根本原因分析(RCA)ppt课件

合集下载

根本原因分析进行步骤ppt课件

作为未来评值改善行动介入后的成效。由数据中找出的指针，需具备：稳定性：数据可持续收集，不会中断。可量测性：测量的单位容易表达，医院容易使用。可靠性：可精确完整的识别事件。对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标
第二阶段：找出近端原因
步骤八：针对近端原因做即时的介入措施
即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。
根本原因分析進行步骤
2014/03/10
根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)
为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20 年，特别是在高风险产业如核电、飞安界等
医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997 年才引用至医院调查不良事件
行为模式与犯错理论
进行RCA的好处
RCA寻因示范
未及时安排回诊
人员:
判断未以病人安全为优先、缺乏相关教育训练
设备:
计算机预约门诊系统弹性不
足
信息:
未有以病人安全为核心之信息沟通
RCA寻因示范
未及时安排回诊
Why? 柜台人员挂号未能依病人情况调整
Why?
柜台人员挂号未以病人安全为考虑
挂号规范无相关规定
Why?
医院未提供给所有人员以病人安全为
罗太太因背部疼痛入院，柜台人员请其先至候诊区等候并填写数据表格。
Pro:未及时安排回诊…
Check: •门诊预约系统 •病人初诊病历 •门诊追踪流程
病人纪录于产房， 39周，但护士J分身超音波显乏术，只示为42周，得将病人见红，但交给另一子宫颈紧名护士B。闭，且胎罗先生想儿头位高，找医师，子宫收缩人员告知不正常。医师有空护士J将会过来看。罗太太移护士B为罗至产房。太太作完

根本原因分析RCA进行步骤ppt精选课件

Pro:醫師未及時訪視病人
Check: •CR班表 •人力配置 26
第三階段：確認根本原因
步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類人力資源系統資訊管理系統環境設備管理系統組織領導及溝通系統其他
完整编辑ppt
27
如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具
Five Whys Technique
完身體評
估後，請
新來的產科護士P幫病人打靜脈輸液。
護士P過了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現象，護士 B接手。此時宮縮圖仍顯示為平線。
完整编辑ppt
羅太太有宮縮現象。 CR 剛結束今天的第 4台刀，護士B請CR 去看看羅太太，並告知胎兒有心跳減速現象。此時同時亦有其他床病人有問題需請CR處理， CR告知護士B自己已24小時未休息，分身乏術，請他找醫學生處理，護士B 對此有些意見，但 CR表示太忙了，故仍由醫學生診視。
生？原因矯正或排除後還會導致類似事件發生？
答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。
完整编辑ppt
(JCAHO, 2003) 29
確認根本原因之秘訣
能清楚看出與錯誤的”因果關係” 儘量不要用負面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應可再進一步追溯原因流程的差異亦可再進一步追溯原因流程執行的失敗,可進一步探討是否原來
第二階段：找出近端原因
步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生始末（包括人、時、地、如何發生），並確認事件發生的順序先後。
可藉由畫出時間線及流程圖，來確認事件發生的順序先後，協助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。
完整编辑ppt
19
第二階段：找出近端原因

根本原因分析法ppt课件

进行RCA的主要目标—发掘
问题：发生什么事当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因
措施：如何可预防再次发生类似事件？
找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。
根本原因分析法（RCA）的起源
根本原因分析法（RCA）起源于美国海军核
部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。美国JCAHO 1997年才引用至医院不良事件调查。近年来，国际医疗界已认同RCA是提升病人安全的重要方法之一。
【A】符合“B”.并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。（科主任例会分析、医疗质量与安全管理委员会会议记录、医疗安全专题会议记录、重大事件分析）
主要内容
RCA的概念 RCA的目标 RCA的四个阶段 RCA案例应用
当意外/事故发生后，您会做出什么选择？
？选择忽略未遂事件 —— 因为不愿花费资源去调查没有造成损失(仍然)的事情。这个选择是小精明大愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费机会，防止将来造成伤害。
Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：畅所欲言、强调数量、不作评论、相互结合鱼骨图分析法：通过头脑风暴法找出的因素，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。

