
低
低
熟悉程度
同行经验反馈研讨
高
9
技能型失误
记住：“我们不知道我们的不知道！” 知识型失误案例
同行经验反馈研讨 16
知识型失误防止
加强人员技能培训是最好的预防方法
当自己感觉到不知道怎么做时，寻求 他人帮助，是防止知识型失误的有效 方法
互教互学
同行经验反馈研讨
17
三种人因失误类型
高 十分之一至二分之一的失误率
知识型失误20~30%
注 意 力
同行经验反馈研讨
28
2、事件调查及访谈
开展事件调查的基础： • 管理者的大力支持 • 要求不断自我改进的企业文化 • 自愿报告所见任何偏差的体制 • 员工得到有关事件调查方法的培训 • 对事件先兆和未遂进行跟踪和趋势分析 • 对重复发生的偏差进行跟踪和趋势分析 • 有从以往经验中学习的愿望
技能型失误发生在熟悉的环境、执行例行工作中 • 无意识的行为—疏忽或是过失
• 资深员工从事自己的专业工作或是非常熟 练的工作时所犯的失误
技能性失误案例1
同行经验反馈研讨
技能性失误案例2
10
技能型失误防止
减少干扰，提高注意力，是减少技 能型失误的最有效方法
同行经验反馈研讨
11
规则型失误
高
百分之一的失误率
知识和技能相关错误 注: 知识和技能相关的错误， 以及运行决策错误，导致安 全后果的可能性高！ 有失误的飞行 有安全后果的飞行
同行经验反馈研讨
运行决策失误
Source: LOSA Study UT, Dr. R. Helmreich
20
三种人因失误的关系
例如，某人在厂区内开启手机打电话，其所发 出的无线信号可能会干扰电子设备并导致一些重 要系统自动停运。这个失误可能属于以下的失误 类型：