事件根本原因分析方法全解

百分之一的失误率
规则型失误(50~60%)
千分之一的失误率
技能型失误(20~30%)
低
低
熟悉程度
同行经验反馈研讨
高
18
人因失效类型
同行经验反馈研讨
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Leabharlann Baidu
瑞士航空安全总监的分析
违反程序 0% (有意) 程序错误 (无意) 沟通失误 10% 20% 30% 40% 50% 60% 注: 有意违反程序的机组人员, 接下来再犯一个错误的概率增 加两倍!
事件报告透明度不够
事件调查取证缺乏
根本原因分析能力不足
纠正行动不准确（消缺类和预防类）
纠正行动跟踪不力
EPCS各板块未联动
几乎没有一份规范的事件分析报告
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三、三种人因失误类型
同行经验反馈研讨
8
技能型失误
高
注 意 力
千分之一的失误率
技能型失误
低
低
熟悉程度
同行经验反馈研讨
高
9
技能型失误
规则型失误防止
提高程序质量、遵守程序、及时反馈程 序执行中碰到的问题，是防止规则型失 误的有效方法
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14
人因失误类型
高
十分之一的失误率
知识型失误
注 意 力
低
低
熟悉程度
同行经验反馈研讨
高
15
知识型失误
知识型失误发生在我们无章可循的时候，在现场需要的 知识外诊断时（如第一次从事某项工作，猜测，排除故障） • 有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“规则”做参考 • 由于没有具体的规则可遵从，需要我们运用逻辑分析思维 • 我们必须运用基本原理并综合理解做出决定
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4
•安全战略 •计划
•安全业绩 •指标
•安全 •监督
•风险 • 分析
•经验 • 反馈
•纠正 • 跟踪
•自我 • 评估
•系统
•系统
•系统
•系统
•监查
建立质量保证生产体系
事件汇报
事件调查取证
事件根本原因分析
纠正行动有效性 评估
纠正行动落实
纠正行动制定
如果原因没找准，制定纠正行动就是无的放矢
事件根本原因分析
主讲 ： 黄清武
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1
目录 培训的目的 公司根本原因分析现状 三种人因失误类型 根本原因分析方法 根本原因分析实例
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2
一、培训目的
复习人因失效的三种模型，了解人因失效的 根本原因分析方法，并能在实际工作中加以 应用
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3
二、公司根本原因分析现状
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2、事件调查及访谈
开展事件调查的基础： • 管理者的大力支持 • 要求不断自我改进的企业文化 • 自愿报告所见任何偏差的体制 • 员工得到有关事件调查方法的培训 • 对事件先兆和未遂进行跟踪和趋势分析 • 对重复发生的偏差进行跟踪和趋势分析 • 有从以往经验中学习的愿望
技能型失误发生在熟悉的环境、执行例行工作中 • 无意识的行为—疏忽或是过失
• 资深员工从事自己的专业工作或是非常熟 练的工作时所犯的失误
技能性失误案例1
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技能性失误案例2
10
技能型失误防止
减少干扰，提高注意力，是减少技 能型失误的最有效方法
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11
规则型失误
高
百分之一的失误率
岭澳一号机
岭澳二号机
6起（RPN占3起）
0起
零停堆归功于有效的根本原因分析和经验反馈
那么岭澳二期我们能做到多少？其它项目呢？
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事件分析流程
1、事件描述、确定调查范围 2、事件调查：收集证据、人 员访谈 3、构建事件时序图 5、分析故障发生的原因，构建原 因因素图（也叫故障情景重建）
对有安全降级的事件进行反馈----LOE（执照运行事件）
，相关责任单位编写。
对于跨部门的LOE、IOE事件则由执照申请处牵头编写。
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1、事件汇报
工程公司需改进的方面（讨论）： -- 各部门汇报自己碰到的事件，透明度有待提 高 -- 事件报告避重就轻 -- 事件报告准则不够清楚 -- 。。。
– 技能型的：某人在使用手机之前未考虑他/她所在位 置或正好忘记考虑位置（习惯性的动作）。
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三种人因失误的关系 – 规则型的：某人认为在厂区内使用手机是可以的，并 在厂区内使用了手机，因为他/她认为是类似的区域 内这样做是可以的（规则的误用）；或者某人仅仅用 了片刻时间接听手机，他/她认为这是重要的电话， 尽管他/她知道在那个特殊的区域不应该这样做（不 遵守规则）。 – 知识型的：某人没有意识到使用手机将对厂区内电子 信号产生什么影响，其它人也没有人告诉他/她。
课间休息时间
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四、根本原因分析方法
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事件的冰山理论
1次严重事故
上善若水，细润无声
30次一般事故
300个记录的缺陷
3000个实际的隐患 30000个不安全的行为和条件
为避免重大事件的发生，必须从纠正小偏差做起
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在岭澳核电站启动前，调试机组停堆次数世 界先进水平是 7起
注 意 力
规则型失误
低
低
熟悉程度
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高
12
规则型失误
规则型失误发生在理解、执行现有程序（规则） 时出现失误 规则型失误的三大类： • 不正确的程序（“程序”本身的问题） • 程序的错误运用（程序是对的，使用上出现 了问题） 规则型失误案例 • 不遵守程序（“遵守”问题）
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6、分析确定根本原因和原因因素
7、相关影响分析：其他可能受影响 的项目 8、制定纠正措施 9、纠正行动实施跟踪
4、分析确定人的故障或设备 故障 任务分析 屏障分析 变化分析
10、纠正行动的有效性检查
同行经验反馈研讨 26
1、事件汇报
透明地暴露小偏差----24小时报告制定，任何人都可以编 写。 对潜在后果、已经有后果的事件或对重复发生的事件进 行进行反馈----IOE（内部运行事件），相关责任单位编 写。
知识和技能相关错误 注: 知识和技能相关的错误， 以及运行决策错误，导致安 全后果的可能性高！ 有失误的飞行 有安全后果的飞行
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运行决策失误
Source: LOSA Study UT, Dr. R. Helmreich
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三种人因失误的关系
例如，某人在厂区内开启手机打电话，其所发 出的无线信号可能会干扰电子设备并导致一些重 要系统自动停运。这个失误可能属于以下的失误 类型：
记住：“我们不知道我们的不知道！” 知识型失误案例
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知识型失误防止
加强人员技能培训是最好的预防方法
当自己感觉到不知道怎么做时，寻求 他人帮助，是防止知识型失误的有效 方法
互教互学
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三种人因失误类型
高 十分之一至二分之一的失误率
知识型失误20~30%
注 意 力