根本原因分析

❖ 最好不超过十人,必要时可多加开放 ❖ 成员要求－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 ❖ ‧组织者: RCA运作的主要负责人 ❖ ‧负责人:与事件相关之专业知识且能主导团队运作 ❖ 组织RCA小组
完整编辑ppt
19
第一阶段：进行RCA前的准备
❖ 对于Near miss或轻微之异常事件 ❖ 可考虑由单一个人进行，如病房护士长 ❖ 护士长要求：具独立调查能力、客观性，并
完整编辑ppt
25
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出事件的近端原因 ❖ 近端原因可分为几类，如下： ❖ ‧人为因素 ❖ ‧设备因素 ❖ ‧可控制及不可控制之外在环境因素 ❖ ‧有无其他因素直接影响结果
完整编辑ppt
26
第二阶段：找出近端原因
步骤七：再收集资料以佐证近端原因。
❖ 可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效
完整编辑ppt
8
RCA的好处
❖ 改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。
❖ 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。
❖ 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。
❖ 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完整的资料库。
❖ 由资料中找出的指标，需具备：
❖ – 稳定性：资料可持续收集，不会中断。 ❖ – 可测量性：测量的单位容易表达，医院容易使用。 ❖ – 可靠性：可精确完整的识别事件。 ❖ – 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否
符合目标。
完整编辑ppt
27

根因原因分析法(RCA)PPT课件

第三阶段：确认根本原因
• 工具：
问题树
鱼骨图
RCA 工具推移图
头脑风暴法
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。
原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。
鱼骨图Fishbone Diagrams（传统）
根因原因分析法（RCA）
(Root Cause Analysis)
基本内容介绍操作步骤介绍
案例
一、RCA基本内容介绍
➢何谓RCA？ ➢RCA的起源和发展？ ➢为什么我们需要RCA？ ➢哪些事件必须进行RCA？
何谓RCA？
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。
第二阶段：找出近端原因
步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 • 方式：时间线或流程图 • 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结
论。步骤五：评估 • 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是
否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序有无问题）
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 • 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。 • 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素
病人躁动，辱骂，不顾护士讲话
另一位病人需加强观察，不清楚此病人是否列入观察及多久一次
精神科及时评估
病历记录完整
护士未完成住院护理计划
未观察病人
要因图
• 根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失误、可能原因按照标准符号整合呈现

RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用课件

学习交流PPT
15
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team）
相关流程之一线工作人员
审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人
最好不超过十人，必要时可多加开放
成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人步骤Te二am：l情ea境de简r:述具与事件相关之专业知识且能主导团队运作帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会发生」。
针对护理安
全(不良)事【B】符合中“C”，并
应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理
件案例成因工作制度或完善工作流程并落实培训。
分析及讨论
记录
【A】符合中“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。
2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
学习交流PPT
8
目标上强调“质量的可持续改进”
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P）
实施（D）检查（C）处理（A）
八个步骤
分析现状，找出问题分析各种影响因素找出主要因素针对主要原因，制定具体实施计划贯彻、执行预定计划和措施检查预定目标执行情况巩固成绩，标准化遗留问题转入下一个管理循环
学习交流PPT
18
如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具
5.HOW 改变方法或步骤，使所需人力更减少，如何做熟练度较低，使用费用更低的方法。
为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问, 为何要照目前的工作方式进行？有均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。无其他任何补充和改变可以更好？

2-根本原因分析 PPT课件

现代医院管理（品管）工具——工具细分之一
品管圈根本原因分析
基准化分析法
戴明环
质量评分卡
PDCA QCC RCA BSC SCM BmK TQM CQI DPM ISO9000
MT QA QC KPL RFID PSI PBL QIT BPR CHSAS18
追踪方法学
001
QIP EBM 5S 5C SS 6 SWOT JCI THIS DRG-PPS sigm a
巧（猫头鹰型的人）引导者：RCA运作的主要负责人领导者：具与事件相关之专业知识且能主专团队
运作
步骤一：组织小组
如所调查的异常事件属于？或轻微伤害
可考虑由一个人进行，如病房护士长、资深品管人员等
该人员的特质：具有独立调查能力、客观性、并有优秀的分析技巧
经过根本原因分析的训练
步骤二：定义问题
简单定义问题
A. 清楚的聚焦（治标&治本） B. 做错了什么？ C. 造成的结果？
步骤二：定义问题
情境简述
帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚的聚焦
好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的结果」，而不是直接放在「为什么会发生」
步骤二：定义问题
A What（什么）
举例说明一名三岁幼童预接受心脏超声波检
查，因病童躁动故预先给予镇静麻醉药物，住院医师查询药典得知标准剂量25mg/kg,但因药瓶外包装仅标示10%，故认为10mg/ml开立医嘱为14ml,故致病人四肢发凉，嗜睡
小朋友因为药物过量导致呼吸抑制
住院医师开立处方过量
对于药物不熟悉误以为每毫升含量为10毫克
药物外包装未明确标示含量
Root cause

RCA根本原因分析法PPT课件

• n 2/22-二周后杰西卡病逝
.
31
時序法
.
32
第二阶段：找出近端原因
• 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。
• 可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是事实上，而不是一下子就跳到结论。
.
11
医疗不良事件（Adverse Event）（严重差错）
• 导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的伤害，并因而导致病人住院时间的延长，或在出院时仍带有某种程度的残疾。
.
12
未造成伤害之异常事件（一般差错）
• （ No Harm Event）
• 错误或异常事件虽已发生于病人身上，但是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人都未感觉到。
• 步骤六：列出事件的近端原因 • 近端原因可分为几类，如下： • ‧人为因素 • ‧设备因素 • ‧可控制及不可控制之外在环境因素 • ‧有无其他因素直接影响结果
.
35
第二阶段：找出近端原因
• 步骤七：再收集资料以佐证近端原因。
• 可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效
.
3
RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态。

(精选课件)护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法PPT幻灯片

23
迹近错失（Near Miss）（缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经意或是及时的介入，而使其并未真正的发生的事件或情況。
24
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政决策，所造成的延迟发生的不良后果。
25
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)
12
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。
15
概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本的原因。
• 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系原因的流程。
• 执行偏差： • 包括造成非预期及非如所愿的不良结果，
包括警讯事件(sentinel events)，也可用于探索迹近错失（near miss）发生的原因，作为改善措施重新设计时的依据。
13
RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态。

RCA根本原因分析法在护理不良事中的应用精品PPT课件

常见不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带
来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E
常见护理不良事件的分类
管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他
我院常见护理不良事件的分类
n 管饲 n 药物（除静脉输液外） n 输液 n 输血 n 治疗/手术操作 n 标本 n 病人坠落 n 病人跌倒 n 压疮 n 管路滑脱 n 仪器和设备 n 知情同意 n 病人财产 n 病人出走 n 病人行为 n 人际之间的冲突 n 其它
药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者
未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发
的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。

根因分析及案例整改剖析ppt课件

16
5WHY分析法
5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法 5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大
野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么
17
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象直接原因 (中间原因)
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为医院没提供杯托
7、为什么医院没提供杯托？ ……
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案
1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以单独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障
27
RCA的成功要素
领导阶层之支持与参与团队运作之实际功能发挥考虑可行性与成本效益持续不断! 以学习预防再发生，代替责怪惩罚之文化
护士M0回到护士站，就孕妇是否能使用左氧询问带班护士M1，回答不能后抢救室呼叫增援，M1进入抢救室。
08:05 患者某晓静药物输注结束，家属发现药物输注错误。 31
事件经过
注
某静（化名）：以下简称静某彪（化名）：以下简称彪
静
急诊大厅
7:03
患者静进入急诊大厅
32
事件经过
静

RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用课件

学习交流PPT
11
进行根本原因分析法（RCA）优势
• 一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；
• 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；
• 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；
• 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
护理不良事件分级标准(香港医管局)
0 级：事件在执行前被制止。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量收集获得最可能的影 •响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段确定根本原因找出涉及到哪些系统将根本原因列成表问：为什么/如何引起
不是直接放在「为什么会发生」。
步骤三：事件相关信息收集作为之后分析的左证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。信息收集包括目击者說明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分
学习交流PPT
16
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。